HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA & CNCER DE PRSTATADR.ENRIQUE DAZ GREENEFEDERICO RODRGUEZ WEBERSUPERVIS: BRAULIO SOLANO R2MIGRETA REYES R1MI

EPIDEMIOLOGANeoplasia benigna ms comn en el paciente mayor, as como la primer causa de obstruccin del tracto urinario. [1]

50% 60aos 15-30% sntomas urinarios90% 85 aos [2]

Disminucin chorro urinario: 55 aos 75 aosh.p.b. [1] J Am Geriatr Soc 1998 Sep;46(9):1163[2] Lancet 2003; 361: 135967

Desde el punto de vista fisiopatolgico, tiene tres componentes:

Hiperplasia histolgicaAumento en la resistencia al flujo urinarioUna respuesta del msculo vesical a la obstruccin.h.p.b.

h.p.b.ETIOLOGARespecto hiperplasia histolgica:Causa desconocida, se asocia a cambios en niveles de testosterona y estradiol.

Incremento en la relacin estradiol/testosterona aumenta el nmero de receptores de testosterona.

Existen dos componentesEstticoDinmico

J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1920Tan et al, 2003

h.p.b.Esttico: tamao ( estroma y/o glndulas)Dinmico: tono de musculo liso, cpsula a nivel del cuello de la vejiga.

3. Respuesta vesical a la resistencia del flujo urinario:Compensatoria: hipertrofia muscular vesicalDescompensacin : orina residualJ Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1920

h.p.b.FACTORES DE RIESGOMultifactorial: gentico, judos, vida sexual, Dieta rica en grasas, carne roja, obesidad (aromatizacin de testosterona a estradiol)Terapia con testosterona

FACTORES NO ASOCIADOSAm J Epidemiol 2008 Apr 15;167(8):925 J Urol 2009 Oct;182(4):1463Cirrosis/Alcohol no asociado a HPB, pero s a sintomatologa urinariaAltwein and Keuler, 1992).

h.p.b.SNTOMAS DEL TRACTO URINARIO BAJO (STUB) Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)Miccionales:

Dificultad urinariaDisminucin en el calibre y fuerza del chorro (-10ml/s)Mayor tiempo de vaciamientoTenesmo urinario Goteo residual

Smith RA, Wake R, Soloway MS. Benign prostatic hyperplasia. Postgrad Med 1988; 83: 7985

h.p.b.Almacenamiento:

Aumento en numero micciones diurnasNicturiaUrgencia urinariaIncontinencia terminal (goteo)

Prakash K, Pirozzi G, Elashoff M, et al. Symptomatic and asymptomatic benign prostatic hyperplasia: Molecular differentiation by using microarrays. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7598603.

h.p.b.No hay relacin proporcional entre el tamao de la prstata y la sintomatologa.

Otros factores: Parkinson, demencia, Diabetes mellitus, medicamentos [-simpaticomimticos, antidepresivos, antimuscarnicos, bloqueadores canales calcio, diurticos]Blandy JP. The history and current problems of prostatic obstruction in benign prostatic hypertrophy. In: Blandy JP, Lytton B, eds. TheProstate, London: Butterworths.

DIAGNSTICOHistoria clnica: sntomas urinariosExploracin fsica: incluida exploracin de abdomen, pelvis y tacto rectal.Laboratorios: EGO (infeccin/hematuria)[B]Creatinina srica [B]Antgeno prosttico especfico [B]Cuestionarios para evaluacin sntomas [D]

h.p.b.Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

Opcionales:

Uroflujometra [C]Medicin de Residuo Urinario [C]Estudios Urodinmicos de Flujo-presin.La Uretrocistoscopia es opcional, durante la fase final de la evaluacin, para aquellos casos en que se considera la utilizacin de un tratamiento invasivo.h.p.b.Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

Se refiere a especialista cuando:

Retencin urinariaVejiga palpableIncontinenciaHematuriaSntomas molestos persistentesClculosPrstata dura e irregularDr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006h.p.b.

IMSS2009

h.p.b.Se cuestiona la validez del I-PSS para definir la conducta a seguir en cada caso. La US Agency for Health Care Policy and Research Guidelines ha sugerido:

Sntomas leves (0-7), expectacin vigilada,Sntomas moderados (8-19), frmaco terapiaSntomas severos (20-35), deberan tratarse quirrgicamenteAUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):530-47.

h.p.b.TRATAMIENTO MDICO3 grupos:Bloqueadores alfa adrenrgicos (contraccin muscul liso prosttico):Tamsulosina (- hipotensin, + disfuncin eyaculadora)DaxosinAlfusosinTerazosin

Inhibidores 5 alfa reductasa (inhibe testosteronadihidrotestosterona):Finasteride (solo para reduccin tamao prstata)Durosteride (reduccin 46% sintomatologa en volmenes +50grms, en 3-6 meses)

Terapia combinadaDisminucin de la progresin de la enfermedad en hasta 67%Roehrborn, C. G., Boyle, O., Nickel, J., Hoefner, K., and Andiole, G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology, 2002;60:434.

h.p.b.TRATAMIENTO QUIRRGICORTUP: Estndar de oro -80grms

PA: + 80 gms

Vaporizacin con PVP (Green light laser): rpido, menos lesin de tejidos pero no se toma muestra.GPC EAU 2008.Hiperplasia prosttica benigna . European Association of Urology, 2008.

