TRATAMIENTO DE LA

ICTERICIA

CURSO DE PEDIATRÍA

ESCUELA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

Cuál es el riesgo de que la

bilirrubina se eleve mucho?

◦ Encefalopatía por bilirrubina

◦ Toxicidad a los ganglios basales y

varios núcleos del tallo cerebral

Cuál es la bilirrubina que hace este

daño?

◦ La bilirrubina indirecta

Kernicterus

Fase temprana◦ Letárgia, hipotónia, pobre succión

Fase intermedia◦ Estupor moderado, irritabilidad, hipertonía.

◦ Puede haber fiebre y un llanto de tono alto

◦ Hipertonía: estira el cuello hacia atrás (retrocolis), estira el tronco hacia atrás. (opistótonos)

Fase avanzada◦ Irreversible

◦ Opistótonos y retrocolis severos, no succiona, apneas, fiebre, estupor y coma, convulsiones y muerte.

Tienen mayor riesgo de kernicterus

◦ Prematuros

◦ RN con sepsis, si hay hemólisis, si

presenta asfixia, hipotermia o

hipoglicemia.

Kernicterus

A largo plazo, los que

sobreviven:

◦ PCI tipo atetoide, sordera, displasia

del esmalte dental, menos frecuente

retraso mental

Prevención de la

hiperbilirrubinemia

Alimentar al SM 8 – 12 veces al día al

RN, en los primeros días.

Una pobre ingesta calórica y/o

deshidratación aumenta la circulación

enterohepática

Preguntar si algún hermano previo

tuvo hiperbilirrubinemia y recibió

fototerapia o exanguíneotransfusión.

Cómo se evalúa clínicamente la

severidad de la ictericia:

◦ Los niveles de bilirrubina al ir

aumentando van pintando en este orden:

cabeza, tronco, miembros inferiores

La cantidad de bilirrubina total es

la que determina el tratamiento (no

solo la bilirrubina indirecta)

Por fin la pregunta:

◦ Cuándo poner a un niño en

fototerapia?

Guía para la utilización de fototerapia en

RN de más de 35 semanas de edad

gestacional

Niños con más riesgo:

◦ Anemia hemolítico isoinmune

◦ Anemia hemolítica por deficiencia de

G6PD

◦ Asfixia

◦ Letargia significativa

◦ Inestabilidad en la temperatura

◦ Sepsis

◦ Acidosis

◦ Albúmina < de 3g/dl

Nuevo medida de tratamiento:

En caso de anemia hemolítica isoinmune

administrar Inmunoglobulina IV (0.5 –

1g/kg en dos horas) si a pesar de

fototerapia intensiva la BT sigue

aumentado o está a 2 -3mg/dl del nivel

de exanguíneotransfusión.

Guía para la realización de

exanguineotransfusión en RN de más de 35

semanas

Qué es una exanguineotransfución?

85 x 2 x peso(kg) = volumen de sangre a intercambiar

Se usa sangre compatible con la sangre del RN y con la de la madre

Recambios de 20ml en 20ml

Exanguineotransfusión

Es útil para:

◦ Para prevenir kernicterus debido a una

hiperbilirrubinemia excesiva

◦ Para remover las células sensibilizadas rH

y ABO

◦ Para corregir la anemia

◦ También se utiliza para corregir policitemia

Las indicaciones para la exanguineotransfusión se modifican en base: ◦ Edad gestacional

◦ Peso corporal

◦ Hipoxia, acidosis

◦ Sepsis

◦ Signos clínicos de Kernicterus

◦ Incluso la persistencia de un valor de bilirrubina cercano al indicativo de exanguineotransfusióndurante 36 horas a pesar del tratamiento con fototerapia.

En los casos de incompatibilidad ABO: sangre tipo O, el rH de acuerdo al rH del RN, compatible con la madre y el producto.

En caso de inmunización rH la sangre es O negativa

Se utiliza sangre fresca completa, es decir sangre con menos de 12 horas de haber sido extraída.

Volumen: 160ml/kg, el doble del volumen circulante del RN

Debe durar entre 1 y 1 ½ hora. El volumen por recambio no debe ser mayor de 5 – 7% del peso corporal.

Se requiere monitoreo de la glucosa y el calcio séricos durante el procedimiento.

Nueva medida de tratamiento

◦ La hiperbilirrubinemia puede ser

prevenida con el uso de tin-

mesoporfirina, una droga que inhibe la

heme oxigenasa

No está en uso todavía

Cuál es la luz que se utiliza en la fototerapia?

Aquella con longitud de onda entre 400 y 480nm

El espectro de luz azul – verde es el más efectivo.

Luminosidad o irradiansa

Se mide con un radiometro.

Unidades µW/cm2

La fototerapi estandar prove 8 – 10 µW/cm2

La fototerapia de alta intensidad provee > 30 µW/cm2

Cómo actúa la fototerapia?

La bilirrubina indirecta tiene una configuración molecular que permite la interacción de grupos carboxilo con sus cadenas laterales que evitan la ionización, por lo que es insoluble en agua.

Con la fototerapia ocurre una isomerización en la que ya no ocurre interacción con los grupos carboxilos y hace posible la ionización, se convierte en un compuesto soluble que puede excretarse por la bilis (80%) (Escobar –Picaso 2006)

A qué distancia se coloca el

RN?

Si se utilizan tubos fluorescentes

azules, la luz se coloca a 10 – 15cm

del RN

Si se utilizan lámparas de halógeno, la

luz se coloca a 45cm del RN

Qué es la fototerapia intensa?

◦ Longitud de onda 430 y 490nm

◦ Luminosidad > 30 µW/cm2

◦ Con la mayor área de superficie de

contacto

Qué es la fototerapia estándar?

◦ La que tenemos todos

Al RN se le deja con el pañal

Se le cubren los ojos

El pequeño se cambia de posición cada 2 horas

Se le deben dar líquidos extra por el aumento de las pérdidas insensibles

Cuanto desciende la

hiperbilirrubinemia con la

fototerapia?

Con fototerapia intensa:

◦ 30 – 40% del valor inicial de bilirrubinas

en 24 horas

◦ Mientras más alta es la bilirrubina al

inicio, mayor la disminución

Con fototerapia estándar

◦ 6 – 20%

Se requiere vigilar la hidratación del RN

Aumentan sus perdidas insensibles

Hay que vigilar que tome bien

Si hay evidencia de deshidratación requieren líquidos adicionales

Cuando retirar al RN de la

fototerapia

Cuando la bilirrubina total es de

10 - 12mg/dl

Complicaciones

◦ Raras

Cuál es la contraindicación absoluta

para tratar a un RN con fototerapia?