HEMATURIA

HEMATURIA.

I. INTRODUCCINLa hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y suinicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin ycuracin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente,puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por unasimple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud e intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hacepensar en un proceso neoplsico. Hay que tener en cuenta que en poblacin mayor de 50 aos el 35% de las hematurias es causa tumoral. En nuestra rea representa el 10% de las urgencias urolgicas.II. DEFINICINLa hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a lapresencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangrepuede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riones, urteres, vejiga, prstata, y hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs del meato uretral sin estar relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estara localizado en algn punto por debajo del esfnter externo de la uretra. Tambin hay que distinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno y que en mltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta en el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde han orinado. La hematuria puede ser microscpica o macroscpica.-Hematuria microscpica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en laorina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio, no se ve a simple vista. Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo cual en un sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un anlisis consecutivo debe de ser estudiado.-Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojizo dependiendo de laintensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuriamacroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de o no de cogulos.Se debe tener en consideracin que la hematuria es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de los cnceres vesicales. 9 a 18% de la poblacin general presenta algn grado de hematuria. No se recomienda un screening general para detectar hematuria. Se debe tener en cuenta la pseudohematuria, causa muy frecuente de confusiones. La diferenciacin se realiza mediante el sedimento urinario que objetivar a presencia de hemates o pigmentos. Sustancias que pueden teir la orina son:

Sustancias endgenas como mioglobina, hemoglobina y uratos. Fenazopiridina, antipirina (analgsicos ambos) Anticonvulsivantes como la fenitoina. Antiparkinsonianos como la metildopa. Laxantes como fenolftaleinao dantrona. Antibacterianos como la rifampicina, nitrofurantonay algunas sulfas. Vitamina B12 Alimentos determinados como la remolacha, zanahoria y zapallo pueden producir un color rojo naranja o rosado a la orina. Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinasde las porfirias que se excretan en la orina y producen un color amarronado en la orina.

EPIDEMIOLOGIA.

El sangrado en la orina es un fenmeno relativamente frecuente. Un 9-18% de personasnormales presenta algn grado de hematuria (Mariani2)1. Segn los exmenes de salud en el mbito empresarial la prevalencia de la hematuria microscpica en el adulto oscila entre el 3 y el 8,5% (Mohr)2 (Saito)3. Si se trata de rastreos con tirillas reactivas el 16% de la poblacin general da positivo (Rockall)4. En un grupo de hombres sometidos anualmente a sedimento de orina se encontr hematuria por lo menos una vez en el periodo de 12 aos (Froom)5. En nios y nias sanos en edad escolar se hall microhematuria de ms de 4 hemates por campo en casi un 5%, cifra que descendi por debajo del 1% al revalorar la orina en los siguientes 12 meses (Vehaskari)6. De cada 1000 consultas en pediatra, una corresponde a hematuria (Ingelfinger)7.El 5% de las consultas por microhematuria son peditricas (Golin)8. La microhematuriaconstituye el 12% de los motivos de consulta en nefrologa (Suc)9. En el mbito de urgencias generales la hematuria representa un 0,23% del total de casos atendidos en un ao (registrocorrespondiente a un hospital que atiende a una poblacin de 250.000 habitantes en Suecia) (Boman)10, cifra muy similar con la registrada en un escenario similar en Espaa (0,3%) (Snchez-M)11. El 4,2% de las consultas de urologa corresponden a hematuria esencial (excluida la hematuria solucionada con un tratamiento etiolgico) (Mariani)12. La distribucin varn-mujer de la hematuria corresponde a 3:1 para la macrohematuria (Errando 96)13y 1:1 a la microhematuria aislada (Golin 80)8. Pese a estos datos, el rastreo sistemtico de la poblacin general en busca de hematuria no ha demostrado aportar ningn beneficio claro, por lo que la Asociacin Europea de urologa no lo recomienda, excepto si se trata de grupos con riesgo de padecer neoplasia (fumadores, exposicin laboral a urotxicos) o existe sintomatologa acompaante (Brehmer)14.

