SEPSIS FOCO URINARIO

Exposicin Caso Clnico

Centro de Salud : CONSUELO DE VELASCO.SERVICIO: Hospitalizacin CAMA: 4CONDICIN: SISANAMNESISTipo: Directa Fecha y Hora: 17/09/14 a las 8:45 pmFuente: ConfiableGrado de confiabilidad: BuenaDatos Filiatorios

Apellidos y Nombres: K.S.S.Edad: 32 aosSexo: FemeninoRaza: MestizaEstado civil: CasadaFecha de Nacimiento: 27/ 01 /1982Lugar de Nacimiento: PiuraIdioma: CastellanoResidencia Actual: Consuelo de VelascoReligin: CatlicaFactor-Grupo Sanguneo: Desconoce

Enfermedad Actual1) Motivo de Consulta: Fiebre 39C2) Tiempo de la Enfermedad: 3 das3) Forma de Inicio: Insidioso4) Curso: Progresivo5) Relato Cronolgico: Madre refiere que el da domingo por la tarde, menor presenta 1 episodio de vmitos de contenido lcteo. Al da siguiente (lunes), presenta prdida de apetito e irritabilidad, desapareciendo vmitos. El da martes aparecen nuevamente los vmitos, biliosos, aproximadamente 8 episodios en todo el da. En la noche presenta fiebre 38C, por lo cual le administran paracetamol (1 cucharada). Es llevada a EMG a las 5:00 am (mircoles) por aumentar fiebre 39C y aumento de irritabilidad.

FUNCIONES BIOLGICAS:

APETITO: DisminuidoPESO: Conservado (10 Kg 200)SUEO: AlteradoSED: Sin alteracionesORINA: Sin alteracionesDEPOSICIONES: Sin alteracionesEstado Anmico: Irritable

Antecedentes1) Antecedentes prenatales: Gestacin: (1) G1 P 0001 Edad a la que se embarazo de paciente: 20 aosControl Prenatal: Embarazo controlado (X) Atendido por: C.S San JosPeriodicidad: MensualPatologas: Hiperemesis gravdica, ITU en el 3er trimestreAlimentacin: Dice NormalTraumatismos: NiegaVitaminas fierro : SEcografas (fecha o trimestre, resultados): 2 (1 T y 2 T)

2) Antecedentes Perinatales: Del trabajo de parto: Caractersticas: NormalDuracin: DesconoceSemanas de gestacin: 39Tipo de parto: Eutcico () Distcico (X) Parto atendido por: Particular Lugar del parto: Clnica Mara AuxiliadoraCesrea: S Motivo de la cesrea: Fiebre MaternaHubo complicaciones: NoCaractersticas del lquido amnitico y placenta: Normales

3) Antecedentes del nacimiento: Peso: 3, 200 Kg Longitud: - PC: -Llanto inmediato: - Puntuacin Apgar: - Puntuacin Silverman: - Recibi vitamina K: -Alta junto con la madre: Si ( X ) No ( )Amerito maniobras de reanimacin : Desconoces Tiempo de Hospitalizacin: 2 das Malformaciones o Patologas: Si ( ) No ( X )Amerito estar en incubadora: Si () No ( X )Onfalitis: si ( ) No ( X ).

5) Lactancia y alimentacin:Tipo de leche hasta los 6 meses: LM exclusivaEdad de inicio de Alimentacin complementaria: 6 meses Que alimentos utiliz: PapillasEdad de Integracin a dieta familiar: 1 aoAlimentacin actual : Dieta de familiaUsa bibern o vaso : S

Alimentos Cantidad por semana Carnes6Huevos2Leche7Frutas y verduras7Cereales7Leguminosas46) Vacunas: (segn esquema de vacunacin nacional) : Dice Completas hasta el momento BCG ( ) HVB ( ) DTP ( )Polio ( ) Antiamarilica ( ) Sarampin ( ) Pentavalente ( ) Vitamina A ()7) Antecedentes Psicomotrices: (De acuerdo a la edad hasta los 5 aos): NormalSostiene la cabeza ( X )Se sent solo ( X ) Camina solo ( X )Primeras palabras ( X )Inicio escolar ( )Rendimiento escolar: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )Evaluacin meses de edad actual:

8) Lenguaje: (De acuerdo a la edad): NormalSonidos guturales: (X)Monoslabos:(X)Bislabos:(X)Frases de 3 palabras:()Lenguaje fluido con ms de 3 palabras:()Comprensin de cosas abstractas:()Pronunciacin de la R Y S:( )

9) Denticin Ha tenido caries? Si () No (X)Ha usado algn aparato de ortodoncia? Si () No (X)Lavado de dientes: Si (X) No () Cuantas veces se lava al da: 1

