HIPONATREMIAHIPONATREMIAE E

HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS

El mecanismo de contracorriente de los riñones en conjunción con los receptores del hipotálamo vía secreción de la ADH mantienen un fino balance del agua.

Un defecto en la capacidad de dilución de la orina con una ingesta continuada de agua resultará en Hiponatremia. Inversamente un defecto en la concentración de la orina acompañada de un falta de ingreso de agua resultará en Hipernatremia . La hiponatremía resulta en un disturbio en el mecanismo homeostático caracterizado por un exceso de agua total del cuerpo en relación con el sodio total del cuerpo. La hipernatremia refleja déficit de agua total del cuerpo en relación con el sodio total del cuerpo.

DETERNINANATES DEL MECANISMO DE DILUCION DE LA ORINA

DETERMINANATES DEL MECANISMO DE CONCENTRACION DE LA ORINA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS

HIPONATREMIA

Una concentración de sodio < 135 mmol/L, usualmente refleja un estado hipotónico, sin embargo la osmolalidad puede ser normal o incrementada en algunos casos de hiponatremia, referida como:

I. Pseudohiponatremia:

A. Hiponatremia Hiperosmolal ( dilucional) : ocurre con sustancias que incrementan la osmolalidad ,como la glucosa ( el sodio disminuye 1.4mmol / L por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de lo normal ). También el la administración de manitol, maltosa.

B. Hiponatremias isotónicas cuando hay una reducción del agua plasmática como en hiperproteinemias, hiperlipidemias

HIPONATREMIAS

II. Hiponatremia hipoosmolar: La mayoría de las causas de hiponatremia están asociadas con una baja osmolalidad plasmática. En general la hiponatremia hipotónica es debida:

A. Pérdida primaria de sodio ( y secundaria ganancia de agua). Se expresan por hipovolemia

B. Ganancia primaria de agua ( y pérdida secundaria de sodio ). Se expresan por euvolemia ( no edemas )

C. Ganancia primaria de sodio excedida por ganancia secundaria de agua. Se expresan con edemas

HIPONATREMIA SEGÚN DIFERENES ESTADOS DE OSMOLARIDAD

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA

1. SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Dependen de la severidad y rapidez de los cambios en la concentración del sodio, que se expresan por edema cerebral debido a que la caída en la osmolalidad sérica crea una gradiente que favorece la entrada de agua en las células.

[ Na+ ] < 125 a 130 meq /L : nauseas , malestar

[ Na+ ] < 115 a 120 meq /L : cefalea, obnubilación, letargia, convulsiones, coma, paro respiratorio

Se presenta un proceso de adaptación osmótica por pérdidas por las células de solutos: sales de sodio y potasio, así como solutos orgánicos ( osmolitos ): inositol, betaine, ácido glutámico.

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA

SÍNDROME DE DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA.

En la hiponatremia crónica generalmente es menos sintomática debido al proceso de adaptación osmótica que retorna el volumen cerebral a lo normal protegiéndolo contra el edema cerebral, pero crea un problema potencial para la terapia, pues una corrección rápida de la hiponatremia puede conducir a dicho síndrome que aparece entre el segundo y sexto día después de la corrección y puede ser irreversible.

Es un síndrome neurológico que se caracteriza por parálisis flácida, disfagia y disartria.Está asociado con elevada morbilidad y mortalidad y no hay tratamiento específico

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

Tres hallazgos laboratoriales pueden proporcionar importante información en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia.