Entre 1034 enfermos con microhematuriaaislada slo el 2,9-14% tienen lesiones graves (24 cnceres urolgicos y 6 glomerulopatas con fracaso renal), hasta el 19% tienen lesiones de mediana gravedad (108 glomerulopatas, 50 clculos, 18 infecciones, 10 hidronefrosis, 3 divertculos calicilares y 1 reflujo vesicouretral), y el 24% tienen lesiones insignificantes (171 quistes simples, 31 hiperplasia benigna prosttica, 31 cistitis o trigonitis crnica, 10 carnculas uretrales y 3 clculos prostticos) (Mohr)2.

Al analizar 1000 pacientes con todos los grados de hematuria (Mariani)12, se apreci que el mayor riesgo de que la causa del sangrado sea grave es del 25% cuando se trata de varones mayores de 50 aos con macrohematuria, frente a slo el 1,5% cuando se trata de todas las mujeres con microhematuria. En total la tasa de lesiones potencialmente fatales (incluye cncer y otras afecciones graves) asociada a todos los casos de macrohematuria es del 20,7%, frente al 3,9% de todos los casos de microhematuria.

Para algunos autores, si no hay hallazgos relevantes despus de un estudio completo demacrohematuria y el enfermo no vuelve a sangrar (y no presenta otros sntomas urolgicos)puede ahorrase la repeticin de pruebas (Sells)15, aunque se ha sealado que en algunos casos la etiologa de la hematuria se ha definido despus de 8 aos de estudio (Golin)8. El lapso de tiempo recomendable en cuanto al seguimiento de una hematuria sin foco aparente parece ser de tres aos (Sells)15 (Murakami)17.

En los pacientes menores de 50 aos con microhematuria el hallazgo de neoplasias es excepcional, por encima de esta edad el 7,5% tiene una neoplasia. Si bien la edad de 50 aos parece representar una lnea de seguridad neoplsica en la microhematuria, no lo es cuando el sangrado es macroscpico, ya que un 10% de los menores de 50 aos tienen cncer frente al 34% de los que superan esta edad (Sultana)18.

El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo para neoplasia del 22% en hombres mayores de 60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%).Para la poblacin de entre 40 y 59 aos el valor predictivo positivo para cncer es del 4% para varones y 6% para fminas (Bruyninckx)22.

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Datos que orientan a su causa :Monosintomtica(painless hematuria). Forma ms frecuente de presentacin de la hematuria. Enfermedades de crecimiento lento, con neovasos que se rompen, lo cual es tpico de las neoplasias. Tampoco descartar hemangiomas, vrices e incluso litiasis. Asociada a piuria y disuria. Usualmente indicadora de I.T.U., aunque tambin pude ocurrir con neoplasias vesicales. Despus de Infeccin Respiratoria alta o piodermitis. Aumenta la posibilidad de glomerulonefritis post-infecciosa o a enfermedad por IgA. Antecedentes familiares de poliquistosis renal. Dolor lumbar unilateral irradiado a regin inguinal. Sugiere obstruccin ureteraldebido a litiasis o cogulos. Sntomas obstructivos urinarios bajos, como disuria de esfuerzo y retardo, chorro miccional dbil sugiere HBP. Reciente trauma o ejercicio fsico intenso. Historia de trastornos de coagulacin. Pacientes anticoagulados = ndice de hematuria que poblacin general. Por la tanto deben ser estudiados como toda hematuria de origen desconocido. La presencia de hemates dismrficos, hemates con distinta forma y tamao, orienta hacia una causa glomerular. Piuria estril asociada a hematuria puede producirse por tuberculosis renal, nefropata por analgsicos y otras enfermedades intersticiales. Hematuria cclica en mujeres que es ms prominente durante la menstruacin sugiere endometriosis del tracto urinario.

