17 Tratamiento de La Faringoamigdalitis

Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de Divisin Mdica

Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiologa.


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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dra. Desire Senz Campos

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Direccin de Medicamentos y Teraputica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiologa Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa. Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de

Guas de Prctica Clnica IntroduccinLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica.El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Recomendacin

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. 1b Ensayo clnico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por

la experimentacin. (All or none)

B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. 3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendacin


Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendacin favorable.

C Recomendacin favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. Introduccin

1.1. La necesidad de una Gua. 1 1.2. El Objetivo de la Gua. 1 1.3. Definiciones. 2 1.4. Sntomas y Signos. 2 1.5. Historia Natural de la Faringitis Recurrente. 3

2. Presentacin Clnica

2.1. Incidencia en la Prctica Diaria. 3 2.2. Razn de la Consulta. 3 2.3. Admisin Hospitalaria de Emergencia. 4

3. Diagnstico de Faringitis. 3.1. Diagnstico Clnico. 5 3.2. Cultivo Farngeo. 5 3.3. Prueba rpida de Antgenos. 5

4. Manejo General de la Faringitis.

4.1. Analgsicos Simples. 6 4.2. Anti-inflamatorios no Esteroidales. 6 4.3. Otros Analgsicos. 7 4.4. Terapias Agregadas. 7

5. Antibiticos en la Faringitis.

5.1. Antibiticos en la Faringitis Aguda. 8 5.2. Antibiticos en la Faringitis Estreptoccica. 10 5.3. Antibiticos en la Faringitis Recurrente. 11 5.4. Uso de Antibiticos para Prevencin de Fiebre Reumtica

y Glomerulonefritis. 11 5.5. Uso de Antibiticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas. 12

6. Ciruga en las Faringitis Recurrentes

6.1. Evidencia sobre la Ciruga para la Faringitis Recurrente. 12 6.2. Criterios de Referencia para la Adenectoma. 13

7. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 14 8. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. 15


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AAnneexxoo AA: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciinn. 20 AAnneexxoo BB:: RReeffeerreenncciiaass ddee llaa EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa

BBssqquueeddaa SSiisstteemmttiiccaa. 26 Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin: Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. ; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D ;

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

A

Definiciones. EL termino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino faringitis. Sntomas y Signos. Los sntomas incluyen:

9 Dolor de garganta (dolor de glndulas), generalmente por ms de 3 das. 9 Anorexia, letargia, malestar general. 9 Ausencia de tos (la tos es muy comn en las infecciones del tracto respiratorio

superior, en general asociada a linfadenopata cervical superior).

Los hallazgos fsicos son:

9 Amgdalas o faringe inflamada. 9 Amgdalas con exudado purulento 9 Fiebre 9 Linfadenopata cervical anterior.

Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de sntomas de una infeccin respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas. Ocasionalmente una faringitis puede ser el sntoma agudo de una epiglotitis aguda u otras enfermedades del tracto respiratorio superior.

Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos pacientes con faringitis y dificultad respiratoria. Incidencia en la Prctica Diaria. La mayora de los pacientes con faringitis nunca visitan a su mdico general. Un estudio ingles, realizado en 1975 con 516 mujeres entre los 20 y 44 aos, encontr que solo 1 de cada 18 episodios de faringitis era presentado al mdico general.

La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha sido estimada con gran variabilidad en unos 500 casos por mdico general por ao, o 45 de cada 1000 consultas en Nueva Zelanda. La presencia de diferentes definiciones al realizar las comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad pas por pas hacen muy difcil estimar una incidencia apropiada para nuestras condiciones.

Refiera para su admisin hospitalaria aquellos pacientes con estridor o dificultad respiratoria. No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas sean ms severas que las virales o que la duracin de la enfermedad sea significativamente diferente en ambos casos. El diagnstico preciso puede ser de inters acadmico o posiblemente, clnicamente relevante en los casos ms severos. El organismo ms comnmente identificado es el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (SBHGA).

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Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnstico clnico falla en un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos sern etiquetados como SBHGA.

No utilice el examen fsico como el nico medio diagnstico para distinguir entre una faringitis bacteriana de una faringitis viral. No utilice las muestras farngeas de manera rutinaria en las faringitis.

Manejo General de las Faringitis El diagnstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento antibitico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera.

Analgsicos Simples. La mayora de los pacientes con faringitis probablemente no visitarn a su mdico por esta causa y obtengan un alivio sintomtico con aspirina o paracetamol. Las complicaciones reconocidas de la aspirina, incluyendo el Sndrome de Reye en nios, hacen ms difcil para ellos el manejo de la enfermedad.

Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis. No prescriba antibiticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con faringitis no complicada. En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente, mltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumtica, no debe retrasarse la prescripcin de antibiticos. El tratamiento con penicilinas por 10 das es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el caso de alergia a la penicilina) La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa, exudado y linfadenopata cervical anterior. En estos casos debe evitarse la prescripcin de ampicilina y sus derivados como primera opcin de tratamiento. No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis. La faringitis SBHGA presenta algunas caractersticas epidemiolgicas y clnicas que al encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnstico adecuado. Sin embargo la evidencia existente nos muestra como estas caractersticas no son excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas para seleccionar pacientes con mayor probabilidad de presentar una faringitis SBHGA al realizar un cultivo farngeo.

En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso de 10 das de antibiticos puede ser beneficioso. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable. Prescriba un antibitico del grupo de las penicilinas como primera eleccin de tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en nios. No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de antibiticos en las faringitis recurrentes.

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C

Cuadro #1: Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas sugestivas de una faringitis SBHGA.

Aumenta la probabilidad de Faringitis SBHGA

Disminuye la probabilidad de Faringitis SBHGA

Aparicin sbita sin tos

Fiebre

Cefalea

Nausea, vmito, y dolor abdominal

Inflamacin de la faringe y las amgdalas

Exudado en parches

Linfadenopata cervical anterior

Edad 515 aos

Presentacin durante un brote

Historia de exposicin

Mayores de 45 aos

Afebril

Tos

Disfona

Lesiones orales ulcerativas

Conjuntivitis / Coriza

Diarrea

Evalu la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico, o modificar el tipo de antibitico en los casos de faringitis recurrente no especfica. En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso de 10 das de antibiticos puede reducir el nmero y la frecuencia de las recurrencias. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable. Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda. Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas. Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y nios, basadas en el nivel actual de conocimiento y las observaciones clnicas en el campo, as como tambin en los resultados de auditorias clnicas:

Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectoma si cumplen todos los siguientes criterios:

9 Un episodio de faringitis por una amigdalitis. 9 5 episodios de faringitis al ao. 9 Sintomticos por al menos 1 ao. 9 Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el

funcionamiento normal. Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta aumentando o disminuyendo con el tiempo.

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Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 Introduccin

1.1 La necesidad de una Gua.

El manejo de los casos de faringitis en la prctica diaria y su desarrollo a una adenectoma produce un impacto en los servicios de atencin de la salud. En la mayora de los casos, esta condicin es relativamente menor y autolimitada. Las faringitis presentan pocas secuelas de largo plazo. Sin embargo, un nmero significativo de pacientes experimentan una morbilidad inaceptable, inconveniente y prdida de das lectivos o laborales debido a una faringitis o sus recurrencias. Como resultado, los pacientes que se presentan a la consulta general, pueden ser tratados de manera activa con antibiticos de eficacia cuestionable y con costos agregados. Una proporcin de estos pacientes terminan siendo referidos al especialista, el cual puede recomendar un procedimiento quirrgico, basado en los antecedentes, experiencia personal y sus propias creencias sobre los beneficios de la intervencin, a diferencia de juicios informados a travs de evidencia cientfica relevante. Las adenectomas en general presentan una incidencia de complicaciones de alrededor de un 2% y sus resultados todava no estn bien definidos. Sin embargo, en la mayora de los casos, los pacientes (o sus padres), se muestran satisfechos con los resultados. La carencia de literatura cientfica de alta calidad que se refiera a una prctica establecida tanto tiempo atrs en medicina no necesariamente significa que la intervencin sea inevitablemente inefectiva.

1.2 El objetivo de la Gua.

Esta gua representa una serie de recomendaciones basadas en la evidencia actual sobre el manejo de las faringitis, sus recurrencias y las indicaciones para realizar una adenectoma debido a las faringitis recurrentes. Esta gua no pretender cubrir el tema de las adenectomas por sospecha de malignidad o como tratamiento de la apnea del sueo, abscesos peri amigdalinos u otras condiciones.


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La literatura publicada se refiere principalmente a las poblaciones peditricas y existe poca evidencia sobre el manejo de las recurrencias en adultos. El objetivo de esta gua es el de sugerir una aproximacin racional al manejo de las faringitis, sus recurrencias y criterios razonables para referir al especialista desde el primer y segundo nivel de atencin.

