Clase 7 ITU

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

JOSÉ VALENCIA RODRÍGUEZMédico Nefrólogo

I.S.N. – S.P.N.

Dr. José Valencia Rodríguez

DEFINICIÓN

La Infección del Tracto Urinario (ITU) se define como la colonización y multiplicación de microorganismos en la vía urinaria, con respuesta inflamatoria del huésped.


EPIDEMIOLOGÍA

La ITU es considerada la infección bacteriana más frecuente en el mundo. En EUA motivó >7’000000 de consultas médicas anuales y

1’000000 con complicaciones. Hay 1’000000 de consultas en los departamentos de

emergencia, las que resultan en >100000 hospitalizaciones. El costo generado a los servicios de salud es elevado

(>1000’000000 USD).


EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de ITU depende de la edad y del género.

Recién Nacidos. Afecta al 1 %, es 2 a 4 veces más frecuente en los niños < 2

años y en los prematuros. Es infrecuente en los niños circuncidados.

Desde la infancia y hasta alrededor de la 5ª década de la vida, la ITU es prácticamente un problema exclusivamente femenino (>30:1).


EPIDEMIOLOGÍA

Infancia y Adolescencia. En niñas de hasta 10 años, la frecuencia de bacteriuria es

≈1,2 %; 1/3 de los casos se hace sintomática. El 80 % presentan recurrencias.

De los 5 y 18 años, un 5-6 % de las niñas presentan una ITU sintomática.

Un 20-40 % de los niños con bacteriuria tienen reflujo vesico-ureteral (RVU).


EPIDEMIOLOGÍA

Adultez. La incidencia depende de:

La edad. La actividad sexual. El método anticonceptivo empleado. El embarazo. Antecedente de bacteriuria durante la adolescencia (63,8

% vs 26,7 %).


EPIDEMIOLOGÍA

El 1-3 % de las mujeres entre 15 y 24 años tienen bacteriuria, que se incrementa 1-2 % cada década hasta los 70 años.

Un 30-50 % de las mujeres presentarán al menos una ITU a lo largo de su vida.

La incidencia de síntomas entre los 20 y 40 años oscila en 0,5-2,6 por persona-año: Cistitis aguda 0,5-1 por 1 persona-año. Pielonefritis aguda 3 por 1000 personas-año.


EPIDEMIOLOGÍA

Gestación. Las gestantes presentan el doble de prevalencia de

bacteriuria asintomática que las no gestantes (4-10 %), con el agravante que un 60 % desarrollan ITU sintomática si no son tratadas y un 30 %, llegan a pielonefritis.

También es más frecuente la presencia de ITU en el postparto, un 30 % de las pacientes presentan alteraciones urográficas sugestivas de pielonefritis crónica secuelar.


EPIDEMIOLOGÍA


EPIDEMIOLOGÍA Varones.

En los niños oscila entre 0,04-0,14 %. Se incrementa con la existencia de alteraciones neurológicas y del aparato urinario.

Son más frecuentes las infecciones por Proteus spp. relacionadas con la colonización del prepucio y durante el primer año de edad.

La bacteriuria es infrecuente hasta los 50 años, excepto si se ha procedido a una exploración instrumental del aparato urinario.

La prevalencia aumenta con la patología prostática, es un 3,5 % en los varones sanos de 70 años, se incrementa al 15 % en los que están hospitalizados.


EPIDEMIOLOGÍA

Otros Grupos de Riesgo. En pacientes con enfermedades consuntivas y

hospitalizaciones prolongadas, la bacteriuria puede alcanzar entre el 25-50 %, con un ligero predominio en la mujer.

La prevalencia de bacteriuria en pacientes con diabetes mellitus oscila entre 9-20 %, 2 a 3 veces más que en sujetos no diabéticos, al menos un 40 % desarrollan pielonefritis.


EPIDEMIOLOGÍA

Otro grupo de riesgo son los pacientes portadores de un trasplante renal. La frecuencia de ITU oscila entre 35-70 %. Son más frecuentes en los 3 primeros meses del

trasplante, favorecidas por la presencia de alteraciones anatómicas previas o secundarias a la intervención quirúrgica.


CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

Dependiendo del segmento anatómico comprometido, las ITU pueden ser: ITU Superior: Compromete la vía urinaria proximal al meato

ureteral. ITU Inferior: Compromete la vía urinaria distal desde la vejiga. Sin embargo, no es totalmente satisfactoria debido a su baja

especificidad: Un 30 % de las “cistitis” corresponden a una “pielonefritis

pauci sintomática”. Hay “pielonefritis agudas leves” que dejan una cicatriz

renal.


CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

ITU Superior

ITU Inferior Cistitis

Uretritis

Prostatitis

Pielonefritis

Abscesos


CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Dependiendo de la severidad y potenciales complicaciones, las ITU pueden ser: ITU No Complicada: Si compromete:

La vía urinaria inferior en la mujer. No hay alteraciones estructurales y el vaciamiento vesical

es normal. ITU Complicada: Comprende

Cualquier ITU en el varón. En la mujer, la ITU que se acompaña de alteraciones

estructurales y/o funcionales; o la que tiene enfermedad asociada:


CLASIFICACIÓN CLÍNICA Gestación. Edades extremas de la vida. Presencia de malformaciones en el aparato urinario o

alteraciones secundarias a otros procesos (obstrucción por litiasis, tumoral, cuello vesical).

Catéteres, cuerpos extraños, instrumentación de la vía. Vejiga neurogénica. Diabetes mellitus. Enfermedades renales idiopáticas. Inmunosupresión. Absceso renal o perinéfrico. ITU intrahospitalaria. Cuadro clínico de más de 7 días de evolución.


CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS


ETIOLOGÍA

Escherichia coli es el germen causal por excelencia.


ETIOLOGÍA


PATOGENIAVÍA ASCENDENTE

Colonización ascendente del tracto urinario, en forma proximal, desde el meato uretral. Explica la menor frecuencia en el varón, que tiene una

uretra más larga y posee secreción prostática, que es bactericida.

También explica la mayor frecuencia en mujeres, por la longitud corta de la uretra y porque el meato urinario y la zona periuretral, en condiciones normales, están colonizadas por diferentes gérmenes cutáneos y vaginales saprofitos y, ocasionalmente, gérmenes uropatógenos.



La penetración del germen se puede favorecer por: Actividad sexual. Instrumentación del aparato urinario. Alteraciones en el flujo urinario. Alteraciones químicas (pH) u hormonales del epitelio

uretral o genital. La menstruación (al alterar la flora residente). Los hábitos higiénicos. La presencia de orina residual vesical.



Los gérmenes no uropatógenos sólo infectan el aparato urinario si existen anomalías o disminución de las defensas de éste; ya que el adecuado flujo urinario, el peristaltismo ureteral y una adecuada inmunidad general y local dificultan la ITU.



Predisposición Genética. Los antígenos de los grupos sanguíneos A, B, H, y Lewis

están controlados por los mismos genes. El gen Se es necesario para que se expresen en la superficie

de las células epiteliales y en secreciones. Las personas son secretoras y no secretoras; las no

secretoras tienen una menor expresión de estos antígenos en el epitelio del tracto urinario y predisposición para presentar ITU a repetición y cicatrices corticales.

Otro factor de riesgo es el fenotipo de grupo sanguíneo P1 y la mutación del gen CXCR1 (receptor de IL-8).



Factores de Riesgo del Huésped. Factores que predisponen la lesión renal.

Litiasis. Obstrucción. Reflujo vésico-ureteral. Necrosis papilar.

Factores que predisponen a la reinfección Vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria. Retención urinaria.



Factores que predisponen a las recurrencias. Litiasis. Cicatrices corticales. Poliquistosis renal, riñón en esponja, quistes

pielocalicilares. Anomalías congénitas. Absceso renal. Fístula urinaria. Prostatitis. Cuerpos extraños. Divertículos.



