UNIVERSIDAD ALAS

PERUANAS

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

«AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD»

INTEGRANTES:ARANA NUÑEZ SAMANTHA RENGIFO DEL AGILA LORENASHUÑA AMASIFUE MIREDYVALERA RAMIREZ MARGARITA

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Se denomina así a las pérdidas de sangre > 500 ml por genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestación.

Los sangrados genitales complican 6% de las gestaciones.

Las causas más frecuentes relacionadas con la gestación son:

Placenta Previa (PP). Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP). Rotura Uterina (RU). Vasa Previa (VP).

PLACENTA PREVIAProceso que se caracteriza, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, sobre o cerca del OCI del cuello.

INCIDENCIA: 1/300 partos. 0,5 % de los embarazos. 20% de las hemorragias

del 3º T.

CLASIFICACIÓN

La implantación de la PP presenta una serie de variedades de acuerdo a su localización:

Tipo I: Placenta Previa de Inserción Baja.- El borde placentario se implanta en el segmento inferior, pero no llega al OCI.

Tipo II: Placenta Previa Marginal.- Cuando el borde placentario alcanza el margen del orificio cervical.

Tipo III: Placenta Previa Parcial.- El borde placentario, cubre parte del OCI.

Tipo IV: Placenta Previa Total.- La placenta cubre totalmente el OCI.

Con respecto al parto se podría simplificar en:

• Oclusiva: No permite el parto vaginal. (Tipo III-IV).

• No Oclusiva: Permite el intento de parto vaginal. (Tipo I-II).

Existen dos teorías que podrían aplicar esta patología:

1. La Primer Teoría, indica que la inserción primariamente es baja, y que subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser o centrípeto (da lugar a la placenta central) hacia la zona fúndica más ricamente vascularizada.

2. La Segunda Teoría, indica que la inserción inicial estaría en el fondo, pero debido a lesiones en la zona (legrados, etc.), el crecimiento sería hacia el istmo.

ETIOLOGIALa inserción de la placenta podría deberse a:

1. Factores Ovulares:− Retraso en la capacidad de implantación.− Fecundación tardía.

2. Factores Endometriales:− Alteraciones Funcionales.− Alteraciones Anatómicas.

FACTORES DE RIESGO:

Entre los factores que incrementan el riesgo de presentación en orden de importancia están:

• Antecedentes de PP.• Multiparidad.• Antecedentes de cesáreas.• Antecedentes de legrados.• Tabaquismo.• > 35 años.

DIAGNOSTICO:

Clínico:

- Sangre roja y rutilante, variable en cantidad.

- Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de CU.

- Aparece en el 2° o 3° trimestre.- Es repetitiva aumentando la

intensidad y la frecuencia.

Exploración Física:

− A la palpación abdominal se releva un útero blando e indoloro, no dinámica uterina.

− El tacto vaginal esta prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia.

− La especuloscopía permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.

Ecografía:

− La ecografía transvaginal es segura como método de diagnostico de la placenta previa, su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene > sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar la placenta.

PLACENTA PREVIA

Inicio del cuadro Insidioso

Hemorragia Externa

Color Rojo rutilante abundante sin coagulo

Repetición Habitual

Estado General Bueno

Dolor No

Shock No

Tono Uterino Normal

Volumen Uterino Normal

Contracciones Uterinas Generalmente no

Salud Fetal Habitualmente vivo

Palpación de Partes Fetales Se palpan

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

MANEJO:

El objetivo terapéutico son: Asegurar el estado materno. Asegurar el estado fetal Evitar las complicaciones.Para lograr asegurar el estado materno se debe:a. Definir el estado hemodinámia inicial y las

perdidas estimadas de sangre.b. Clasificar el grado de sangrado como leve,

moderado o severo.c. Iniciar de inmediato la reanimación con líquidos

endovenosos

d. Definir la necesidad de transfusión, si: − Presencia de ortostatismo después de la

reanimación.− Hemoglobina < de 7 g/dl.− No se logra el control en la reanimación

e. Terminar por cesárea en caso de no lograr el control del sangrado.

Para asegurar el estado fetal se debe:a. Definir la edad de gestación claramente.b. Conocer el estado actual por medio de:

− Movimientos fetales.− Fetocardia.− Monitoria sin estrés.− Perfil biofísico.

