Hemorragia Segunda Mitad de La Gestacion

Maracaibo, Abril de 2014

Universidad del ZuliaFacultad de Medicina

Obstetricia y GinecologiaDivision de Estudios para

GraduadosHospital Chiquinquirá

MC. Ingrid UrdanetaCoordinador: Dr Juan Pulido

Hemorragias de La Segunda Mitad de la Gestacion

Dr. Oscar Agüero (1916-2010)12 de agosto, fecha del natalicio del Profesor Dr. Oscar Agüero, el cual fue aprobado por aclamación. El Profesor, era un médico gineco-obstetra venezolano, de renombre mundial

El 12 de agosto de 2006, al cumplir el Maestro noventa años, la SOGV realiza un acto académico-social en un lujoso hotel de Caracas, para festejar por primera vez el doce de agosto como el "Día del Gineco-obstetra nacional", con asistencia de sus familiares más cercanos y la presencia de muchos miembros del Consejo Consultivo, algunos de sus amigos y muchos discípulos

Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestación

Complica 2-6 % de todos los embarazos-Se caracteriza por sangrado de intensidad variable

y es producido por varios factores

Causas de Hemorragia en el Tercer Trimestre

A. Martel y col. Juan Adler 2002

Placenta Previa (PP)

Se define la placenta previa como la inserción total o

parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.

En General 1 de cada 250 embarazosNuliparas: 1- 1500

Multiparas: 2%Cesarea Anterior: 1%


Etiologia de PP

• Tardia Fijacion del Trofoblasto• Capacidad Disminuida del Endometrio• Vascularizacion insuficiente del endometrio

Ocurre separación de la placenta de su lugar de implantación, bien sea durante contracciones uterinas, formación del segmento inferior, el borrado o durante la dilatación del cuello uterino en el trabajo de

parto. Esto conlleva a ruptura de vasos sanguíneos de la decidua basal con la consiguiente perdida de sangre.

Teoría de Jacquemier y Pinard.

Factores Predisponentes de PP


Clasificación de Placenta Previa


Diagnóstico PPClinica: Hemorragia genital rojo rutilante, indolora, durante el sueño o el reposo

• 35% antes de las 30 semanas• 33% entre las 30 y 35 semanas• 32% luego de las 36 semanas

Maniobras de Leopold: Presentaciones ViciosasLa Especuloscopia Tacto vaginal esta contraindicado de ser realizado deben tenerse las debidas precaucionesF.C.F: Sufrimiento- Muerte

Diagnostico Laboratorio

-Hematologia Completa HCT-Perfil de Coagulacion-Test de kleihauer-Betke. Acido – tincion Shefard-Prueba de Formacion del Coagulo <6 min > 30 min -Test de Apt: NaOH-Test de Ogita: KOH sulfato y hcl-Grupo Sanguineo y Pruebas Cruzadas

F. Simpckins y col. Ginecologia y Obstetricia John Hopkins 2006

Diagnostico PP

• Ecografia: • Cara posterior:

Sombra acustica• TA• TV • TP

-Doppler Color-RM

F. Simpckins y col. Ginecologia y Obstetricia John Hopkins 2006

Tratamiento de PP El estado general de la gestante.

- El estado del feto.

- Variedad de implantación placentaria.

- Hospitalizar.

- Reposo absoluto en cama.

- Cateterizar vía periférica para reposición de perdidas.- Medir diuresis .

- Tratar la anemia (Transfusiones?).

- Exámenes de Laboratorio.

- Uso de útero inhibidores.

- Uso de Glucocorticoides para maduración pulmonar fetal.

