Dr. Arturo Mendoza Valdés Hospital Médica Sur … · ¿Qué padecimientos afectan a la próstata?...
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Cáncer de próstata
Dr. Arturo Mendoza Valdés
Hospital Médica Sur
Asociación Mexicana de Urología Oncológica
¿Qué es la próstata?
¿Para qué sirve la próstata?
Producción de líquido prostático
Líquido prostático es el vehículo para el transporte y nutrición de los espermatozoides
Líquido prostático = semen
¿Qué padecimientos afectan a la próstata?
Prostatitis aguda
Hiperplasia prostática
No obstructiva
Obstructiva
Cáncer de próstata
Cáncer de próstata
¿Por qué es importante?
Neoplasia maligna más frecuente en hombres de más de 40 años
La mayoría de las veces el diagnóstico se hace en etapas avanzadas
Si se detecta oportunamente y se trata adecuadamente, las posibilidades de curación son muy altas
Epidemiologia
Neoplasia maligna más frecuente en hombres > 40 años
En el 2002
EUA
180,000 casos
30,200 muertos
México
3000 muertos al año
Incremento en países occidentales
Mortalidad en diferentes países1992 - 1995
0 5 10 15 20 25
JapanRussiaGreeceMexico
ItalyIsraelSpain
FranceCanada
GermanyEnglandAustria
USAFinland
IrlandNetherlands
AustraliaNew Zealand
DenmarkSweden
SchwitzerlandNorway
Landis et al 1998Mortalidad por 100,000 hombres
Epidemiologia
Posibles causas de su incremento:
• Mayor expectativa de vida
• Mejores métodos de detección
Ag prostático específico
• Mayor conciencia entre la población
• Cambios en hábitos alimentarios
• Factores ambientales
Etiología (Factores de riesgo)
• Edad
• Raza
• Dieta
• Religión
• Vasectomía
• Tabaquismo
• Diabetes
• Genética
• Actividad sexual
• Clase social
• Ocupación
• Agentes infecciosos
• Estilo de vida
• Actividad física
• Medio ambiente
• Estado marital
Genética
Cromosoma 1: CAP hereditario
Oncogenes en CAP
bcl-2, c-myc
c-erbB-2, PTI-1
Telomerasa
Genes supresores tumorales:
pRB
p53E-cadherina
factor ß
Prevención
Dieta
Quimioprevención
Medicina alternativa o paralela
Ejercicio
Relación Entre la Ingesta de Grasa y Mortalidad por Cáncer de Próstata
Carroll KK and Khor HT. Prog Biochem Pharmacol. 1975;10:308.
aa
Sweden
Norway US
Netherl ands
Denm ark
FranceCan.UK New Ze aland
Swi tzBelgiumAustrali a
Finla nd
Austria
Germany
Irel and
Thai land
Bulgari a
Portugal
25
20
15
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160Dietary Fat (grams/day)
Age-AdjustedDeath Rateper 100,000Populat ion
S. Afric a
Spa in
Hungary
Vene zuelaRom ania
It alyPue rto Rico
Ceylon
Hong Kong
Gre ece
Poland
Isra elCzec h
JAPANTaiwan
Mexico
Columbia Yugosla via
PanamaChi le
Phi li ppines
El Salvador
¿Qué hay de nuevo en cancer de próstata?
Prevención –Medicina alternativa
Dieta baja en grasas
Productos de soya
Suplementos nutricionales
Micronutrientes
Acupuntura
Técnicas mente/cuerpo
Herbolaria (uña de gato, PC-spes)
Quimioprevención • Agentes hormonales
– Inhibidores 5a-reductasa (Finasteride, Dutasteride) – Antiandrogenos/ LHRH antagonistas (Flutamida, leuprolide)
– SERM’s (Tamoxifen, raloxifene, toremifene, SERM-3)
• Fitoestrogenos and Inhibidores de Protein Kinasa – Isoflavanoides (Genesteina, silibinina)
– Inhibidores de angiogénesis (SU-101)
• Agentes Antiproliferativos o Diferenciadores – Análogos Vitamin D
– Retinoides ( 4-HPR, 9cis- ácido retinoico)
– Inhibitors de Polyaminas (DFMO)
• Agentes Anti-inflammatorios – Inhibitors COX-2 (Celecoxib, sulindac sulfone)
• Antioxidantes – Vitamin E (SELECT)
– Selenio (SELECT)
– Carotenoides (Licopeno)
Prostate Cancer Prevention Trial
> 18,000 hombres de 55 años o más
Estudio de Finasteride vs. placebo
7 años de seguimiento
Poder para detectar una reducción de un 25% en la incidencia periódica de cáncer prostático confirmado mediante biopsia
Protocolo Para la Prevención de
Cáncer Prostático
18,000 hombres
TR Normal
APE < 3.0
3-meses
placebo
inclusión
Aleatorizar
Finasteride 5 mg/d
Placebo 1 qday
Seguimiento: anual
TR
APENormal
Anormal
Biopsia prostática
Siete años Final del estudio
Biopsia prostática
El finasteride
disminuye el riesgo
de cáncer prostático?
