Hemorragía de la primera mitad del embarazo

HemorragiaDE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

MIP Daniel Lira Lozano

HOSPITAL ÁNGELES LOMAS / UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA

INTRODUCCIÓN• Es una complicación común del

embarazo.• Es una de las principales razones de

consulta en la primera mitad del embarazo.

• Causa importante de ansiedad para la paciente, su familia y el médico.

Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva; Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragía obstétrica, lineamiento técnico; 2009; México D. F.

DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE25% DE LAS MUJERES reportan

algún sangrado8% DE LAS MUJERES reportan un

sangrado importante70% un episodio

20% dos episodios10% tres o más episodios

Hasan R, Baird D, Herring A, et al. Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstet Gynecol. 2009; 114(4):860-867.

ETIOLOGÍA• Tres son las principales causas:

1. ABORTO2. EMBARAZO ECTÓPICO3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL

Matthews, M. L. (2012). Evaluation and Management of First-Trimester Bleeding. Postgraduate Obstetrics & Gynecology, 32(8).

EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA

• Antes de catalogar un embarazo como no viable, se realiza una evaluación y diagnóstico adecuado, para ello se cuentan con dos estudios principales.

1. NIVELES DE hcg2. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL


GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA

• Producida por el embrión al inicio del embarazo y posteriormente por el sincitiotrofoblasto de la placenta.

• Niveles seriados nos pueden ayudar en la evaluación de la viabilidad del embarazo.

• A partir de la semana 8 de gestación la HCG comienza a entrar en un periodo de meseta.


El aumento mínimo para un embarazo viable es de 53% cada 2 días.

La mayoría toma como corte el aumento del 66%.

56% de las mujeres con hemorragía, dolor y resultados inconclusos de ultrasonografía, pero con cifras de HGC por arriba del corte

tuvieron un recién nacido vivo, comparado a solo el 4.8% con cifras por debajo.

Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-55.

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL

• Preferible el abordaje transvaginal ya que existe una mejor visualización de las estructuras pélvicas.

• Se debe evaluar la presencia y ubicación del saco gestacional.

• Presencia o ausencia de un saco vitelino o embrión, se registra la longitud cráneo - cauda así como la presencia o ausencia de actividad cardiaca fetal.


• El primer signo visible de un embarazo intrauterino normal es la visualización de un saco gestacional alrededor de la quinta semana.

• El embrión con actividad cardiaca debe de identificarse cuando el saco gestacional alcanza los 16 mm.


• Saco gestacional menor en relación al tamaño del embrión basado en la longitud cráneo-cauda

• LCC que aumenta MENOS DE 1 MM al día es indicativa de inviabilidad fetal.

• FCF MENOR A 120XMIN después de las 7 semanas de gestación se ha asociado a un aborto.

Albayram F, Hamper UM. First trimester obstetric emergencies: spectrumof sonographic findings. J Clin Ultrasound. 2002; 30(3):161-177.

OTROS MARCADORES

EDAD (semanas) HCG

HALLAZGOS DE USTV

INDICADORES DE RIESGO ELEVADO PARA ABORTO

3 a 4 ≤ 1200Endometrio engrosado

4 a 51200 a 1500

Saco gestacional

5 a 6 > 7200Saco vitelino DS > 8 mm

Diametro del saco ≥ 25 mm sin polo fetal

Embión DS > 16 mm

Diametro del saco ≥ 20 mm sin saco vitelino

Diferencia < 5 mm entre el DS y la LCC

Aumento de la LCC > 1 mm/día

6 a 7> 10800

Frecuencia cardiaca fetal FCF < 120 lpm

LCC > 5 mm

CORRELACIÓN DE NIVELES DE HCG, USTV Y EDAD

GESTACIONAL


ABORTO• Es la expulsión o extracción del feto o

embrión antes de las 20 semanas completas de gestación, con un peso menor de 500 gramos.

• Generalmente se debe a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensión arterial, entre otras.


El riesgo de aborto es de 9.4% a las 6 semanas de gestación.4.2% a las 7 semanas.1.5% a las 8 semanas.

Menos del 1% tras las 9 semanas.