MEDIDAS GENERALES

Dominguez Fuentes, Fundamentos SEGO 2005

Hemorragias Según Gravedad


Indicaciones de Cesarea en PP


Medidas para evitar hemorragias alumbramiento

PP


Desprendimiento Prematuro de Placenta

Separación de la placenta de su zona de inserción antes de haberse efectuado el parto Recibe Tambien el nombre de Hemorragia accidental, Abruptio placentae, se enfatiza normoinserta para ser diferenciada de la Placenta previa

Incidencia de 0,2 % a 1,9 % en GeneralMortalidad del 25 %


Etiologia DPP


Fisiopatologia DPPHemorragia de la

Decidua BasalFormacion de

Hematoma

SeparacionCompresion

Degeneracion

Necrosis Isquemica

Localizado (autolimitado)

Poca Importancia Clinica

ProgresionLiquido Amniotico

Hemorragia Visible

MiometrioUtero de

Couvelaire


Tipos de Hemorragias DPP

HEMORRAGIA INTERNA

HEMORRAGIA EXTERNA


Clasificacion de DPP


Diagnostico DPP

Casos Graves : Shock –Coagulopatia por consumo


Diagnostico DPP

HEMORRAGIA • Signo central• Presente externamente en el 80% • Rojo oscuro o serohemático• Puede variar de escaso o ausente hasta de

abundante• Disminución de la Hg y Hto• Puede haber náuseas y vómitos • Puede originar un aumento de la AU

Domenico Guariglia. Clinica Obstetrica 3era edicionHemorragias de la Segunda mitad

Diagnostico de DPP

DOLOR• Presente en el 65% de

los casos• Aparición brusca, de

evolución variable, de tipo lancinante, que puede irradiar a zona dorso-lumbar dependiendo de la localización de la placenta.


Diagnostico DPPHIPERTONÍA UTERINA• Presente en 50% de los casos• Su origen puede estar dado por la

lesión de células deciduales con lisis de los lisosomas con liberación de fosfolipasa A2, dando lugar a la síntesis de prostaglandinas.

HIPOXIA FETAL• Tan importante como para producir

muerte fetal.


Diagnostico de DPP

Laboratorio: • Hemoglobina• Hematocrito• Perfil de

Coagulacion • Funcionalismo

Renal• Dimero D• Tipiaje


Ecografia de DPP

www.sochgo.cl/hcm/ecografics.

Medidas Terapeuticas

- Estabilizacion hemodinamica: Reponer perdidas- Tomar 2 Vias perifericas- Administracion con Cristaloides- Administrar hemoderivados- Iniciar con 2 concentrados globulares como

minimo

2 unidades de concentrado globular o rh – luego 4 previa realizacion de pruebas cruzadas1 unidad de plasma fresco congelado6 unidades <100.000 concentrado plaquetario 10 uds de crioprecipitado <100 fibrinogeno

Obstetricia de Williams Edicion 22 Hemorragia Obstetrica

Tratamiento

Obstetricia de Williams Edicion 22 Hemorragia Obstetrica

Medidas Terapeuticas

Desprendimiento Leve Feto Pretermino y madre

estable(Tratamiento Pasivo)

Desprendimiento Leve Feto A termino y madre

estable(Tratamiento Activo) • Parto Vaginal• Cesarea

segmentaria

Inestabilidad materna: Evacuacion Uterina

urgente


Rotura Uterina

Es la solucion de continuidad del musculo uterino durante el embarazo o el parto y es considerada como uno de los mas graves accidentes obstetricos


MUERTE MATERNAEn EEUU: 5%, cada año.Países en desarrollo: 50%.

MORTALIDAD FETAL14%-100%

INCIDENCIA : 1 de cada 1735 partos.

EDAD: 31-35 años

Rotura Uterina EPIDEMIOLOGIA

D, Guariglia. Clínica de obstetricia. Rotura Uterina.

Edad

Multiparidad

Embarazos múltiples

Polihidramnios

Feto voluminoso

Adenomiosis

Presentaciones viciosas

Malformaciones fetales

Cicatrices uterinas

Legrados uterinos previos

Acretismo placentario

Enfermedad trofoblástica

Embarazo ectópico (tubárico)

Trabajo de parto prolongado

Rotura Uterina


Factores Predisponentes RU


ROTURAS ESPONTÁNEAS

1) Hiperdinamia por obstáculo

2) Dinámica normal

Presentación transversa

Pelvis estrecha

Tumor previo

Presentaciones atípicas

Estenosis cicatrizal del cuello

Hidrocefalia fetal

Cicatriz anterior

Malformación uterina

Rotura Uterina


ROTURAS PROVOCADAS

Maniobras obstétricas exageradas: Versión interna

Uso incorrecto de oxitócicos y prostaglandinas.