Factores personales de Riesgo neoplsico que justifican estudio completo de microhematuria segn A.U.A. 1.Fumador o ex fumador. 2.Exposicin ocupacional (bencenos o aminas aromticas). 3.Mayor de 40 aos. 4.Enfermedades urolgicas asociadas. 5.Sintomatologa irritativa miccional. 6.Episodio clnico urolgico reciente 7.Historia de infeccin de orina. 8.Abuso de analgsicos. 9.Historia de irradiacin pelviana.

PISTAS EN HEMATURIA:

Morfologa de los hemates pueden ayudar a identificar la causa. Dismrficos causa glomerular. Isomrficos origen no glomerular. Cilindros hemticos inflamacin aguda glomerular. Hematuria + piuria o bacteriuria infeccin. Hem. + leucocituriaabacterianainfeccmicobacterias (TBC) Hem. + eosinofiluria nefritis intersticial por hipersensibilidad.

Presencia de cogulos hematuria importante. Forma vermicular origen ureteral. Hematuria total indolora e intensa tumoral. Hem. + fiebre, artralgias, VSG enf sistmica. Hem. + hematomas, equimosis origen hematolgico. Hem+ hipercalciuria e hiperuricosuria nefropata metablica.

HEMATURIA MICROSCOPICA:

Hematuria microscpica: ms que un hallazgo en el examen de orina? Autora: Dra. Lorena Valenzuela, Residente Medicina Familiar PUC. Editora: Dra. Solange Rivera, Mdico Familiar PUC

Epidemiologa:La hematuria microscpica es un hallazgo comn. La prevalencia de hematuria microscpica vara entre 0,19 a 21% en distintos estudios (1-2). Esta diferencia de rangos se explica principalmente por las diferentes definiciones utilizadas de hematuria microscpica y la edad de los pacientes en los que se realiza el estudio (1). Se debe considerar que la presencia de microhematuria cambia el escenario clnico del paciente, debido a que cerca de un 2 hasta un 10% de los pacientes con microhematuria pueden presentan un cncer urolgico (2-3-4).

Definicin:Existen diversas definiciones de hematuria microscpica. Esto depende del laboratorio clnico, ya que cada laboratorio define sus puntos de corte para el diagnstico de hematuria segn el nmero de Glbulos Rojos (GR)(1). En general la hematuria microscpica se define como la presencia de ms de 3 GR por campo en el examen de orina completo o sedimento de orina (1-2).

Etiologa:Existen diversas causas que pueden explicar la hematuria microscpica asintomtica, variando desde patologas leves, hasta lesiones malignas. El origen de la hematuria se puede clasificar en glomerular, no glomerular e inciertas (1-2). Dentro de las patologas glomerulares la nefropata por IgA es la causa ms frecuente de hematuria microscpica en adultos (2). En el caso de las patologas no glomerulares se incluyen diversas causas que involucran vejiga, prstata y uretra.

En la tabla 1 se describen las causas ms frecuentes de hematuria microscpica glomerular y no glomerular (tracto urinario alto y bajo).Tabla 1: Causas de Hematuria Microscpica Asintomtica

GlomerularNo glomerularTracto urinario altoNo glomerularTracto urinario bajoInciertas

-Nefropata IgA-Enfermedad membrana basal-Sndrome de Alport-Glomrulo nefritis local -Litiasis-Pelonefritis-Enfermedad poliquistica-Cistitis, prostatitis, uretritis-Plipos benignos vejiga-Cncer vejiga-Cncer prstata - Ejercicio-Anticoagulacin no controlada- Contaminacin con sangrado vaginal.- Medicamentos-"Benigna" (no explicada)

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice.Microscopic hematuria. N Engl J Med2003;348:2330-8

