HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (APH) Dr. DAVID CHACHA VARGAS GINECÓLOGO HOSPITAL...

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

(APH)

Dr. DAVID CHACHA VARGASGINECÓLOGO

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

Mortalidad Materna

La mortalidad materna es un

"indicador especialmente sensible

de la desigualdad“ según Susan

Holck. Este índice, refleja la

condición de la mujer, su acceso a

atención de la salud y la

disponibilidad del sistema sanitario

para atender sus necesidades.

Introducción

La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna en los países en desarrollo y es el la causa de hasta el 50% de las 500 000 muertes maternas estimadas que se producen a nivel mundial cada año.

Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066–74.

Definición

Hemorragia anteparto (APH) se define como el sangrado de o en el tracto genital, que se producen a partir de 24 sem de gestación y antes del nacimiento del bebé.

complican 6% de las gestaciones. Placenta previa un13%, DPP un 7% y secundario a trabajos de parto pretérmino o a término, o secundarios a lesiones locales del tracto genital inferior en 80%.

Valoración inicial

No hay definiciones consistentes de la gravedad de la APH.

La cantidad de sangre perdida es subestimado: La cantidad de sangre que viene del introito no puede representar el total de sangre perdida (por ejemplo, en un desprendimiento de la placenta oculta). Es importante por lo tanto, cuando se estima el pérdida de sangre, para evaluar si hay signos de shock clínico. La presencia de compromiso fetal o muerte fetal es un importante indicador de la depleción de volumen

Oylese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16.

Valoración inicial

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMEINTO PREMATURO DE PLACENTA

Vasa previa

Rotura del Seno Marginal·

Rotura de várices vulvares.

Pólipos del cuello.

Cervicitis sangrante.

Neoplasia del cuello uterino.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

I. PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN

Inserción placentaria en el segmento inferior del útero, sobre o cerca del OCI, después de las 30 semanas.

“MIGRACIÓN PLACENTARIA”

PP TOTAL, PP PARCIAL, MARGINAL:Falta de correlación con Morbilidad, poca utilidad clínica.

ETIOPATOLOGÍALesiones del Endometrio o Miometrio, condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo, lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente.

PLACENTA PREVIA

FACTORES DE RIESGO Antecedente de placenta previa. adjusted OR 9.7. Una cesárea previa OR 2.2 (95% CI 1.4–3.4) Dos cesáreas previas OR 4.1 (95% CI 1.9–8.8) Tres cesáreas previas OR 22.4 (95% CI 6.4–78.3) Legrado, AMEU. (RR: 1.3). Edad avanzada, mayores de 35 años. (RR: 4.5 - 9). Multiparidad. (RR: 1.1 – 1.7 ). Tabaquismo. (RR: 1.4 - 3). Endometrio deficiente debido a la presencia o historia de: cicatriz uterina, endometritis,

extracción manual de la placenta, curetaje, fibromas submucosos

Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late Pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007;75(8):1199-1206. Disponible en

http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html

PLACENTA PREVIA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Sangrado súbito, a veces en reposo y durante el sueño.

rojo rutilante, sin coágulos y sin dolor, sin contractura uterina. Reaparece a intervalos variables, después de las 32 semanas.

Tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas, puede intensificar el sangrado en 16% de los casos.

La tasa de falsos negativos con ecografía transabdominal puede llegar al 7 %

(Catlan, AJOG. 1980;137,687)

PLACENTA PREVIA

COMPLICACIONES: Probabilidades de ACRETISMO

PLACENTA PREVIA

Placenta previa 5 %

PP + 1 Cs 10 - 20 %

PP + 2 Cs 30 %

PP + 3 ó + Cs > 50 %

Cesárea-HisterectomíaSe recomienda realizar una incisión corporal vertical

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. (Guideline No 27).

London: RCOG; 2005. p. 26.

PLACENTA PREVIA SANGRANTE Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está

hemodinámicamente comprometida, el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal.

Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable, sea la hemorragia repetida o no, pero autolimitada, la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.

PLACENTA PREVIATRATAMIENTO

TRABAJO DE PARTO Cesárea de urgencia independientemente de la edad

gestacional y de la viabilidad del feto. El acto se hará con sangre a la mano.

