Hiperplasia Prostatica Benigna

Urología

Hiperplasia Prostática Benigna

Contenido

Hiperplasia prostática Benigna• Incidencia y

epidemiología

• Etiología y patogenia

• Fisiopatología

Datos clínicos• Síntomas• Signos• Laboratorio• Imagenolog

ía• Cistoscopía• Adicionales• Diferencial

Tratamiento• Médico• Quirúrgico

Hiperplasia Prostática Benigna

Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.

La próstata es el órgano masculino más afectado con neoplasias.

Anatomía zonal de la próstata

60 a 70% carcinomas prostáticos

10 a 20%

5 a 10%

La hiperplasia prostática benigna se origina en la zona de transición.

Trastorno en varones mayores de 50 años.

Hiperplasia del estroma prostático

y de las células epiteliales

Formación de nódulos grandes en la región periuretral

Incidencia y epidemiología

Tumor benigno más común en los hombres

Incidencia está relacionada con la edad

Signos histológicos en 20% varones de 40 años

70% varones de 60 años

90% varones de 80 años

Solo el 50% de los px con signos microscópicos presentan aumento de tamaño detectable

30% de varones de raza blanca mayores de 50 años tendrán síntomas moderados o intensos


Etiología y patogenia

Principal componente del proceso hiperplásico:

Alteración de la muerte celular

Andrógenos inhiben la muerte celular

Principal andrógeno de la próstata: dihidrotestosterona

(DTH)

Células del estroma son las responsables del crecimiento prostático dependientes de

andrógenos

FGF-7 regulación paracrina del crecimiento prostático

estimulado por andrógenos

FGF1 y 2 y el TGF-ß

Robbins y Cotran (2010). Patología estructural y funcional. 8va edición.

Fisiopatología

Fase inicial hay obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática

Hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga con disminución de la capacidad de reservorio

Segunda fase, detrusor no es capaz de vencer la obstrucción

Retención de orina, hipersensibilidad vesical

Fase avanzada, se pierde la actividad contráctil, apareciendo retención aguda de orina y la continencia urinaria

Mecánico: compresión

anatómico sobre cuello vesical

Dinámico: aumento y disfunción del tono ms

prostático y vesical

Robbins y Cotran (2010). Patología estructural y funcional. 8va edición.

Datos clínicos

• Dificultad p/iniciar micción• Reduce fuerza y calibre del chorro• Sensación de vaciado incompleto de vejiga

• Doble vaciado• Esfuerzo por orinar• Goteo post-micción

Obstructivos

• Polaquiuria• Tenesmo vesical• Nocturia

Irritación

Síntomas


Asociación Americana Urológica (AUA)

Cuestionario de autoaplicación

Necesidad de tratar a los pacientes

Vigilar respuesta al tratamiento

Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS)


Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS)

7 elementos

Cuantificar quejas de obstrucción e irritación

Escala de 0 a 5


LEVE

MODERADO

GRAVE

Puntuación IPSS de 0 a 35


Cuestionario para la calificación internacional de síntomas de

próstata

1.- Vaciado incompleto

En el último mes…

Cuántas veces ha tenido una sensación de que no vacía por completo la vejiga después de que ha terminado de orinar?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


2.- Polaquiuria


Cuántas veces ha tenido que orinar de nuevo menos de 2 hrs después de que terminó de orinar?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


3.- Intermitencia


Con qué frec. ha terminado y empezado de nuevo varias veces cuando orina?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


4.- Tenesmo vesical


Cuantas veces ha tenido dificultad para posponer la micción?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


5.- Chorro débil


Con qué frec. ha tenido un chorro urinario débil?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


6.- Esfuerzo


Con cuanta frec. ha tenido que pujar o esforzarse para empezar la micción?

Ninguno0

˂1 c/5

veces1

˂ mitad de las

veces2

Casi la

mitad de las

veces3

˃ mitad de las

veces4

Casi siempre5


7.- Nocturia


Cuantas veces se levantó para orinar desde el momento en que se acostó hasta el momento en que se levantó por la mañana?

Ninguna0

1 vez1

2 vece

s2

3 vece

s3

4 vece

s4

5 o más vece

s5


Si fuera a pasar el resto de su vida con su trastorno urinario de la manera en que se encuentra en este momento,

Cómo se sentiría con ello?

Encantado0

Complacido1

Muy satisfecho2

Combinado3

Sobre

todo insatisfecho4

Infeliz5

Terrible6

Calidad de vida en relación con problemas urinarios


Toma detallada de antecedentes VU

Excluir otras causas posibles de síntomas distintos de la próstata:

IVUVejiga

neurogénica

Estenosis uretral

Cáncer de próstata


Datos clínicosSignos

EF

DRE

Exploración

neurológica

orientada

Tomar nota del:

Tamaño

Consistencia

Próstata

Tamaño: por DRE, no se correlaciona demasiado con los síntomas o el grado de obstrucción.


Agrandamiento

Liso

Suave

Elástico

BPH Induración

Alertar sobre posibilidad de cáncer

Necesidad de evaluación adicional

PSA, TRUS y biopsia


Datos clínicosLaboratorio

Análisis de orina, excluir:

Infección

Hematuria

Medición de creatinina sérica (función renal)

10% de pacientes, puede observarse

IR, con prostatismo. Requiere imagenología de

las vías superiores.

