ICTERICIA POS-HEPATICA

¿Qué es la Ictericia?

• Se produce cuando la producción de bilirrubinas supera la capacidad de eliminación hepática? (conversión y obstrucción en vías de salida); puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada.• Signo

• Color amarillo de la piel y de la esclerótica, refleja la retención sistémica de bilirrubina

¿Que la causa?

Dicho aumento puede ser de naturaleza intra o extra-hepática y a su vez esta puede ser pre y poshepáticaLa principal causa de icterícia pos-hepatica es una obstrucción que impide el flujo normal de la bilis

¿Que me interesa saber de Ictericia pos-hepática?• Fisiología de la bilirrubina• Formación del calculo biliar• Anatomía de conductos biliares• Etiología• Diagnostico• Tratamiento

¿Qué nos interesas saber de la (formación de la) bilirrubina en la ictérica pos-hepática?

• La excreción, formación de la bilis y obstrucción

¿Que componentes tiene la bilis?

Funciones de la Bilis• Digestiva: sales biliares y fosfolípidos emulsifican la grasa• Excretora: bilirribuna, exceso de colesterol, fármacos

¿Como se secreta la Bilis?

Los ácidos biliares más abundante en la bilis humana son quenodeoxicólico ácido (45%) y ácido cólico(31%). Estos se denominan como el ácidos biliares primarios

Canalículos biliares

•entranConductos

biliares

Vesícula Biliar

Cuales son las causas de la Formación del calculo biliar

¿Que nos interesa de la anatomía?

¿Como es la secreción hepática y el vaciamiento vesicular?

ICTERICIA

ETIOLOGÍA:

POSHEPATICAS

obstructivas

Benigna Maligna

BENIGNAS

•Coledocolitiasis •Colestasis inducida por medicamentos•Estenosis Biliar•Pos-operatorio de estructuras biliares•Colangitis Esclerosante primaria•Pancreatitis crónica•Parasitosis•Síndrome de Mirizzi (principalmente en adulto mayor)

MALIGNAS

•Colangio-carcinoma•Cáncer de páncreas•Cáncer de vesícula•Cáncer de ampolla de Váter

CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR EXTRA HEPATICA

¿Como es el carcinoma de Páncreas?

Se presenta en edades de 60 a 80 años

Puede ser Invasivo o de reacción no neoplásica

Cabeza de páncreas

Obstrucción del colédoco

ASCARIASIS HEPATOBILIAR

Agentes áscaris lumbricoides

Mas frecuente en adultos con cirugía previa de

árbol biliar

intestinos al duodeno entran por el ámpula de váter y la bloquean en ocasiones avanzan mas

hacia los conductos biliares e hígado.

Paises endémicos 36.7% por CPRE

Diagnostico: Ultrasonido y Colangiopancreatografia retrograda endoscópica

(CPRE)

Presentaciones clínicas: colico biliar, colecistitis acalculosa, colangitis aguda, pancreatitis

aguda y absceso hepático

Tratamiento: albendazol 400mgs VO dosis unicao mebendazol 100mg vo

por 3 días.

PANCREATITIS CRONICA

Etología: alcoholismo crónico, grasas

Anatomia patológica: estadios avanzados:

lesiones extienden al toda la glandula y conducto de

Wirsung dilatado y con áreas de estenosis con

calculos

Cuadro clínico: dolor, perdida de peso,

malabsorción, diabetes mellitus

Diagnostico: Q.S, pruebas hepáticas y

pancreáticas,USG, TAC, CPRE

Complicaciones: brotes de pancreatitis

agudapsuedoquistes, absceso pancreático,

ictericia, ca de páncreas, colestasis intrahepatica

Tratamiento:medicoquirurgico para tratar

complicaciones; pancreatoyeyunostomia

lateral o resección pancreática parcial

Metodos de diagnostico

Placa de abdomen USG

¿CÓMO SE MANIFIESTA SINDROME DE MIRIZZI?

¿COMO SE CLASIFICA?

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO?

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

¿Qué es el COLANGIOCARCINOMA?

• Es un tumor canceroso (maligno) que puede aparecer en cualquier lugar a lo largo de las vías biliares obstruyéndolas• Los tumores cancerosos de las vías biliares

suelen ser de crecimiento lento y no se diseminan (hacen metástasis) rápidamente. • Ambos sexos y la mayoría de los pacientes

tienen más de 65 años de edad.