Para evitar las complicaciones se debe:

a. Terminar toda gestación > de 36 ss o se identifica madurez pulmonar fetal < 34 ss.

b. Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado.

c. Inducción de maduración pulmonar con corticoides a toda gestación entre 26-34 ss.

d. Útero inhibición en caso de presentar A.U.e. Realizar seguimiento ecográfico en busca de

CIR y signos de placenta acreta.f. Practicar amniocentesis para perfil de

maduración pulmonar a partir de la semana 34 semanalmente.

Para realizar cualquier tratamiento, es necesario tener al menos 4 factores que justifiquen la conducta:1. Que no exista contraindicación para la utilización

de sustancias betamiméticos, entre las que destacamos el desprendimiento precoz de la placenta, no siempre descartable en situaciones clínicas como ésta.

2. Que el hemodinamismo materno no esté afectado.

3. Que la EG sea inferior a 36 ss.4. Presencia de feto vivo.

TRATAMIENTO:

Depende de la importancia del sangrado y de la edad gestacional y/o madurez fetal.

− Cuando el sangrado es abundante, y compromete el estado general de la embarazada, se deberá hacer operación cesárea y reposición del volumen sanguíneo perdido.

− Si la hemorragia es moderada y no afecta la salud maternofetal, se debe lograr que el feto llegue a las 36 ss de gestación.

− Hay casos en que el parto vaginal es posible.

Las medidas se resumen: Hospitalización. Reposos absoluto. Omitir exploración vaginal Mantener una vía endovenosa permeable. Determinar gravedad de la hemorragia según el

volumen de sangre perdida. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en

caso de inestabilidad hemodinámico. Transfusión de concentrado globular o sangre

total, si las condiciones de la paciente lo requieren.

Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico donde los signos vitales y la determinación de los valores de hemoglobina no son confiables, especialmente en presencia de oliguria.

Monitorización de la FCF y AU. Laboratorio: Hemoglobina , tiraje, urea,

creatinina, glicemia, electrolitos y perfil de coagulación.

Evacuación ecosonográfica.

COMPLICACIONES:

1. Placenta acreta.2. RCIU.3. Malformaciones fetales.4. Vasa previa.5. Aumento de la isoinmunización6. Complicaciones en el postparto inmediato: Mayor

incidencia de hemorragias y de cotiledones aberrantes.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA

Es el desprendimiento prematuro de la placenta de su zona de inserción.

Desprendimientos que se producen después de las 20 ss y antes del parto.

SINONIMOS:

Conocidos como:−Desprendimiento Prematuro de Placenta.−Abruptio Placentae.−Accidente de Baudelocke.

INCIDENCIA:

− 1/1000 (Grave) partos − 1/100 (Leve) partos− 0.2% - 1% de los embarazos.− 15% de la mortalidad perinatal.

FISIOPATOLOGIA:

El inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra mas gruesa al miometrio.

Ello lleva a la formación de un hematoma de la decidua que termina con una separación, compresión y destrucción de la porción involucrada  de la placenta.

Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal.

Con el desprendimiento puede haber extravasación de sangre hacia el miometrio, con disección hacia la superficie peritoneal, pudiendo afectar a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, con lo que se produce la apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire. Ésta rara vez interviene tanto en las contracciones Uterinas como para producir hemorragia postparto. No es indicación de histerectomía .

CLASIFICACIÓN:

La escuela americana la clasifica según la severidad del sangrado en:

Grado I: Abruptio Placentae Leve Grado II: Abruptio Placentae Moderado. Grado III: Abruptio Placentae Severo o Accidente

de Baudelocke.

Grado I: Abruptio Placentae Leve.- − No afecta al feto, el diagnostico se hace

después del alumbramiento. − Sangrado leve.− Maniobras de Leopold dificultosas por

contracciones, debido a la irritabilidad uterina.− Dolor abdominal normal o ligera.− Hipertonía del tono basal.− FCF normal o taquicárdicos.

Grado II: Abruptio Placentae Moderado: − Contracciones uterinas con ausencia de relajación

entre ellas. − Dolor abdominal continuo y permanente.− Sangrado vaginal escaso y oscuro− LCF casi imposibles de escuchar. − Generalmente en poco menos de dos horas

comienza el trabajo de parto.

DOLOR HEMORRAGIA AUMENTA

FETO VIVO CON SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

AUMENTO DEL TONO UTERINO

Grado III: Abruptio Placentae Severa o Accidente de Baudelocke: − El dolor es intolerable.− El útero tiene una consistencia leñosa.− El sangrado externo no suele ser excesivo. − El feto muere en casi todos los casos. − La embarazada presenta sintomatología de

shock y se producen graves trastornos de la coagulación, que puede llegar hasta el CID.