Factores de Equilibrio Huésped-Hospedero.Factores de Virulencia Bacteriana Factores de Defensa del Huésped

Adherencia bacteriana Flujo urinarioFimbriae tipo 1, P y X Composición urinariaAerobactina Peristalsis ureteralEnterobactina Flora comensal periuretral-vaginalHemolisina Inmunidad local y generalUreasa Inmunoglobulinas localesResistencia antibiótica Leucocitos polimorfonucleares

Inmunidad celular


PATOGENIAVÍA HEMATÓGENA

Esta vía parece poco relevante, aunque se observa en determinados casos de pielonefritis, con una frecuencia entre 2-3 % de la totalidad de pielonefritis agudas.

Los gérmenes más frecuentes son S. aureus, Salmonella sp., P. aeruginosa, y Candida sp.

La favorecen: traumatismos renales, obstrucción urinaria, isquemia renal, depleción de K+, analgésicos, poliquistosis renal y DM.


PATOGENIAVÍA LINFÁTICA

Es de dudosa relevancia.

Fue defendida por algunos autores basándose en la existencia de linfáticos entre el ciego y el riñón derecho y entre el tracto urinario inferior y el superior.


DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico.

Exámenes de Orina.

Estudios de Imágenes.


SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL EXAMEN DE ORINA


CUADRO CLÍNICOBACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Es la presencia de bacteriuria significativa, sin manifestaciones clínicas evidentes.

Síndrome Clínico UFC/ml

Bacteriuria asintomática ≥ 105 (2 consecutivas)

Infección del tracto urinario inferior no complicada ≥ 102

Infección urinaria en el hombre ≥ 103

Pielonefritis aguda ≥ 104

Infecciones urinarias complicadas ≥ 105

Orina de punción suprapúbica o de riñón cualquier valor


CUADRO CLÍNICOCISTITIS AGUDA

Es la más frecuente de todas la formas de ITU.

El cuadro clínico se caracteriza por: Disuria, polaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo vesical, dolor

suprapúbico, orina maloliente y turbia; a veces, incontinencia y hematuria macroscópica.

Puede confundirse con una uretritis o vulvovaginitis. Aproximadamente 10 % de las mujeres acuden cada año a

la consulta médica por un cuadro urinario bajo, 2/3 tienen una cistitis y 1/3 una uretritis.



Diagnóstico: Análisis de orina:

Puede ser enteramente normal en las uretritis. Leucocituria > 4 leucocitos por campo de gran aumento,

o > 10 leucocitos por mm3. Piuria. Microhematuria. Bacteriuria > 20 bacterias por campo en orina

centrifugada; o mediante una tinción de Gram, bacteriuria > 1 bacteria por campo en orina no centrifugada.



La Prueba de Griess detecta nitritos en la orina, indicando la presencia de bacterias reductoras de nitratos; dan resultados negativos algunos gérmenes como Staphylococcus, Enterococcus o Acinetobacter. Son muy raros los falsos positivos, puede producirse en muestras inadecuadamente obtenidas o conservadas.

Urocultivo: Recuento > 105 UFC. Un número significativo de mujeres presenta recuentos

bajos (102 a 104 UFC).



Un recuento bajo de bacterias podría ser debido a una fase temprana de la infección, a una dilución urinaria por poliuria o a un crecimiento bacteriano lento.

El diagnóstico diferencial se plantea con uretritis, que presenta de manera típica una disuria recurrente y una piuria con urocultivo negativo; su cuadro corresponde, en general, a una infección uretral por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o por herpes simple.

En el hombre, un recuento bacteriano bajo debe considerarse patológico, debido a lo infrecuente de las contaminaciones. La presencia de 102 UFC de un solo germen uropatógeno debe considerarse como urocultivo positivo.


CUADRO CLÍNICOPROSTATITIS

Es la inflamación de la glándula prostática debida a una infección bacteriana. En general, es producida por E. coli y menos

frecuentemente por Klebsiella spp., Proteus spp., y Pseudomonas aeruginosa. El enterococo causa sólo el 10 % de los casos y es de difícil tratamiento.

La prostatitis aguda produce un síndrome cistítico, moderados síntomas de obstrucción uretral y molestias perineales. Se acompaña con frecuencia de fiebre y escalofríos, bacteriemia y, menos frecuentemente, de shock. El tacto rectal demuestra una próstata aumentada de tamaño y dolorosa.


CUADRO CLÍNICOPROSTATITIS

La prostatitis crónica produce síntomas menos evidentes y se caracteriza por la presencia de una ITU de repetición.

