ICTERICIA NEONATAL Nuevas tablas para tratamiento en prematuros

guías NICE 2010

Dr. Hugo Garrido, Dr Abraham Vallejos, Dra. Mª Teresa López Castillo

Unidad Neonatología CABL

Introducción

• La ictericia neonatal sigue siendo una de

las condiciones más comunes que se

presentan en recién nacidos

• Puede representar un proceso fisiológico. A

pesar de esto, en determinadas

situaciones, puede producir daño grave y

permanente en SNC (especialmente en

prematuro)

• Escaso consenso en rangos de tratamiento

en pacientes prematuros, bajo 35 semanas

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia

González A, Toso P (2012). Hiperbilirrubinemia neonatal. Tapia J, González A. Neonatología (p. 707 – 727). Editorial Mediterráneo, Santiago

Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664

Prevalencia Mayor prevalencia en RNPT

• Se establece que cerca del 60% de los RNT y 80% de los RNPT

tendrán algún grado de ictericia, que no necesariamente requerirá

tratamiento

• Prevalencia Kernicterus en RNT entre 1:30.000 a 1:100.000

• Se desconocen prevalencia de Kernicterus en RNPT

• Watchko 1994: 81 casos RNPT < 34 semanas, fallecidos en

primeras 48 hrs. 4% con hallazgos neuropatológicos compatibles

con Kernicterus

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia

Watchko JF et al. Kernicterus in premature infants: current prevalence and relationship to NICHD phototherapy study exchange criteria. Pediatrics 1994; 93:996

Efecto tóxico de bilirrubina Los RNPT presentan condiciones especiales que los predisponen a efectos tóxicos de Bb

Bilirrubina no

conjugada (BNC) Tejido cerebral

BHE

Apoptosis y necrosis celular

Compromiso en ganglios basales

(globo pálido, putamen, núcleo

caudado), núcleos cocleares y

oculomotor

DAÑO NEUROLÓGICO INDUCIDO POR

BILIRRUBINA (BIND)

Aumento producción BNC

Disminución albúmina

Otros:

Hipotermia, hipoxia, asfixia, sepsis, acidosis,

meningitis, drogas

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia

Efecto tóxico de bilirrubina

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia

¿Existe consenso sobre inicio de tratamiento

en prematuros?

• Existen distintas guías de inicio

tratamiento para ictericia en

prematuros

• Escaso nivel de evidencia (en

general, recomendación de

expertos)

• Guías de recomendación con

mejor nivel son UK y Noruegas

NICHD (Morris et al, 2007)

Semanas Fototerapia Exanguineotransfusión

< 28 > 5 mg/dl 11- 14 mg/dl

28 – 29 6 – 8 mg/dl 12 – 14 mg/dl

30 – 31 8 – 10 mg/dl 13 – 16 mg/dl

32 – 33 10 – 12 mg/dl 15 – 18 mg/dl

> 34 12 – 14 mg/dl > 19 mg/dl

Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664

Ratlid D et al. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatrica 2011 100, pp 499-505

26, 3 mg/dl

23,4 mg/dl

20,5 mg/dl

17,5 mg/dl

14,6 mg/dl

11,7 mg/dl

8,7 mg/dl

5,84 mg/dl

2,9 mg/dl

• Guías NICE (The National Institute for

Health and Care Excellence)

• Provee guías nacionales (UK) y consejo

para mejorar salud y cuidado social

• Revisión extensa de literatura

• Royal College of Obstetricians and

Gynaecologist

• Año 2010

• Revisión de guía en curso (2016)

Objetivos de la Guía

1. Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y Kernicterus

2. Predicadores tempranos de hiperbilirrubinemia severa

3. Reconocimiento de hiperbilirrubinemia

4. Tratamiento

Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y

Kernicterus

- EG < 38 semanas

- Hijo previo con ictericia neonatal que

requirió fototerapia

- Lactancia materna exclusiva

- Ictericia durante primeras 24 hrs de vida

- Valor de bilirrubina sérica > 20 mg/dl (>

340 μmol/lt) en RN > 37 semanas

- Aumento de bilirrubina sérica mayor a

0,5 mg/dl (> 8,5 μmol/lt) por hora

- Clínica sugerente de encefalopatía

bilirrubínica aguda

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia Factores de riesgo para Kernicterus y/o secuelas

Predictores precoces de

hiperbilirrubinemia grave

Predictores precoces de

hiperbilirrubinemia grave

Niveles de bilirrubina total

primeras 24 horas:

• Evidencia muestra que valores de

bilirrubina total > 6 mg/dl (> 102

μmol/lt) en las primeras 24 hrs, son

predictor de valores > 17 mg/dl (>

290 μmol/lt) al día 3 y 5

• Esto apoya evidencia que ictericia en

las primeras 24 hrs es un importante

predictor para hiperbilirrubinemia

Reconocimiento

• Un buen examen del RN desnudo, con buena luz (idealmente natural)

permite a profesionales y padres ser capaces de reconocer ictericia, pero no

una buena evaluación de severidad clínica

• Si padres y profesionales consideran que RN no tiene ictericia, esto presenta

un VPN entre 91 – 100% en meta-análisis

Reconocimiento

Reconocimiento

Control de bilirrubina (Recomendaciones Guías NICE 2010):

