guias faringoamigdalitis

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ - HOSPITAL DE SAN JOSÉ SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

GUIA DE MANEJO FARIGOAMIGDALITIS AGUDA.

CODIGO: 0229 NÚMERO DE LA GUÍA: J020

ELABORADO POR: MARIA ALEJANDRA TABORDA OTORRINOLARINGOLOGIA

DIANA PATRICIA AMAYARESIDENTE III ORL

FECHA DE ELABORACIÓN: FEBRERO DE 2007

APROBADA POR: MARIA ALEJANDRA TABORDA

FECHA DE APROBACIÓN: MARZO DE 2007

FECHA DE REVISIÓN: MARZO DE 2007

REVISADA POR:MARIA ALEJANDRA TABORDA

NÚMERO DE REVISIÓN: 03

INTRODUCCION

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Esta guía está diseñada para brindar al clínico una serie de criterios para realizar una adecuada evaluación y tratamiento de pacientes, sin querer reemplazar el juicio clínico, o ser la única forma de abordar un problema. La guía propuesta por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de San José intenta proveer pasos claros para la clasificación del paciente con odinofagia, en especial para aquel paciente con diagnóstico de Faringoamigdalitis bacteriana por Estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBGA).

OBJETIVO GENERAL Homogenizar criterios clínicos y paraclinicos para el diagnostico de faringoamigdalitis bacteriana aguda

Determinar tratamientos actuales encaminados al manejo de faringoamigdalitis bacteriana aguda

OBJETIVO ESPECIFICO Determinar pautas clínicas y paraclinicas para el diagnostico acertado de farigoamigdalitis bacteriana aguda.

Determinar el uso adecuado de antibiótico según el diagnostico de faringoamigdalitis bacteriana aguda

METODOLOGIASe realiza búsquedas de información a través de bases de datos (MD CONSULT, OVID Y EBCOHOST, PUBMED), por medio de palabras clave en idioma ingles (Acute Pharynhitis), con límite de actualización desde el 2000, en idioma ingles. Se toman guías de manejo y referencias de publicaciones indexadas con el término faringitis aguda bacteriana. Con recomendaciones de medicina basada en la evidencia. Se toman

DEFINICIONLa Faringitis o Faringoamigdalitis Aguda se define como proceso inflamatorio de la oro faringe y/o nasofaringe causada por agentes infecciosos bacterianos o virales. (1, 2,3).

EPIDEMIOLOGIALa presentación de la Faringitis aguda es más frecuente en épocas de lluvia y bajas temperaturas; su edad de presentación se encuentra entre 3 – 40 años, con mayor incidencia entre los 5 –a 15 años. (4) La causa más común de infección faríngea son los Adenovirus y entre las bacterias el Estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBGA). Dentro de las complicaciones no supurativas la fiebre reumática está contemplada posterior a episodios de faringitis por SBGA. El riesgo de desarrollar Fiebre reumática en del 3% en condiciones epidémicas, y del 0.3% en endémicas (2). Guarda estrecha relación con instituciones como guarderías, jardines infantiles, siendo la edad escolar temprana la de mayor incidencia de ésta patología. (1,2)Esta guía va encaminada a disminuir el porcentaje de pacientes con etiología viral tratados con antibioticoterapia, a disminuir el porcentaje de pacientes a quienes se les inicia tratamiento empírico, y a disminuir el porcentaje de complicaciones no supurativas (fiebre reumática) y supurativas (absceso peri amigdalino, mastoiditis, linfadenitis cervical).

MICROBIOLOGIA

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La faringitis aguda puede ser causada tanto por patógenos viral como bacteriana, pero la mayoría de casos son de etiología viral. SBGA es la causa bacteriana más común de faringitis aguda, solo un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta etiología, a pesar de que la faringitis aguda es una de las entidades patológicas que con más frecuencia obligan a consultar un nivel de atención prioritaria y al pediatra. (1,2) Se considera que SBGA produce un 15 – 30 % de los casos de faringitis aguda en la población pediátrica, y un 5 – 10 % en adultos. (1,2, 3) La etiología viral puede causar faringitis clínicamente indistinguible de la Faringitis por SBGA, (2) valiéndose de métodos paraclínicos para aclarar su diagnóstico.A continuación se enuncian algunos agentes causales de faringitis aguda: (1,2)

BACTERIANOSEstreptococo

Grupo A Amigdalitis y fiebre escarlatinaGrupo C y G Amigdalitis y eritema escarlatiniforme

