INFECCIÓN DE TRACTO

URINARIO

DR. ANDRÉS PÉREZ BARCELÓ

NEFROLOGIA

Objetivos

1. ITU no complicada vs complicada

2. Bacteriuria asintomática

3. Pielonefritis en embarazo

4. Tratamiento de ITU no complicada

5. Tratamiento de ITU complicada

6. Tratamiento de pielonefritis no complicada

7. Miscelaneos en ITU

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Mujer de 35 años quien se presenta con 2 días de disuria, y

actualmente menciona hematuria macroscópica.

- Casada, Monogama

- Sin historia de ITS; Antoconcepciòn con ACO

- Tuvo 1 episodio de IVU en el ultimo año

¿Qué información adicional es necesaria para diagnosticar ITU?

a. Preguntas si sus síntomas son similares al episodio previo

b. Preguntar si tiene presencia de descarga vaginal

c. Usted necesita un cultivo de orina para realizar el diagnóstico

d. Todas las anteriores son correctas

e. Solo 1 y 2 son correctas

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Paciente femenino de 43 años de edad 7 años con DM tipo 2, Hb ultima Hbglicada 7.3%, adecuado apego a dieta. Menciona molestias urinarias 1 semana previa con remisión espontànea, se agrega fiebre no cuantifcada sin predominio de horario. Nausea , vòmito. Ha presentado 3 episodios de infección de vías urinarias en el ultimo año.

Signos Vitales: 120/80, FC 87, T 37.0, FR 22 rpm

Usted decide

a) Indicar tratamiento con quinolonas por 7 días

b) Realizar urocultivo y empezar tratamiento empírico con quinolonas

c) Iniciar tratamiento en forma empírica con quinolonas y realizar urocultivo 2 semanas después de finalizado el mismo

d) Indicar tratamiento con Nitrofurantoina por 5 días

e) Realizar urocultivo, iniciar tratamiento con quinolonas y planear estudio del árbol urinario.

Se presenta a la consulta una mujer de 25 años, que refiere disuria y polaquiuria.

Usted le realiza un sedimento urinario que muestra 8 leucocitos/campo, 5-6

eritrocitos/campo, regulares gérmenes. Refiere un episodio de infección urinaria

cinco meses atrás con buena respuesta al tratamiento. Usted decide:

a) Indicar tratamiento con quinolonas por 7 días

b) Realizar urocultivo y empezar tratamiento empírico con quinolonas

c) Iniciar tratamiento en forma empírica con quinolonas y realizar urocultivo 2

semanas después de finalizado el mismo

d) Indicar tratamiento con Nitrofurantoina por 5 días

e) Realizar urocultivo, iniciar tratamiento con quinolonas y planear estudio del

árbol urinario.

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Señale la incorrecta con respecto a pacientes con sonda vesical permanente:

a) Deben recibir ATB cuando presentan clínica de infección

b) La bacteriuria suele persistir al retirar la sonda

c) Los ATB con fines profilácticos no evitan la bacteriuria

d) Los ATB están indicados cuando se procede a cambiar la sonda

e) Si el paciente orina espontáneamente es preferible utilizar un colector

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Un cultivo de orina obtenida por punción suprapúbica desarrolla 10.000 colonias de E.

Coli por ml. Se debe considerar:

a) Dudoso de infección urinaria

b) Diagnóstico de infección urinaria

c) Signo de contaminación al obtener la muestra

d) Error tolerable del método

e) Paciente no infectado

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Diagnosis and manegement of simple and complicated urinary tract infection . Tony Mazzulli et al. Can J

Urol 2012; 19 (Suppl 1) : 42 48

ITU son un problema clínico común en el ámbito

comunitario e intrahospitalario

Cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado para

asegurar un adecuado diagnóstico

Prescripción de un antibiótico de forma apropiada:

Uso de un agente clínicamente indicado, con la dosis

correcta , ruta de administración y una duración correcta

Evitar tratamiento en pacientes asintomáticos

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

W. Pradidarcheep et al.Anatomy and Histology of the Lower Urinary Tract. Handb Exp Pharmacol

2011;202:117-48

Diferencias de GeneroAnatomía Genitourinaria

Vías de diseminación

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

ITU

Contigüidad

Ascendente

Hematógena

Inmunogenética

Ragnarsdóttir B,et.al.Genetics of innate immunity and UTI susceptibility. Nat. Rev. Urol. 2011;8:449–468

