Hipernatremia -> FuturaMédica

8/14/2019 Hipernatremia -> FuturaMdica

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1. La hipernatremia es el incremento de la concentracinde sodio en el suero por arriba del intervalo dereferencia de 135-145 mmol/l.

3. Antes de considerar en detalle las implicaciones de

una concentracin elevada de sodio en el suero de unpaciente, deben examinarse los factores clnicos quepudieron haber contribuido a su alteracinelectroltica.

5. Recuerde que el volumen de los compartimientoslquidos del organismo se valora con base en laclnica y no en el laboratorio. Deben formularse lassiguientes preguntas:


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Existe evidencia de que el paciente hayaperdido lquido?

De acuerdo con el examen clnico, se halla

reducido el volumen del LEC?

Si ha habido prdida de lquido, fue

predominantemente agua o tambin sodio?

Se le ha dado al paciente una terapia lquidainapropiada, o ha ingerido sales de sodio?


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Solamente cuando se hayan contestado estas preguntas es posible

interpretar si la hipernatremia se halla asociada con disminucin del volumen

del LEC, o con un compartimiento normal o incluso expandido

Comnmente la hipernatremia se asocia con contraccin del volumen del

LEC, y menos comnmente con un compartimiento expandido. (a) se

hallan reducidos el LEC y el LIC; (b) aqu se muestra el LEC

ligeramente expandido; el LIC es normal


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Un paciente puede llegar a presentar

hipernatremia debido a:

Deplecin de agua

Deplecin de agua y sodio Excesiva ingestin de sodio o

retencin en el LEC Muy raramente, insuficiencia renal

con incapacidad para excretar sodio


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1. El contenido total de sodio del LEC no cambia.

3. Alteracin de los mecanismos homeostticos normales queregulan el balance de agua. La secrecin de AVP se afecta en la

diabetes inspida; consecuentemente, los tbulos renales no

conservan el agua y se genera hipernatremia.

5. Adems, la accin de la AVP se halla comprometida en la

diabetes inspida nefrognica, en la cual las clulas de los

tbulos renales no responden a la hormona

La prdida de lquidos corporales debida a vmito, diarrea o fstula,

usualmente produce hiponatremia y no hipernatremia. Se pierde

cloruro de sodio, pero al ser reemplazado por agua, se da lugar a lahiponatremia.


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Causas de hipernatremia


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Deplecin de agua y sodio

Diuresis osmtica, en el paciente con diabetes

mellitus, causa deficiencia de agua y de ionessodio, y puede producir hipernatremia con volumen

disminuido de LEC. }

La sudoracin o la diarrea excesivos

prdida de lquidos corporales debida a vmito,

diarrea o fstula, al ser reemplazado por agua, se da

lugar a la hiponatremia.


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Incremento del contenido de sodio del LEC

Administracin de bicarbonato de sodio para corregir la acidosis lassoluciones de bicarbonato pueden contener sodio en concentracin que

excede grandemente a la fisiolgica administrando demasiada puede

producirse hipernatremia. Se halla disponible una solucin menos

concentrada (1.26%, 150 mmol/l),

El paralelo patofisiolgico de la administracin de sodio es la raraenfermedad del aldosteronismo primario (sndrome de Conn), en la cual

se observa secrecin excesiva de aldosterona y retencin consecuente de

sodio por los tbulos renales.

En el paciente con el sndrome de Cushing pueden encontrarse datos

similares. El cortisol presenta actividad mineralocorticoide dbil. Sinembargo, en estas dos situaciones la concentracin srica de sodio rara

vez sube por arriba de 150 mmol/l.

La osmolalidad y la concentracin de sodio en la orina puede en

ocasiones ser de valor para el diagnstico diferencial de la hipernatremia.

del paciente


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CARACTERSTICAS CLNICAS

Las caractersticas clnicas asociadas con el paciente hipernatrmico son

variables. Si ha habido prdida de lquido, pueden estar presentes las

caractersticas propias de la deshidratacin (Figura 3). En el caso de

mayor ingestin de sal, puede haber indicios de sobrecarga de lquido,

como incremento en la presin venosa en la yugular y edema pulmonar.


