HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SU RELACIÓN CON EL CÁNCER DE PRÓSTATA.

EDGAR MARTÍN PEÑA GALO

RICARDO LLANES LUÑO

SECIÓN CLÍNICA

Índice

I.- Introducción .............................................................................................. 1

1.1. Etiología ............................................................................................ 1

1.2. Patología ........................................................................................... 2

1.3. Fisiopatología ..................................................................................... 3

II.- Concepto ................................................................................................. 3

III.- Diagnostico ............................................................................................. 3

4.1. Causas de derivación a Urología: ........................................................ 6

V.- Algoritmo de actuación ............................................................................... 6

VI.- HPB versus Cáncer de Próstata: “Nuevos paradigmas” .................................... 7

6.1. Cribado del Cáncer de Próstata. .......................................................... 7

6.2. Actitud ante un PSA elevado .............................................................. 9

VII.- Puntos clave .......................................................................................... 11

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I.- Introducción

La hiperplasia prostática benigna es el tumor benigno más común en los

hombres, y su incidencia está relacionada con la edad. La prevalencia de la

hiperplasia benigna de próstata con confirmación histológico en estudios de

autopsia estima prevalencias del 20% en varones entre los 41 y 50 años, esta

se incrementa hasta el 50% en la siguiente década de vida, y haciendo su

máxima prevalencia en los mayores de 80 años, que se estima en un 90%.(1,

2)

En la práctica clínica la enfermedad se presenta con menor frecuencia, a pesar

que los síntomas de obstrucción prostática también se encuentran relacionados

con el envejecimiento. Se estima que a la edad de 55 años el 25% de los

hombres reportaran síntomas miccionales obstructivos y a los 75 años la mitad

de los hombres desarrollaran una disminución de la fuerza y calibre del chorro

urinario.(2, 3)

Los factores de riesgo para el desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata,

son poco conocidos. Algunos estudios han sugerido una predisposición genética

y otros han señalado las diferencias raciales. Aproximadamente el 50% de los

hombres menores de 60 años de edad que se someten a cirugía para la

hiperplasia benigna de próstata pueden tener una forma hereditaria de la

enfermedad, siendo un rasgo autosómico dominante el más probable y en

primer grado de consanguinidad, lo cual supone un aumento del riesgo relativo

de aproximadamente cuatro veces.(4)

1.1. Etiología

La etiología no se conoce completamente, pero el trastorno parece ser

multifactorial y bajo control endocrino. Estudios de laboratorio y clínicos han

identificado dos factores necesarios para el desarrollo de la hiperplasia

prostática benigna: dihidrotestosterona (DHT) y el envejecimiento. Los

estudios en animales han demostrado que el envejecimiento de la próstata se

vuelve más sensible a los andrógenos. Crecimiento prostático en perros

envejecimiento parece estar más relacionado con una disminución en la

muerte celular que a un aumento en la proliferación celular. Los estudios de

laboratorio han sugerido varias teorías en esta área.(3, 5)

La primera hace referencia a la interacción entre las células epiteliales del

estroma (el estroma puede regular el crecimiento de las células epiteliales u

otras células del estroma a través de un mecanismo autocrino o paracrino

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mediante la secreción de factores de crecimiento tales como el factor de

crecimiento fibroblástico básico o factor de crecimiento transformante beta) y

la segunda se enfoca en el envejecimiento, el cual puede dar lugar a un

bloqueo de células madres como producto de un proceso de maduración lo que

impide que estas entren en apoptosis (muerte celular programada). El impacto

del envejecimiento en estudios con animales parece estar mediada a través de

sinergismo estrógeno. En caninos, los estrógenos inducen el receptor de

andrógenos; alterando el metabolismo de esteroides, dando como resultando

niveles más altos de DHT intraprostática; el resultado es la inhibición de la

apoptosis, por consiguiente se estimula la producción de colágeno en el

estroma.(3)

Los estudios han demostrado que la HPB está bajo control endocrino, entre los

mecanismos que sustenta esta hipótesis tenemos la relación que existe entre

la castración y la regresión de la enfermedad por medio de la mejoría de los

síntomas urinarios, por otro lado tenemos la administración de los análogos de

la hormona liberadora de gonadotrpina (GnRH) que da como efecto una

contracción reversible de la HPB, con mejora objetiva en la tasa de flujo y

mejoría subjetiva de los síntomas urinarios.(2, 6)