− Síndrome de Couvelaire.

ETIOLOGIA: La causa primaria del DPP se desconocida.

FACTORES DE RIESGO: − Enfermedad hipertensiva. − Traumatismos. − Tabaquismo. − Paridad >35 años.− Antecedente de DPP.− Cordón umbilical corto. − Déficit de acido fólico, vit. A.− Embarazo múltiple.

− Enfermedades vasculares.

− Malformaciones uterinas

− Escaso aumento de peso durante el embarazo.

− RPM.

DIAGNÓSTICO:

• Clínico: − Hemorragia externa que no guarda relación

con el estado general de la paciente. − Dolor uterino severo, intolerable. − Bradicardia o ausencia de LCF. − Hipertonía uterina, con dificultad en la

palpación de las partes fetales. − Altura uterina sin relación con la EG− Trastornos de la coagulación y Estado de

shock.

El DPP Oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves.

El DPP Externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendido parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto.

Ecografía: − En casos leves o con síntomas atípicos.− Permite evaluar la vitalidad del feto, además

permite excluir el diagnóstico de placenta previa.

− La ecografía tiene una utilidad en Dx del DPP.− El Dx es básicamente clínico.

Laboratorio: − Hematocrito. − Hemoglobina. − Pruebas de coagulación. − Pruebas de función renal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Inicio del cuadro Brusco, tormentoso

Hemorragia Interna, externa o mixta

Color Rojo oscuro, escasa con coágulos

Repetición No

Estado General Regular - Malo

Dolor Si

Shock Generalmente

Tono Uterino Aumentado

Volumen Uterino Aumentado

Contracciones Uterinas Frecuente

Salud Fetal Habitualmente muerto

Palpación de Partes Fetales No se palpa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

MANEJO:

El objetivo terapéutico son:− Asegurar el estado fetal.− Asegurar el estado materno.− Definir y manejar la causa.− Evitar las complicaciones.

Para Asegurar el Estado Fetal se debe:1. Definir la viabilidad fetal. En caso de óbito fetal

culminar la gestación .2. Definir la edad de gestación, si es > 37 ss, se

debe desembarazar definiendo la vía según la indicación obstétrica.

Para la Definición de la Causa se debe:1. Practicar una historia clínica completa buscando

los factores de riesgo descritos.2. Realizar un examen físico detallado en busca de

estigmas de farmacodependencia o de trauma.3. Practicar laboratorios que indiquen compromiso

de otros órganos secundario a preeclampsia.

Para evitar las Complicaciones se debe:4. Inducir la maduración pulmonar fetal a toda

gestante entre 26-34 ss con abruptio y feto vivo.5. Evaluar periódicamente el estado fetal. Si es

satisfactorio en el ingreso se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro.

3. Utilizar útero inhibidores si:− Es pretermino.− Tiene estado fetal satisfactorio.− No hay descompensación materna.− No hay signos de persistencia del abruptio.− Se descarta preeclampsia.

4. Evaluar el perfil de coagulación materno y el estado fibrinolítico.

TRATAMIENTO:

Con Feto Vivo no Viable:1. Medidas generales.2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal si

paciente esta estable hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en < 6 h.

3. Contar con banco de sangre adecuado, si durante la inducción incrementa el sangrado, realizar cesárea.

4. Amniotomía si el cuello lo permite. 5. Sedación de la paciente.

Con Feto Vivo Viable:1. Medidas generales.2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo

permiten.3. Cesárea, si:

SFA. Condiciones desfavorables para el parto

vaginal. DPP severo (Grado III). Falta de progreso en trabajo de parto. Otras circunstancias o condición materna o

fetal que por si misma indique una cesárea.

El parto Vaginal será posible si: Puede producir en poco tiempo. Dilatación avanzada. No existe SFA. No hay alteraciones de la coagulación ni sangrado. Parto vaginal implica monitorización fetal continua.

Con Feto Muerto: − Amniotomía, − Sedación de la paciente.− Inducción del parto.− De existir algún trastorno de la coagulación,

compensarlo, continuar con la inducción o plantear cesárea.

COMPLICACIONES:

1. Hipotensión.2. Shock hipovolémico.3. Útero con infiltración hemorrágica en el

miometrio (Útero de couvelaire o apoplejía uterina).

