Mantenimiento del donante de órganos

María A. Bodí

Introducción

Una vez realizado el diagnóstico de Muerte Encefálica, nos hallamos frente a un POTENCIAL DONANTE.

A partir de este momento, las prioridades cambian y el cuidado debe ir dirigido a la preservación de los

órganos potencialmente trasplantables.MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS

Preservación cerebral

Preservación de los órganos trasplantables

Homeostasis donante

Mejorar la viabilidad órganos

Fisiopatología• Isquemia mesencéfalo → parasimpático→

bradicardia / hipotensión• Isquemia pontina → estimulación simpática →

Hipertensión (Reflejo de Cushing).• Isquemia nucleo vagal del bulbo → Liberación de

catecolaminas (Tormenta autonómica)• Desactivación simpática de la médula espinal →

pérdida del tono vasomotor

• Isquemia hipófisis → Déficit vasopresina → Diabetes insípida

• Pérdida de función del centro termorregulador del hipotálamo

• Tejido cerebral necrótico → Fc. estimulador del plaminógeno y de tromboplastina → CID

Circulation. Vol 87, Nº 1, 1993

Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo

Factor Estimulador

plasminógeno

Respuesta Inflamatoria

Edema pulmonar Atelectasias

Diabetes InsípidaHipovolemia

Vasodilatación Disfunción cardiaca

Hipotermia

Hipotensión

COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS

Fisiopatología

Órganos generados no trasplantados

1.682 donantes generados en España en

2014 : Se ofertan 24%

Riñones extraídos no trasplantados1/4

En 2014: 721/2985 (24%)

Memoria 2013 ONT

Factores pre y post-trasplante en la supervivencia del injerto

DONOR PERIOPERATIVE LESIONS

Tran

spla

ntat

ion

Pretansplantation course Posttansplantation course

Donor age

Cause of death

Impairement donor hemodynamics

Anatomic abnormalities

Surgical lesions

Cold ischemia

Ischemia-reperfusion

Rejection

Infection

CNI toxicity

Hypertensión

Diabetes, obesity

FGR

Ideal donor

Marginal donor

Audard V. Transplant Int 2008

AGRESIVE DONOR MANAGEMENTü Identificación precozü Equipo de mantenimientoü Rápida ´”resucitación”

FluidosVasopresoresTratamiento hormonal

…DI,CID, Hipotermia, edema pulmonar, arritmias…

J Trauma 2006; 61:429.

- Disminución de pérdidas por colapso cardiovascular- Aumento órganos obtenidos para trasplante

PRE• 1,9 ÓRGANOS /

DONANTE

POST• 2,6 ÓRGANOS

/DONANTE

Homeostasis donante

Mejorar la viabilidad órganos

J Hearth Lung Transplant 2004

Vasodilatación

ᴓ Tono vasomotor

Hipovolemia

Traumatismo

Resucitación inadecuada

Diabetes insípida

Diuréticos Disfunción cardiaca

Necrosis miocitos

ᴓ estimulación

cardiaca

Arritmias

↓Catecolaminas

Efecto cardiovascular (ME)

MANEJO HEMODINÁMICO

Reposición de fluidos

MonitorizacionhemodinámicaOBJETIVOS

MANEJO HEMODINÁMICO

ObjetivosJ Trauma 2011

MANEJO HEMODINÁMICO

• ECG• CVC• TA • Pulsioximetría• Diuresis• Tª central• Analítica• Rx tórax

MONITORIZACIÓN BÁSICA

Med Intensiva 2009; 33: 235

Explorar estado

HD

MONITORIZACIÓN AVANZADAEcografía

Swan-GanzPICCO ®

Reposición de fluidos

• Sueros isotónicos: Salino 0,9% - Ringer Lactato• Soluciones balanceadas• Corrección de la hipernatremia: Sueros hipotónicos (salino

0,45%)• Acidosis metabólica: Soluciones con bicarbonato

O’Connor KJ.Crit Care Nurse 2006.

??Retter A. British J Haematology 2013

Manejo hemodinámico

Wood. N Engl J Med 2004

MetilprednisolonaVasopresinaTriyodotironina

Venlateswaram- Eur Heart J 2009

Transplantation 2003

Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA

Kotloff RM. CCM 2015

Manejo hormonal

J Crit Care 2013

15 mg/Kg metilprednisolonavs

300 mg hidrocortisona

Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA

Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA

Kotloff RM. CCM 2015

Manejo hormonalDIABETES INSIPIDA

Criterios diagnósticos de la DIABETES INSÍPIDA

Poliuria > 4 ml/kg/h

Densidad urinaria < 1005

Hipernatremia ≥ 150 mmol/l

Hiperosmolaridad plasmática > 300 mosm/Kg

Hiposmolaridad urinaria < 200-300 mosm/Kg

TRATAMIENTO ü Reposición volumen (sol. hipotónicas: salino 0,45% o S. glucosado, Ringer Lactato)ü Tratamiento sustitutivo: DESMOPRESINA (2-4 µg/6-12 h)