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TRATAMIENTO

3. La hipernatremia es menos comn que la hiponatremia, pero usualmente tiene mucho mayor significado clnico.

5. Es importante no corregir la hipernatremia debida a prdida de agua demasiado rpidamente. De ser posible, debedarse al paciente agua por va oral; si esto no es posible, debe administrarse solucin intravenosa de glucosa al

5%.

OTRAS ALTERACIONES DE LA OSMOLALIDAD

8. Algunas veces puede encontrarse elevada la osmolalidad plasmtica por razones distintas a la hipernatremia. Las

causas incluyen:

J. incremento de urea en patologas renales

L. hiperglucemia en la diabetes mellitus

N. Presencia de etanol o de alguna otra sustancia que se ingiri

P. Una diferencia grande entre la osmolalidad medida y la calculada, se denomina brecha osmolal El clculo de la

brecha osmolal puede ser muy til clnicamente al valorar pacientes comatosos.

R. La hipo-osmolalidad es sinnimo de hiponatremia debido a que el sodio es el nico ion presente en el LEC en

cantidad suficiente para que la disminucin de su concentracin afecte significativamente a la osmolalidad.

Las consecuencias de las alteraciones de la osmolalidad se deben a cambios en el volumen que surgen cuando el agua

se mueve hacia adentro o hacia fuera de las clulas para mantener el balance osmtico. Observe que de los tres

ejemplos antes mencionados, solamente la glucosa causa movimiento significativo de lquido. La glucosa no

puede entrar libremente a las clulas y por lo tanto, una concentracin creciente en el LEC provoca que el agua se

mueva hacia fuera de las clulas, produciendo deshidratacin intracelular. La urea y el etanol permean las clulas y

no causan tal desplazamiento de lquido puesto que los cambios de concentracin ocurren lentamente.


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Historia de caso 5

Un hombre de 76 aos con depresin y una patologadiscapacitante muy severa ingres con una urgencia aguda.Estaba clnicamente deshidratado. Su piel estaba laxa y suslabios y lengua estaban secos y con aspecto arrugado. Supulso era de 140/min y su presin sangunea de 95/65 mm Hg.A la admisin se obtuvieron los siguientes datos bioqumicos:

Na+ 162 mmol/l K+ 3.6 mmol/l creatinina 155 mol/l

Cl- 132 HCO3- 18

Urea 22.9

Comente los datos bioqumicosCul es el diagnstico?


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Comentario

Los resultados bioqumicos sugieren fuertemente uremia pre-renal

ya que existe un marcado aumento de la urea en suero con un

incremento muy modesto de la creatinina srica. Presenta

hipernatremia severa, y estas dos observaciones indicaran que el

paciente padece primariamente deplecin de agua. El potasio en

suero es normal, igual que la brecha aninica. Por lo tanto, estos

datos indicaran la presencia de deplecin profunda de agua, nocomplicada.

En un caso como ste es esencial excluir precoma diabtico no

cetnico. La glucosa sangunea del paciente fue de 9.2 mmol/l, lo

cual excluye este diagnstico. No se detectaron cetonas ni tenaacidosis el paciente. A partir de la historia clnica se estableci

rpidamente que el hombre no tuvo acceso a agua durante ms de

tres das. Por lo tanto, tomando en cuenta toda la informacin, se

estableci un diagnstico de deplecin de agua


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Nota clnica

Frecuentemente los

pacientes caen enhipernatremia debido a

que no pueden

expresar que tienen

sed. El paciente

comatoso es un buen

ejemplo, ya que no puede comunicar sus

necesidades, y las

prdidas insensibles

de agua continan po

pulmones y piel,

requiriendo se

restituidas.

Hipernatremia

Lo ms comn es que la hipernatremia sedeba a prdida de agua (p. ej. por continualas prdidas insensibles de agua en el

paciente que no puede beber)La hipernatremia puede deberse aincapacidad para retener agua comoresultado de dao en la secrecin o laaccin de la AVP.La hipernatremia puede ser el resultadode la prdida de sodio y de agua comoconsecuencia de diuresis osmtica, p. ej.en la cetoacidosis diabtica.El exceso en la ingestin de sodio,

particularmente por la administracin desoluciones intravenosas, puede causahipernatremia. Raramente puede ser lacausa el hiperaldosteronismo (sndrome de

Conn).Una osmolalidad plasmtica elevada

puede deberse a la presencia de glucosa,urea o etanol, y no a sodio

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