4. Isquemia y necrosis tubular aguda renal.

ROTURA UTERINA

Perdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo.

Es una de las emergencias más graves y puede producirse en el periodo anteparto o intraparto.

FRECUENCIA:

− Variable 1/1000-2500 Partos.− La mortalidad materna alcanza el 10-40 %,

mientras que la mortalidad perinatal del 50%.

ANATOMIA PATOLOGICA:

Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior; las roturas del cuerpo ocurren más frecuentemente durante el embarazo.

CLASIFICACIÓN: Se clasifica:

A. Según Inicio:

Ruptura Incidental: Variedad asintomática de ruptura espontanea del útero grávido. Dicha ruptura puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta).

Ruptura Traumática: Asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales.

Ruptura Espontanea: En ausencia de traumatismos iatrogénicos.

B. Según Topografía:

Roturas del Segmento Inferior: Pueden ser:− Completas: Si la solución de continuidad

abarca a todas las capas del útero.− Incompletas: Si el peritoneo permanece

integro siendo otra complicación de esta índole la salida hacia la vagina de masa intestinal o epiploica a través de la brecha uterina.

− Complicada: Cuando se prolonga más allá del segmento inferior.

Roturas del Cuerpo del Útero:− Completa e incompleta.

FACTORES DE RIESGO:

− Cirugía uterina previa.− Pelvis estrecha.− Desproporción céfalo pélvica.− Gran multiparidad.− Legrados uterinos repetidos.− Malas situaciones o presentaciones.− Feto muerto.− Edad Avanzada.− Anomalías congénitas.− Infecciones uterinas previas.

− Traumatismo.− Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.− Distocias del trabajo de parto.− Parto precipitado.− Sobredistensión uterina.− Parto instrumentado.− Malas maniobras obstétricas.− Acretismo placentario.

I. Amenaza de Rotura Uterina o Rotura Inminente: A. Síntomas Locales:

Dolor intenso. Consiste en una elevación del anillo de

Bandl, fácilmente palpable, hasta ubicarse cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es inminente (Signo de Bandl).

Tensión de los ligamentos redondos, los que se pueden palparse como dos cordones estirados muy dolorosos y que partiendo del útero se dirigen hacia las fosas ilíacas (Signo de Frommel).

Dificultad para palpar al feto y para escuchar LCF.

B. Síntomas Vaginales: El cuello sufre un proceso de edematización y

cianosis, con aumento de su friabilidad, por la compresión permanente determinada por la presentación, que se extiende hasta la región vulvovaginal.

Puede haber o no hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro (Signo de Pinard).

  C. Síntomas Generales: Taquicardia, temblores,

ansiedad, facie de dolor, angustia y temperatura. Pero no hay signo de anemia y shock.

II. Rotura Uterina:A. Síntomas Locales: 

• Cese repentina de las contracciones.• Dolor agudo.• Fácil palpación del feto por vía abdominal y

amplia movilidad del feto.• El útero se palpa como un tumor duro.• Tenesmo urinario.

B. Síntomas Vaginales:• La presentación se percibe alta y móvil.• Se puede tactar la rotura con el dedo que

explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar hasta la pared abdominal.

C. Síntomas Generales: Anemia y shock. La hemorragia puede ser interna, externa o

mixta, y tiene por lo general carácter agudo y progresivo.

Shock hipovolémico. El hecho mas importante es diagnosticar

precozmente a la de rotura uterina.

DIAGNOSTICO:

Rotura Inminente:− Contracciones uterinas intensas.− Abdomen doloroso.− Distensión del segmento uterino (Anillo de

Bandl: Límite superior del segmento).− Sangrado rojo oscuro.− Agitación sin signos de anemia o shock.

Rotura Uterina:− Dolor abdominal súbito.− Cese de contracciones uterinas durante el

trabajo de parto.− Hemorragia vaginal o hematuria.− Signos maternos de shock.− Partes fetales fácilmente palpables bajo la

pared abdominal materna.− Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:ROTURA UTERINA

Inicio del cuadro Brusco

Estado general Cuadro de abdomen agudo

Hemorragia Interna / Mixta

Dolor Importante

Shock Frecuente

Útero Pequeño, a veces no palpable

Contracciones uterinas Presentes

Tono uterino Aumentado

Antecedentes Generalmente quirúrgico / Traumático

Palpación Fetal Se lo palpa superficial

Salud Fetal Habitualmente muerto

MANEJO:

Medidas Generales: Frente a la sospecha de rotura uterina, catetetizar

dos venas con catéter N° 18. Solicitar: Hemoglobina, grupo Rh, pruebas

cruzadas. Solicitar paquete globular. Colocar expansores plasmáticos. Referir a la paciente a centro asistencial con

capacidad resolutiva.