1. Osmolalidad plasmática: está reducida en la mayoría de los casos; en algunos casos puede ser normal como en hiperlipemia, hiperproteinemia o absorción de glicina , sorbitol ; o incrementada como en la hiperglicemia o administración de manitol hipertónico la cual induce movimiento osmótico de agua fuera de las células diluyendo la concentración del sodio. Puesto que no hay hipoosmolaridad y por lo tanto no hay riesgo de edema cerebral la terapia directa de la hiponatremia no está indicada con excepción de la administración de glicina.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

2. Osmolalidad urinaria : En aquellos pacientes con hiponatremia y baja osmolalidad plasmática, la osmolalidad urinaria puede ser usada para distinguir entre falla en la excreción del agua , la cual está presente en la mayoría de los casos y la polidipsia primaria en la cual la excreción de agua es normal pero la ingesta demasiado alta hay una completa supresión de la secreción de ADH que resulta en la excreción de una orina máximamente diluida con una osmolalidad por debajo de 100 mosm /kg. o una densidad < 1.003. La mayoría de los pacientes hiponatrémicos tienen una falla relativamente marcada del mecanismo de dilución , suficiente para mantener una osmolalidad urinaria de 300 mosm /kg o más.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

3. Concentración del sodio urinario

En ausencia de insuficiencia adrenal o hipotiroidismo, las dos mayores causas de hiponatremia hipoosmolalidad y una orina inapropiadamente concentrada son: * Depleción del volumen efectivo circulante: hipovolemia * Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética ( SIADH ) Estos dos síndromes pueden distinguirse midiendo el sodio urinario el cual típicamente está por debajo de 20 meq /L con la hipovolemia y, por encima de 40 meq /L en pacientes con SIADH quienes son normovolémicos y su osmolalidad inapropiadamente elevada ( usualmente encima de 300 mOsm/Kg ) .Tienen función renal, adrenal, tiroidea normales.Creatinina, ácido-básico y K+ normales.

ALGORISMO DIAGNOSTICO PARA LA HIPONATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

ASPECTOS GENERALES

La hiponatremia usualmente refleja un relativo exceso de agua en relación con el sodio. La caída en la osmolalidad plasmática resulta en un movimiento de agua dentro de las células que en cerebro induce al edema cerebral.

A. Esto es usualmente debido a una falla en la excreción de agua;

1. Enfermedad renal avanzada

2. Persistente liberación de ADH, inducida por: a) Depleción del volumen efectivo ( Hipovolemia ) b) SIHDA c) Insuficiencia suprarenal d) Hipotirpidismio

B. Mucho menos es debida a Polidipsia Primaria

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

El objeto del tratamiento es doble:

1) Aumentando la concentración de sodio restringiendo la ingesta de agua y promoviendo la pérdida de agua.

2) Corregir la enfermedad de fondo

TRATAMIENTO HIPONATREMIA

ASPECTOS GENERALES

TRATAMIENTO SALINO O RESTRICCION DE AGUA

En general el Na puede aumentarse: dando sal o restringiendo el agua.

A. La sal debe darse , usualmente como S.S en pacientes con: a) Depleción de volumen b) Terapia diurética c) Insuficiencia adrenal

B. La restricción de agua en: a) Estados edematosos b) SIADH c) Polidipsia Primaria d) Insuficiencia renal avanzada

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

a) Caídas leves, asintomáticas de 125 a 130 meq/L es de poco significado clínico y no requiere tratamiento.

b) El manejo de la hiponatremia asociada con contracción del ECF debe incluir repleción de sodio generalmente en la forma de S.S. isotónica. Ritmo de infusión: aumentando la [ Na+ ] sérico en 1 a 2 meq / litro infundido, no obstante la restauración de la euvolemia remueve el estímulo de la ADH permitiendo que un exceso de agua libre sea excretado lo que corregiría rápidamente la hiponatremia con el riesgo de inducir lesiones de desmielización central. Se recomienda asociarla con análogo a la ADH (dDAVP) o administrar solución salina hipertónica ( la misma de sal en menos agua ).