Tong S, Kaur A, Walker SP, et al. Miscarriage risk for asymptomatic women after a normal first-trimester prenatal visit. Obstet Gynecol. 2008; 111(3):710-714.

15% DE LOS EMBARAZOS terminan en aborto.

80% DE ELLOS ocurren en el primer trimestre.

50% de los embarazos en mujeres mayores de 40 AÑOS terminan en un aborto.

Riesgo de aneuploidía:30% en menores de 35 AÑOS.40% entre los 35 A 39 AÑOS.77% mayores de 39 AÑOS.

EPIDEMIOLOGÍA


CLASIFICACIÓN1. AMENAZA DE ABORTO: es la presencia

de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.

2. ABORTO INEVITABLE: imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.


3. ABORTO INCOMPLETO: expulsión parcial y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.

4. ABORTO DIFERIDO: antes huevo muerto retenido, se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del feto o embrión, no se expulsa en forma espontánea, existe un lapso entre la muerte ovular y el diagnóstico.


5. PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE: es la pérdida espontanea del embarazo en dos o más ocasiones en forma consecutiva o tres alternas.

6. ABORTO SÉPTICO: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.


DIAGNÓSTICOAMENAZA DE ABORTO:• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.• Hemorragia de magnitud variable.• Dolor tipo cólico hipogástrico variable.• Volumen uterino acorde con la amenorrea.• Sin modificaciones cervicales.• Prueba inmunológica de embarazo positiva.• Vitalidad fetal por ultrasonido.


ABORTO EN EVOLUCIÓN:• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.• Dolor tipo cólico progresivo.• Hemorragia persistente.• Volumen uterino menor al esperado.• Dilatación cervical.• Expulsión inminente del tejido ovular.


ABORTO INEVITABLE:• Retraso menstrual o amenorrea

secundaria.• Dolor tipo cólico en hipogastrio.• Hemorragia abundante o ruptura de

membranas.• Puede o no haber dilatación cervical.• Volumen uterino igual o menor a la

amenorrea.Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva; Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragía obstétrica, lineamiento técnico; 2009; México D. F.

ABORTO INCOMPLETO:• Retraso menstrual o amenorrea

secundaria.• Expulsión parcial.• Hemorragia de carácter diverso.• Dolor tipo cólico de magnitud variable.• Dilatación cervical.• Volumen uterino menor a la amenorrea.


ABORTO COMPLETO:• Retraso menstrual o amenorrea

secundaria.• Evidencia clínica de la expulsión

completa del producto de la concepción.• Disminución de la hemorragia y del

dolor.• Volumen uterino menor a la amenorrea.


ABORTO DIFERIDO:• Retraso menstrual o amenorrea

secundaria.• No se acompaña necesariamente de

hemorragia o dolor.• Volumen uterino menor que la amenorrea.• Sin modificaciones cervicales.• Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido.


ABORTO SÉPTICO• Cualquiera de las variedades anteriores

a la que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.

• Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato-purulenta.

• Datos de choque séptico.• Hipersensibilidad suprapúbica.• Ataque al estado general.


TRATAMIENTOAMENAZA DE ABORTO:• De importancia el reposo.• En caso de dolor, se valora la

administración de antiespasmódico por vía oral o rectal.


OTROS TIPOS DE ABORTO:• Hospitalización, independientemente

de las semanas de gestación.• Realizar aspiración manual

endouterina (AMEU) en primera opción y legrado uterino instrumental en segunda opción.

• Confirmar estado de la cavidad uterina mediante ultrasonografía.


• Se debe confirmar la presencia de vellosidades coriales del material para confirmar evacuación y descartar un ectópico.

• Si la paciente es Rh negativa se administran 150 MCG IM dosis única de inmunoglobulina anti D.


USO DE MISOPROSTOLPRIMER PRIMERSEGUND

OSEGUND

O

Gómez Ponce de León et al. FIGO, 2007

EMBARAZO ECTÓPICO

• Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.

• Primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.

• La incidencia se ha incrementado debido a que existen más casos reportados de infecciones de transmisión sexual y mayor uso de las técnicas de reproducción asistida.