La Respuesta:
2004-2005
SELECT (Selenium and Vitamin E Chemoprevention Trial)
Incidencia de CAP en hombres de edad avanzada
4 grupos (32,000 hombres 7-12 años)
1. Selenio (200 µg/día)
2. Vitamina E (400 mg/día)
3. Selenio (200 µg/día) + vitamina E (400mg/día)
4. Placebo
Ejercicio y cáncer de próstata
Mejora la sensación de bienestar
Disminuye la presión arterial
Mejor forma de bajar de peso aunado con dieta
Previene padecimientos cardiovasculares
Mejora el desempeño sexual
Mejora la autoimagen y autoestima
Esta de moda
Aumenta la expectativa y calidad de vida
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Cuadro clínico Exploración física Laboratorio Gabinete Biopsia
Cuadro clínico
Inespecífico
Síntomas similares a los de la hiperplasia prostática obstructiva
Otros padecimientos pueden dar síntomas parecidos:
• Estenosis de uretra • Urosepsis • Prostatitis • Cáncer de vejiga
Dolores óseos = metástasis
Exploración física
Tacto rectal
Impreciso
Accesible
Se puede aprender y mejorar
Detecta otros problemas (hemorroides o Ca de recto)
No cuesta
Tacto rectal en 47 pacientes
Observador Área Desviación estándar
Min Max
USTRP 12.02 3.34 6.23 21.61
Urólogo 11.34 6.67 3.96 36.70
Residente Senior
9.87 3.61 5.14 21.80
Residente Junior
10.00 4.77 1.28 23.12
Laboratorio
Fosfatasa alcalina
Fosfatasa ácida
Fracción prostática de la fosfatasa ácida
Antígeno prostático específico
Antígeno prostático especifico (APE o PSA)
• Localizado en la próstata
• Presente en el carcinoma primario y metastásico
• No se encuentra en otros tejidos
• No se encuentra en otras neoplasias
• Se eleva en la hiperplasia prostática
APE en hiperplasia prostática
Autor n
Niveles de APE (ng/ml)
0.0-4.0 4.1-10.0 >10.0
Ercole 357 79 18 3
Oesterling 72 47 43 10
Armitage 91 53 35 12
Hudson 168 79 19 2
TODOS 72 23 5
Detección de Ca según los niveles de APE y Tacto rectal(TR) en 2,634 pacientes
APE TR Positivo TR negativo
ng/ml CA / ptes % CA / ptes. %
≤ 4.0 46 / 446 10.3 31 / 1265 2.5
> 4.0 242/438 55.3 64 / 485 13.2
4.1-10.0 74 /194 38.1 19 / 343 5.5
>10.0 168/256 65.6 45 / 144 31.3
Diagnostico temprano del cáncer de próstata
Antígeno prostático especifico (APE) Valor absoluto Valor de acuerdo a la edad Densidad del APE Velocidad del APE Proporción entre APE libre y total Combinaciones
Nuevos marcadores PCA-3 en orina
Diagnóstico
APE < 4 (2.5) ng/ml: No cancer
Si APE 4-10 ng/ml: • Densidad
• Velocidad
• De acuerdo a la edad
• APE-L/ APE-T < 20 %
APE > 10: Ca protático hasta no mostrar lo contrario
Gabinete
Diagnóstico temprano y estadificación:
Ultrasonido transrectal
Estadificación:
TAC
Gammagrama óseo
Resonancia magnética nuclear
Ultrasonido transrectal:
Volumen
Localización
Simetría
>3cm = invasión capsular o a vesículas seminales
d3q2
Gabinete
Ultrasonido transrectal 77 a 85 % invasión a vesículas seminales
TAC Ganglios pélvicos o extensión periprostática
RMN 65-75 % invasión periprostática