Otras investigaciones han demostrado una correlación positiva entre los niveles

de testosterona libre, el estrógeno y el volumen de la glándula. Esto último

puede sugerir que la asociación entre el envejecimiento y la HPB podría reflejar

el aumento de los niveles de estrógeno del envejecimiento, lo que resulta en la

inducción del receptor de andrógenos y sensibilizando así la próstata para

liberar testosterona. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha sido capaz

de demostrar los niveles de receptores de estrógenos elevados en los seres

humanos con la enfermedad.(5, 6)

1.2. Patología

La hiperplasia prostática benigna es realmente un proceso hiperplásico, que

resulta de un incremento en el número de células. La evaluación microscópica

revela un patrón de crecimiento nodular en estroma o epitelio protático. El

estroma se compone de cantidades variables de colágeno y músculo liso. La

representación diferencial de los diversos componentes histológicos de HPB, en

parte, explica el potencial de respuesta al tratamiento médico. Así, la terapia

con alfa-bloqueantes puede dar lugar a excelentes resultados en estos

pacientes, cuando el componente de la hiperplasia esta dado por el musculo

liso; mientras que si el mecanismo predominantemente esta en el epitelio

podría responder mejor a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Los pacientes

con elementos significativos de colágeno en el estroma pueden no responder a

cualquier forma de terapia médica.(1, 7)

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1.3. Fisiopatología

Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna pueden estar relacionados ya

sea a un componente obstructivo propio de la próstata o como una respuesta

secundaria de la vejiga por resistencia de la salida de orina. El componente

obstructivo se puede subdividir en obstrucción mecánica y la obstrucción

dinámica.(8)

La obstrucción mecánica es el resultado de una intrusión en el lumen de la

uretra o cuello de la vejiga, lo que origina una resistencia a la salida de orina.

El tamaño prostático se correlaciona pobremente con los síntomas. El

componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza

variable de los síntomas. El estroma prostático se compone de músculo liso y

colágeno, el cual es rico en inervación adrenérgica. El nivel de estimulación

autonómica por lo tanto establece el "tono" a la uretra prostática. La terapia

con alfa-bloqueantes disminuye este tono, resultando en una reducción en la

resistencia de salida.(2, 8, 9)

Los síntomas miccionales irritativos, como resultado de la HPB se deben a una

respuesta secundaria de la vejiga por el aumento de la resistencia de salida

(hipertrofia del musculo detrusor y la hiperplasia en sí, por los depósitos de

colágeno).(2)

II.- Concepto

Clásicamente, la sintomatología de dificultad de vaciado de la vejiga se ha

denominado “Síntomas de Tracto Urinario Inferior” o STUI y se establecía una

relación causal con la obstrucción prostática benigna a la salida de la orina,

pero se ha reformulado esta definición ya que tanto en su fisiopatología como

en la clínica participan también factores relacionados con la vejiga o la

filtración renal, por lo que ahora se amplía la denominación a “Síntomas de

Vías Urinarias Inferiores (SVUI) no neurogénicos en el varón”.(10)

III.- Diagnostico

El diagnóstico de la HBP es clínico, sospechado por el interrogatorio y debe incluir la exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva y en los casos en los que existe sospecha de insuficiencia renal, la determinación de creatinina sérica. Los estudios complementarios son útiles para valorar el grado de obstrucción, descartar

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complicaciones y excluir otros diagnósticos, pero no sirven para establecer el diagnóstico. En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Existe controversia sobre la determinación rutinaria del PSA en la valoración inicial, pero este tema lo desarrollaremos más adelante.

Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento, la valoración de la gravedad de los síntomas con la escala IPSS (International Prostatic Symptom Score). Es un cuestionario autoadministrado que tiene una versión validada al castellano. Esta escala gradúa los síntomas, según la gravedad, en leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos), y la afectación de la calidad de vida en ligera, moderada e importante.