IR, mayor riesgo de desarrollar complicaciones después de la intervención qx por BPH


PSA sérico, opcional (evaluación inicial)

PSA, comparado con DRE sola

Aumenta capacidad de detectar CaP

Hay mucha superposición entre los niveles vistos en BPH y CaP

Uso causa controversia


Datos clínicosImagenología

VUS

Ecografía renal y urografía por CT

Enf. Concomitante de VU

Complicaciones por BPH

Hematuria, IVU, IR, antecedentes de litiasis

TRUS, p/determinar tamaño de próstata en pacientes que planean someterse a cirugía prostática y que se sospecha

que tienen PH a base de DRE


Datos clínicosCitoscopia

Síntomas de obstrucción marcada

PH mínima relativa

Estudio útil

Identificar cuello vesical alto, estenosis uretral u otra patología

No recomendada por rutina p/ determinar necesidad de tx.Ayuda a elegir método qx en pacientes que optan por tx invasor.

“Si la BPH se relaciona con hematuria, la citoscopia es obligatoria p/ descartar otra patología vesical”


Datos clínicos


Pruebas adicionales

Opcional

Velocidad de chorro

Orina residual posmicc

ión

Flujo de presión

Cistometrografías

Perfil urodinámi

co

Enf. neurológic

a

Mala respuesta a cirugía

de próstata

Diagnostico diferencial

Estenosis uretral

Constricción del cuello vesical

Cálculos vesicales

Cáncer de próstata

Antecedentes de instrumentación uretral previa

Uretritis

Traumatismos

Hematuria

Dolor

Anormalidades en la DRE o PSA

Infección de vías urinarias

Identificar por urocultivo y EGO

Trastornos de vejiga neurogenica


Tratamiento

Espera atenta

Tratamiento medico

Tratamiento quirúrgico


Historia natural de la enfermedad

Resolución espontánea de los síntomas

Tratamiento médico

- Bloqueadores

Acción prolongada Terazosina:1mg/ día por 3 días1mg/ día por 11 días5mg/ día

Doxazosina:

1mg/ día por 7 días

2mg/ día por 7 días

4mg/ día

Efectos secundarios:

Hipotensión ortostatica, mareo, cansancio, eyaculación retrograda, rinitis y cefalea

Bloqueo selectivo de a 1ª receptores produce menos efectos secundarios

Eyaculación retrograda


Inhibidores de la 5 reductasa

Dutasterida≈ Inhibe isoenzimas de la 5

reductasa ≈ Alivio de síntomas≈ Velocidad máxima del chorro

urinario≈ Menor riesgo de retención urinaria

aguda y necesidad de cirugía ≈ Efectos secundarios:≈ Disfunción eréctil

Finasterida 6 meses de tratamiento: 20%

de reducción PSA sérica <50% Efectos secundarios: Disminución del libido Menos volumen eyaculado Impotencia


Fitoterapia

Saval Palma enana

americana (Saw Palmento) Serenoa repens

Pygeum Africanum Serenoa repens 320mg / día


Tratamiento quirúrgico

-Magnitud y durabilidad de IPSS, y mejora del chorro urinario son superiores que un método no invasivo. -Hospitalización por mas tiempo

Riesgos:-Eyaculación retrograda (75%)-Impotencia (5 a 10%)-Incontinencia (<1%)

Complicaciones:-Hemorragia-Estenosis uretral o constricción del cuello vesical-Perforación de la capsula de la próstata con extravasación

Resección transuretral de la próstata


Síndrome de resección transuretral

• Nauseas• Vomito • Confusión• Hipertensión• Bradicardia• Perturbaciones

visuales

Tiempo de resección de >90 minHombres de edad avanzada

Tratamiento:DiuresisAdministración de solución salina hipertónica


Incisión transuretral de la próstata

Síntomas moderados a graves

Próstata obstructiva pequeña (<30gr)

Mas rápido y menos mórbido que TURP

Disminuye índice de eyaculación retrograda (25%)


Vaporización transuretral de la próstata (TUVP)

Laser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio (ND:YAG) y KTP

Se realiza bajo irrigación con solución salina

Menor hemorragia y menos perforación que TURP tradicional

Desventajas• Mayores síntomas de micción

irritante en el corto plazo después del procedimiento

• Se destruye el tejido, no se envía una muestra a patología


Vaporización transuretral de la próstata (TUVP)


Enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP)

-Excelentes propiedades hemostáticas minimizan el sangrado quirúrgico.

-Cirugía con suero salino fisiológico elimina el riesgo de hiponatremia dilucional.

-Escasa penetración en los tejidos de este láser reduce la intensidad de la clínica miccional irritativa postoperatoria


Prostatectomia simple (subtotal)

Glándulas >100 mg realización de enucleación abierta

Presencia de divertículo vesical

Cálculo vesical grande Método suprapúbico y

retropúbico

Termoterapia transuretral con microondas

Mejoría en IPSS y la velocidad del chorro urinario

Aplicación endouretral de una sonda especial que libera microondas y genera así una temperatura de 60 °C a 80 °C.


Referencias bibliográficas


Hoffman, RM. Termoterapia con microondas para la hiperplasia prostática benigna. De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford.

Bitton A, Thalmann GN, et al. "Termoterapia Transuretral con Microondas en el Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna: ¿El final de la Resección Quirúrgica?. Medécine et Hygiéne 58:633-8, Ref.: 15, mar 2000.

Paulo Cordeiro. Capitulo 5. Incisión transuretral de la próstata. 2000.

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