En combinación con ultrasonido para mejorar precisión de las biopsias
Ultrasonido transrectal
Extensión extracapsular: sensibilidad 86 %
especificidad 94%
Detección invasión vesículas seminales: sensibilidad 29 %
especificidad 100%
Ultrasonido transrectal
Rara vez detecta carcinoma en pacientes con tacto rectal y APE normales
Indicaciones para ultrasonido transrectal de próstata
APE por arriba de 4 ng/ml Incremento de más del 30 % del APE en un año Sospecha al tacto rectal
Diagnóstico temprano del cáncer de próstata
Biopsia Transperineal
Transperineal guiada por ultrasonido
Transrectal guiada con el dedo
Transrectal guiada por ultrasonido
Producto de prostatectomia Retropúbica
Transuretral
Indice de detección según esquema
80 % 89 % 89 %
95 % 96 %91 %
Conclusiones del Diagnóstico
TR y APE en hombres de más de 40 años una vez al año: primer paso
Dos veces al año entre los 60 y 75 años o si hay antecedentes de padre o hermanos con Ca de próstata
USTRP con biopsia dirigida y al azar cuando APE >4ng/ml o sospecha al tacto rectal
Si se confirma el diagnóstico realizar estudios de estadificación
Cancer de próstata
Pronóstico
Redes Neurales
Factores
del huésped
Factores
Tumorales
Factores del
tratamiento
Edad
Comorbilidad
Eficacia
Mortalidad
Morbilidad
Gleason
APE
Estadio Clínico
Tratamiento
Cáncer localizado (confinado a la próstata)
Cáncer localmente avanzado
Recurrencia
Cáncer avanzado
Cáncer hormonoresistente
Tratamiento para cáncer localizado de próstata
Prostatectomía radical
Radioterapia: externa, braquiterapia (intersticial)
Crioterapia
HIFU
Vigilancia activa
Manipulación hormonal
Tratamiento de Ca localizado
Variedades de prostatectomia radical
Retropúbica
Perineal
Laparoscópica
Laparoscópica asistida con robot
Prostatectomia radical
Indicaciones
Estadios A2, B1,B2
Estadios A1, C ?
Menores de 70-75 años
Probabilidad de sobrevida > 10 años
Desventajas de la prostatectomía radical
Impotencia 10-90 %
Incontinencia urinaria 3%
Estenosis del cuello 5%
Sangrado 10%
Argumentos en contra del tratamiento quirurgico
Complicaciones Realidad
Sangrado 300ml
Incontinencia 2.0 – 3.5 %
Impotencia 10 – 89 %
Estenosis 2 – 5 %
Recurrencia 5 a 50 %
Subestadificación 40 a 20 %
Recursos para prevenir y tratar las complicaciones de la cirugía
Técnica de Walsh
Abordaje perineal
Autotransfusión
Fármacos orales e intracavernosos, bombas de vacío, prótesis peneanas
Esfínter artificial, inyecciones de colágena
Prostatectomía laparoscópica
Curva de aprendizaje: 40 cirugías
Muy caro
Mínima o ninguna ventaja sobre perineal o retropúbica
Ningún beneficio en biología del Ca
Prostatectomía laparoscópica asistida con robot
Curva de aprendizaje: 150 cirugías
Prohibitivamente caro
Mínima o ninguna ventaja sobre retropúbica abierta
Ningún beneficio en biología del Ca
Radioterapia
Variedades de radioterapia
Externa
Intersticial (braquiterapia)
Combinada: externa e intersticial
Indicaciones de radioterapia
Estadios A2, B1,B2,C (A1 ?)
