ENFOQUE DE HIPERNATREMIA

Andres H. Lancheros L. Medicina Interna – Endocrinología

FUCS

Hospital Universitario de La Samaritana

CASO CLINICO

Paciente Datos

Cuadro Clínico

Antecedentes

Es Físico

Laboratorios

Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura

80 años – Vive con la esposa (76)

(aporreo una rodilla) 2 horas de alteración de la conciencia

Somnolencia Intolerancia a la vía oral,

Fiebre no cuantificada y escalofríos.

Orina fétida Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente

Hipertensión Arterial

Análogo de L Acción 15 UI – Metformina

Losartán – Furosemida

FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg

MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS

RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,

OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA

CONSERVADA

Sind Alteración de la

conciencia

Sind.Febril

Choque Septico

Infección Urinaria

Diabetes Mellitus 2

Descontrolada o

Descompensada

Hipertensión Arterial

CASO CLINICO

Paciente Datos

Cuadro Clínico

Antecedentes

Es Físico

Laboratorios

HIPERGLICEMIA

HIPERNATREMIA

HIPERAZOEMIA

LEUCOCITOSIS

NEUTROFILIA

LEUCOCITURIA

ENFOQUE DE HIPERNATREMIA

Esto es lo bacano de la Medicina!!!

CASO CLINICO

HIPERGLICEMIA

HIPERNATREMIA

HIPERAZOEMIA

LEUCOCITOSIS

NEUTROFILIA

LEUCOCITURIA

Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura

80 años – Vive con la esposa (76) (aporreo

una rodilla)

2 hijos - Viven en el pueblo (40 min)

2 horas de alteración de la conciencia

Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre

no cuantificada y escalofríos. Orina fétida

Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente

Hipertensión Arterial

Análogo de L Acción 15 UI – Metformina

Losartán – Furosemida

FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg T° 39.0

MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS

RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,

OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA

CONSERVADA

CASO CLINICO

Laboratorios Gluc: 320 mg/dl

Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0

Cr: 1,88 BUN: 62

CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb

13 Plq: 550000

PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl

prot 100 mg/dl

Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25

pO2: 74

Y ahora… Que Hago??

CAD? …. EH?– EM?--- Insulina?--- Liquidos – AB?

CASO CLINICO

CORRECCION DE Na –

Glucosa NaC: Na + (1,6 meq x (Gluc Med -

GlucN)/100) Resultado

s NaC= 155+ (1,6x (2,2))

= 155+ 3,52

=158,5 meq/Lt

Normal: 135- 145 meq/Lt

CASO CLINICO

OSMOLALIDAD

2 Na + K +

(Gluc/18)+(BUN/2,8) (2 x158,5)+ 3,2 +

(320/18)+(62/2,8) 317 +(17,7)+(22,4)

357,4 meq/Lt

Normal: 285- 295 meq/Lt

Resultado

s

CASO CLINICO

AZOEMIA

BUN/Cr= 62/1,8= 34,4

<20: Normal / Renal - >20:

Prerrenal

HEMOGRAMA

Hemoconcentración

Resultado

s

CASO CLINICO

ORINA - DU: 1,030

OsmU= 30x35= 1050

mOsm/Lt

OsmU Normal: 30- 1400

mOsm/Lt Godoy DA. Rev Med Chile 2013

DU Normal: 1,001-

1,030

Resultado

s

CASO CLINICO

Sodio Urinario

<20 meq/Lt= Prerrenal >20

meq/Lt= Renal Muestra aislada vs Nocturna vs

Recolección 24 hras

40-220 mEq/L/24

h www.emedicine.medscape.com www.webmd.com/a-to-z-

guides/sodium-na-in-urine

McLean RM, Nutrients 2014

Khoyska I, Sarwari M, Rev Panam Salud Publica.

2012

Ingesta – Diureticos – Insuf Adrenal

– Hipotiroidismo – Emesis – SIADH –

I Hepatica – I Cardiaca- I Renal

Hiperaldosteronismo – Hiponatremia

–

Sindr Nefrotico – I Renal

Resultado

s

CASO CLINICO

FeNa

<1: Prerrenal - >1: Renal >4:

PostRenal

Resultado

s

TRASTORNOS DEL SODIO

70 KG

60%: 42

Kg 20%: 14

Kg 6%: 4,2 Kg

14%: 9,8 Kg

ACT:

60% SODIO

TRASTORNOS DEL SODIO

ACT: 42Lt

(60%)

LEC: 20%

LIC 40%

L. TRANSCELULAR 3%

L INTRAVASC: 7%

L. INTERSTICIAL: 10%

SODIO

135-145

Meq/Lt

OSMOLAL

IDAD

HIPERNATREMIA

Generalmente se relaciona con

Hiperosmolaridad

Etiologia

Perdida neta de Agua

Ganancia de Sodio

SODIO: Niveles

Mayores a 145

Meq/Lt

Braun, M Barstow, C. Am Fam

Phis, 2015

LEC: 20%

LIC 40%

www.emedicine.medscape.com

HIPERNATREMIA

G. Lindner. J Crit Care 2013

Consecuencias DESHIDRATACION

CELULAR

Contracción y Ruptura vascular Respuesta

Proinflamatoria

Efectos Catabolicos

Desmielinización

Aturdimiento Celular

Apoptosis

HIPERNATREMIA

G. Lindner. J Crit Care 2013

Consecuencias

DESHIDRATACION CELULAR

Alteración del manejo Glucosa

Riesgo de Ruptura Vascular

Deterioro Contractil Miocardico

Alt. Funciones Mentales

Hiperventilacion

Comp. Union Neuromuscular

Gluconeogenesis Comprometida

Severidad =

Tiempo de Instauración

HIPERNATREMIA

G. Lindner. J Crit Care 2013 Braun, M Barstow,

C. Am Fam Phis, 2015

Perdida de Agua Ganancia de Sodio

Incr. De

Osmolaridad Volumen

Intravascular

ADH - SED

HIPERNATREMIA

ACT NaCT

Hipovolemica

Hipervolemica

Euvolemica

Perdida de liquidos

Hipotonicos

Ganancia de liquidos

Hipertonicos Al-Absi, A, Am J Kidney

Dis. 2012

Causas

HIPERNATREMIA

Perdidas Hidricas Corporales

Quemaduras

Perdidas gastrointestinales

Diarrea - Vomito - Fistulas

Renales

Diureticos

Osmótica (DM- Manitol - Nutr Enteral )