Anaerobios mixtos Angina de VincentNeisseria gnorrhoeae AmigdalitisC. difteriae Difteria

VIRALRinovirus Resfriado comúnCoranovirus Resfriado comúnAdenovirus Faringoconjuntivitis Herpes simple 1 y 2 GingivoestomatitisParainfluenza Resfriado y CroupCoxsackie A HerpanginaEpstein Barr Mononucleosis infecciosaCitomegalovirus Monocucleosis por CMVHIV Infección primaria

ORIENTACION DIAGNOSTICA

Existen ciertas características clínicas que sugiera al SBGA como agente etiológico. Se incluyen de presentación común: odinofagia de rápida instauración, fiebre, cefalea, nauseas, vómito, dolor abdominal (especialmente en niños).

EXAMEN FISICO Los hallazgos al examen físico se encuentran eritema faringoamigdalino con o sin exudados, linfadenitis. Otros hallazgos importantes incluyen edema en la úvula, petequias en el paladar, e incluso salpullido escarlatiforme, sin embargo ninguno de estos hallazgos es específico para estreptococo betahemolítico. Se han realizado intentos por unificar y especificar características clínicas, de tal manera que al realizar el diagnóstico se posea mayor certeza. Se han establecido tablas de puntuación para dicho objetivo (5)70% del diagnóstico con los siguientes hallazgos: 1. Adenitis.2. Fiebre. 3. Ausencia de rinorrea. 4. Exudado faringoamigdalino.

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Clasificación estandarizada de Wald:Parámetro Puntaje5 – 15 años 1Mayo a Noviembre 1Temperatura > 38.8° C 1Adenitis submaxilar, faringitis 1Ausencia de rinorrea 1

VPP (+) puntaje 4: 40% 5 60% 6 75%

Aún con la elaboración de sistemas de puntaje, la firmeza o seguridad en el diagnóstico es solo del 50%, y en combinación con el recuento de glóbulos blancos alcanza el 75% (4, 6,7). hay que tener en cuenta que se debe diferenciar la etiología bacteriana de la viral; existen hallazgos que pueden orientar hacia la etiología viral (2)La ausencia de fiebre o la presencia de rasgos clínicos como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerativas, exantema viral y la diarrea hacen sospechar en etiología viral en lugar de infección bacteriana. La faringitis aguda causada por adenovirus esta asociado con fiebre, eritema faringeo, hipertrofia amigdalina, con exudado y nódulos linfáticos cervicales. Estos síntomas pueden estar asociados con conjuntivitis esta forma es llamada “fiebre faringoconjuntival” los síntomas pueden persistir durante 7 días aproximadamente; las conjuntivitis pueden persistir durante 14 días y puede resolver espontáneamente. Las erupciones de la fiebre del faringoconjuntival han sido asociadas con la transmisión en las piscinas; las epidemias extendidas y los casos esporádicos también ocurren (2)

DIAGNOSTICO PARACLINICOLa decisión de realizar una prueba de la microbiológica en un paciente con faringoamigdalitis aguda debe ser basada en el clínico y en las características epidemiológicas de la enfermedad (2). Una historia de contacto íntimo con un caso bien-documentado de grupo beta-hemolítica o una alta sospecha de este en la comunidad también pueden ser útiles. Normalmente no se requiere pruebas alternativas para confirmar el diagnostico en estos pacientes, si se tiene certeza clínica y epidemiológica, sin embargo si estos datos no son suficientes, el uso selectivo de estudios de diagnóstico para el estreptococo beta hemolítico no sólo aumenta la proporción resultados positivos, también el porcentaje de pacientes con pruebas positivas que son infectadas de verdad en lugar de meramente los portadores de estreptococo betahemolítico. (A-II) (2). Cuando el diagnóstico clínico de infección por grupo beta-hemolítica no pueden determinarse con exactitud. Las guías de la Sociedad de las Enfermedades Infecciosa de América (IDSA) (2), Academia americana de Pediatría [1], indica que la confirmación microbiológica (cultivo o RADT) se requiere para el diagnóstico faringoamigdalitis por estreptococo del grupo beta-hemolítico A continuación especificaremos estos dos métodos diagnósticos.