Los hallazgos de la anamnesis suelen describir el cuadro típico: un paciente mayor de 50 años que viene notando cambios en sus habitos miccionales (nicturia, polaquiuria, urgencia miccional y siente que tiene dificultades para vaciar completamente su vejiga. Es importante en la anamnesis determinar la progresión temporal de los síntomas ya que mientras en la HBP se desarrollan de forma lenta y fluctuante, en otras entidades este desarrollo es de inicio y progesión brusco. También es importante establecer la posible interacción de algún fármaco (anticolinérgicos, AINE’s, antidepresivos, etc.) y descartarse trastornos neurológicos asociados (vejiga neurógena, hipertonía del cuello vesical, etc.). La exploración física se basa fundamentalmente, en la realización de un tacto rectal, que determinará el tamaño (aproximadamente como una nuez; También se puede determinar mediante ecografía y conviene aclarar que se correlaciona mal con el grado de obstrucción), la consistencia (elástica en la HBP), la calidad de la superficie (descartar presencia de nódulos), sus límites (deben ser nítidos), la sensibilidad (la HBP no duele) y la movilidad (móvil). Los estudios complementarios a realizar son el sedimento urinario, que suele ser normal en la HBP, la determinación de creatinina sérica ya que si está elevada hace necesario realizar ecografía urológica para descartar dilataciones ó retención y la determinación del PSA, aunque esto último es una actitud controvertida que detallaremos más adelante, sí matizaremos que los valores de PSA se correlacionan con el tamaño de la próstata. Otras pruebas son la evaluación del residuo postmiccional, determinado por ecografía vesico-prostática, siendo normal un residuo menor del 10% del volumen urinario premiccional, mientras cifras por encima del 20% son patológicas e indican obstrucción al tracto de salida vesical ó alteración del músculo detrusor. También se puede realizar una flujometría, prueba encaminada a detectar presencia de obstrucción al tracto de salida vesical

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IV.- Pauta de actuación desde atención primaria

Cuando un paciente consulta por STUI, deberemos iniciar el estudio con una

anamnesis dirigida, apoyándonos en el IPSS para su cuantificación, y una

exploración clínica que debe incluir tacto rectal; el tacto rectal que nos dará

una idea no solo del volumen prostático, sino lo que es más importante que

descartará signos sospechosos de cáncer de próstata.

Además, solicitaremos una bioquímica sérica para valorar la función renal, el

PSA, un sedimento de orina que nos descarte infecciones y hematuria, y

cuando sea posible una ecografía renal y prostática, para diagnosticar ectasias

de vías superiores, altos residuos postmiccionales y el volumen prostático.

Según la intensidad o gravedad de los síntomas, orientaremos el tratamiento:

Si la sintomatología es leve y con poca repercusión sobre la calidad de

vida: mantendremos una actitud expectante, con reevaluación clínica si

hay empeoramiento.

Con afectación de la calidad de vida, sintomatología moderada-severa y

próstata pequeña, deberemos iniciar tratamiento farmacológico con

alfabloqueantes en monoterápia.

Aunque la fitoterapia no puede recomendarse como tratamiento de

primera elección su uso como alternativa es aceptable, sobre todo los

compuestos de Serenoa Repens, que proporcionan mejoría clínica con

baja incidencia de efectos adversos.

Se recomienda tratar de inicio con la asociación de alfabloqueantes +

inhibidor de la 5 alfa reductasa a los pacientes con mayor riesgo de

progresión (Estudio CombAT): sintomatología de moderada-severa,

mayores volúmenes prostáticos, PSA más elevado, edad avanzada…

Se recomienda reevaluación tras 6 meses de tratamiento, pudiendo pasa de

la monoterápia a la asociación de fármacos en caso de no mejoría, o con

derivación al urológo para valorar resolución quirúrgica.

El seguimiento del PSA en los pacientes en los que está indicado (ver

algoritmo de cáncer de próstata) debe ser anual, debiendo remitirse para

valoración urológica las elevaciones mayores a 0,3ng/ml sobre el valor más

bajo observado y comprobado después de 6 meses en pacientes tratados

con Dutasterida.(10)

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4.1. Causas de derivación a Urología:

Obstrucción franca, con clínica intensa y disconfort, o aquellos que ya

han sufrido retención aguda de orina o son portadores de sonda

vesical.

Tacto rectal sospechoso.

PSA por encima de 4ng/ml, o elevaciones mayores de 0,3ng/ml sobre

el nadir de PSA durante el tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa

reductasa.

Volumen residual postmiccional alto (mayor de 150 cc).

Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis bilateral (requiere

sondaje urinario).

Infecciones urinarias de repetición sin otra causa que lo justifiquen.

Hematuria.

Litiasis vesical.