PLACENTA PREVIATRATAMIENTO

La ultrasonografía con transductor vaginal realizada en el segundo y tercer trimestres, en mujeres con sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5 %, una especificidad de 98.8 %, un valor predictivo positivo de 93.3 % y un valor predictivo negativo de 97.6 % (II b)

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. (Guideline No 27). London: RCOG; 2005. p. 26.

Las mujeres con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior y con sospecha actual de placenta previa tienen riesgo alto de placenta acreta (III)

Clouqueur E, Rubod C, Paquin A, Devisme L, Deruelle P. Placenta accreta : diagnostic et prise en charge: état des lieux dans une maternité de type 3. J Gynecol Obst Biol Reprod (Paris) 2008:37(5):504. Doi:10.1016/j.jgyn.2007.11.028

PLACENTA PREVIAMANEJO

La ultrasonografía abdominal Doppler para el diagnóstico de placenta acreta tiene una sensibilidad de 82.4 %, una especificidad de 96.8 %, un valor predictivo positivo de 87.5 % y negativo de 96.8 % (III)


Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, tienen un riesgo alto de presentar un importante sangrado súbito que requerirá cesárea urgente (III). Realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y Rh (√/R buena práctica).



Ante placenta acreta, el riesgo de hemorragia, transfusión, histerectomía y ligadura de arterias uterinas (III) es alto


El manejo intrahospitalario versus el manejo en casa, de las pacientes con placenta previa y sin sangrado activo, no mostraron diferencias significativas en frecuencia de sangrados recurrentes, morbilidad y mortalidad materna y fetal (II-2)

Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):261-266. 189e-cpg-march2007


No existe suficiente evidencia de que el cerclaje cervical reduzca el sangrado en las pacientes con placenta previa (III)


La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinámico materno, en comparación con la anestesia general (II)



En pacientes con pérdida sanguínea importante o persistente que ponga en riesgo la vida, se deberá interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con la utilización de todos los recursos existentes, independientemente de la edad, el número de gesta o el deseo de tener más hijos; ante hemorragia obstétrica grave, el criterio quirúrgico (histerectomía, por ejemplo) debe basarse en salvar la vida de la madre (B)


La anestesia regional puede ser empleada en cesáreas en las mujeres con placenta previa hemodinámicamente estables (B)



Cuando se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada) o en pacientes con inestabilidad hemodinámica, es preferible la anestesia general (B)


Las pacientes con diagnóstico de placenta previa o acreta deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en unidades hospitalarias que cuenten con los recursos adecuados (B)



Se deberá informar y discutir con la paciente y su pareja o el familiar responsable, el consentimiento informado para la posible realización de esos procedimientos (C)


Ante el riesgo de hemorragia e histerectomía en pacientes con sospecha o confirmación de placenta acreta, se deberán tener en el quirófano, antes del inicio de la cirugía, hemocomponentes y suficiente cantidad de reserva en el banco de sangre, así como el instrumental para histerectomía y otras técnicas quirúrgicas (√/R buena práctica).



II. Desprendimiento Prematuro de Placenta

DEFINICIÓN

Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo.

ClasificaciónGrado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto.Grado II. clínica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado.Grado III: óbito fetal secundario.

DPPNI

CUADRO CLÍNICO

Sangrado transvaginal con dolor abdominal, hipertonía uterina, taquisistolia y la repercusión fetal de grado variable orientan el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (III).

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2003: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108(4): 1039-1047.

DPPNI

FACTORES DE RIESGO (NE:III)

Edad materna mayor de 35 años, multiparidad. Tabaquismo, uso de cocaína (OR = 5-10). Sobredistención uterina. Enfermedad hipertensiva del embarazo (OR = 7.8). Colagenopatías, ruptura prematura de membranas (OR = 1.8-5.1). Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o traumatismo abdominal y trombofilia.

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1005-1016.

DPPNI

COMPLICACIONESCOAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADASe identifica en 10% de las pacientes con abruptio. Es más grave en las pacientes con óbito fetal secundario. Se genera por un fenómeno protrombótico local con depleción sistémica del fibrinógeno y de la producción de fibrina con hipofibrinogenemia.

ÚTERO DE COUVALLIEREs una complicación posparto secundaria a la infiltración eritrocitaria del endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. El tratamiento es la histerectomía.


DPPNI

Identificar y corregir, en lo posible, los factores de riesgo que predisponen al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (√/R buena práctica).