Enfrentamiento general:El primer paso frente a un paciente con hematuria microscpica es realizar un nuevo examen de orina para confirmar el diagnstico, debido a que existen numerosas causas de hematuria transitoria como el ejercicio, trauma, contaminacin, medicamentos (por ejemplo: aminoglucsidos, amitriptilina, aspirina) (1-2). Se debe evaluar en este punto, si el examen de orina presenta acantositos lo cual nos orienta a una patologa glomerular; en cambio si el examen presenta clulas uniformes con forma de disco bicncavo nos orienta a una patologa no glomerular. Otras alteraciones asociadas como piuria o proteinuria pueden orientar tambin el diagnstico y hacen necesarios exmenes complementarios para descartar infeccin o evaluacin de insuficiencia renal respectivamente (2).Si el paciente presenta una hematuria glomerular con proteinuria o hematuria glomerular con alteracin de la funcion renal debe ser derivado a nefrologa. Si por otra parte presenta hematuria glomerular aislada sin alteracin de la funcin renal se puede realizar un seguimiento cada 6 meses con examen de orina (2).En el caso de pacientes con hematuria de origen no glomerular es fundamental realizar una anamnesis y examen fsico para evaluar el riesgo individual de cncer urolgico (presencia de tabaquismo, exposicin ocupacional, edad >40 aos, antecedentes urolgicos previos, historia de infeccin urinaria recurrente) y dependiendo de este riesgo evaluar examenes complementarios comoecografa, pielografia, pieloTAC, TAC o RNM y cistoscopia (sospecha cncer, litiasis, malformaciones,etc), (1-2-6).En relacin a los pacientes sin factores de riesgo con hematuria no glomerular no existe suficiente evidencia que apoye un examen u otro (TAC, pielografia o ecografia), en este caso se deben tener claras las ventajas y desventajas de cada examen para su solicitud (2-5). Conclusin:La hematuria microscpica es un hallazgo frecuente en el examen de orina. Existen mltiples causas que explican la presencia de GR en la orina que pueden variar desde patologas leves a graves. Para confirmar el diagnstico es importante repetir el examen de orina. Si el diagnstico es confirmado se debe evaluar si nos encontramos frente a una patologa glomerular o no glomerular, debido a que esto define el manejo posterior.

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HEMATURIA MACROSCOPICA:Hematuria macroscpica es la presencia de >100 GR por campo en el sedimento urinario. La presencia de sangre es apreciable a simple vista.

PRESENTACIN CLNICA:Monosintomtica:La hematuria monosintomtica implica sangrado en ausencia de cualquier otro signo o sntoma; y es la forma ms frecuente de presentacin de la hematuria. La propia orina roja es la nica razn por la que consulta el paciente, no siendo posible extraer de la anamnesis ningn dato sintomtico orientativo. Cuando la microhematuria no se acompaa de sntomas se la denomina aislada. La ausencia de sintomatologa acompaante se debe a enfermedades que crecen progresivamente de forma silente y se nutren de vasos neoformados que llegan a romperse de forma inadvertida, lo cual es tpico de las neoplasias, aunque muchas otras causas (hemangiomas, varices, incluso litiasis) pueden ser las responsables. Dado que el tracto urinario es permeable a los fluidos se entiende que si existe una hemorragia en su interior sta alcance el exterior sin dar sintomatologa (por lo dems, como la mayora de hemorragias). Slo cuando la etiologa del sangrado produce tambin otro sntoma (dolor, escozor) o cuando el volumen de sangrado excede la capacidad de evacuacin fisiolgica en el aparato urinario se observa sintomatologa acompaante (Robson)1. La macrohematuria asintomtica ofrece un mayor riesgo de origen neoplsico que la asociada a sntomas (Boman)2 por lo que un estudio a fondoes necesario en cualquier caso.