FACTORES DE RIESGO

• Quistes colédocos (de las vías biliares)• Inflamación biliar y hepática

crónica• Antecedentes de infección con

parásitos trematodos hepáticos• Colangitis esclerosante primaria• Colitis ulcerativa

SÍNTOMAS

• Escalofríos• Heces color arcilla• Fiebre• Picazón• Inapetencia• Dolor en el cuadrante superior

derecho del abdomen que puede irradiarse a la espalda• Pérdida de peso• Ictericia

¿QUÉ ES EL TUMOR DE KLATSKIN?

• Es un colangiocarcinoma extra-hepático que aparece en la unión de los conductos hepáticos principales derecho o izquierdo

¿CUÁL ES LA ETIPATOGENIA TUMOR DE KLATSKIN?• Los tumores de Klatskin se producen en la

bifurcación del conducto hepático, • Aparecen normalmente entre la 5ª y la 7ª

década de vida• Más frecuentes en varones (1,3:1

proporción hombre mujer). • Los pacientes están normalmente

asintomáticos hasta etapas avanzadas de la enfermedad• La ictericia es la manifestación principal.

SINTOMAS DEL TUMOR DE KLATSKIN

• Dolor abdominal, pérdida de peso y malestar general. • Son frecuentes las metástasis en los ganglios linfáticos

regionales. • Puede extenderse desde los ganglios pericoledocianos en el

ligamento hepatoduodenal hasta la zona posterosuperior alrededor de la cabeza del páncreas, la arteria hepática común y la vena porta.

¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO?• Colangitis esclerosante primaria la

colangitis esclerosante secundaria, la fiebre tifoidea crónica, las infecciones parasitarias (con Opisthochis viverrini y Clonorchis sinensis), la exposición al thorotrast (medio de contraste radiológico ) y los quistes del colédoco

¿CÓMO LO PUEDO DIAGNOSTICAR?

• El antígeno carbohidrato (CA) 19-9 marcador tumoral.• Niveles elevados de fosfatasa alcalina ,

bilirrubina conjugada y gamma-glutamil transpeptidasa. • Pruebas de imagen abdominales, visualización

del árbol biliar y biopsias de la lesión. • La ecografía y la tomografía computerizada (TC)

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos hiliares es la herramienta más útil en el diagnóstico y estadificación.

¿COMO SE MANIFIESTA EL CA DE CABEZA DE PANCREAS?• Ictericia • Acolia.• Coluria.• Dolor en la parte superior o media

del abdomen y la espalda.• Pérdida de peso sin razón conocida.• Anorexia• Fatiga

¿CUÁNDO SOSPECHO DE UN CA DE CABEZA DE PANCREAS?• PERDIDA DE PESO 92%• ICTERICIA 82%• DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE DE ESPALDA

BAJA (72%)• ANOREXIA 64%• COLURIA 63%• ACOLIA 62%• NAUSEAS 45%• VOMITO 37%• FATIGA 35%

¿QUÉ ESTUDIOS PUEDO USAR PARA DIAGNOSTICAR EL CA DE CABEZA DE PANCREAS?

• Examen físico y antecedentes, Estudios químicos de la sangre como la bilirrubina, Prueba de marcadores tumorales : CA 19-9 y el antígeno carcinoembrionario (ACE), IRM (imágenes por resonancia magnética), Exploración por TC (exploración por TAC), Exploración por TEP (exploración por tomografía con emisión de positrones), Ecografía abdominal: Ecografía endoscópica (EE), Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE,: Colangiografía transhepática percutánea (CTP), Laparoscopia, y/o Biopsia.

Bibliografía

• Principios de gastroenterología Dr. José de Jesús Villalobos, miguel Ángel Valdovinos, Méndez editores

• Afdhal NH. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 158.

• Lidofsky SD. Jaundice. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 20.

• National Cancer Institute: PDQ Extrahepatic Bile Duct Cancer Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Date last modified 3/13/2014. Available at: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/bileduct/HealthProfessional. Accessed May 29, 2014.

• National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Hepatobiliary cancers. Version 2.2014. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf. Accessed May 29, 2014.