Ictericia.

Ictericia.

Ictericia.Es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas.Bilirrubina.La ictericia en s misma no es una enfermedad, sino un signo clnico externo de un proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cmo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo.

Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl.El aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no aparece coluria.

Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), es hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria.

Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta.Coluria: bilis en la orina. Acolia: Falta de secrecion de bilis por la vesicula biliar.4 La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia preheptica y no hay coluria ni acolia.La bilirrubina conjugada est relacionada con la ictericia heptica y postheptica.La bilirrubina en su forma simple no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una protena plasmtica, la albmina srica, para permitir su transporte hacia el hgado.Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el acido glucrinico, formando bilirrubina conjugada, para hacerla soluble en agua.Bilirrubina no conjugada.Bilirrubina conjugada.Se excreta del hgado a travs de los conductos biliares y csticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales desconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:Urobilingeno.Estercobilinas.Urobilingeno (20%), que puede ser reabsorbido por las clulas intestinales y transportado por la sangre hasta el hgado, donde vuelve a reconjugarse.(5%) para ser excretado de nuevo por la bilis.El resto (15%) se convierte en urobilina, que se excreta por los riones: es el pigmento responsable del color de la orina.Estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloracin de las mismas.Tipos de ictericia.La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos ( anemia hemoltica) o por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia).La enfermedad de Gilbert.La hemlisis debido a esplenomegalia.La eritropoyesis inefectiva.

Enfermedad de GilbertEs una enfermedad hereditaria que se manifiesta por niveles elevados de bilirrubina no conjugada en sangre.Por lo general no presenta sntomas aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones deEsfuerzo excesivo.Estrs.Insomnio.Ayuno.Infecciones.Tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol.Ya que la concentracin de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones. No precisa ningn tratamiento por tratarse de un trastorno benigno que no ocasiona complicaciones ni afecta a las expectativas de vida.

La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos conductos.La cirrosis heptica.La hepatitis viral agudaLa hepatitis crnica.

La ictericia postheptica se debe a la obstruccin del coldoco (colestasis), ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.La coledocolitiasis.

Ictericia del recin nacido en los recin nacidos es muy frecuente 60% a trmino y 85% pre trmino. En estos pacientes podemos encontrar dos tipos de ictericia: fisiolgica y patolgica.

Fisiolgica.Es la ictericia neonatal ms frecuente. Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de los grupos hem y de un mayor nmero stos. Se caracteriza por ser monosintomtica, fugaz (desaparece antes de una semana), poco intensa, sin afectacin del estado general y aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento mdico.

Se caracteriza por ser:Monosintomtica.Fugaz (desaparece antes de una semana).Poco intensa.Sin afectacin del estado general.Aparece pasadas las primeras 24 horas de vida.Esta ictericia no recibe tratamiento mdico y se produce por la bilirrubina indirecta.Patolgica.Esta ictericia s recibe tratamiento mdico y se caracteriza:Aparecer durante las 24 horas de vida.La bilirrubina total aumenta ms de 5mg/dl al da.Es por lo general superior a 12.9 mg/dl en trminos .Superior a 15 mg/dl en pre trminos.Es dada por la bilirrubina directa.

Segn su aparicin se puede clasificar en:Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemoltica por incompatibilidad del grupo RH.Intermedia (24 h a 10 das): en donde destaca la anemia hemoltica por grupo AB0, ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones.Tarda (posterior a los 10 das): en donde aparecen las hiperbilirrubinemia de predominio directo (hepatitis y atresia de las vas biliares).Diagnstico.Para la identificacin de la ictericia se investiga:El color de la piel.El color de la esclertica de los ojos, aunque puede pasar fcilmente inadvertida bajo la luz artificial.El color de las heces y la orina.

Diagnstico diferencial.La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia de la anemia macrotica y hemolisis.Otros pacientes con anemias hemolticas pueden tambin presentar palidez como consecuencia de la anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en el suero.La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas discontinuas y no esta distribuida de forma homognea. Un examen cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser necesario los exmenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos biliares.

La orina concentrada puede conducir al diagnostico errneo de coluria. Es fcil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta que se forme espuma.Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada.La espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares.