Operación por fórceps, embriotomías.

Parto obstruido: Presentación transversa, tumor previo.

Rotura Uterina



CLASIFICACIÓN Origen

Anatómica

Histológica

Antecedentes

Momento de la rotura

a) Espontánea

b) Provocada

o Segmentaría

o Corporal

o Segmento-corporalIncompleta

Completa

Útero indemne

Cicatriz previa

Durante el embarazo

Durante el trabajo de parto

En puerperio

Rotura Uterina

RU Según su Extensión

RU Según su Presentación


FISIOPATOLOGÍA

Segmento superior

Obstrucción en canal

Contracciones Elevación del anillo de Band

Adelgazamiento del segmento inferior

ESTALLIDOF.A. Uranga Imaz. Obstetricia práctica. 5ta edición, Rotura del útero.

Istmo Segmento inferior

Rotura Uterina

D, Guariglia. Clínica de obstetricia. Rotura Uterina. Páginas Web: http://html.rincondelvago.com/rotura-uterina.html

PERIODO PRODRÓMICO: Síntomas de Amenaza de rotura uterina (Síndrome de

Bandl- Frommel- Pinard)

SÍNTOMAS LOCALES

SÍNTOMAS VAGINALES

SÍNTOMAS GENERALES

Elevación del anillo de Bandl ( Signo de Bandl). Tensión de los ligamentos redondos ( Signo de Frommel).

Feto difícilmente palpable.

Edema y cianosis del cuello.

Inquietud, agitación, fiebre.

(Hipertonía uterina)

Rotura Uterina

ROTURA CONSUMADA

SÍNTOMAS LOCALES Cese de la actividad contráctil. Dolor agudo e intenso. Percepción de partes fetales cerca de la piel. Ausencia de FCF Útero palpable como tumor lateral. Tenesmo urinario.SÍNTOMAS VAGINALES Hemorragia externa oscura ( Signo de Pinard). Presentación alta y móvil. Tacto de la dehiscencia. SÍNTOMAS GENERALES Anemia severa aguda. Shock hipovolémico.

Rotura Uterina


1. Clínica2. Revisión del canal de parto

3. Laboratorio

4. Ecosonograma abdómino-pélvico

5. Rx de abdomen y pelvis

6. Paracentesis abdominal

7. Laparotomía exploradora

Rotura UterinaDiagnostico

CONDUCTA ANTE ROTURA INMINENTE

1) Dieta absoluta

2) Hidratación parenteral

3) Útero inhibidores:

4) Resolver la distocia si la hay

5) Cesárea

Rotura Uterina


CONDUCTA ANTE ROTURA CONSUMADA1) Corrección de la volemia tan pronto como sea

posible:

Solución Ringer Lactato y/o transfusión sanguínea.

2) Emplear catéter para presión venosa central.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Laparotomía mediana de urgencia + Histerorrafia o Histerectomía

HISTERORRAFIA

HISTERECTOMÍA

-Pacientes jóvenes

-Deseo de preservar su fertilidad

-Estabilidad hemodinámica

-Reparación factible-Pacientes de edad avanzada

-Sin deseos de reproducción

-Rotura amplia, anfractuosa o infectada

Rotura Uterina


PREVENCIÓN

• Adecuado control prenatal

• Identificación de pacientes susceptibles

• Adecuada administración de oxitócicos

• Control adecuado del trabajo de parto

• Evaluación clínica de la pelvis materna antes y durante el parto.

• Abolición de la versión por maniobras internas, y del Kristeller exagerado.

• Revisión sistémica del canal del parto.

• Si se indica cesárea, insistir que sea segmentaria transversal.

Rotura Uterina

MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

CID

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCK SÉPTICO

Rotura UterinaComplicaciones

• Definición: Condición en la cual los vasos fetales no unidos al cordón o a la placenta, recorren las membranas fetales en el segmento uterino inferior por debajo de la presentación.

