ITU y Embarazo

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Infección urinaria en el embarazo Seminario Internos Dra. Valentina De Petris V. Becada 1er año Obstetricia y Ginecología Rotación Alto Riesgo Obstétrico Lunes 20 de Abril 2015

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Actualizacion en manejo de la infeccion urinaria en el embarazo

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Diapositiva 1

Infeccin urinaria en el embarazoSeminario InternosDra. Valentina De Petris V.Becada 1er ao Obstetricia y GinecologaRotacin Alto Riesgo ObsttricoLunes 20 de Abril 2015

1TemarioCambios fisiolgicos nefrourolgicos en el embarazoGeneralidades de las infecciones urinarias en la embarazadaRecomendaciones actuales de manejo2Cambios nefrourolgicos fisiolgicos en el embarazoCambios Hemodinmicos GC y consumo O2 vol plasmtico Flujo plasmtico renal (70%) VFG (40-50%) Cl Cr = Creatininemia 0.4-0.5 mg/dL Osm plasma (Na+5 mEq/L) Proteinuria leve (IzqCambios nefrourolgicos fisiolgicos en la embarazada

Estos cambios se inician precozmente, alcanzan su mxima expresin en el 2do trimestre y se mantienen relativamente estables hasta el final del embarazoHiponatremia es muy leve y es inducida por la HCG, no necesita ser corregida y vuelve a niveles normales 1-2 meses postparto.Una creatininemia de 0.9 puede ser anormal en el embarazo, igual que el cido rico cuyo valor normal sera hasta 4.0 y mayor a eso podra ser un signo precoz de PE.Bicarbonaturia es para compensar la alcalosis metabolica producida por la hiperventilacion, ya que la PGT estimula centro respiratorio directamente, produciendo hiperventilacin lo que disminuye la PCO2PGT adems produce mayor relajacin de msculo lisoDilatacin plvica y ureteral desde las 6 sem de EG hasta 6-12 postpartoGlucosuria se normaliza rpidamente postpartoProteinuria puede durar hasta 2 meses4Generalidades de las infecciones urinarias en la embarazadaEnfermedad infecciosa ms frecuente en el embarazo (14/1000).3 formas: Bacteriuria asintomtica ITU baja ITU alta o PNA.Incidencia: 3-12% poblacin general ( BA y PNA), hasta 30% si factores de riesgo:Antecedente de ITU3 episodios repetidos de infeccin cervicovaginalHistoria de abortos de 2do trimestre o PP de causa no precisadaAntecedente de litiasis o malformacin urinariaActividad sexual frecuenteBajo NSEDiabetes durante el embarazoMayor riesgo de PNA: nuliparas, 100.000 UFC/mL. Incidencia: 3-10% general, 18% si FR(+). SO (leucocituria, nitritos y bacterias): S 50-92% y VPN 92%, pero la sensibilidad disminuye ante la presencia de leucorrea.

1ITU baja o Cistitis2 Sntomas clsicos: disuria, poliacquiuria, malestar plvico de grado variable, orina mal olor, T1.4 mg/dL)Absceso perinefrticoDao renal permanente (especialmente mal tratadas/repetidas)Si HTA y dao renal aumenta mortalidad perinatal

10Recomendaciones actuales de manejoTratamientoBacteriuria Asintomtica:Tratamiento con urocultivo (+).1 lnea: Cefradina 500 mg c/6 hrs x 7-10 d.Nitrofurantona 100 mg c/8 hrs x 7-10 d.Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs x 7 das.*Control: UC 2-7 das post tratamiento.S: mismo tratamiento por 10 das.R: Gentamicina 160 mg IM x 7 das.Estudios controlados en animales gestantes sin riesgo para el feto. Sin estudios en mujeres embarazadas.BCEn estudios en animales efectos adversos y toxicidad fetal. Sin estudios en embarazadas. Administrar solo si beneficios > riesgos para el feto.CEFADROXILO: RECOMENDACIN TISNE12TratamientoITU baja:Tratamiento ambulatorio con sntomas (+) + SO alterado.1 lnea: Cefradina 500 mg c/6 hrs x 10-12 das.Nitrofurantona 100 mg c/8 hrs x 10-12 dasCefadroxilo 500 mg c/12 hrs x 7 das.*Control con UC 2/7 y 28 das post tratamiento.Fracaso: Gentamicina 160 mg IM x 7 das.Revisin Cochrane: terapias abreviadas (7 das) disminuyen costos y efectos adversos, mejoran adherencia y disminuyen exposicin de drogas al feto, sin diferencia en tasa de curacin y recurrencia.CEFADROXILO: RECOMENDACIN TISNE