Persistencia de la clínica a pesar del tratamiento farmacológico.(10)

V.- Algoritmo de actuación

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Figura 1. Protocolo de actuación en patología urológica para atención primaria

aragonesa. 2013

VI.- HPB versus Cáncer de Próstata: “Nuevos paradigmas”

6.1. Cribado del Cáncer de Próstata.

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España, con

más de 25.000 nuevos diagnósticos anuales. Teniendo presente que la mayor

parte de casos se diagnostican en pacientes mayores de 65 años y, teniendo

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en cuenta, el aumento de la esperanza de vida, cabe deducir el aumento

progresivo de su diagnóstico. Este aumento de incidencia se ha relacionado

con el cambio en las técnicas diagnósticas y en especial la utilización del test

de PSA, que conlleva un aumento en el número de casos detectados. Sin

embargo, desde los años 90 se viene detectando una disminución de la

mortalidad, al parecer debido a un diagnóstico cada vez más precoz y los

avances terapéuticos, no obstante y, aún así, más de 5.000 varones fallecen

cada año por motivos del cáncer de próstata.(4, 11)

La controversia del cribado del cáncer de próstata

Si hay un paradigma de la controversia y de la falta de acuerdo en medicina,

este es el cribado del cáncer de próstata. A este respecto hay dos estudios

básicos:

- PLCO (Prostate, lung, colorectal and ovarian screening trial

-estudio americano-): Se basa en la determinación del PSA con

periodicidad anual más tacto rectal los primeros 4 años y con punto

de corte del PSA de 4ng/Ml. En este estudio no se ha conseguido

demostrar una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata.

- ERSPC (European randomized study of screening for prostate cancer):

Empleando una estrategia menos intensiva (PSA cada 4 años con

punto de corte de 3 ng/mL) ha demostrado una reducción de

mortalidad por el tumor estadísticamente significativa del 21%. El

beneficio se observa sólo en el grupo de edad de 55‐69 años y tarda

más de 9 años en materializarse.

En los dos ensayos hay un significativo aumento de los casos diagnosticados

de cáncer en el grupo cribado en comparación con el grupo control. Esto puede

deberse tanto al adelanto en el momento del diagnóstico (lead time) de

tumores que se hubieran diagnosticado posteriormente o al sobrediagnóstico

(diagnóstico mediante cribado de tumores que no hubieran tenido un

diagnóstico clínico, concepto muy interesante, puesto que habla de tumores

que no hubieran dado lugar a expresión clínica ó su expresión hubiera sido

clínicamente no significativa).(12, 13)

Mientras en el ERSPC se observó un exceso de casos del 63% en el grupo

cribado con un NND de 35 para evitar una muerte, el sobrediagnóstico se

estimó en el 50% de los casos detectados mediante el cribado. En el PLCO, el

exceso relativo de tumores de próstata fue del 12% sin que se evitara ninguna

muerte.(12)

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Si ya de por sí, el sobrediagnóstico de cáncer de próstata lleva acarreadas una

serie de alteraciones en la vida del individuo (impacto psicológico, realización

de técnicas cruentas, como la biopsia de próstata, no exentas de

complicaciones etc.), no es esa razón la más perniciosa, si no el tratamiento en

sí del propio cáncer, con complicaciones frecuentes como la incontinencia

urinaria y la disfunción eréctil, aparte de complicaciones cardiovasculares ó

muerte, en un número no despreciable de casos, en pacientes que en muchos

casos no hubieran desarrollado enfermedad clínicamente significativa.

Sí además tenemos en cuenta un importante número de FALSOS POSITIVOS,

entre un 12 a un 13% tras 3-4 rondas de cribado y, que el 76% de las biopsias

de próstata no llegaron a detectar cáncer, es más que justificada la

controversia que despierta el cribado de cáncer de próstata mediante

determinación del antígeno prostático específico (PSA). Como dicho cribado,

además, se realiza de una manera sencilla y cómoda, simplemente con una

determinación analítica en sangre, ha tenido una amplia difusión en muchos

países sin haber llegado a demostrar su eficacia.(12)

Podríamos concluir, que los datos publicados hasta el momento sugieren un

posible beneficio moderado del cribado de cáncer de próstata con PSA que se

acompaña de efectos adversos importantes, mucho mayores que en cualquier

otro cribado de cáncer, en forma de sobrediagnóstico principalmente. Es

prudente esperar análisis adicionales que confirmen el beneficio y permitan

una mejor cuantificación del balance beneficios/efectos adversos antes de

recomendar la generalización o no de este cribado. En todo caso, parece

necesario investigar estrategias parar disminuir el sobrediagnóstico y/o el

sobretratamiento del cribado con PSA (marcadores que permitan seleccionar

que casos biopsiar o tratar).