Cultivo para SBGA (STCX)Prueba rápida de estreptococo (RST)

A. STCX

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El cultivo en agar sangre se conserva como el Patrón de Oro para documentar la presencia de SBGA en el trato respiratorio superior y para la confirmación del diagnóstico clínico de faringitis por SBGA. (3) La muestra para el cultivo se toma de la superficie de ambas amígdalas y de la pared faríngea posterior; no se debe incluir la lengua no otras estructuras de la boca ni orofaringe. Si se realiza correctamente, presenta sensibilidad del 90% a 95% descubriendo la presencia de GAS en la faringe (1) (A-II).Se obtendrán resultados falsos-negativos si el paciente ha recibido antibióticos por un corto período previo a la toma de la muestra. (1) Su resultado se toma en cuenta a partir de las 24 horas siguientes a su realización.

Ventajas: Económica, fácil realización, sensibilidad del 90 a 95%

Desventajas: Tiempo de incubación retrasa la iniciación del tratamiento definitivo, disminuyendo la satisfacción del paciente. No diferencia entre el estado de portador y enfermedad. (6,8)

Existen situaciones especiales en quienes se amerita el seguimiento con cultivo; se trata del paciente asintomático con historia de Fiebre reumática, presentación de faringitis por SBGA por temporadas quien pertenece a una comunidad cerrada.

PRUEBA RÁPIDA PARA ESTREPTOCOCO (RST): Se desarrolló para la identificación del SBGA de forma directa en la muestra obtenida de orofaringe. Esta prueba es más costosa que el cultivo, pero brinda un resultado mucho más rápido. Las primeras RST utilizaban métodos de aglutinación con látex, las cuales eran relativamente insensibles. Los métodos actuales se basan el la técnica de EIA ofreciendo mayor sensibilidad. Las pruebas más recientes utilizan el inmunoensayo óptico y la quimioluminiscencia de tiras o probetas de DNA; poseen una alta especificidad > 95%, en comparación con el cultivo en agar sangre (A-II) (2), sin embargo presenta baja sensibilidad (80%- < 90%) en comparación con el agar sangre (A –II) (2)Ventajas:Especificidad cercana al 100%Prontitud en resultados por lo cual media una instauración rápida de tratamientoReduce la intención de re-consulta.Satisfacción del pacientePor su especificidad disminuye la sobre prescripción de tratamiento antibiótico

Desventajas:Se incrementan los costos de laboratorioResultados negativos demanda corroboración con cultivoResultados falsos positivos con la realización posterior hasta de 14 días de finalizado el tratamiento.Sensibilidad del 80 – 90% (2)RECOMENDACIONES

El diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana aguda debe sospecharse desde el punto de vista clínico y epidemiológico y hasta entonces debe apoyarse por la actuación de una prueba de laboratorio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RADT, proporciona confirmación adecuada de la presencia del grupo beta hemolítico en la faringe. Sin embargo, para los niños y adolescentes, un resultado de RADT negativo debe confirmarse con un resultado de cultivo de garganta, a

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menos que el médico ha determinado en su propia práctica que el uso de RADT es comparable a un cultivo de la faringe. Debido a los rasgos epidemiológicos de faringitis aguda en los adultos (por ejemplo, incidencia baja de infección estreptocócica y el riesgo sumamente bajo de fiebre reumática), el diagnóstico de esta infección en los adultos en base a los resultados de un RADT, sin la confirmación de RADT , se puede tomar en base a los resultados de cultivo; esto es una alternativa aceptable al diagnóstico La especificidad generalmente alta de RADTs debe minimizar sobre prescripción de antimicrobianos para el tratamiento de adultos (UN-II). El diagnóstico de faringitis aguda por SBGA debe ser sospechado mediante la clínica y el ambiente epidemiológico que envuelve cada caso particular, el cual debe ser posteriormente fundamentado con la realización de pruebas de laboratorio. Un resultado positivo tanto en RST como en cultivo proveen de una buena confirmación de la presencia de SBGA en faringe. Sin embargo, un resultado negativo mediante RST debe ser confirmado por cultivo. Recomendación A (3)

TRATAMIENTO

El tratamiento antimicrobiano está indicado para pacientes con faringitis sintomática, con presencia de SBGA por RST o cultivo. Se deben tener dos consideraciones en mente:

a. Faringitis por SBGA es una enfermedad autolimitada; la fiebre y sintomatología constitucional puede desaparecer espontáneamente de 3 a 4 días a su inicio, aún sin tratamiento antibiótico. Lo que hace difícil el juicio clínico de la mejoría a pesar de la instauración de tratamiento.

b. El tratamiento puede ser pospuesto hasta 9 días después de la aparición de los síntomas, obteniéndose prevención de la ocurrencia de complicaciones o secuelas no supurativas como fiebre reumática. (3)

Estas dos afirmaciones permiten flexibilidad en el inicio del tratamiento antibiótico durante la evaluación de un paciente con probable infección o faringitis por SBGA.