10) Antecedentes patolgicos: Patologas: No Cirugas previas: NoAlergias a medicamentos y alimentos: NoHemotransfusiones previas : NoConvulsiones previas ( febriles u otra causa): NoHospitalizaciones previas: No

11) Antecedentes Familiares: Vivienda: Material: Noble Fluido elctrico: S Agua Potable: SAlcantarillado: S N habitantes: 3N habitaciones: 4 Con quien y donde duerme el nio: Sola

Madre: Grado de instruccin: SecundariaOcupacin: Promotora Drogadiccin: NoAlcoholismo: Ocasional Tabaquismo: SAlergias: No Otras enfermedades: No

Padre: Grado de instruccin: SecundariaOcupacin: Albail (Eventual) Drogadiccin: No Alcoholismo: Ocasional Tabaquismo: No Alergias: No Otras enfermedades: No

Abuelos paternos maternos( por separado): Grado de instruccin: Primaria Ocupacin: Comerciantes sueldo aprox.: Alcoholismo: Ocasional Otras enfermedades: DM, HTA

Hermanos : (edades y sexo de cada uno de los hermanos): No tieneGrado de instruccin: Ocupacin: sueldo aprox. : Drogadiccin:Alcoholismo: tabaquismo: alergias: otras enfermedades:

Examen Fsico1) Signos VitalesT: 39 C Pulso: 136 pulsos/min F.R.: 50 respiraciones/minP.A.- MmHg F.C.: 136 latidos/min

2) Peso Habitual: - kgPeso Actual: 10, 200 kg Talla: Desconoce m

3) Permetro ceflico: - cm Permetro abdominal: - cm Permetro torcico: - cm

4) Impresin General: NORMALPreescolar de sexo femenino, desvestida, solamente con paal. En decbito dorsal, con va en mueca derecha. Paciente AREG, AREN, AREH, Colaboradora al examen, tranquila.

Piel, Faneras y TCSC : NORMALPiel normocrmica, normohdrica y normotermica. No lesiones evidentesCabello lisotrico, color oscuro, sin alteracionesUas convexas, rosceas, lisas, Llenado capilar < 2 seg

SIN ALTERACIONES

Ganglios LinfticosNo alteracionesCabeza Normocfalo, Suturas y fontanelas no palpablesRostro simtrico, sin alteraciones.Ojos Disposicin normalConjuntivas rosceas y Escleras blanquecinasPupilas simtricas, Reflejo pupilar y de acomodacin presenteNariz: Sin alteracionesOdos: Sin alteraciones.Boca: Mucosas hmedas y rosceas. Resto sin alteraciones Cuello: Semiolgicamente normal

Trax y PulmonesInspeccin E/D Normal. No masas evidentesNo palpacin de tumoraciones. Amplexacion adecuada y simtrica. FV ConservadoSonoridad pulmonar conservadaBP de MV, No hay ruidos agregadosCardiovascularNo impulso apical, RCRR no soplos

AbdomenGlobuloso, Ombligo invertido, No lesiones evidentesRH (+) Timpanismo abdominal normalB/D No masas ni tumoraciones. Dolor a la palpacin profunda en hipogastrio.Hgado y bazo no palpablesGenitourinarioAparato genital femenino sin alteraciones, No sinequias vaginalesDolor a PPLResto sin alteraciones

Muscular esqueltico:SOMA Sin alteraciones

DIGNOSTICOSe consigna Dx ITUPLAN DIAGNSTICOS/S Hemograma: HB: 10Examen de orina en proceso y Urocultivo

PLAN TERAPETICODimenhidrinato 15 mg IVNaCl al 0.9 % 1000 ccNaCl al 20% 25 ccKCl 20% 9 ccParacetamol 19 gotas PRN T >38,5 CAmikacina 150 mg IV c/24 h x 4 das

Finalmente Dx es confirmado por un Ex de orina compatible con ITU. Menor es dada de alta al da siguiente con tratamiento antibitico.

Resumen ABPDatos ImportantesEdad: 1 ao 2 mesesSexo: FemeninoTE: 3dasEvolucin de la enfermedad: Insidiosa ProgresivaConfiabilidad HC: Regular

Datos RelevantesVmitosFC: 136 x minFR: 50 x minFiebre 39CIrritabilidadAnorexiaDolor a la palpacin en hipogastrioPPL (+)HB: 10Examen de orina: Compatible