h.p.b.COMPLICACIONESRetencin urinaria (Hasta 50% Cx)Uropata obstructivaDeterioro de la funcin renalInfeccin urinariaDescompensacin vesicalLitiasis vesical (2%)Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

Ca. prstataEPIDEMIOLOGA

Principal causa de muerte en hombres en Estados Unidos y Europa occidental

Ocupa el 6to lugar de patologa oncolgica mundial

2000: 9.7% de todos los cnceres en el hombre

70% se localiza en la zona perifrica

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Ca. prstata1 de cada 34 hombres muere por Ca de prstata al ao en Estados Unidos

La edad media de diagnstico es 72-74 aos

85% se diagnstica despus de los 65 aos

En 1982 un tercio de los pacientes presentaban metstasis al momento del diagnstico, hoy menos del 5%

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataFACTORES

Dieta y carcinognesis

De riesgo: alta en grasas y carnes rojas ( cido linolnico y calcio [+600mg/da]riesgo 1.32)

Se desconoce el componente cancergeno especfico

Protector: carotenoides, vitamina E y antioxidantes en general

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81Chan JM, Stampfer MJ, Ma J, Gann PH, Gaziano JM, Giovannucci EL. Dairy products, calcium, and prostate cancer risk inthe Physicians Health Study. Am J Clin Nutr 2001; 74: 54954.

Ca. prstataHerencia

10-15% tiene al menos 1 familiar afectado.42% de los casos son atribuibles a herenciaEs el tipo de cncer con la relacin gentica ms fuerte en el ser humano Estn implicados genes autosmicos y otros relacionados al cromosoma XHPC1, RNASEL, MSR1, AR, CYP17 y SRD5A2

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81Monroe KR, Yu MC, Kolonel LN, et al. Evidence of an X-linked or recessive genetic component to prostate cancer risk. Nat Med 1995; 1: 82729

Ca. prstataCUADRO CLNICOObstruccin al flujo urinarioIncontinenciaCambios en el patrn de eyaculacinImpotenciaNicturiaRetencin urinariaInfecciones recurrentesDolor seo (metstasis)

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Ca. prstataDIAGNSTICOHistopatolgico: biopsia transrectal guiada por USG ( 12-14 biopsias)Se recomienda profilaxis antibitica.

Inicialmente se debe tomar en cuenta:

Score de GleasonNivel de antgeno prostticoEstadio clnico

Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005; 48: 54651.

Ca. prstataANTGENO PROSTTICONivel: especfico de prstata pero no patognomnico de cncerDensidad: Nivel dividido entre una estimacin del volumen prosttico por USGLibre: Aquel no ligado a protenas, ms elevado en pacientes con enfermedad benignaVelocidad: Cambios en la relacin ng/mL/ao, >0.75 tomar biopsia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataTAMIZAJEPSAAus G, Damber JE, Khatami A, Lilja H, Stranne J, Hugosson J.Individualized screening interval for prostate cancer based onprostate-specifi c antigen level. Results from a prospective populationbased randomized controlled trial. Arch Intern Med 2005; 165: 185761.

Ca. prstataScore de Gleason

Estimacin de la diferenciacin del tumorEscala de 1 a 5Los 2 primeros no pueden observarse en biopsia por puncin Se obtiene mediante la suma de los dos patrones histolgicos ms comunes encontrados en la biopsiaSe relaciona con la agresividad del tumor de forma directa y ascendente

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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Ca. prstataEstadio clnico en la exploracin y con relacin a la pieza patolgica

T1 Tumor no palpableT1a 5% del tejido resecado por RTUPT1b >5% del tejido resecado por RTUPT1c Tumor identificado en biopsia por puncinT2 Tumor palpable en la prstataT2a Tumor que involucra 50% de un lbuloT2b Tumor que involucra >50% de un lbuloT2c Tumor que involucra ambos lbulosT3 Tumor palpable que se extiende ms all de la prstataT3a Extensin extracapsular unilateralT3b Extensin extracapsular bilateralT3c Tumor que involucra a las vesculas seminalesT4 Tumor palpable y fijo a estructuras adyacentes o con invasin a ellas

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataImagenologa

GammagrafaPacientes en T1 o T2, AP >20 ng/mL o Gleason >7

TAC o RM plvicaPacientes en T1 o T2

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataTRATAMIENTODe encontrarse enfermedad localizada despus de buscar metstasis, el paciente puede ser sometido a ciruga, radioterapia o permanecer en observacinNo se ha hecho un estudio comparando las tres estrategiasLa decisin de un tratamiento radical a menudo se basa en la severidad del cuadro clnico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataManejo expectante

Indicado en pacientes con expectativa de vida

Ca. prstataRadioterapia

Viable en Ca localizadoMenor tasa de complicaciones como incontinencia urinariaTerapia no invasivaRequiere de equipo sofisticado y personal con experiencia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstataCiruga

Prostatectoma total radicalRemocin de prstata, vesculas seminales y linfadenectomaMejor forma de erradicacin en cncer localizadoProstatectoma retropbica o perinealMayor dificultad tcnicaMenor sangrado

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca. prstata

Ca. prstataPRONSTICOLa edad promedio de muerte es de 80 aos La medicin del antgeno prosttico a partir de los 40 aos adelanta el diagnstico de 5 a 10 aos

Diagnosticado y tratado correctamente un hombre puede esperar vivir entre 14 y 16 aos ms despus de hecho el diagnstico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705