Con Sintomatologa acompaante:La asociacin a sntomas de diversa ndole permite focalizar el origen del sangrado y, enalgunas ocasiones, realizar una aproximacin diagnstica (cuadro n 5). La presencia desntomas irritativos miccionales o de cualquier padecimiento urolgico previo reciente alepisodio de sangrado sitan al enfermo dentro del alto riesgo de padecer una neoplasia(Grossfeld)3 4 5. El sndrome miccional clsico apunta a un padecimiento vesical, generalmente por cistitis aguda en mujeres (tanto jvenes como menopusicas), litiasis vesical en ancianos, o por cncer vesical sobre todo en grupos de riesgo, especialmente varones de ms de 45 aos, fumadores o con riesgo laboral carcinognico. El sndrome miccional asociado a microhematuria puede ser la forma de presentacin de carcinoma in situ vesical, en el que ms que el sangrado predomina la sintomatologa irritativa miccional, pero tambin puede corresponder a irritacin vesical o ureteral distal por litiasis (ver imagen).La lumbalgia asociada a hematuria es clsica de la urolitiasis, cuando el clculo se hallaavanzando por el urter, generalmente en forma de clico nefrtico, aunque cualquier otra causa de obstruccin de la va (cogulos, una papila desprendida o un tumor de vas) puede originar el cuadro mixto hematuria-lumbalgia clica. Si la lumbalgia es de carcter continuo y sordo puede tratarse de un proceso expansivo (canceroso, infectivo, litisico) o inflamatorio renal. El dolor hipogstrico y la clnica miccional son orientadores de participacin vesical o de proceso intestinal asociado.El sndrome prostatomiccional orienta hacia la etiologa prosttica, tanto benigna como maligna, si bien la clnica de origen prosttico no debe impedir un abordaje diagnstico ms amplio, ya que es habitual que enfermos varones de ms de 40 aos con hematuria refieran sntomas prostticos, al margen de su problema hemorrgico. La aparicin de edemas orienta hacia un problema de rango nefrolgico. En el cuadro n 5 figura la sintomatologa acompaante dehematuria y su eventual etiologa. Los casos ms graves con hematuria masiva desencadenan un cuadro de shock hipovolmico que se manifiesta como hipotensin, taquicardia y prdida parcial o completa de la consciencia.

MacrohematuriaLa macrohematuria es una expresin hemorrgica de las enfermedades del aparato urinario y del parnquima renal; expresin observada directamente por el paciente, con la consiguiente reaccin de sorpresa y alarma. El sangrado macroscpico de cualquier origen, y especialmente el relacionado con la orina, suele ser motivo de asistencia a los servicios de urgencias, aunque no faltan los casos en que se acude a urgencias por el hallazgo casual de una microhematuria, lo que es un claro indicador del despropsito existente en algunos extremos de la asistencia sanitaria urgente actual (Sangtani)12. La intensidad del sangrado guarda relacin con la posible gravedad: Slo el 4% de los enfermos con microhematuria tuvieron lesiones con peligro vital frente al 21% de los que tuvieron macrohematuria. En el caso de la macrohematuria la posibilidad global de padecer una neoplasia es del 10%, probabilidad que aumenta al 22-25% en varones por encima de 60 aos (Bruyninckx )13 (Boman)2, pero la posibilidad de desarrollar un proceso neoplsico dentro de los 5 aos siguientes a un estudio inicial anodino por hematuria es del 3% (Rasmunsen)14. A medida que avanza la edad aumenta en general la posibilidad de que la causa del sangrado sea grave. (Mariani)15. En la hematuria de origen urolgico el componente hemtico se mezcla con la orina en el compartimiento que va de la nefrona al esfnter estriado externo. Las prdidas reales son difciles de valorar a simple vista y en algunos casos el sangrado es sobrestimado. Un mililitro de sangre tie completamente de rojo un litro de orina clara (Sambls)16 (web CelevelandClinic)17. En el 80% de casos un observador detectaraa simple vista la hematuria consistente en una parte de sangre por mil de orina (Free)18. Elreconocimiento visual de la macrohematuria por parte de los clnicos no es excesivamentesensible al sangrado, siendo necesaria una cantidad intensa de sangrado para que sta sea tenida en cuenta (Peacock)19. Teniendo adems en cuenta que en la vejiga asientan con frecuencia cogulos en procesos de autolisis, puede darse el caso de existir una orina teida de oscuro sin sangrado activo en ese momento. Estos detalles hacen que la repercusin de la hematuria deba ser valorada lo ms objetivamente posible, segn parmetros reproducibles.La exploracin fsica observando el aspecto general del enfermo, palpacin abdominal,especialmente del hipogastrio y fosa lumbar, y el examen directo de la orina por parte de unobservador experto, sirven para iniciar la evaluacin pero los datos obtenidos del hemograma, especialmente si se han seriado, y la toma de constantes hemodinmicas permiten determinar mejor la repercusin real de la hematuria. El algoritmo II recomienda una sucesin de exploraciones para alcanzar el diagnstico de la macrohematuria.El debut con macrohematuria de muchas enfermedades urolgicas suele abordarse muchas veces en el servicio de urgencias, donde se realiza una valoracin general del paciente y, en casos seleccionados, se le ingresa para tratamiento con lavado continuo vesical, aprovechando para realizar las primeras aproximaciones diagnsticas.