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Resistencia

Antecedentes Históricos

Foxman B,et.al.Alternative Approaches to Conventional Treatment of Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. Curr Infect Dis Rep 2013;15:124–129

DefiniciónInfecciones del tracto urinario consisten en

infecciones del sistema urinario incluido: Riñones,

Vejiga y/o Uretra

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Espectro de la Enfermedad y Sistema de

Clasificación Internacional

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70

ITU

COMPLICADA

BACTERIURIA ASINTOMATICA

NO COMPLICADA

Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Factores de Riesgo

Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278

TIPO DE RIESGO CATEGORIA DEL FACTOR DE RIESGO EJEMPLOS DE FACTOR DE RIESGO

O NO ASOCIA O NO CONOCE FACTOR DE RIESGO MUJER SANA PREMENOPAÚSICA

R FACTORES DE RIESGO PARA ITU RECURRENTE PERO

SIN RIESGO DE RESULTADO GRAVE

Comportamiento sexual y

mecanismos contraceptivos

Deficiencia Hormonal en

postmenopaúsica

Tipo secretor de ciertos grupos

sanguíneos

DM controlada

E Factores de riesgo Extraurogenital con riesgo de

resultado mas grave

Embarazo, Varón, DM mal controlada,

Inmunosupresión relevante, Trastornos

del tejido conectivo, prematuridad.

N Nefropatía con riesgo de resultado grave Insuficiencia Renal Relevante,

Nefropatía Poliquística

U Factores de riesgo Urológico con riesgo de

resultado grave que se puede resolver con

tratamiento

Obstrucción uretral (estenosis,

litiasis…), Catéter Urinario temporal,

Bacteriuria asintomática mas en

combinacion con otro factor de

riesgo : Embarazo, intervencion

urologica, Disfuncion vesical

Neurogenica controlada, Cirugía

Urológica.

C Cateter urinario permanenete y factor de riesgo Cateterismo urinario prolongado,

Obstruccion urinaria no resuleta,

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Más Definiciones

Característica Definición

Recurrencia Cuatro episodios de ITU en los previos 12 meses o dos

episodios en los últimos 6 meses.

Reinfección El una ITU recurrente por una bacteria previamente

aislada, después del tratamiento y cultivos negativos, o

una infección causada por un segundo aislamiento.

Recaída Infección recurrente con el mismo germen después de

tratamiento adecuado, a menudo causada por un foco en

el tracto urinario (p.ej. litiasis).

Crónica/Persistente Son infecciones con la misma bacteria aislada, sin cultivos

negativos y/o síntomas persistentes.

Bacteriuria Asintomática Bacteriuria en paciente asintomático. En 2 muestras

consecutivas haya al menos 105 UFC/ml o menor de 102

UFC/ml en una sola muestra de catéter.

ITU “Complicada y No Complicada”

Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.

Variable No complicada Complicada

Paciente Típico PACIENTES MUJERES

SANAS, AMBULATORIAS

SIN HISTORIA

SUGESTIVA DE ANOMALÍA

ANATÓMICA O

FUNCIONAL

DEL TRACTO URINARIO

HOMBRES, MUJERES, O NIÑOS CON CONDICIONES FUNCIONALES, METABÓLICAS O ANATÓMICAS QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE FRACASO DEL TRATAMIENTO O RESULTADOS

GRAVES (POR EJEMPLO, OBSTRUCCIÓN, LITIASIS, EMBARAZO, SEXO MASCULINO, DIABETES, VEJIGA NEUROGÉNICA, INSUFICIENCIA RENAL, INMUNOSUPRESIÓN)

Espectro clínico CISTITIS LEVE -- -- PIELONEFRITIS SEVERA

CISTITIS -- UROSEPSIS POTENCIALMENTE MORTAL

Diagnostico INFECCIÓN SE SOSPECHA SOBRE LA BASE DE LOS SÍNTOMAS TÍPICOS; ANÁLISIS Y CULTIVO DE ORINA NO ES NECESARIO DE FORMA RUTINARIA PARA CISTITIS, SE RECOMIENDA EN PIELONEFRITIS

SÍNTOMAS QUE SON TÍPICOS Y ATÍPICOS SUTILES (DEBIDO A UN CATETERISMO, ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL); ANÁLISIS DE ORINA Y CULTIVO DE ORINA INDICATIVO

Características de ITU No complicada VS a la cistitis y pielonefritis complicada.

ITU “Complicada y No Complicada”

Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.

