HEMATURIAHEMATURIA

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

Y Y

ACTITUD DIAGNÓSTICAACTITUD DIAGNÓSTICA

CASO CLINICOCASO CLINICO

› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas.

AnamnesisAnamnesis

› No otros síntomas.

› Su pediatra realiza: • Labstix Hematuria y proteinuria• Prueba rápida del estreptococo Negativa

› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura).

Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiares

› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.

› Adenoidectomía en Junio 03.

› Vacunación correcta.

› AF: Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).

› No alergias medicamentosas conocidas.

› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni lesiones cutáneas, no edemas.

› ORL: orofaringe y otoscopia normal.

› ACP: normal .

› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.

› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.

› SNC: normal.

Exploración físicaExploración física

ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física Anamnesis y Exploración Física

Anamnesis Anamnesis

› Antecedentes personales y familiares

• Enfermedades nefrourológicas

• Enfermedades de otros órganos o sistemas

› Hª actual

• Infecciones amigdalares o cutáneas previas

• Síntomas asociados generales o nefrourológicos

• Traumatismos o relación con esfuerzo

• Relación con micción (prueba de los 3 vasos)

• Menstruación

• Dieta o ingesta de fármacos

Exploración físicaExploración física

› Estado general

› Hidratación y coloración

› Tensión arterial

› Edemas

› Masas abdominales

› Dolor abdominal o lumbar

› Traumatismos o lesiones en genitales

› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas

› Articulaciones

ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre Exploraciones complementarias en orina y sangre

Tira reactiva en orinaTira reactiva en orina

Sedimento urinario Hematies

Morfología de hematíes

Recuento de Addis

Proteinuria/24 horas

Gram y urocultivo

Hematuria microscópica

Hematuria macroscópica

Fármacos

Alimentos

Sustancias endógenas

Falsos -

Hemoglobinuria

Mioglobinuria

Falsos +

Falsa hematuria

Si

+ -

No

SangreSangreIones, urea, creatinina

Hemograma

VSG y PCR

Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista.

> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc

orina.

> 500.000 hematies/min.Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al

examen con microscopio del

sedimento.

> 3-5 hematies/campo de gran

aumento > 5.000 hematies/min.Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas

diferentes de la Hb de los hematies.

Definiciones Definiciones

› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que la microscópica.

Importante saber ... Importante saber ...

› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria macroscópica o microscópica.

› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria glomerular/no glomerular.

› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico

Siempre hay que estudiar ... Siempre hay que estudiar ...

› Hematuria macroscópica que no es una ITU.

› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles realizados con intervalos mensuales.

› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.

Sospecha hematuria Sospecha hematuria

glomerularglomerular

Sospecha hematuria Sospecha hematuria

no glomerularno glomerular

ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria

no golmerularno golmerular

Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria

golmerulargolmerular

•Cilindros en sedimento

•Presencia de síntomas/signos

generales •Alteración de la función renal

•Proteinuria de más de 2 cruces

asociada (no valorable si

macrohematuria)

•Orina de color pardo o “coca cola”

•> 20% hematíes deformados

•VCM de hematies en orina < de

hematies en sangre

•Proteinuria menor de 2 cruces

•Hematuria al final de la micción

•No alteraciones morfología de

hematíes

•Sintomatología urinaria

•Orina de color rojo brillante

•VCM similar al de la sangre

periférica

•Presencia de cóagulos

Etiología Etiología

Hematuria no Hematuria no

golmerulargolmerular

Etiología Hematuria Etiología Hematuria

golmerulargolmerular

•GN postestreptocócica aguda

•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)

•Hematuria benigna recurrente

familiar •Nefropatía hereditaria (Enf. de

Alport)•GN membranoproliferativa

•GN rapidamente progresiva

•GN membranosa

•Colagenopatías ( LES...)

•Enf. de Goodpasture

•Sindrome hemolítico urémico

•Púrpura de Schönlein - Henoch

•Infección de vías urinarias

•Trastornos hematológicos (coagulopatías, drepanocitosis,

trombocitopenia, trombosis vena

renal)

•Nefrolitiasis e hipercalciuria•Anomalias anatómicas

(anomalías congénitas,

traumatismos, riñones

poliquísticos, anomalías

vasculares, tumores)•Nefritis tubulointersticial aguda

•Fármacos •Ejercicio, deshidratación y fiebre

Expl. Expl.

complementariascomplementarias

Hematuria no Hematuria no

golmerulargolmerular

Expl. Expl.

complementarias complementarias

Hematuria Hematuria

golmerulargolmerular•Cuantificación de proteinuria

•C3, C4, C3 nef

•Proteinograma e Igs séricas

•Crioglobulinas

•ASLO, frotis faringeo

•ANA y otros antianticuerpos

•Serología VHB y VHC

•Indice de Ca/Cr

•Radiografía / ecografía

abdominal•Urografía i.v.