Post obstructiva

Al-Absi, A, Am J Kidney

Dis. 2012

ACT NaCT

Hipovolemica

NaU <20 + OsmU

Elevada

NaU >20

HIPERNATREMIA

Extrarrenales

Diabetes Insipida Central

Hipodipsia

Perdidas insensibles

Fiebre , Vent Mecanica

Renales

Diabetes Insipida nefrogenica

Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow,

C. Am Fam Phis, 2015

Euvolemica

ACT NaCT

Poliuria -

OsmU <300

Poliuria -OsmU

<300

OsmU > 600

HIPERNATREMIA

Admón Exógena

Sobrecorrección: SS3% - SSN

Bicarbonato – enemas SSN

Nutricion Enteral – Parenteral

Síndrome de Cushing

Hiperaldosteronismo

Diálisis + Sol hipertónicas

Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow,

C. Am Fam Phis, 2015

ACT NaCT

Hipervolémica

Medicamentos (AB):

B-lactamicos Fosfomicina

Ciprofloxacina Voriconazol

HIPERNATREMIA

Determinar la causa.

Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.

Estimación del déficit hídrico.

Elección de la velocidad de corrección.

La selección de un régimen de repleción de líquidos.

Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia.

Tratamiento Importantisimo!!!

Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue,

Madias NEJM 2000

CASO CLINICO

Gluc: 320 mg/dl

Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0

Cr: 1,88 BUN: 62

CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb

13 Plq: 550000

PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl

prot 100 mg/dl

Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25

pO2: 74

TA 90/50 FC 120 FR 28 T°: 38,2

P: 70 kg

ESTADO CLINICO SIN VARIACION

Sind Alteración de la

conciencia

Sind.Febril

Choque Septico

Infección Urinaria

Diabetes Mellitus 2

Descontrolada o

Descompensada

Hipertensión Arterial

HIPERGLICEMIA

HIPERNATREMIA

HIPERAZOEMIA

LEUCOCITOSIS

NEUTROFILIA

LEUCOCITURIA INDICACION DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CORRECCION DE: CUADRO DE CHOQUE- INFECCIOSO- METABOLICO – HIDROELECTROLITICO-

VIGILANCIA NEUROLOGICA

CASO CLINICO

Déficit de Agua: ACT x (1-

(140 / NaS))

ACT x ((Na S- Na

N)/NaS)

42x (1-(140/160))

42x 0,125

5,25 Lt

Tratamiento

Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue,

Madias NEJM 2000

Posible Deficit

subvalorado

CASO CLINICO

Instauración Tratamiento

Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical

Care 2013

Infusión no mayor :

10 mmol/Lt/dia

CASO CLINICO

Calculo

Tratamiento

Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013

Adrogue, Madias NEJM 2000

Estima efecto de 1 Lt de Solución en el cambio de

[Na] De las formulas más sencillas

CASO CLINICO

Paciente inestable

Manejo con Soluciones Isotónicas

Monitoreo Invasivo

Seguimiento paraclínico estrecho

Tratamiento

CASO CLINICO

Calculo

Tratamiento

0- 160

(70x0,6)

+1

43

0- 160 -3,72

meq/Lt de

DAD 5%

CASO CLINICO

Calculo

Tratamiento

3,72 meq= 1000 cc DAD

5% 10 meq= ??? cc DAD

5%

=1000x10/3,7

2 =2688 cc Volumen necesario para modificar 10

meq de Na

CASO CLINICO

Calculo

Tratamiento

2688 cc DAD

5% ?? cc DAD 5%/

hra

24

hr Volumen necesario para modificar 10 meq de Na administrado por hora

112 cc/ hr

CASO CLINICO

Calculo

Tratamiento

Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013

Adrogue, Madias NEJM 2000

77-

160 (70x0,6)

+1

43

-83 -1,93 meq/Lt de

ss0,45% =1000x10/3,72= 5181 cc/24

hras 215 cc/ hr

CASO CLINICO

Manejo en UcI

Monitoreo invasivo

Hidratacion endovenosa - SSN o L Ringer

Insulinoterapia Antibioticoterapia

Seguimiento horario de Constantes vitales y paraclínicos

Ajuste horario al manejo de Reanimación

Información a familiares del estado del Paciente

Tratamiento

EN HIPERNATREMIA

Determinar la causa.

Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.

Estimación del déficit hídrico.

Elección de la velocidad de corrección.

La selección de un régimen de repleción de líquidos.

Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia.

EN HIPERNATREMIA

Individualizar el caso

Determinar la causa

Establecer el estado hídrico del paciente

Paciente Critico: Iniciar reanimación con Soluciones Isotonicas SSN o L Ringer

Tener presente: riesgo de usar Soluciones Hipotónicas

Vigilancia paraclínica estricta para el reajuste de infusión

Importantisimo!!!