Algoritmo II. Macrohematuria (algoritmo diagnstico).

La hematuria intensa provoca la formacin rpida de cogulos en vejiga que pueden convertirse en un autntico tapn y provocar una retencin aguda de orina, la que debe ser manejada como una urgencia.

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ESTUDIO DIAGNOSTICO:En la fase preliminar del proceso diagnstico de la hematuria el urlogo ha de ser capaz de tener respuesta a preguntas muy bsicas (segn Brendler en CampbellsUrology)2:1. Es macro o microscpica.2. En que fase de la miccin se produce3. Si est asociada a dolor.4. Si hay eliminacin de cogulos, y de ser as qu forma tienen.

Teniendo en cuenta que el 39% de los pacientes con hematuria monosintomtica tiene unaneoplasia (Errando)4, alcanzar el diagnstico es una prioridad por lo que las exploraciones no deben ser sometidas ms que a la demora imprescindible.El diagnstico de la hematuria se basa en tres parmetros: la anamnesis, el examen fsico y los exmenes complementarios. Anamnesis: La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis ,glomerulonefritis y tuberculosis. Despus de los 50 aos predominan el cncer de rin y vejiga y la patologa prosttica (adenoma y carcinoma). Se puede ver tambin litiasis e infecciones urinarias. Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de Alport (glomerulopata). Familiares del paciente en 1 o 2 que padezcan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopata. La poliquistosis en alguno de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingestin de medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada , especialmente analgsicos y / o anticoagulantes. Algunos sntomas son orientadores: por ejemplo un clico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan cogulos vermiformes, pensar en enfermedad destructiva del rin (TBC, cncer). Si adems de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin clicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatologa se agrega anuria y eliminacin de trozos de tejidos en un diabtico, pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogstrico que irradia al pene, con tenesmo acompaando a la hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de nicturiapolaquiria y disuria hace sospechar patologa prosttica. El antecedente de una arritmia cardaca (fibrilacin auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente est cursando un infarto de miocardio. Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia. Examen fsico:Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. As tendremos que en un paciente con prpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una ditesis hemorrgica , espontnea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarnicos). Si existe artritis o artralgias con diarrea sanguinolenta y clicos abdominales luego de un cuadro respiratorio alto se puede sospechar prpura anafilactoide de SchnleinHenoch. Si el paciente tiene, adems de hematuria, edema subcutneo e hipertensin arterial, cabe pensar en una un sindrome nefrtico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardaca con anorexia, nuseas o vmitos y mal estado general, se trata de una glomerulopata crnica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematrico, micro o macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus eritematoso sistmico. En el examen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegalia indolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a una uronefrosislitisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La palpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y/o retencin urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata.