Barnhart K; Ectopic pregnancy; N Eng J Med; 2009; 361 (4) 23. 379-87

epidemiologíaEn los Estados Unidos 4.5 x 1000

embarazos en 1970 Posteriormente 19.7 x 1000 en

1992. En México se reporta de 4.3 por

1000 embarazos.


LOCALIZACIÓNEn el 95-97% de los casos, la

implantacion ectopica ocurre en la Trompa de Falopio.

80% ampular.12% ístmico.5% fimbrial.

2% intersticial.Barnhart K; Ectopic pregnancy; N Eng J Med; 2009; 361 (4) 23. 379-87

FACTORES DE RIESGO

1. ANTECEDENTES DE CIRUGÍA TUBARIA.2. EMBARAZO ECTÓPICO PREVIO.3. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD

PÉLVICA INFLAMATORIA E INFECCIONES DE TRANSMISSION SEXUAL (ITS).

4. TABAQUISMO.5. OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL (OTB).6. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN

ASISTIDA.Barnhart K; Ectopic pregnancy; N Eng J Med; 2009; 361 (4) 23. 379-87

DIAGNÓSTICO• Se debe sospechar embarazo

ectópico cuando se presenten los signos y síntomas siguientes:

1. DOLOR ABDOMINAL DE INTENSIDAD VARIABLE.2. RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA.3. HEMORRAGIA TRANSVAGINAL LEVE OBSCURA.4. DOLOR A LA MOVILIZACIÓN CERVICAL Y O

ANEXIAL.5. PALPACIÓN DE TUMORACIÓN DE ANEXO.6. CÉRVIX CON SIGNOS DE EMBARAZO.


• PIE vs. Cavidad uterina• Sin ruptura, la exploración solo

revelara dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y palpación de tumoración pélvica en un 50%.

• Cuando el embarazo se ha roto, el cuadro clínico puede evolucionar a choque hipovolémico.


• B-HGC no se duplica a las 48 o 72 horas y sus cifras son inferiores a la edad gestacional.

• Por ultrasonido se pueden detectar la presencia de tumoraciones anexiales, ver contenido de la cavidad endometrial y descartar la presencia de líquido libre en cavidad peritoneal.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO INCOMPLETO.

2. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA.

3. HEMORRAGIA DEL CUERPO LÚTEO.4. RUPTURA DEL CUERPO LÚTEO.5. TORSIÓN DE QUISTE DE OVARIO.6. APENDICITIS.


7. PATOLOGÍA DEL COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE.

8. GASTROENTERITIS.9. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.10.HEMORRAGIA UTERINA

DISFUNCIONAL.11.DISMENORREA.


TRATAMIENTO• El tratamiento del embarazo ectópico es

médico o quirúrgico. • El tratamiento médico se deberá realizar

únicamente en instituciones en donde se tenga la experiencia y los protocolos actualizados para este manejo.

• El tratamiento quirúrgico, es mediante laparotomía o laparoscopia, conservador con salpingostomía lineal o radical realizando salpingectomía.


• Se debe tener seguimiento mediante la cuantificación de la B-HGC, hematocrito y ultrasonido transvaginal seriados, hasta que sea negativa la B-HGC.

• En las pacientes Rh negativas no isoinmunizadas se debe aplicar gamaglobulina anti D.


ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

• Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas caracterizadas por la proliferación del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de B-HGC acompañada o no de embrión o feto.


• Elaboran la hormona gonadotropina coriónica humana en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral.

• Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la quimioterapia y la curación con el tratamiento supera el 90%.

• Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva; Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragía obstétrica,

lineamiento técnico; 2009; México D. F.

EPIDEMIOLOGÍALa incidencia en México varía de 2-4

por cada 1000 embarazos.La mola hidatidiforme completa es la

más común, en nuestro país se presenta en 1 DE 125 embarazos.


• Se incluyen cuatro formas clínico-patológicas:

1. MOLA HIDATIDIFORME (COMPLETA O CLÁSICA E INCOMPLETA O PARCIAL).

2. MOLA INVASORA.3. CORIOCARCINOMA.4. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO

PLACENTARIO.