Este procedimiento permite adems un diagnstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia.Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos carotinoides. La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros pigmentos carotinoides producen una pigmentacin amarillo-naranja de la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al mdico creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnstico es fcil, dado que esta pigmentacin se localiza en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, mientras que la esclertica y la orina conservan su color normal.Pigmentacin producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como la atebrina, empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar pacientes con una pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa en la regin dorsal de los brazos, en las manos y en los pies.Esclerotica: la capa mas externa del glbulo ocular.28Las esclerticas no aparecen pigmentadas y resulta fcil establecer la causa de la pigmentacin, interrogando al paciente acerca del uso de este medicamento.

La ingestin de acido pcrico, fluorescena y acriflavina tambin puede producir una pigmentacin seudoictericia de la piel.Pruebas complementarias.Ictericia preheptica.Si se realiza un perfil heptico, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de dao heptico. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmtico) y AST (mitocondrial) estarn normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina. En pacientes que cursan con ictericia preheptica, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el rin, no habiendo coluria.Ictericia heptica.Los niveles de ALT y AST estarn elevados pero no as la fosfatasa alcalina, esta ltima solo podra verse elevada si hay una inflamacin de hepatocitos, ocurre una obstruccin de la va biliar, provocando una colestasis. La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del caf o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, el rin tambin estar en riesgo de fallar. Tambin es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).Signos y sntomas.La ictericia puede aparecer repentinamente o desarrollarse de manera lenta con el tiempo.Los sntomas comnmente abarcan:Coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos (esclertica); cuando la ictericia es ms grave, estas reas pueden lucir de color marrn.Coloracin amarilla dentro de la boca.Orina oscura o de color marrn.Heces plidas o de color arcilla.

Nota: si la esclertica de los ojos no est amarilla, tal vez no hay ictericia. La piel puede volverse de un color amarillo anaranjado si se consume demasiado betacaroteno (zanahorias).Otros sntomas dependen del trastorno que causa la ictericia:Los cnceres pueden no producir ningn sntoma o puede haber fatiga, prdida de peso u otros sntomas.La hepatitis puede producir nuseas, vmitos, fatiga u otros sntomas.Pruebas y exmenes.El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede revelar hinchazn del hgado. Se har un examen de bilirrubina en la sangre.Otros exmenes varan pero pueden abarcar:Pruebas analticas para el virus de la hepatitis con el fin de buscar infeccin del hgado.Pruebas de la funcin heptica para determinar qu tan bien est trabajando el hgado.Biometra para ver si hay anemia y un conteo sanguneo bajo.Colangiografa transheptica percutnea (CTHP).Biopsia del hgado.Nivel de colesterol.Tiempo de protrombina.Ecografa abdominal.Tomografa computarizada del abdomen.Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

Tratamiento en ictericia del recin nacido.El tratamiento va a depender de las cifras de bilirrubina.Entre 25 y 48 hrs de nacido:Entre 12 y 14,9 considerar fototerapia.Entre 15 y 19,9 fototerapia.Entre 20 y 24,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin.Mayor a 25 fototerapia intensiva y exanguinotransfusin.Entre 49 y 72 h de nacidoEntre 15 y 17,9 considerar fototerapia.Entre 18 y 24,9 fototerapia.Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin.Mayor a 30 fototerapia intensiva ms exanguinotransfusin.

Superior a 72 h de nacido.Entre 17 y 19,9 considerar fototerapia.Entre 20 y 24,9 fototerapia.Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin.Mayor a 30 fototerapia intensiva ms exanguinotransfusin.

Causas de ictericia en el recin nacido.Al momento del nacimiento, el hgado del beb an est desarrollando su capacidad de procesar la bilirrubina, por lo tanto, los niveles de sta son un poco ms altos en los recin nacidos y casi todos ellos presentan un cierto grado de ictericia.Esta forma de ictericia aparece usualmente entre el segundo y quinto da de vida y desaparece alrededor de dos semanas. Esta enfermedad casi nunca ocasiona problemas.La ictericia por lactancia puede presentarse cuando los lactantes no ingieren suficiente leche materna, esta enfermedad casi nunca necesita tratamiento.Sin embargo, algunas veces s es necesario interrumpir la lactancia y sustituirla con bibern durante un perodo breve para que desaparezca la ictericia.