Prueba de los tres vasos de Guyon:

Sirve para localizar aproximadamente la topografa de una hematuria macroscpica. Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que distribuya la miccin en tres vasos, con lo cual se puede observar :a) La orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero es de color amarillo mbar (al principio sale roja y luego es de color normal). Es una hematuria inicial y la ubicacin de la hemorragia es la parte inferior e la vejiga y la uretra membranosa y prosttica.b) La orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo mbar) y la del tercer vaso es roja o de color pardo oscuro Es una hematuria terminal o final y el sitio de la hemorragia est en la parte posterior o transfondo de la vejiga. Si es imposible juntar la orina en los tres vasos por diversas causas, basta con observar la miccin y se podr verificar las mismas alteraciones que en los tres vasosc) la orina de los tres vasos es de color rojo (toda la orina sale teida de rojo). Se trata de una hematuria total y la ubicacin del sangrado es el rin y parte inicial del urter

Laboratorio: El anlisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria, especialmente si es microscpica y descartar pigmenturias (orinas coloreadas por elementos diferentes a la sangre). Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, la reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos o bien cuando en el recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra ms 500. 000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematuria es renal, especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no destructivas, los hemates aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (hemates dismrficos) y forman cilindros con hemates identificables (cilindros eritrocitarios) o bien sin identificar eritrocitos pero teidos con hemoglobina (cilindros hemoglobnicos). En las enfermedades destructivas del rin (carcinoma, TBC) y en las hemorragias por debajo del rin, no hay cilindros ni hemates dismrficos. El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo la existencia de neutrfilos conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o TB. Si adems de neutrfilos hay linfocitos pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. Si hay abundante cristales en el sedimento se puede pensar en una litiasis urinaria. Si adems de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 g. por da y cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. Si hay sospecha de cncer de urter o vejiga, la tincin del sedimento con el mtodo de Papanicolau puede encontrar clulas anaplsicas. Los otros anlisis de rutina (hemograma, eritrosedimentacin, uremia, glucemia) orien-taran hacia el diagnstico o sugeriran la indicacin de otros anlisis: coagulograma, hepatograma, exmenes bacteriolgicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios inmunolgicos en la sangre. Estudios por imgenes: Comprenden la radiologa convencional, ecografa y la tomografa axial computada. Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por si diagnsticos sin necesidad de otra metodologa como en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. En otras circunstancias producen alteraciones bastante caractersticas que permiten sospechar el diagnstico como las alteraciones en clava de los clices renales en la pielonefritis, las distorsiones de los clices y pelvis con cavernas parenquimatosas en la TBC, las imgenes lacunares por falta de relleno en los clculos y tumores vegetantes en la va urinaria en el urogramaexcretor . La invasin de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografa y la tomografa computada en los casos de carcinomas, lo cual, adems, permite estadificar el paciente para evaluar un tratamiento quirrgico. En las nefropatas "mdicas"(no pasibles de tratamiento quirrgico como las glomerulonefritis crnicas, la nefroangioesclerosis, nefritis intresticiales) se aprecia disminucin bilateral, difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagnstico. La ecografa y la tomografa axial computada sirven como gua cuando se desea efectuar puncin biopsia de una lesin renal o para evacuar una coleccin lquida. La urografa excretora (pielografa de eliminacin) y la ecografa son mtodos ms baratos pero la radiologa utiliza la inyeccin de sustancias yodadas potencialmente txicas o alergnicas y han sido progresivamente reemplazadas por la TAC. La tomografa computada es ms cara y tambien requiere el uso de contraste, con los mismos problemas que en la radiologa. La pielografa retrgrada o ascendente es un examen excepcional realizado por el urlogop y se utiliza cuando se sospecha una obstruccinureteral o ureteropilica y el paciente tiene una uremia superior a 1 g% en cuya circunstancias el rin es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el aparato urinario. Es un mtodo invasivo en el cual se coloca un catter en urter y desde all se inyecta medio de contraste tomando placas radiogrficas.La ecografa es en la actualidad la prueba de imagen ms habitual en urologa y resultaimprescindible en el estudio de la hematuria. En el paciente con hematuria la ecografa es laprimera prueba de imagen a realizar, especialmente si la consulta es urgente, con ella seconsigue diagnosticar la causa en el 51% de casos (Errando)3. En caso de microhematuria la ecografa tiene una sensibilidad del 24% (incluyendo nefro y uropatas) y una especificidad del 99% (Murakami)25. Aunque se halle una presunta causa de hematuria en uno de los rganos debe completarse el rastreo con revisin de los restantes, para que ninguna lesin pase desapercibida (ectasia renal y tumor vesical, coincidencia de litiasis renoureteral y tumor vesical, bilateralidad de tumor renal).Las ventajas de la ecografa a la hora de explorar el aparato urinario hacen se realice en primer lugar, desplazando a la radiologa convencional tanto en el mbito de urgencias (Errando)3 como en el estudio electivo de la hematuria micro y macroscpica (Data)40. A pesar de ello, algunos autores de referencia no acabar de conceder preponderancia a esta prueba y la releguen a un segundo plano por detrs la urografa intravenosa y la cistoscopia (Brendler)41.