13TratamientoPNA:Hospitalizacin. Reg liviano, hidratacin parenteral, antipirticos SOS.Lab: hemograma, SO + UC, creatinina. Si grave: HC, GSV, p. hepticas, ELP.CULTIVOS CERVICOVAGINALES.Iniciar tratamiento con SO compatible: Cefazolina 1 g c/8h IV x 3-7 das, luego Cefradina 500 mg c/6h va oral hasta completar 14 das.Cefalosporinas de 2da generacin mayor $ pero menos resistencia. Tratamiento EV hasta 48-72 hrs afebril.Si resistencia o fracaso clnico (4to da): Ceftriaxona 1 gr c/12 h IV o Cefotaxima 1 gr c/6h IV, luego completar con Cefixima 400 mg/da va oral hasta completar 12 das. Alternativa: Gentamicina 160 mg IV x 3 das, luego IM por 7 das ms.Solicitar cultivo a los 2/7 y 28 das de terminado el tratamiento.14Profilaxis y Estudios adicionalesProfilaxis:Pob general: desde 2da infeccin baja o alta: Nitrofurantona 100 mg/da o Cefradina 500 mg/da hasta las 36 semanas/trmino. BA persistente: Nitrofurantona 100 mg/da*.BA recurrente: no profilaxis*.Profilaxis desde 1er episodio de ITU baja o alta si FR: diabticas, litiasis, malformacin.Postcoital si antecedente epidemiolgico claro.Ecografa renal: No de rutina. Indicaciones:Episodios recurrentes.Sospecha de urolitiasis.Cuadro clnico compatible con absceso. Falla de respuesta a tratamiento mdico.Diagnstico diferencial.

*UptoDate: recomendaciones internacionales.15Recomendaciones Locales HLTCefadroxilo 500 mg c/12 hrs como monoterapia oral como primera lnea en ITU baja y BA y para completar tratamiento en PNA tratada con cefalosporinas 1 gen.Cultivos cervicovaginales a todas las pacientes con PNA.En pacientes con PNA:Repetir urocultivo cada trimestre de gestacin. Se dejar tratamiento antibitico profilctico con cefadroxilo 500 mg/da o nitrofurantona 100 mg/da oral hasta las 36 semanas desde 1 episodio de PNA.

16Antimicrobianos Utilizados VO Alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales maternos. No cruza la placenta. Baja excrecin en LM: riesgo de anemia hemoltica en lactantes con dficit de G6PDH. Principal efecto adverso materno: diarrea. Cruza la placenta. Sin reportes de malformaciones en uso1er trimestre* Se excreta a la LM: no asociada a efectos adversos.NITROFURANTONACEFADROXILONitrofurantona: dosis 50-100 mg 4 veces al da. Poco metabolismo heptico, excrecin mayormente renal. Puede ser bactericida o bacteriostatico segn su dosis. Principal efecto adverso gastrointestinal: gastritis, nuseas, vmitos, dolor abdominal, raro diarrea. Estos disminuyen al dar con las comidas o en forma de macrocristales. Precaucin. Se excreta en leche materna en cantidades poco significativas. Riesgo de anemia hemoltica en lactantes con dficit de G6PDHCefradina: atb poco disponible, se asume buena sensibilidad. efectos adversos: mareos, rash, diarrea. Ojo si alergia a penicilina. Mnima excrecin en la LM. Se ajusta por fx renal. No adequate human data but suggested possible association withcardiovasculardefects in 1sttrimester exposure.Cefadroxilo: mismo perfil de efectos adversos que cefradina, puede administrarse con comidas. Tambin se ajusta con funcin renal, pero se excreta en baja cantidad, seguro de usar. 17Antimicrobianos Utilizados IV Efectos adversos: nefrotoxicidad** (>4 mg/kg >15 das segn GP), alteraciones ELP (Ca, Mg, K). Cruza la placenta: posible causa de toxicidad fetal VIII par., debilidad muscular neonatal.Baja excrecin en LM: riesgo de disentera en lactantes. Efectos adversos: diarrea, reacciones alrgicas, rash. Cruza la placenta: posible asociacin con patologas CV en 1er treimestre. Baja excrecin en LM : riesgo de alterar flora intestinal del lactante.CEFTRIAXONAGENTAMICINAGentamicina:- Nefrotoxicidad fetal demostrada en animales- Con creatinina >1.4 no estara contraindicada en embarazadas segn gua perinatal.18Sensibilidad de antimicrobianos

Se vieron las fichas de 112 pacientes hospitalizadas por PNA en 2007, y se compar con los datos de 1988 y 2001.19Sensibilidad de antimicrobianos

20BibliografaJara A, Ulloa C. (2011) Enfermedades nefrourolgicas y embarazo. En Perez-Sanchez, A (4ta Ed). Obstetricia. (pp 1102-1106). Chile: Mediterrneo. Programa nacional de salud de la mujer(2014). Gua perinatal 2014. Ministerio de Salud. Subsecretara de Salud pblica.Caldern U, Doren A, Cruz M, Cerda J, Abarza F. (2009) Pielonefritis aguda en el embarazo y susceptibilidad antimicrobiana de uropatgenos. Comparacin de dos dcadas. Rev Chil Obstet Ginecol, 74(2), 88-93. Consulta online de clasificacin FDA de drogas en el embarazo y perfil de efectos adversos en embarazo y lactancia en sitio web www.safefetus.com.Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Disponible en www.uptodate.com. ltima actualizacin enero 2015.Daz A. (2011) Gua de prctica clnica: Infeccin urinaria y embarazo. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse (actualizacin agosto 2014).21GRACIAS