Problemas de SaludSIRS probable foco urinarioSndrome emticoAnemia leve

Hiptesis DxITU alta (Pielonefritis)Anemia leve

Hiptesis DiferencialesAbdomen agudoGECAITU BajaNeumonaMEC

SEPSIS FOCO URINARIO EN PEDIATRIA

La patologa infecciosa es motivo de consulta habitual en Pediatra y suele resolverse favorablemente. Factores como la edad, el patgeno y condiciones especiales del husped pueden suponer un riesgo de infeccin grave con compromiso vital.Entre los 3 meses y los 3 aos existe mayor riesgo que bacteriemias ocultas progresen hacia una sepsis. La mortalidad est entre el 20- 40%. La fuente de infeccin se desconoce en el 20-30%, y los cultivos son negativos en el 70% de los casos. Estafilococo, estreptococo son los mas prevalentesDEFINICIONESINFECCIN: Fenmeno microbiolgico que se caracteriza por una respuesta de carcter inflamatorio ante la presencia de microorganismos o la invasin de estos organismos en el tejido husped

SIRS: 2 de 4 criterios:1. Temperatura corporal > 38,5C o < 36C2. Taquicardia o Bradicardia3. Taquipnea o Bradipnea4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de segmentados

SEPSIS: SIRS + Foco identificado

SEPSIS SEVERA: Sepsis + disfuncion cardiovascular o falla de 2 o mas rganos

SHOCK SPTICO: sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular

ITU EN PEDIATRIA

Infeccin bacteriana frecuentes (Incidencia 8-10% en mujeres y 2-3% en varones).Mas frecuente en nias ( 38 C rectal) sin foco se debe investigar la existencia de ITU

DIAGNOSTICOGeneralesHemogramaPCR, PCT, VSG

EspecficosExamen de OrinaUrocultivoEcografaCistouretrografia retrogradaGammagrafaUrografa excretora

EXAMEN DE ORINAMinimizar contaminacin de la muestraEvaluar:Esterasa leucocitariaNitritos SangreProtenaspH DensidadCompletndose en el laboratorio clnico con el examen microscpico en fresco para la identificacin de clulas, bacterias y otros elementos formes (cristales, cilindros), as como la tincin de Gram.

Punto de corte para sonda o no: 2 aos

Tira reactiva eleva la probabilidad de ITU entre un 70-90%VPN = 96-100%: La negatividad en todos los parmetros virtualmente descarta la ITU.

Ms de 5-10 leucocitos por campo es anmalo

UROCULTIVOConfirmacin de la ITUEvitar contaminacin, por ello mtodo recomendado: chorro intermedio y puncin supra pbicaEl antibiograma orienta con seguridad el tratamiento antibitico.

Con control ecogrfico 90 100 %, sin control 30-70%

IMAGENOLOGIAIdentificar las anomalas nefrourolgicas con mayor riesgo de recurrencia (RVU, obstruccin) y lesiones renales

EcografaLa ecografa estndarPoco sensible para el Dx de lesin renal y de RVU pero lo es mucho para la identificacin de la va urinaria dilatada y para otras anomalas renales (localizacin, forma, nmero anormal).

La ecografa-DopplerNo mejora sensibilidad

Cistografa. Eleccin para identificacin del RVU y de otras anomalas de la va urinaria comn.

Gammagrafa renal: Mtodo de eleccin para identificacin de lesin renalPredispone:1 ITU febril en lactante menor.ITU recurrente.Presencia de RVU Bacteria no E. coli.

TRATAMIENTOCriterios de Hospitalizacin:Todos los lactantes menores de 3 meses.Sospecha de malformacin urolgica.Cuando existe afectacin del estado general (aspecto txico, deshidratacin y otros trastornos hidroelectrolticos).En caso de tolerancia digestiva no garantizada.Situacin sociofamiliar con inseguridad del cumplimiento de la antibioterapia oral.ANTIBIOTICOTERAPIAGuiada por el antibiogramaLa antibioterapia emprica debe orientarse hacia los bacilos entricos Gram negativos. Mejor respuesta a tratamiento IVSe desconoce duracin ptimaITU Alta: 10 14 dasITU baja 5 7 das

Pielonefritis aguda/ITU febril:Ampicilina + AminoglucsidoAminoglucsido slo (Vigilar funcin renal)Cefalosporina de 3 generacinTras 48 72 horas sin fiebre puede cambiarse a V.O y en forma ambulatoria

xito del Tratamiento:Desaparicin de la fiebre en las primeras 48-72 horas Negatividad del cultivo de orina a las 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano.

Edad/Condicion Clnica1 Eleccin2 EleccinRN Lactante < 3 mesesCefalosporina 3 Generacin + AmpicilinaAminoglucsido +Ampicilina> 3 meses Mal estado general

Cefalosporina 3 Generacin Aminoglucsido > 3 meses y Buen estado generalCefalosporina 2 Generacin Cefalosporina 2 Generacin

InmunocomprometidoCefalosporina 3 Generacin + ampicilina

Aminoglucsido +Ampicilina