Tratamiento Especifico: Ante la sospecha de ruptura inminente proceder

a cesárea de emergencia. Ante la sospecha de ruptura consumada

proceder a una laparotomía. Si hay riesgo de vida de la madre realizar

histerectomía dejando los ovarios. Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún,

tener más hijos, intentar sutura del desgarro.

VASA PREVIAEs una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino inferior por delante de la presentación, en contacto con el orificio cervical interno o en su región circundante.

La lesión de los vasos en el momento del parto, por la presentación fetal o por la amniorrexis espontánea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%.

Su presencia se asocia a una inserción velamentosa de cordón, placenta bilobulada, lóbulo accesorio, embarazo gemelar y a placenta previa.

FRECUENCIA: La incidencia, difícil de conocer, se estima entre

1/1000 a 1/5000 partos.

Se asocia con la inserción velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio.

La palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopia permiten el diagnóstico.

El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal.

Tipo I: Vasos velamentosos cruzan sobre el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón umbilical, el cordón se inserta en las membranas ovulares y no en el tejido placentario.

Tipo II: Se produce el cruce de vasos fetales entre uno o más lóbulos accesorios de la placenta.

Se diferencia de dos tipos de Vasa Previa:

SINTOMATOLOGIA: Gestante en trabajo de parto con pérdida de

liquido amniótico sanguinolento.

DIAGNOSTICO: La palpación ocasional del vaso o su

visualización por amnioscopía.

TRATAMIENTO: Cesárea de inmediato.

PLACENTA

PREVIA

DPP ROTURA UTERINA VASA PREVIA

Implantación

anormal de la

placenta por

carencia de

superficie

inadecuada en el

fondo uterino

Aumento

brusco de la

presión venosa

uterina en el

espacio intra

venoso ,ruptura

hematoma y

desprendimient

o placentario

Rotura de la fibras

musculares de útero

sujeto o excesivo

estiramiento que

vence su capacidad de

distensión

Los vasos fetales

transcurren por las

membranas sin la

protección del

cordón umbilical o

de tejido

placentario, y

atraviesan el

segmento uterino

mas inferior por

delante de la

presentación, en

contacto con el OCI

ETIOLOGÍA DIFERENCIAL

PLACENTA

PREVIA

DPP ROUTURA UTERINA VASA PREVIA

- Gran

multipara

- Mayor de 35 a

- Antecedentes

de legrado

uterino,endo

metritis

cesarea

- Periodo intra

genesico

corto

- Placenta

grande o

anormalmente

insertada

- Tumores

uterinos

- Antecedentes de

DPP

- Preecampsia

- Cordon corto

- Consumo de cocaina

PBC

- Embarazo multiple

- Polihidramnios

- Traumatismo

abdominal

- Iatrogenia:

Uso indebido de

oxiticina,misoprostol,v

ersion externa

 

 

- Cirugia uterina previa

- Desproporcion feto

pelvico

- Trabajo de parto

disfuncional

- Gran multipara

- Antecedentes de

legrado uterino y/o

infeccion uterina

- Iatrogenia

- Uso indebido de

oxiticina ,maniobra de

kristeller,parto

instrumentado vesion

externa.

- Placenta

baja

- placenta

bilobada

- fertilización

in vitro

- embarazos

múltiples

(5-6).

FACTORES DE RIESGO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CLINICA PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA VASA PREVIA

Sangrado vaginal Rojo vivo Rojo oscuro

(ausencia en

DPPoculto 20%

casos_)

Rojo oscuro puede

ser oculto.

Sangre fetal

Tono uterino normal Aumentado Hiperdinamia en

enminencia de

rutura uterina .

Cese las

contarcciones

uterinas y

palpaciones de

partes fetales en

rutura estableecida

Hipotonia

dolor ausencia Presencia

 

Resencia luego cesa Ausencia

Latidos cardiacos

fetales

Variable o ausencia Variable o ausencia Variable o ausencia Variable o ausencia

Cambios

hemodinamicosDepende de volumen sanguineo

     

Depende de volumen sanguineo