CLASIFICACIÓN

Decherney, Alan H et al.; Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology; 11th Ed.; McGraw Hill; 2013; pg 1560-1579

Mola hidatidiforme1. COMPLETA: son usualmente euploides, de

origen paterno (46 XX Ó 46 XY). Aparecen cuando un ovocito con núcleo ausente o inactivo es fecundado por un espermatozoide haploide que duplica sus cormosomas o por dos espermatozoides haploides.

2. PARCIAL: es triploide, 69 XXY (70%), 69 XXX (27%) Ó 69 XYY (3%). Surge cuando un ovocito con un núcleo activo es fertilizado por un espermatozoide duplicado o dos espermatozoides haploides.


MOLA INVASORA• Se reporta en un 10-15% de las pacientes

que tienen mola hidatidiforme. • Se considera una neoplasia benigna,

produce una invasión local en el miometrio y estructuras adyacentes.

• Puede llegar a producir ruptura uterina y hemoperitoneo.

• Importante mencionar que puede presentar una regresión espontanea.


CORIOCARCINOMA• Se reporta en el 2 AL 5% de las

enfermedades trofoblásticas gestacionales.

• La mitad de los casos tienen un antecedente de mola hidatidiforme.

• Es un tumor puramente epitelial compuesto de sincitiotrofoblasto y células del citotrofoblasto.


TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO

• Deriva del trofoblasto intermedio, con sincitiotrofoblasto mínimo o ausente, razón por la cual cantidades mínimas de hCG son liberadas.

• Sin embargo, lactógeno placentario humano es secretado, por lo que puede ser monitorizado para evaluar la respuesta a la terapia.


FACTORES DE RIESGO

1. ANTECEDENTE DE EMBARAZO MOLAR PREVIO.

2. ADOLESCENTES Y MUJERES MAYORES DE 40 AÑOS.

3. DESNUTRICIÓN.4. NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO.5. PRESENCIA DE EMBARAZO GEMELAR.6. RAZA ORIENTAL.


DIAGNÓSTICO• El personal médico del primer nivel

debe sospechar el diagnóstico de la enfermedad trofoblastica gestacional en mujeres con los siguientes datos clínicos:

1. HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

2. RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA.3. DOLOR EN HIPOGASTRIO.


4. ÚTERO DE TAMAÑO MAYOR AL ESPERADO PARA LA EDAD GESTACIONAL.

5. EXPULSIÓN TRANSVAGINAL DE “VESÍCULAS”.

6. AUSENCIA DE LATIDO CARDIACO FETAL Y DE PARTES FETALES.

7. AUMENTO DE SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS.

8. QUISTES OVÁRICOS BILATERALES (TECA-LUTEINICOS).


• Se corrobora el diagnóstico mediante datos clínicos, determinaciones de la B-HGC y estudios de gabinete.


TRATAMIENTO• Realizar preferentemente AMEU, el

legrado uterino instrumental como segunda opción de vaciamiento de cavidad uterina.

• Oxitocina 20 UI EN 500 ML de solución cristaloide a goteo rápido por el alto riesgo de perforación uterina.

• Histerectomía en bloque en pacientes con hemorragia de difícil control y/o con paridad satisfecha.


• Todos los tejidos deberán ser enviados a estudio patológico.

• Se contraindica la histerotomía para evaluación por el alto riesgo de hemorragia y por la posibilidad de favorecer diseminación metastásica.

1. METOTREXATE.2. ACTINOMICINA d.


• Evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicada la colocación del dispositivo intrauterino, debido a que el riesgo de perforación es muy alto.

• Vigilar la regresión de los niveles de la hormona gonadotropina coriónica al menos durante 1 AÑO.


COMPLICACIONES1. HEMORRAGIA.2. aTONÍA UTERINA.3. PERFORACIÓN UTERINA.4. CRISIS HIPERTENSIVA O TIROIDEA.5. TROMBOEMBOLISMO.6. FIEBRE O SEPSIS.


graciasPUERTA DE BRANDENBURGO, BERLIN

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