La TAC urolgica precisa de la realizacin de 4 secuencias (Lang)64: Un primer muestreo sin contraste endovenoso (pre-enhancementphase) de la cavidad abdominal, desde las cpulas diafragmticas a la zona ms caudal de la pelvis baja y eventualmente hasta la regin perineoescrotal, que evita las interferencias del contrate sobre algunas imgenes de elevada densidad; un segundo muestreo muy precoz, inmediatamente despus del bolus de contraste, o fase arterial, explorando toda la extensin abdominopelviana; una tercera toma en fase de incorporacin corticomedular renal de contraste, esta vez centrada en el rin-; y una cuarta secuencia en fase excretora, desde cpulas al fondo pelviano de nuevo.

Endoscopa: Entra en la categora del mtodo de imgenes.Util cuando se sospecha una causa vesical o prosttica de hematuria pues adems de observar los aspectos macroscpicos de las lesiones permite la toma de una muestra de tejido para anatoma patolgica (biopsia). Otra circunstancia de uso de la cistoscopa es cuando las imgenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cual rbol urinario es el que est sangrando para focalizar otros estudios (arteriografa o pielografa retrgrada). Tambin es posible realizar ureteroscopa para evualuar el lumen ureteral y descartar presencia de tumores o litiasis. Arteriografa: Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una masa renal que no se puede biopsiar o en casos de traumatismo renal severo con ruptura de parnquima renal.En Resumen:1.No todas las hematurias son de causa urinaria. 2. Una hematuria que se acompaa de cilindros hemticos y una proteinuria de 24 hs. mayor que 1 g . y/o con hemates deformes en el sedimento, es probablemente de origen glomerular. 3. La prueba de los tres vasos es til para ubicar el origen de una macrohematuria4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y sintomatologa concomitante cuando no hay sntomas urinarios5. El examen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario. 6. Pedir los estudios complementarios ms baratos, menos invasivos o menos sujetos a efectos colaterales txicos y que ms informacin aporten. Ejemplo :anlisis de rutina con una urografa excretora o una ecografa renal bilateral y vesicoprosttica. 7. En el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la vejiga , el de rin, la patologa prosttica y la litiasis.

TRATAMIENTO:Depender de la causa de la hematuria. Si la causa es mdica el paciente deber ser derivado al nefrlogo para su tratamiento y control. Si la causa es por tumor, litiasis, traumatismo o malformacin del aparato genito-urinario, entonces ser el urlogo quie deba realizar el tratamiento que corresponda.

Dr. Mario Gorena P.