Manejo respiratorioMANEJO RESPIRATORIO

Medidas generales Test de apnea con CPAPPosición semiincorporadaAjustar hiper-hipoventilaciónFiO2 mínimapH 7,35-7,45Vt 6-7ml/KgPEEP 8-10 cm HgPalveolar < 30

Lesión pulmonar Protocolo SDRA networkManiobras de reclutamientoDecúbito prono

Fluidoterapia PVC: 6-8 mm HgPCP 8-12 mm HgI. agua extravascular pulmonar < 10

Otras medidas Broncodilatadores, ATB, fisioterapia, MPMed Intensiva 2009

Manejo de la hipotermia

MEDIDASAumentar la Tª ambienteAdministración líquidos calientes (37ºC) y gases inspirados calientesUtilización mantas térmicas

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA

Arritmias Cardiacas

Bradicardia sinusal (la más frecuente)T <30ºC: EV y ESV. ACxFA y arritmias ventriculares.T< 28ºC: Fibrilación ventricularT< 20-22ºC: Asistolia

Alteraciones ECG

Ondas T negativas, ↓ST y prolongación PR y QTOnda J de Osborn: deflexión entre QRS e inicio T.

Alteraciones hemodinámicas

Hipotensión por vasodilataciónDisminuye inotropismo y GC

Otras alteraciones

Desplaza curva de disociación de Hb a la I. Reduce liberación O2Alteraciones coagulaciónAlteraciones balance electrolítico, ↓ activdad bomba Na/KAlteración balance hormonal: hiperglicemia y cetosis ↓capacidad renal para mantener gradientes de C adecuadosEnlentece el metabolismo de todos los fármacos

OBJETIVOTª Central > 35ºC

Destrucción centro

termorregulador hipotálamo

Hipotermia

Manejo de las arritmias

ARRITMIAS

Hipotermia

Contusión cardiaca

Hipoxia acidosisHipoK

Catecolaminas

CUSHINGHTA +/- bradiarritmia

TORMENTA AUTONÓMICATaquiarritmia

UrapidiloNitroprusiato

Esmolol

ü Optimizar la ventilación y oxigenaciónü Hto > 30%ü Cuidado de la pielü Cuidado de los ojosü Prevención de la infecciónü Higiene de manosüMantener la nutriciónü …

Homeostasis donante

Mejorar la viabilidad órganos

ü Trata la depleción de volumen con fluidos (cristaloides) ± desmopresinaüMonitorización exhaustiva (± DVA) si persiste inestabilidad hemodinámica.ü Durante la tormenta autonómica: Fcos acción corta (esmolol, urapidilo)ü Ojo con la hipotermiaü Tratamiento hormonal: controversia!! ü SI corticoides (MP o HC). Donante pulmonar / Inestabilidad HDM refractariaü Profilaxis antibiótica???

ACTITUD GENERAL

Homeostasis donante

Mejorar la viabilidad órganos

Objetivos comunes?Corazón Pulmón Hígado Riñón

TAM >60 >60 >60 >60

Balance Pos Neg Pos Pos

Vasopresores Neg Pos - neg

Sodio mmol/l < 160 - < 150 -

Corticoides - pos - -

Poliuria - Pos neg pos

Viabilidad renal

An Intern Med 2010 JAMA 2009

Viabilidad hepática

Liver Transplant Surgery 1999

Viabilidad pulmonar

Angel. AJRCCM 2006

Valorar siempre donación pulmonar+

Protocolo estricto Mantenimiento

San Antonio Lung Transplant

Viabilidad pulmonar

Mascia. JAMA 2010

Viabilidad cardiaca

J Heart Lung Transplant 2003

Transplant Proceed 2007 Transplant Int 2011

Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo

Factor Estimulador

plasminógeno

Respuesta Inflamatoria

Edema pulmonar Atelectasias

Diabetes InsípidaHipovolemia

Vasodilatación Disfunción cardiaca

Hipotermia

Hipotensión

COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS

• Evitar la sobrehidratación• Ventilaciónprotectora

•Volúmen corriente 6 ml/Kg• PEEP elevada

• Sistemas cerrados en el test de apnea• Valorar esteroides

(metilprednisolona 15 mg/kg)

MonitorizaciónPVC, diuresis, PA

Monitorización avanzada

Swan Ganz o PICCO

Reposición de volumenCorrección DI: desmopresinaInotrópicos dosis bajas(dopamina / noradrenalina

Aumentar dosis de inotrópicosEcocardiografía / Valorar dobutamina

Valorar tratamiento hormonal

• Triyodotironina (4 µg bolo, 3 µg /kg/h)• Metilprednisolona (15mg/kg)• Vasopresina (1 U bolo, 0,5-4 U/h)• Insulina (10U/glucosa al 50%; 1U/h para glucemia

Tratamiento del donante de órganos. Bases fisiopatológicas.

Control estricto Tª(mantener > 35ºC)

• Taquiarritmia auricularAmiodarona

• Taquiarritmia ventricularAmiodarona / Lidocaina

• BradiarritmiasIsoproterenol / Adrenalina

mbodi.hj23.ics@gencat.cat

Viabilidad pulmonar

Eur J CardioThor Surg 2013