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

c) Hiponatremia asociada a estados edematosos tiende a reflejar la gravedad de la enfermedad de fondo y es generalmente asintomática. Estos pacientes tienen incrementada la cantidad total de agua del cuerpo que excede el contenido incrementado del sodio total del cuerpo. El tratamiento debe incluir restricción sodio y de la ingesta de agua , corrección de la hipokalemia y promover la pérdida de agua en exceso de sodio. Esto último puede requerir el uso de diuréticos de asa.

d) Restricción de agua es también un componente del esquema terapéutico de la hiponatremia asociada a la polidipsea primaria, falla renal y SIADH.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

El tratamiento de la hiponatremia está relacionada con la rapidez del inicio y la magnitud de la caída de la concentración plasmática del sodio

1. En pacientes asintomáticos la concentración del sodio plasmático no debe aumentar más de 0.5 a 1.0 meq/L por hora y no ser menor de 10 a 12 mmoles en las primeras 24 horas. 2. Hiponatremias agudas y severas ( < 110 a 115 meq/L) tiende a presentarse con alteraciones del mentales y/o convulsiones y requiere una corrección más rápida y debe tratarse con soluciones salinas hipertónicas a un incremento de 1 a 2 meq/h por las 3 a 4 primeras horas o hasta que las convulsiones no se repitan. La concentración del sodio plasmático no debe pasar los 12 meq/l en las primeras 24 h .

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN EL SIADH

La respuesta la S.S. es diferente en el SIADH que en la hipovolémica. Mientras tanto el sodio y agua son retenido en la hipovolemia, el manejo del sodio es normal en el SIADH. Por lo tanto el sodio es excretado por la orina mientras se retiene algo del agua lo que puede conducir a un empeoramiento de la hiponatremia.

Por lo tanto el tto. En el SIADH comienza:

a) Restricción de agua. Si debe darse fluidos su osmolalidad debe ser mayor que la osmolalidad urinaria. Puesto que la osmolalidad urinaria está por encima de 300 mOsm/Kg, la S.S isotónica tiene un rol limitado. b) Concomitantemente es beneficioso un diurético de asa.

CALCULO DEL DEFICIT DEL SODIO

La cantidad de sodio plasmático requerida para incrementar la concentración del sodio plasmático:

Déficit de [ Na+ ] para la terapia inicial:

= Peso paciente x 0.6 x ( 120 – Na+ actual )

Vg. Mujer de 60 Kg. con sodio plasmático de 110 meq/L

= 60 x 0.5 x ( 120 – 110 )

Déficit = 300 meq que se administra en solución salina 3 % ( 2 ml = 1 meq ) o sea 600 ml. de dicha solución dada durante 20 horas ( 30 ml /hora )

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia en pacientes normovolémicos o hipervolémicos es necesario la excreción de agua para corregir la hiponatremia. Ejemplo:

El exceso de agua que se necesita para corregir la hiponatremia de 115 a 130 meq/ en una persona de 70 kg. de peso:

Agua corporal total ( ACT ) = 70 x 0.6 = 42 litros sodio plasmático actual

Exceso de agua = ACT - ----------------------------- x ACT sodio plasmático deseado

= 42 - 115 / 130 x 42 = 42 - 0.9 x 42 = 42 - 37.2 = 4.8 litros

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

Así, un balance de agua negativo de 4.2 litros se necesitará para aumentar la concentración del sodio plasmático de 115 a 130 meq/L. Esto se consigue con Furosemida en dosis seriada se administrará para alcanzar una excreción apropiada de agua ( 250 ml / hora en un período de 12 a 24 horas.

Se debe monitorizar el sodio y potasio urinario idealmente cada hora y reemplazarlos con solución salino al 3 % más cloruro de potasio.

En el SIADH no se debe administrar solución isotónica porque empeora la hiponatremia. Si hay necesidad de dar fluidos: la osmolalidad del fluido dado debe exceder la osmolalidad urinaria ( dar salino 3 % ).

HPERNATREMIAHPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

La hipernatremia se define como una concentración del Na+ plasmático > 145 mEq/l

Es un problema relativamente común que puede ser producido ya sea por administración de soluciones hipertónicas o en la mayoría de los casos, por pérdida de agua libre. Se debe enfatizar que la hipernatremia persistente no ocurre en sujetos normales por el estímulo de la sed y de la ADH.