Referir a segundo o tercer nivel de atención a pacientes con enfermedad hipertensiva y colagenopatías (desde el momento de su detección) para su control (√/R buena práctica).


DPPNIMANEJO

Ante abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede optar por un parto vaginal (III)


Cuando se realiza la cesárea oportunamente en DPP y fetos vivos, hay mayor porcentaje de productos neonatos vivos en comparación con dejar evolucionar a parto vaginal (III)


Las pacientes con DPPNI placentario tienen un riesgo elevado de coagulopatía y choque hipovolemico (III)

Lalonde A. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2012;117(2):108-118.patía y choque hipovolémico (III)

DPPNIMANEJO

El embarazo pretérmino (semanas 20 a 34 de gestación), con desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable y bienestar fetal corroborado, se podrá manejar conservadoramente (√/R buena práctica)

A las mujeres con abruptio placentario en embarazos cercanos a término o a término con el feto vivo, se les deberá realizar cesárea (C).


(III)

DPPNIMANEJO

A las pacientes con PP o acreta o DPPNI, que tengan entre 28 y 34 semanas de gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica, se les deberá administrar esquema de inductores de madurez pulmonar fetal: Dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas (A)


(III)

DPPNIMANEJO

La pérdida masiva de sangre disminuye la perfusión y la oxigenación de los tejidos, lo cual causa falla orgánica múltiple y muerte.

La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y de coagulopatía, ya que disminuye la función de los factores de coagulación (IV)

British Committee for Standards in Haematology; Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006;135(5):634-641.

PÉRDIDA SANGUÍNEA MASIVA

Un consenso de expertos aconsejó que no debe permitirse que la cuenta de plaquetas disminuya por debajo del nivel crítico de 50 × 109 /L (IV).La prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada y de protrombina a 1.5 veces el valor del promedio normal, se asocia con un mayor riesgo de coagulopatía clínica (IV)



Puede presentarse deficiencia de factores de coagulación cuando se reemplaza el volumen con cristaloides y paquetes globulares. La disminución del fibrinógeno a un nivel crítico (100 mg/dL) se alcanza después de una pérdida del volumen sanguíneo de 150 % (IV)

Es importante tener una vía periférica permeable, con un catéter calibre 14. De ser posible, hay que colocar un catéter venoso central (C)



Antes de iniciar la restitución del volumen circulante, será necesario tomar una muestra sanguínea para solicitar la biometría hemática, el grupo sanguíneo y el factor Rh, así como pruebas de coagulación que incluyan la determinación del fibrinógeno (D)

Para tratar de restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o de coloides (A)



Los fluidos de resucitación deberán estar a 37 ºC o a temperatura ambiente. Será necesario mantener al paciente con una temperatura adecuada y en un ambiente tibio, ya sea mediante mantas térmicas o calefactores (C)


Se recomienda la transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente si es de más de 40 % (C)



Se recomienda la transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 × 109 /L (C)


Se recomienda la transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente si es de más de 40 % (C)La dosis recomendada de plaquetas es una unidad por cada 10 kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva el recuento entre 5000 y 10 000/mm3)

Martínez M. Protocolo para el tratamiento y prevención de las hemorragias obstétricas graves. Buenos Aires, Argentina: 2007. p. 1-98.


Monitorizar las pruebas de coagulación y considerar la transfusión de plasma fresco congelado. La cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulación por arriba del valor crítico. La cantidad de plasma fresco congelado deberá oscilar entre 10 y 15 mL/kg peso (C)


Si los valores de fibrinógeno permanecen bajos (100 mg/dL), considerar el tratamiento con crioprecipitados: utilizar dos unidades (proveen de 3.2 a 4 g de fibrinógeno, además de que también contienen factores VIII, XII y de von Willebrand) (C)



Se recomienda realizar HAT en placenta previa total y acretismo placentario, sangrado de la región ístmico cervical que no responda a manejo quirúrgico conservador. La histerectomía subtotal no se recomienda (√/R).

Después del tratamiento quirúrgico, las pacientes con hemorragia obstétrica clase ≥ III deben continuar en control y manejo en la unidad de cuidados intensivos. (C)

Dildy GA, Scott JR, Saffer CS, Belfort MA. An effective pressure pack for severe pelvic hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108(5):1222-1226.


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