VARIABLE NO COMPLICADA COMPLICADA

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA COMÚN PERO GENERALMENTE PREDECIBLE

LA MULTIRRESISTENCIA ES COMÚN PERO MENOS PREDECIBLE;

LA RESISTENCIA AFLUOROQUINOLONAS ES FRECUENTE

TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIMICROBIANO

PARA CISTITIS: CURSO CORTO

ANTIMICROBIANO D PRIMERA

LINEA;

PIELONEFRITIS: ORAL O IV DE

PRIMERA LINEA 5 A 7 DÍAS,

DEPENDIENDO DE SEVERIDAD Y

NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.

PARA CISTITIS: 7 DÍAS O CURSO LARGO DE FLUOROQUINOLONASPREFERENTEMENTE;

PIELONEFRITIS: ANTIMICROBIANO DE AMPLIO ESPECTRO; DURACIÓN:14 A 21.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO PREDECIBLE CON EL AGENTE

APROPIADO PARA LA DURACIÓN

RECOMENDADA DEL TRATAMIENTO;

SÍNTOMAS PERSISTENTES O

RECURRENCIA TEMPRANA

SUGIERE LA PRESENCIA DE UN

FACTOR DE COMPLICACIÓN

MENOS PREDECIBLE INDEPENDIENTEMENTE DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS; PUEDE REQUERIR INSTRUMENTACIÓN PARA LA CURA

Tabla 1. Características de ITU No complicada VS a la cistitis y pielonefritis complicada.

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

“BACTERIURIA ASINTOMATICA”Se refiere a una cuenta significativa de bacterias en una muestra de orina de un paciente asintomático

A menudo muestra tomada con una indicación incierta (Un hallazgo)

Es común:

* 3-8 % de Mujeres pre menopáusicas

* 4-43% de Mujeres postmenopáusicas

A menudo no amerita tratamiento

Hay que tranquilizar a pacientes y hacer notar que no esta justificado el tratamiento.

Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70

Casos Especiales

Infecciones del Tracto Urinario

“BACTERIURIA ASINTOMATICA”

Nicolle L.et.al.Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

El tratamiento no se recomienda excepto enmujeres embarazadas y en pacientes sometidos a

cirugía Uroginecologica ( Lesión del epitelio).

Bacteriuria asintomática con piuria es indicativo de tratamiento

En caso de bacteriuria asintomática después de retiro de sondas esperar 48 horas para valorar iniciar

manejo.

Puede estar presente en más del 30% de las mujeres de 80 años que viven en la comunidad.

Casos Especiales

Infecciones del Tracto Urinario

“INFECCIONES EN EL EMBARAZO”

Artero A.et.al.Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment?. Rev Esp Quimioter 2013;26(1):30-33Macejko A.et.al. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 2007; 34:35-42

Se deben tratar las Bacteriurias asintomáticas por el riesgo de progresión a pielonefritis (2-4%) y

complicaciones del embarazo:

Nitrofurantoina 100 mg c/12 h por 3 días

Cefalexina 500 mg c/6 horas|

PIELONEFRITIS Amoxi /Clav.

Fluoroquinolonas y Tetraciclinas son contraindicadas

Aminoglucosidos de preferencia evitarlos

TMP/SMX Contraindicado (Kernicterus)

En Hospitalizados Ceftriaxona o Aztreonam en alergicos a penicilinas.

Artero A.et.al.Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment?. Rev Esp Quimioter 2013;26(1):30-33

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

NO

COMPLICADA

Epidemiologia

ITU No Complicada

Schmiemann G.et.al.The Diagnosis of Urinary Tract Infection. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7

Agentes Etiológicos

ITU No Complicada

Gupta K.et.al.International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010Update by the IDSA and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):103–120

Cuadro Clínico

ITU No Complicada

Síntomas Generales

Disuria

Polaquiuria

Tenesmo vesical

Urgencia miccional

Dolor vesical

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Tiras Reactivas de Orina

DiagnósticoITU No Complicada

Colgan R,et.al.Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7):771-776

Nitritos y Esterasa leucocitaria en

el examen de tiras reactivas son

indicadores mas precisos de una

cistitis aguda NO complicada.

ESTERASA LEUCOCITARIA

NITRITOS

Eritrocitos/Hb/Mioglobina

Diagnòstico

Infecciones del Tracto Urinario

López M et.al.Urinary tract colonization and infection in critically ill patients. Med Intensiva. 2012;36(2):143-151

Sedimento urinario

Diagnóstico

ITU No Complicada

Se puede centrifugar o no

Bacterias, Leucocitos y eritrocitos

Hematuria es comun en Cistitis

Bacteriuria presente en 90% de ITU

Determina contaminacion del especimen

PIURIA ESTERIL

Puede suceder en ausencia

de Infección bacteriana.