La Penicilina es el medicamento de elección para el tratamiento de faringitis por SBGA, confirmado por cultivo. (A) (1, 2,3.)En caso de alergia a la penicilina, se recomienda cefalexina 750 mg dos veces al dia o cefadroxilo 1 gramo/dia (2) [A].

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

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MEDICAMENTO VENTAJAS DESVENTAJAS RECOMENDACIÒN

Penicilina V Potásica (pen VK)< 23 Kg 250 mg BID x 10 Dias> 23 Kg 500 mg BID x 10 Dias

Bajo costoMínimos efectos secundariosEspectro estrecho antimicrobial

(categoría A, grado II).(2)

Penicilina G benzatínica< 27Kg 600.000 U IM x 1 dosis> 27 Kg 1.200.000 U IM x 1 dosis

Asegura cumplimiento-to de tratamiento

Dolor a la aplicaciónAumento posible de Alergias

(categoría A, grado II).(2)

CefalexinaEn Pediatría: 25-50mg/Kg /día X 10 díasAdultos: 500 mg en cuatro dosis X 10 días

Similar a penicilina Espectro amplio (2)

ClindamicinaPediatría: 20 mg/Kg/día cuatro dosis X 10 días.Adultos 600 mg C/6horas X 10 días.

No se afecta por betaLactamasasEspectro estrechoErradica estado portador

CostosaColitis pseudomembranosa Sind. Stevens Johnson

(2)

Amoxicilina es utilizada en niños pequeños en lugar de penicilina V. 90mg/kg/dia/10 Dias

Eficacia similar a la de la penicilina V (2)

Eritromicina como alternativa en paciente con reporte de alergia a penicilina

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: (1,2)Énfasis al paciente en la importancia de completar el esquema antibiótico. Comunicar al paciente que es contagioso hasta completar 24 horas del tratamiento.Enjuagues con agua sal Dieta líquida fría.

MEDIDAS para los pacientes con Faringitis NO SBGA:Si el RST y el cultivo son negativos se debe informar al paciente del su etiología viral, y de la ineficiencia del tratamiento antibiótico para su caso.Volver a consulta si los síntomas empeoran a persisten por más de 5 a 7 díasAnalgesia y antipiréticoEnjuagues con agua salDieta líquida fría.

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PORTADORES:Se define así al paciente crónicamente colonizado por SBGA. Se considera que están en muy bajo riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas; y no contagian con SBGA a sus contactos más cercanos. Por esta razón lo portadores no ameritan intervención médica.Es portador con cultivos positivos recurrentes para SBGA:Si los hallazgos clínicos sugieren etiología viralPobre respuesta clínica a antibióticosCultivos entre episodios de faringitis continúan positivos.No hay respuesta sexológica a antígenos estreptocócica. (ASO, anti DNA B)

Su erradicación debe realizarse si:Historia familiar de fiebre reumáticaContagio familiar o en comunidad cerradaAnsiedad por SBGAEl tratamiento de erradicación de elección es Clindamicina 20 mg/Kg/día dividido en tres dosis durante 10 días. (1, 2, 3,4)

ALGORITMO DE MANEJO

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CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGIAS

NO SUGESTIVAS SBGA: Rinorrea, tos, coriza, conjuntivitis

POSIBLE FARINGITIS SBGA

SINTOMAS COMPLICADOS: TRISMUS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATOLOGIA ANEXA

TEPAPIA SINTO-MATICA CULTIVO RST REMITIR

TIR

TRATAMIENTOANTIBIOTICO




BIBLIOGRAFIA

(1) Michael A. Gerber, MD Diagnosis and Treatment of pharyngitis in Children. Pediatric Clinics of North America. Volume 52 • Number 3 • June 2005

(2) Alan L. Bisno,1 Michael A. Gerber. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002;35:113-125

(3) Finnish Medical Society Duodecim (FMSD). Sore throat and tonsillitis. In: EBMGuidelines. Evidence-Based Medicine Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 May 13.

(4) Linder, JA. Et al. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA ; 286: 1181-6, 2001

(5) Turner J.C., Hayden F.G., Lobo M.C., Epidemiologic evidence for Lancefield group C bea-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol (1997) 35 : pp 1-4.

(6) National guideline clearinghouse. www.guideline.gov

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