En la prostatitis aguda, el sedimento se caracteriza por piuria y el urocultivo es positivo, pero esto es más difícil de constatar en los cuadros crónicos; sin embargo, son imprescindibles para diferenciarlas de las prostatitis crónicas no infecciosas y para realizar un tratamiento adecuado.


CUADRO CLÍNICOPIELONEFRITIS AGUDA

El cuadro clínico característico de la pielonefritis aguda consiste en que: Los pacientes, usualmente mujeres, presentan fiebre con

escalofríos y tiritan, dolor lumbar y en el flanco, con un ángulo costo-vertebral muy sensible a la puño-percusión.

Existe dolor cólico abdominal acompañado de náuseas y vómitos, frecuentemente, asociado a un síndrome urinario bajo con disuria, polaquiuria y nicturia.

Ocasionalmente hay masa renal.



Aunque la bacteriemia es frecuente (30 %), sólo algunos pacientes presentarán shock y coagulación intravascular diseminada. Estos casos se observan en presencia de una pielonefritis

complicada por una obstrucción urinaria, en pacientes con diabetes mellitus, o con inmunosupresión.

Un caso particular son los niños < 2 años, en quienes la presencia de un cuadro febril con náuseas, vómitos y dolor abdominal impreciso nos debe sugerir la presencia de una pielonefritis aguda.

No hay evidencia de que la bacteriemia se asocie a peor pronóstico.



Diagnóstico. En la orina hay microhematuria, piuria y bacteriuria con

urocultivo positivo. En estos pacientes se acepta como significativa bacteriuria de 104 UFC/ml de un germen uropatógeno.

No es infrecuente observar una disminución de la capacidad de concentración renal.

En sangre hay leucocitosis con desviación a la izquierda, proteína C reactiva y VSG elevadas.



El diagnóstico por imagen puede ser de sumo interés. Es importante resaltar que la pielonefritis aguda no complicada puede producir una lesión renal cicatricial en ausencia de reflujo o alteraciones del aparato urinario.

En general, una evaluación radiológica en pacientes con pielonefritis depende del sexo, de la edad, de la historia clínica, de la duración de los síntomas y de la respuesta al tratamiento.



Aproximadamente, en un 50 % de los pacientes con pielonefritis aguda se detecta una lesión característica denominada nefronia lobar aguda, mediante la realización de una TC o con mayor precisión mediante una gammagrafía renal con 99Tc-DMSA.

Esta lesión se caracteriza con la TC y contraste por la presencia de zonas tumefactas hipodensas de forma lobar, triangular, nodulares o difusas, que tras varias horas están rodeadas de zonas hiperdensas.



La gammagrafía con 99Tc-DMSA es más sensible en la detección de las anormalidades parenquimatosas, con correlación del 90 % entre la disminución de la captación del isótopo y la lesión histopatológica. Se observan una o múltiples áreas con disminución o ausencia en la captación del trazador.

Un 77 % de estas lesiones parenquimatosas persisten como cicatrices a los 3-12 meses del episodio agudo. Así, los estudios gammagráficos pueden ser de gran utilidad en el estudio y seguimiento de los pacientes con pielonefritis "benigna", especialmente en niños.



Gammagrafía con 99Tc-DMSA, lesiones polares



Los estudios ecográficos son útiles para identificar anomalías estructurales.

En general, se realizará un estudio morfológico en pacientes con: ITU y cólico renal o litiasis renal conocida. Persistencia de la fiebre más de 72 horas. Infección por un microorganismo poco frecuente o

reinfección inmediata por el mismo microorganismo tras una terapia adecuada.

En niños. Dudas diagnósticas entre pielonefritis "subclínicas" y

pacientes con “cistitis”.


CUADRO CLÍNICOABSCESO RENAL - PERINÉFRICO

Cuando se trata de ITU complicada, la gravedad es superior al existir mayor invasión sistémica por gérmenes menos habituales que con frecuencia son resistentes a los antibióticos.