•Pruebas de coagulación

•Cistoscopia o cistografía

•Arteriografía

•Gram y urocultivo

•Calciuria

Indicaciones de biopsia Indicaciones de biopsia

renal renal › Microhematuria persistente de alto grado

› Microhematuria más cualquiera de los

siguientes:

› Disminución de la función renal

› Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas

› Hipertensión

› Segundo episodio de macrohematuria

Exploraciones Exploraciones

complementariascomplementarias

CASO CLINICOCASO CLINICO

›Labstix (micción espontánea):

·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.

·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl, Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.

› BQ sérica:

·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%·Plaquetas 317x103 /ml ·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)

›HRF:

› Orina:

• Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.

• Proteinas 26 mg/dl.

• Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):

·Hematies 1.760.000 mL/min·Leucocitos 1900 mL/min ·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino leucocitario y hialino eritrocitario)

› Estudio de coagulación:

• IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control 34,6 sg.

Impresión Impresión

diagnósticadiagnóstica

GLOMERULONEFRITIS AGUDAGLOMERULONEFRITIS AGUDA

Tratamiento al Tratamiento al

altaalta› Reposo absoluto

› Dieta sin sal

› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología infantil

C. E. Nefrología C. E. Nefrología

infantilinfantil

› Exámenes complementarios

› Historia clínica y Exploración física

Exámenes Exámenes

complementarioscomplementarios› BQ sangre:

• GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg, FA, TG normal.• Proteinograma: Alb, 1glob, 2glob, glob, glob normal.• Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.• C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).

› Autoinmunidad:

• Anticuerpos antinucleares negativo.• CH50 79 (>100).

› HRF: normal.

• VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.• Estreptolisinas ac: 200.

› Serología:

• Fosfato, Ac urico y Mg normal.• Proteinas 25 mg/dl. • Recuento de Addis

•Hematies 653.400 ml/min (0-3000)•Leucocitos 2.700 ml/min•Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático)

•Morfología hematíes: 80% alteracion.

› Orina:

› Estudio funcion renal (24 h):

• Normal• Cl Cr 0,44 ml/dl.• Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.

Diagnóstico Diagnóstico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA GLOMERULONEFRITIS AGUDA

POSTESTREPTOCOCICAPOSTESTREPTOCOCICA

PlaPla

nn› No tto.

› Cita Nefrología infantil próximo control:

• HRF con VSG • Título de ASLO• C3, C4, CH50• Labstix

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS

POSTESTREPTOCOCICAPOSTESTREPTOCOCICA

› Estreptococo hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas - proteina M en pared).

EtiologíaEtiología

• Infección faringoamigdalar·+ frec invierno· epidemias serotipo 12

› Curso + frec esporádico.

• Infección cutánea·+ frec verano·epidemias serotipo 49

Inmunocompejos circulantes Activación complemento

vía alternativa Se depositan en el glomérulo los IC y el

C3 Respuesta inflamatoria

PatogeniaPatogenia

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

› Microscopía óptica

• Aumento tamaño glomérulos

• Isquemia relativa

•Aumento difuso células mesangiales

•Aumento matriz mesangial

•PMN en primeras fases

•Casos graves Semilunas e inflamación intersticial

› Microscopía electrónica

• Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial

de la MBG.

› Inmunofluorescencia

• Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el

mesangio.

ClínicaClínica

› Periodo de latencia de 1-3 semanas.

› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática Síndrome Nefrítico Agudo Insuficiencia Renal Aguda

› Síntomas inespecíficos

› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.

Macrohematuria› Síndrome Nefrítico Agudo Edema

HTAIRA

DiagnósticoDiagnóstico

› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd

Nefrítico agudo.

› Pruebas de infección estreptocócica reciente.

• Infección por Estreptococo hemolitico grupo A

cepa

nefritógena en faringe o piel.

• Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas

estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)

•Descenso transitorio de C3 y C4

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

› LES

› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas

› Nefropatía Ig A

› Endocarditis...

› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica

ComplicacionesComplicaciones

› Sobrecarga de volumen

› Insuficiencia cardiaca

› HTA

› Encefalopatía urémica

› Hiperpotasemia

› Hiperfosfatemia

› Hipocalcemia

› Acidosis

PrevenciónPrevención

› Tratamiento antibiótico sistémico precoz

› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis

› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo

TratamientoTratamiento

› No tto específico.

› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante 10 días.

› Medidas de sostén si IRA.

PronósticoPronóstico

› Remisión espontánea 95 %

› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva 5%

› Remisión de los síntomas• HTA e IRA remiten en primer lugar.• Macrohematuria en 2-3 semanas.• Proteinuria en 6 meses.• Microhematuria en 1 año.

Valorar realizar biopsia renalValorar realizar biopsia renal

› Datos atípicos• Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.• Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.• Ausencia de hipocomplementemia. • Hematuria o proteinuria intensas.

› Persistencia de los síntomas• HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.• Disminucion de la función renal o niveles disminuidos de C3 más de 3 meses.• Proteinuria más de 6 meses.• Microhematuria más de 12 meses.