• La compresión de estos vasos lo que puede condicionar asfixia y muerte fetal

• Frecuencia : Pocas veces se registra, ocurre en 1 de cada 2,500 o 3,000 nacimientos

Vasa Previa


• Las dos principales causas asociadas a vasa previa corresponden a:

• 1) Inserción velamentosa del cordón umbilical:

• Ocurre la desaparición del tejido vellositarío dejando los vasos desprotegidos de gelatina de Wharton o tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura

• 2) Placenta bilobulada o sucenturiada: presencia de vasos que pasan entre ambos lóbulos de la placenta

Vasa PreviaEtiopatogenia

• Fertilización in Vitro

• Preexistencia de placenta previa

• Inserción marginal del cordón

• Gestaciones múltiples

• Placenta sucenturiada o bilobulada

• Antecedentes de operaciones uterinas: legrados

Vasa Previa Factores de Riesgo


• Sangrado genital variable de leve a abundante cantidad, ocurre con la ruptura de membranas, es fetal

• Dolor escaso o nulo • Tacto: palpacion de los vasos fetales. sin

presencia de almohadillado placentario y hipertonía uterina (PP)

• Útero relajado

Vasa Previa


Antecedentes: cesáreas y desgarros cervicales

Especulo: sangrado de color rojo claro

Tacto: se pueden palpar los vasos fetales y se verifica la ausencia de almohadillado placentario

Ecosonografia Esta anomalía puede observarse a partir de las 16 semanas de gestación con el uso de una ecosonografía transvaginal en combinación con Doppler color

Laboratorio: Ogita test y APT test

Vasa Previa Diagnostico


• El pronostico de la vasa previa depende si su diagnostico se realizo a tiempo es decir antes del inicio del parto

• Mortalidad perinatal de aproximadamente un 60%

• La prevalencia de asfixia perinatal y anemia neonatal severa es elevada

• El 58% de los recién nacidos vivos con esta patología sin algún necesitaran de transfusión sanguínea

Vasa Previa Pronostico

• Reposo en cama y reposo sexual antes de las 30 semanas

• hospitalización entre las 30 a 32 semanas de embarazo para vigilar la aparición de signos premonitorios de complicaciones, previo diagnostico de vasa previa

• Maduración pulmonar con corticosteroides a partir de la semana numero 25 (betametasona 12 mg endovenoso en dos días)

• 97% de vida fetal con la realización de cesárea segmentaría (alrededor de la semana 35) previa maduración pulmonar

CONDUCTA

Vasa Previa

Ruptura de los vasos sanguíneos fetales

Hemorragia fetal masiva

Shock hipovolémico

Asfixia fetal

Muerte perinatal

Vasa Previa Complicaciones

COMPLICACIONES

Periodo postnatal:

Prematuridad extrema (Membrana Hialina)Displasia bronco pulmonar Taquipnea transitoria Síndrome de distress respiratorio

SECUNDARIAS A LA ANEMIA FETALShock hipovolemico Complicaciones por transfusiones sanguíneas

Vasa Previa

Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestacion


Cesarea: Una Panacea?

Drs. Itic Zighelboim*, Williams Sánchez R**Profesores * Titular y ** Agregado de la Cátedra de Clínica Obstétrica B, Escuela de Medicina Luis Razetti,Universidad Central de Venezuela, Caracas

Revista Venezolana de Ginecologia y Obstetricia 2011

Cesarea Vs Parto

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CESAREA ANTERIOR Y PARTO EUTOCICO 2013

Total de pacientes

28

Expulsivo

17

100%

60% 40%

11

Espontaneo

Tocolisis

Pretermino

3

10 %

Revision Retrospectiva Parto eutocico con diagnostico de Cesarea Anterior. Hospital Chiquinquira Historias Medicas 2013. I. Urdaneta

30 %

8

Otros

GRACIAS

Sé agradecido por el trabajo que tienes ya que gracias a éste eres quien quieres ser en la vida.

Hemorragia Segunda Mitad de La Gestacion

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