Absceso renal y/o perinéfrico. Puede ser secundario a una infección hematógena

(Staphylococcus aureus o Streptococcus) pero, frecuentemente, es secundaria a una ITU complicada por un cálculo o una obstrucción urinaria de otro origen, se observa con más frecuencia en sujetos diabéticos.



Los abscesos renales se pueden extender al espacio perinéfrico. El cuadro clínico más habitual es la presencia de una ITU grave asociada a bacteriemia y síndrome urinario bajo.

Los pacientes tienen el ángulo costovertebral muy sensible a la percusión y, con frecuencia, masa lumbar palpable.

El paciente está clínicamente muy afectado y en la analítica se suele apreciar una gran leucocitosis con formas jóvenes y en la orina piuria con bacteriuria.



El hemocultivo es positivo en un 50 % de los casos. Menos frecuentemente el cuadro clínico es larvado, con

fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y dolor lumbar con masa palpable.

La urografía, la ecografía y la TC confirman la presencia del absceso. Una TC temprana demuestra una lesión focal que posteriormente se licuifica y se rodea de un anillo más denso. La curación radiológica es lenta y, habitualmente, queda una cicatriz cortical.

Los abscesos perinéfricos tienen una alta mortalidad (50 %) y requieren de tratamiento quirúrgico.


TRATAMIENTOBACTERIURIA ASINTOMÁTICA

No existe evidencia de que las mujeres premenopáusicas “sanas” deban ser tratadas. Habitualmente, se autolimita, aunque en ocasiones

progresa a una cistitis. El tratamiento preventivo sólo erradica, definitivamente, la

bacteriuria en menos de un 20 % y, por ello, se considera que el tratamiento aportará escaso beneficio.

Esto también se aplica a mujeres diabéticas.



En los adultos con alteraciones del tracto urinario se valorará cada caso, pero, en general no deben tratarse. Con frecuencia, el tratamiento es ineficaz y aumenta las

resistencias bacterianas.



Debe ser tratada en: Gestantes siempre. Pacientes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica

o manipulación urológica. En los niños está indicado en presencia de reflujo vésico-

ureteral. Además, la candiduria asintomática se debe tratar en

pacientes: Neutropénicos. Trasplantados. Inmunosuprimidos.


TRATAMIENTOCISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

El tratamiento se basará en las sensibilidades observadas en el área geográfica propia.

El tratamiento básico se basa en cotrimoxazol, fosfomicina, fluoroquinolonas o cefalosporinas.

La nitrofurantoína es eficaz contra la mayoría de cepas de E. coli, pero con frecuencia, otros uropatógenos son resistentes.



Se recomienda administrar un antibiótico durante 3-5 días. Esta terapia permite eliminar las cepas uropatógenas de los reservorios naturales y reducir los episodios de reinfección.

Los tratamientos más prolongados (7-10 días) no aportan más curaciones, son más costosos y tienen más efectos secundarios.



Sin embargo, no se deben prescribir tratamientos reducidos a las pacientes con síntomas de más de 5 días de duración, puesto que se considera que pueden tener una ITU alto.


TRATAMIENTOPIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

El objetivo será la erradicación del germen y del reservorio. Para ello se necesitan concentraciones terapéuticas adecuadas en el tejido renal.

En los casos más leves con buen estado general, sin síntomas sistémicos y buen estado de hidratación, se puede administrar oralmente fluoroquinolonas o cefalosporinas.

Los casos complicados requieren hospitalización y antibióticos VEV.



En general, los fármacos con los que se puede iniciar tratamiento, asociados o no, son: Los β-lactámicos, incluidas las cefalosporinas de segunda y

tercera generación. Las carboxipenicilinas, las ureidopenicilinas, carbapenem y

los monobactanos. Las fluoroquinolonas. Los aminoglucósidos, que cubrirán los enterococos y los

bacilos Gram negativos.



En general, se utiliza un β-lactámico solo o asociado a un aminoglucósido.

El tratamiento se mantendrá durante 72 horas hasta que el paciente mejore, posteriormente se continuará el tratamiento por VO con el fármaco apropiado según el antibiograma.

Se recomienda una duración del tratamiento entre 2-4 semanas, habitualmente 14 días.


TRATAMIENTOPIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES

La ITU aumenta la morbilidad y la mortalidad materna y fetal. Por la inmunodepresión adquirida del embarazo. Existe una dilatación ureteral fisiológica que facilita el

crecimiento bacteriano.

Un problema adicional a considerar son los posibles efectos de la medicación sobre el feto. Son seguras la nitrofurantoína, ampicilina, cefalosporinas y

el aztreonam. También se pueden prescribir tratamientos de corta

duración con aminoglucósidos.


TRATAMIENTOPIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES

Las pacientes con bacteriuria asintomática y las que presentan exclusivamente una cistitis deben recibir un tratamiento durante 7 días.

Las pacientes con una pielonefritis aguda precisan ingreso hospitalario y tratamiento por vía parenteral con un β-lactámico y un aminoglucósido.


TRATAMIENTOITU EN EL VARÓN

En prostatitis: Se recomienda un tratamiento prolongado de 4-6 semanas

y ocasionalmente, de hasta 3 meses. Los fármacos de elección son el cotrimoxazol, las

fluoroquinolonas, los macrólidos, carbenicilinas y la doxiciclina.

Si precisa tratamiento EV se puede asociar un aminoglucósido a un β-lactámico.



El fallo terapéutico puede ser debido a la existencia de alguna alteración prostática, como un cálculo o un defecto de drenaje, o bien ser secundaria a una infección por Enterococcus faecalis, Pseudomonas auruginosa o Chlamydia trachomatis, que son particularmente difíciles de erradicar.

Si no se logra la curación de la infección tendremos que considerar la necesidad de realizar una prostatectomía.



En los casos de pielonefritis no complicada: En el niño es imprescindible aclarar si existe una anomalía

del aparato urinario, un RVU. En estos casos está indicado el tratamiento de la bacteriuria

asintomática. En un primer episodio de pielonefritis aguda, tanto en el

niño como en el adulto se tratarán con un aminoglucósido asociado o no a una cefalosporina, seguido de un tratamiento oral durante al menos 14 días. En el adulto se puede administrar como tratamiento sólo una fluoroquinolona.


TRATAMIENTOITU COMPLICADA

Con frecuencia son causadas por gérmenes resistentes al tratamiento antibiótico habitual, por lo que es preciso conocer forzosamente su sensibilidad antibiótica.

El tratamiento siempre se iniciará con una asociación antibiótica que incluya cefalosporinas, aminoglucósidos, imipenem-cilastina, piperacilina-tazobactam.

Se intentará la corrección de las alteraciones del aparato urinario.



Un caso especial son aquellos pacientes con catéteres urinarios: Presentan una bacteriuria, entre el 40-70 %, con frecuencia

adquirida en el hospital. Estos pacientes forman en las sondas unas estructuras

complejas denominadas "biofilms" que contienen proteínas urinarias, apatita, estruvita y calcio, entre otros; y, además, bacterias que son muy difíciles de erradicar porque no se alcanzan concentraciones antibióticas terapéuticas.



Los "biofilms", también se pueden formar en el urotelio. En estos pacientes es fundamental una adecuada

valoración clínica previa a cualquier decisión antibiótica. En general, no es preciso tratar a los pacientes

asintomáticos y sólo iniciaremos un tratamiento en aquellos pacientes que presentan sintomatología aguda.

El mejor tratamiento en estos pacientes es la prevención de la ITU mediante una manipulación correcta de la sonda.



La ITU es entre 2-3 veces más frecuente en los pacientes con diabetes mellitus, en especial, en las pacientes diabéticas, el 60 % de ellas presentarán una pielonefritis aguda que con frecuencia es grave.

La disautonomía y la ausencia de dolor favorecen esta situación.

Ocasionalmente, se observa una pielonefritis enfisematosa, cuadro muy grave, que con frecuencia requiere la nefrectomía si es unilateral.



Mientras que las pacientes con bacteriuria asintomática es dudoso que deban ser tratadas, las sintomáticas requieren tratamiento prolongado durante al menos 7 días.

Los pacientes con pielonefritis aguda necesitan rehidratación y tratamiento antibiótico por vía parenteral. En los pacientes diabéticos también aumentan las infecciones por hongos, especialmente, por Candida spp.

Clase 7 ITU

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