• Bilirrubinometro transcutaneo

• 35 semanas o más, luego de las 24 hrs de vida

• Bilirrubina total sérica

• Si bilirrubinómetro indica > 15, solicitar bilirrubina sérica

• Si ictericia durante primeras 24 hrs

• En < 35 semanas

• Para seguimiento en bilirrubinas elevadas, en rango de tratamiento

• No se recomienda uso de icterómetro

Tratamiento

Fototerapia y exanguineotranfusión

• > 35 semanas

• 23 – 35 semanas

Tratamiento: Fototerapia

• Al nacer:

• Límite superior normal de niveles de bilirrubina en cordón umbilical

• 40 μmol/lt – 2,3 mg/dl

• A las 72 horas:

• Bili (μmol/lt): (EG x 10) – 100

• Se realiza línea recta entre 2 puntos. Luego se mantiene valor a las 72 hrs el resto de los días

• Al nacer:

• Doble del límite superior normal de niveles de bilirrubina en cordón umbilical

• 80 μmol/lt – 4,6 mg/dl

• A las 72 horas:

• Bili (μmol/lt): (EG x 10)

• Se realiza línea recta entre 2 puntos. Luego se mantiene valor a las 72 hrs el resto de los días

Fototerapia Exanguineotransfusión

EG: 23 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.09 mg/dl

5.85 mg/dl

7.60 mg/dl

7.60 mg/dl

10.53 mg/dl 13.45 mg/dl

EG: 24 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.09 mg/dl

6.43 mg/dl

8.19 mg/dl

7.89 mg/dl

11.11 mg/dl 14.04 mg/dl

EG: 25 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.39 mg/dl

6.43 mg/dl

8.77 mg/dl

8.19 mg/dl

11.11 mg/dl 14.62 mg/dl

EG: 26 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.68 mg/dl

7.02mg/dl

9.36 mg/dl

8.29 mg/dl

11.70 mg/dl 15.20 mg/dl

EG: 27 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.68 mg/dl

7.60mg/dl

9.94 mg/dl

8.48 mg/dl

11.99 mg/dl 15.79 mg/dl

EG: 28 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

4.97 mg/dl

7. mg/dl

10.53 mg/dl

8.48 mg/dl

12.28 mg/dl 16.37 mg/dl

EG: 29 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

5.26 mg/dl

8.19 mg/dl

11.11 mg/dl

8.77 mg/dl

12.87 mg/dl 16.96 mg/dl

EG: 30 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

5.26 mg/dl

8.48 mg/dl

11.70 mg/dl

9.06 mg/dl

13.45 mg/dl 17.54 mg/dl

EG: 31 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

5.56 mg/dl

8.77 mg/dl

12.28 mg/dl

9.06 mg/dl

13.74 mg/dl 18.13 mg/dl

EG: 32 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

5.85 mg/dl

9.36 mg/dl

12.87 mg/dl

9.36 mg/dl

14.04 mg/dl 18.71 mg/dl

EG: 33 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

6.14 mg/dl

9.94 mg/dl

13.45 mg/dl

9.65 mg/dl

14.33 mg/dl 19.30 mg/dl

EG: 34 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

6.43 mg/dl

10.23 mg/dl

14.04 mg/dl

9.94 mg/dl

14.62 mg/dl 19.88 mg/dl

EG: 35 sem

mmol/L/17.1 = mg/dl

6.73 mg/dl

10.53 mg/dl

14.62 mg/dl

10.23 mg/dl

15.20 mg/dl 20.47 mg/dl

Tratamiento

• IgIV:

• Evidencia apoya su uso, asociado a

fototerapia en enfermedad hemolítica

asociada a ABO o Rh, en las que se

produzca ascenso rápido de bilirrubina y

no este en rango de exanguineo

• Distinto regímenes. Se recomienda 500

mg/kg, en al menos 4 horas

• Otras terapias no han demostrado

efectividad en tratamiento de

hiperbilirrubinemia (albumina,

barbitúricos, glicerina, riboflavina,

acupuntura, etc)

Conclusiones

• Ictericia es un problema frecuente en RN

• Importancia crítica en RNPT, debido a potencial riesgo de daño SNC

• No olvidar situaciones que aumentan riesgo de paso de BNC a SNC

• No existe consenso sobre cuando iniciar tratamiento en RNPT < 35 semanas

• Información que se cuenta tiene un bajo nivel de evidencia

• Alta relevancia de revisión de Guías NICE, debido a recomendaciones claras de

inicio de tratamiento en base a EG, niveles de bilirrubina y horas de vida

• Pendiente evaluación de guía (2016)