Mayores de 70-75 años
Probabilidad de sobrevida < 10 años
Alto riesgo quirúrgico
No aceptan cirugía
Braquiterapia
Braquiterapia
Literature review ofLiterature review of
BrachytherapyBrachytherapy/CAP/CAPDiseaseDisease--Free SurvivalFree Survival
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years of followup
Each point
is a separate
series result
Desventajas de la radioterapia
Impotencia 40 %
Incontinencia urinaria 5%
Estenosis del cuello 10%
Proctitis y cistitis 30%
Biopsias positivas 5-70%
Radical Prostatectomy versus Radiation Radical Prostatectomy versus Radiation
Time to Treatment Failure (n = 97)Time to Treatment Failure (n = 97)
Paulson, et al. J. Urol, 1982
Fowler, et al. JAMA 2000;283:3217-3222
Recomendaciones del especialista
Crioterapia
Congelación de próstata
Experimental
Regulares resultados
Alta recurrencia y persistencia
Complicaciones
Poca experiencia en México
Vigilancia activa
Gleason < 6
APE < 10
Indicada en edad avanzada
Difícil de aceptar
Controvertida en jóvenes
30 % progresan
Etapas más avanzadas es incurable
Manipulación hormonal
Indicada en edad avanzada
No es curativo
Tratamiento paliativo
Efectos secundarios indeseables
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Definición:
Ca de próstata localmente avanzado:
Estadio C = T3, T4 N0 M0, pT3a,b,c
Ca de próstata avanzado :
Estadio D1 = Tx N1-3 M0
Estadio D2 = Tx Nx M1
Historia:
• 1941 Huggins y Hodges: Ca próstata sensible a testosterona
Orquiectomía = monoterpia estándar
Dietilestilbestrol
Suprarrenalectomía
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Historia: 1971 Schally: identifica y sintetiza LHRH
1982 Labrie: bloqueo androgénico total (BAT):antiandrógenos + agonistas LHRH
1989 Crawford: BAT mejora sobrevida
1997 Crawford: BAT mejora sobrevida sólo en algunos casos
2000 BAT utilidad controvertida
2004 Docetaxel en CA hormonoresistente
2010: Sipuleucel, abiraterona, enzalutamida, radium 223, cabazitaxel en castración resistente
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Opciones:
Bloqueo Androgénico (monoterapia)
Bloqueo Androgénico Total (BAT)
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Agonistas LHRH:
Leuprolide (Lucrin, Abbot)
Goserelina (Zoladex, ASTRA-Zeneca)
Triptorelina (Decapeptyl)
Buserelina (Suprefact, Aventis)
Nafarelina (Syntex)
Antagonistas LHRH:
Degarelix (Fermigon)
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Antiandrogenos:
Esteroideos
No esteroideos
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Antiandrogenos:
Esteroideos
Ciproterona (Androcur, Schering-Plough)
Megestrol (Megace, Mead Johnson)
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado
Antiandrogenos:
No esteroideos
Flutamida (Eulexin, Schering-Plough)
Bicalutamida (Casodex, ASTRA-Zeneca)
Nilutamida (Anandron, Aventis)
Ketoconazol (Nizoral, Janssen)
Enzalutamida
Efectos benéficos del BAT
Induce apoptosis
Disminuye volumen tumoral
Involución de metástasis
Mejora dolor y obstrucción (calidad de vida)
Prolonga sobrevida
Efectos secundarios del bat
Secundarios a la castración quirúrgica o farmacológica
Secundarios a los antiandrógenos
Efectos secundarios de la castración:
Impotencia sexual, pérdida de la libido
Pérdida de vello facial y masa muscular
Osteoporosis con fracturas
Aumento de peso
Cambios en el estado de ánimo
Aumento riesgo CV
Efectos secundarios de los antiandrogenos
Diarrea
Náusea
Ginecomastia
Bochornos
Alteraciones en pruebas de función hepáticas (TGO, TGP, FA, GGTP)
Otras indicaciones para el BAT:
Cáncer localizado Bloqueo neo-adyuvante (cirugía)
Bloqueo neo-adyuvante (radioterapia)
Cáncer localmente avanzado Unico tratamiento
Adyuvante
Nuevas opciones
BAT intermitente
Quimioterapia temprana + BAT
Bifosfonatos (ácido zoledrónico)
Denosumab
Conclusiones:
El tratamiento del Ca de próstata avanzado es paliativo
La monoterapia sigue siendo una buena opción terapéutica
Los agonistas LHRH son una buena opción en pacientes que no aceptan la orquiectomía
El BAT (orquiectomía o agonistas LHRH + antiandrógenos) mejora la calidad de vida durante más tiempo y en algunos casos puede aumentar el tiempo de sobrevida
No hay diferencia entre los agonistas LHRH
La diferencia entre los antiandrógenos estriba en los efectos secundarios
Conclusiones:
El gran problema todavía sin solución
¿Qué hacer cuando los pacientes dejan de responder a la castración?
Quimioterapia (Docetaxel, Cabazitaxel)
Inmunoterapia (Sipuleucel, Prostvac)
Nuevos: Abiraterona, enzalutamida, Radium 223
Radioterápia paliativa
Clínica del dolor
Futuro
Medidas preventivas:dieta, fármacos
Identificación de factores pronósticos
Identificación factores etiológicos
Mejorar detección oportuna
Mejorar métodos diagnósticos
Mejorar terapia actual local y avanzado
Mejorar tratamiento hormonoresistentes