En pacientes que han

recibido antimicrobianos

previos a la recolección de

la muestra.

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Urocultivo

DiagnósticoITU No Complicada

NO ESTA INDICADO EN ITU NO

COMPLICADA

SI ES TOMADO…

UNA CUENTA DE 103 UFC /ML EN

MUJERES Y > O = 104 UFC EN HOMBRES

ES DIAGNÓSTICA

IDEALMENTE “PREVIO” A

ANTIMICROBIANOS EN ITU

COMPLICADA

MAS DE UNA BACTERIA O EN

CONJUNTO CON LA FLORA URETRAL SE

CONSIDERA CONTAMINACIÓN.

Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917

Diagnóstico Diferencial

ITU No Complicada

Gupta K,et.al.In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med. 2012;156(5):1-15

Tratamiento

ITU No Complicada

Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.

Tratamiento ITU No Complicada

Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.

Tratamiento ITU No Complicada

Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.

AlgoritmoITU No Complicada

Colgan R,et.al.Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7):771-776

¿Qué pasa en México?

ITU

Complicada

Espectro de la Enfermedad y Sistema de

Clasificación Internacional

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70

Gabinete

DiagnósticoITU Complicada

Hooton T.et.al.Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663

Indicaciones de Hospitalización Pielonefritis

ITU Complicada

TRATAMIENTO

Eliakim-Raz N.et.al.Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013;1:1-9

Definición:Infección urinaria es adquirida de catéter si se desarrolla

mientras la sonda urinaria se encuentra in situ o dentro

de las 72 hrs después del retiro de la sonda.

Asociada a Catéter

Infecciones del Tracto Urinario

Lindsay E. et.al.Urinary Catheter- Associated Infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:13–27Chenoweth C et.al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 2013;29:19–32

Indicaciones de Sonda Urinaria

Asociada a Catéter

Infecciones del Tracto Urinario

Meddings J,et.al.Disrupting the life cycle of the urinary catheter. Clin Infect Dis 2011;52:1291–3

INDICACIONES APROPIADAS PARA LA COLOCACIÓN DE SONDAS

URINARIAS PERMANENTES

Retención Urinaria Aguda u Obstrucción anatómica o funcional

Incontinencia urinaria en la herida perineal o heridas sacrales

Uso perioperatorio para procedimientos quirúrgicos seleccionados

- Procedimientos quirúrgicos de larga duración

- Procedimientos urológicos

- Durante la cirugía para los pacientes con incontinencia urinaria

- Necesidad de un control urinario intraoperatoria

Monitoreo preciso del gasto urinario

Mejorar el confort en pacientes terminales o por preferencia del paciente

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN

DE VÍAS URINARIAS ASOCIADAS A CATÉTER

Factores de riesgo No modificables

- Sexo femenino

- Enfermedad grave subyacente

-Enfermedad no quirúrgica

- Edad superior a 50 años

-Diabetes Mellitus

-Creatinina sérica > 2 mg / dl

Factores de riesgo modificables

-Duración del cateterismo

- La adhesión al cuidado aséptico del catéter

- Inserción del catéter después del sexto día de hospitalización

-Inserción del catéter fuera de la sala de operaciones

Factores de Riesgo

ITU Complicada

Chenoweth C et.al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 2013;29:19–32

Tratamiento

Asociada a Catéter

Lindsay E. et.al.Urinary Catheter- Associated Infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:13–27

ITU Complicada

¿VACUNAS

EN

ITU?

Lorenzo-Gómez M, et.al. Evaluation of a therapeutic vaccine for the prevention of recurrent urinary tract infections versus prophylactic treatment with antibiotics. Int Urogynecol J 2013;24:127–134

¿Jugo de

arándano

previene ITU?

LA MAYORÍA DE ESTUDIOS NO CUENTA CON LA VARIABLE

INDEPENDIENTE: PROANTOCIANIDINAS

LA EFECTIVIDAD DEMOSTRADA DE LOS CONTENIDOS DE ARANDANO ES

SOLO POR 10-12 HRS

POCA TOLERANCIA A LARGO PLAZO

PROANTOCIANIDINAS AL MENOS 36 MG/DIA

NO SE HA DEFINIDO UN MECANISMO DE ACCIÓN CLARO

GRACIAS