6.2. Actitud ante un PSA elevado

Nos encontramos así ante una situación difícil de aplicar ante un paciente

concreto. Por ejemplo, la U.S. Preventive Services Task Force hace la

recomendación de no utilizar la determinación del PSA como prueba de cribado

del CP en hombres de cualquier edad, porque los daños son superiores a los

beneficios. A pesar de esto, se siguen solicitando determinaciones de PSA

como cribado, y seguimos encontrando en nuestras consultas resultados de

PSA en pacientes asintomáticos. ¿Qué debemos hacer?(6, 14)

Es importante, en primer lugar, comprobar mediante una anamnesis detallada

que se trata de un paciente asintomático, valorando la presencia de síntomas

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del tracto urinario inferior y/o de otras causas que pueden elevar los valores de

PSA. Deberíamos explicar las controversias existentes y solicitar el

consentimiento del paciente para proseguir el estudio. En caso afirmativo,

revisaremos su historia clínica y buscaremos determinaciones previas del PSA

si las hubiera. Posteriormente, se llevará a cabo una exploración física

incluyendo un tacto rectal y una nueva determinación de PSA con la finalidad

de confirmar el valor inicial junto con la determinación de su fracción libre de

PSA.(1, 6, 14)

Así pués, nuestra actitud dependerá de tres factores: El valor del PSA actual,

las determinaciones previas del PSA y del resultado del tacto rectal.

Si existen determinaciones anteriores, podremos valorar la velocidad de PSA,

que es el incremento de PSA en relación con el tiempo. Se sabe que el PSA

aumenta de forma progresiva con el tiempo del mismo modo que lo hace el

volumen prostático (evidentemente también está aumentado en la hipertrofia

benigna de próstata), pero este incremento es lento y discreto. Un incremento

anual ≥ 0,75 ng/ml (o superior al 20%) se considera sospechoso de CP debido

a que el aumento es más rápido si existe tejido neoplásico.

Tiene especial interés en el seguimiento de los pacientes que presentan un PSA

< 4 ng/ml, en los pacientes con PSA 4-10 ng/ml no sometidos a biopsia, o en

pacientes con PSA sospechosos y biopsia negativa.

Tiene el inconveniente de que existen oscilaciones puntuales del PSA por

procesos no neoplásicos; por ello, la fiabilidad diagnóstica de la velocidad del

PSA aumenta cuando se basa en, al menos, 3 determinaciones realizadas en 2

años.

Tenemos varias situaciones a contemplar:

- Antígeno prostático específico < 4 ng/ml y tacto rectal

negativo: Son valores considerados “normales” o de bajo riesgo para

neoplasia, y en principio, no debería hacerse nada más.

- Antígeno prostático específico entre 4-10 ng/ml y tacto rectal

negativo: Deberíamos repetir la determinación en 6-8 semanas para

confirmarlo. El PSA es específico de la próstata pero no de patología

tumoral, por lo que puede aumentar en otras circunstancias (HBP,

Infecciones urinarias, Prostatitis, Masaje prostático, RAO, etc.). Esta

situación es la llamada “zona gris”. Un 30% de pacientes con estos

valores presentarán CP en la biopsia, por lo que se recomienda

emplear el porcentaje de PSA libre para aumentar su especificidad. Si

el porcentaje de PSA libre es inferior al 15-25% (según laboratorio),

debe establecerse la sospecha de CP, y estaría indicada la biopsia.

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- Antígeno prostático específico > 10 ng/ml: Se considera

sospechoso de CP y el punto de corte en el que se debe derivar a

urología para la realización de una biopsia de próstata.

Aproximadamente el 60% de pacientes con PSA > 10 ng/ml,

presentará un CP, al realizar la biopsia.

- Tacto rectal positivo o sospechoso: Se refiere a una próstata de

bordes mal definidos, superficie con uno o más nódulos, de

consistencia dura, no móvil y no dolorosa. Independientemente de los

valores de PSA, cuando encontremos una próstata con estas

características, debemos realizar una biopsia de próstata. Ante la

duda de un tacto rectal sospechoso, se debe derivar a la consulta de

urología para su valoración.(12, 13)

VII.- Puntos clave

Síntomas irritativos en la micción o de obstrucción.

Puede existir agrandamiento de la próstata en el examen rectal.

La ausencia de infección del tracto urinario, trastorno neurológico,

estenosis, cáncer de próstata o vejiga.

La hiperplasia prostática benigna no guarda relación con el cáncer de

próstata.

El diagnóstico de HBP es fundamentalmente clínico

La determinación del PSA como cribado es una prueba controvertida

El diagnostico definitivo de Cáncer de Próstata precisa de una biopsia.

VIII.- Bibliografía

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