Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Elizabeth Mendoza Barrera

Hemorragia Obstétrica… La OMS 529,000 muertes maternas al año 166,000 - hemorragia obstétrica Representa 25% del total de las muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4

horas posparto.

Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).

Etiologia… La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser

causada por: Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina

La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: Atonía uterina Desgarros del canal del parto Inversión uterina Acretismo placentario Retención de restos placentarios

Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…

AbortoEmbarazo ectópicoEnfermedad trofoblástica gestacional

Aborto… Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica:

Fetos vivos como muertos Que pesen 500 g o menos.

75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg

Causas ovulares…Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.

Causas maternas… Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis,

citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.

Causas maternas… Genitales:

1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero). 2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros

Amenaza de aborto…. Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.

Con o sin contracciones uterinas Sin dilatación cervical Sin expulsión de productos de la concepción

El USG signos de vida Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunológica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler

Aborto inevitable… Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin

expulsión de productos de la concepción. La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable 2+ de los siguientes datos:

Borramiento cervical moderado Dilatación cervical > 3cm Ruptura de membranas Hemorragia por más de 7 días Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos Signos de terminación del embarazo

Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Expulsión parcial del producto de la concepción. Hemorragia de carácter diverso. Dolor tipo cólico de magnitud variable. Dilatación cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto incomp leto…

Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción. Disminución de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto comp leto…

Aborto D i fe r i do… - Huevo Muerto y Reten ido - Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de

la concepción no se expulsa en forma espontánea. Se retienen por 8 o + semanas. Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción

vaginal café Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor. Volumen uterino menor que la amenorrea. No hay modificaciones cervicales. Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler

Aborto Séptico… Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.

Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta. Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente

de infección. Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la

movilización del cérvix y del útero. Ataque al estado general.

Amenaza de aborto… Reposo en cama para evitar complicaciones. Exploración cérvico-vaginal con espejo Sin coito y duchas vaginales USG para determinar bienestar fetal Progesterona, solo en el primer trimestre. No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolución e incompleto… Hospitalizacion Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda. Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina

Oxi tóc ico s . Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.

Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración. Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)

Aborto completo…

2/3 sólo requieren observación por 1 hr en: Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor

mínimo, BH sin alteración Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos

mínimos. Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

Aborto retenido…

Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de

la coagulación. Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o

sin oxitocina IV diluido

Aborto infectado o séptico… Hospitalización Dosis altas de antibióticos IV

Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr

Apoyo con líquidos y electrolitos Vigilancia de signos vitales y gasto urinario Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o

choque séptico que no cede al tx

Alteraciones inmunologicas… LES 40 70% Anticuerpos antifosfolipidos Abortos tempranos por anticuer antizona pelúcida Semejanza de alelos entre la madre y el padre

Amenaza Aborto

Aborto inevitable

Aborto diferido

Aborto incompleto

Aborto completo Aborto séptico

Sangrado Escaso Presente Puede estar presente

Abundante AbundanteA Escaso

Puede estar presente

Dolor cólicoEn hipogastrio

Presente en la mayoría de los

casos

Puede estar presente

Puede estar presente

Puede estar presente

Leve Puede estar presente.

Modificaciones cervicales Ausentes Presentes con ruptura de membranas

Ausentes Presente Ausentes Pueden estar presentes.

Fiebre Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente

Diagnostico Clínico ecografía Clínico ecografía Ecografía Clínico ecografía Clínico ecografía Clínico Bh, Ecografía

Tratamiento ReposoTocolíticos

Tratamiento de algún proceso

infecciosoasociado

Segundo trimestre maduración cervical y

expulsión del feto con posterior realización de

LUI

Primer trimestre LUI, AMEU

segundo trimestre maduración cervical y

expulsión del feto con posterior

realización de LUI

Realización de LUI,AMEU

Vigilancia Antibióticos con posterior

realización de LUI.

Embarazo Ectópico… Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la

gestación. 95-97% … Trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es: Ampular 80% Istmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2%

Técnicas de reproducción asistida

Dolor abdominal de intensidad variable Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilización cervical y/o anexial. Cérvix con signos de embarazo. Datos de irritación peritoneal de intensidad variable 50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable

El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)

Involución del producto Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal Rotura - datos de hemorragia y abdomen agudo. 8va semana Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al

movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.

Niveles de GCH El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y

embarazo uterino. 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables. > 66% en embarazos ectopicos El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente

GCH (50%/48h) El ectópico aumentará o hara meseta

Semanas de l embarazo Rango mIU/ml .3 –4 9 -1304 – 5 75 – 2,6005 -6 850 –20,8006 – 7 4,000 –100,2007 – 12 11,500 –289,00012 –16 18,300 –

137,000

16 –29 1,400 – 53,00029 –41 940 – 60,000

Tratamiento… Administración de sustancias capaces de causar la muerte del

blastocisto o embrión.

Resolución espontánea

Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico

Metotrexate… Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por

lo tanto impide la síntesis de DNA. 50 mg/m2 Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra

dosis. Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10

mUI/ml. Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular,

estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.

Laparotomía o Laparoscopía Técnicas conservadoras…

- Salpingostomía, salpingostomía lineal.

Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.

Técnicas radicales…

- Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.

Embarazo Molar… Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y

habitualmente la ausencia de un feto intacto. Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos

grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.

Las vellosidades coriales están llenas de líquido y distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos

Completa. Incompleta

Edad gestacional 8 -16 semanas 10 – 22 semanas

Tamaño uterino

Grande para edad gestacional 33% 10%

Pequeño para la edad gestacional 33% 65%

Diagnostico por ecografía Habitual Raro

Quistes teca – luteínicos 25 – 35 % Raro.

Cuantificación de hGC >50,000 <50,000

Potencial maligno 15 – 25 % >5 %

Enfermedad metastasica 17% <1%

Anomalías cromosomitas Son diploides con un cariotipo 46 XX.

Suele ser triploide con 2 Complementos paternos uno materno

Características histológicas Ausencia de tejido embrionario

Aparece tejido fetal.

Retraso menstrual o amenorrea Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional Expulsión transvaginal de "vesículas". Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales Aumento de síntomas neurovegetativos Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

USG: Tormenta de nieve Cuatro o más valores de hGC en

"meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).

Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).

Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación

Tratamiento… Aspiración Manual Endouterina Legrado Uterino Instrumental por aspiración. Infusión de Oxitocina

Debe comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después

Histerectomía Total Abdominal

Seguimiento… Determinación del nivel de fracción β-hGC a las 48 horas de la

evacuación. Determinaciones de fracción β-hGC semanales hasta conseguir 3

resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.

Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción β-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción β.

Gracias…