Hipernatremia debida a pérdida de agua es llamada deshidratación. Esto es diferente de la hipovolemia en la que hay pérdida tanto de sal como agua.

HIPERNATREMIA

Respuesta adecuada a la hipernatremia:

1. Mayor ingestión de agua estimulada por la sed

2. Excreción de una orina máximamente concentrada por secreción de AVP

El agua está repartida en una proporción 2/1 entre ICF y el ECF de modo que la pérdida de una cantidad de agua sin solutos induce una disminución del ICF de más del doble de agua que la del ECF.

PATOGENESIS DE LA HIPERNATREMIA

PATOGENIA DE LA HIPERNATREMIA

La hipernatremia resulta de :

1. Disturbios en el mecanismo de concentración renal

a. Enfermedades renales intersticiales

b. Diuréticos de asa

c. Diuréticos osmóticos

d. Malnutrición proteica

2. Disturbios en la ingesta de agua

a. Falta de acceso al agua para beber

b. Lesión de los osmorreceptores hipotalámicos

CAUSAS DE HIPERNATREMIAS

PÉRDIDAS DE AGUA LIBRE

1. Extrarrenales

a. Pérdidas insensibles: piel, pulmones ( pérdidas insensibles )

b. Pérdidas digestivas: diarreas osmóticas ( inducidas por lactulosa, sorbitol, mal absorción de carbohidratos ) y gastroenteritis víricas

2. Renales

a. Inducidas por fármacos: diuréticos de asa

b. Diuresis osmóticas: glucosuria, manitol i.v.

c. Diuresis no osmótica: diabetes Insípida central y nefrogénica que pueden ser hereditarias o adquiridas

3. Aumento primario del sodio: bicarbonato de sodio, soluciones de NaCl hipertónicas.

SINTOMAS DE LA HIPERNATREMMIA

El aumento de la concentración del sodio y la osmolaridad causa movimiento agudo del agua fuera de las células cerebrales ; esta disminución del volumen del cerebro puede causar ruptura de las venas cerebrales conduciendo a hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales y posible daño neurológico irreversible.

Las manifestaciones clínicas comienzan con letargia, debilidad e irritabilidad y puede progresar a contracciones, convulsiones y coma.

Síntomas severos aparecen con concentraciones de sodio > 158 meq/L. Valores por encima de 180meq/ L están asociadas con alta mortalidad. La hipernatremia crónica es menos probable que induzca síntomas neurológicos

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

La hipernatremia está invariablemente asociada con una disminución del fluido intracelular, independiente si es debida a restricción de agua o exceso de la ingesta de sodio. La terapia en cualquier caso es la administración de agua libre de solutos.

La hipernatremia crónica debe corregirse lentamente para prevenir movimiento brusco del fluido dentro del cerebro y producir edema cerebral.

[ Na+] plasmático – 140 Correción = ----------------------------- x total agua corporal 140

La velocidad de la corrección no debe exceder de 12 meq / L en las primeras 24 horas ( 0.5 meq/h )

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

Para la aplicación de la fórmula anterior, el agua corporal total abarca 50 % del peso corporal de la masa magra en varones y el 40 % para mujeres.

La mejor vía para administrar el agua es la oral o con sonda nasogástrica o solución dextrosa 5 % o salina medio semiisotónica I.V.

El mejor tto. Para la CDI es la vasopresina intranasal. En la CDI parcial fármacos que estimulan secreción de AVP: clorpropamida, clofibrato, AINES. Otras opciones para disminuir la diuresis es dieta con poca sal y un diurético tiazídico a bajas dosis.

El defecto de la DNI es tratar el cuadro subyacente o eliminar el fármaco nocivo

OPCIONES DE MANEJO EN HIPERNATREMIA