1.3 Definiciones. EL termino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino faringitis.

1.4 Sntomas y Signos. Los sntomas incluyen: 9 Dolor de garganta (dolor de glndulas), generalmente por ms de 3 das. 9 Anorexia, letargia, malestar general. 9 Ausencia de tos (la tos es muy comn en las infecciones del tracto

respiratorio superior, en general asociada a linfadenopata cervical superior).

Los hallazgos fsicos son:

9 Amgdalas o faringe inflamada. 9 Amgdalas con exudado purulento 9 Fiebre 9 Linfadenopata cervical anterior.

Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de sntomas de una infeccin respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas. Ocasionalmente una faringitis puede ser el sntoma agudo de una epiglotitis aguda u otras enfermedades del tracto respiratorio superior. Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos pacientes con faringitis y dificultad respiratoria.

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1.5 Historia Natural de la Faringitis Recurrente.

No se encontr informacin sobre la historia natural de las faringitis que observe de manera diferenciada entre adultos y nios. La mayora de las infecciones del tracto respiratorio superior tienden a mejorar con el tiempo y esto aparenta ser igual en las faringitis, pero no se ha encontrado evidencia epidemiolgica de esto, tampoco sobre si las recurrencias de las faringitis en los adultos mejoran con el tiempo. Es importante al considerar las recomendaciones para una adenectoma, recordar que el tiempo de resolucin natural es desconocido en este grupo y debe realizar un balance cuidadoso al considerar los riesgos en comparacin con los beneficios del procedimiento quirrgico.

2 Presentacin Clnica

2.1 Incidencia en la Prctica Diaria. La mayora de los pacientes con faringitis nunca visitan a su mdico general. Un estudio ingles, realizado en 1975 con 516 mujeres entre los 20 y 44 aos, encontr que solo 1 de cada 18 episodios de faringitis era presentado al mdico general. La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha sido estimada con gran variabilidad en unos 500 casos por mdico general por ao, o 45 de cada 1000 consultas en Nueva Zelanda. La presencia de diferentes definiciones al realizar las comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad pas por pas hacen muy difcil estimar una incidencia apropiada para nuestras condiciones.

2.2 Razn de la consulta. En 1994 un estudio holands con 1441 nios que se presentaron a la consulta, estimo unos 233 nuevos casos de faringitis por cada 1000 sujetos ao durante los primeros 5 aos de vida, sin mayores diferencias entre clases sociales o sexo. La distribucin observada no fue al azar: ms nios de los esperados presentaron un nmero elevado de episodios (11). Al analizar los factores, se mostr que los casos de faringitis, otitis media y resfro comn estn relacionados, pero los autores describieron como el comportamiento enfermo del nio puede influenciar la tendencia de los padres de buscar al medico en estas condiciones.


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En conjunto con muchas condiciones que se encuentran en la prctica general, la presentacin de una faringitis puede ser el tema introductorio para una agenda mucho ms amplia por parte del paciente. La evidencia sugiere que la prescripcin de antibiticos para las faringitis aumenta la creencia del paciente de la necesidad de antibiticos y la intencin de consultar por episodios futuros. Discuta los factores psicosociales que pueden influenciar a sus pacientes a presentarse a la consulta por una faringitis. La informacin dirigida al paciente sobre el manejo de las faringitis puede ayudar en el manejo de futuros episodios en el hogar y sin la necesidad de involucrar a los profesionales de la salud.

2.3 Admisin Hospitalaria de Emergencia. La admisin hospitalaria es necesaria para muy pocos pacientes con faringitis. Cuando dichos pacientes se presentan, generalmente tienen una celulitis periamigdalina o un absceso y pueden requerir antibiticos parenterales. Las complicaciones de abscesos parafaringeos son raras. En los adultos jvenes, una mononucleosis infecciosa es una causa comn de admisin hospitalaria y generalmente tienen problemas para tragar. El paciente ocasional con una amigdalitis severa no complicada puede requerir internamiento si presenta disfagia o deshidratacin. Refiera para su admisin hospitalaria aquellos pacientes con estridor o dificultad respiratoria.

3 Diagnstico de Faringitis. No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas sean ms severas que las virales o que la duracin de la enfermedad sea significativamente diferente en ambos casos. El diagnstico preciso puede ser de inters acadmico o posiblemente, clnicamente relevante en los casos ms severos. El organismo ms comnmente identificado es el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (SBHGA). El diagnstico puede ser realizado de acuerdo a los hallazgos clnicos, por medio del laboratorio o prueba cercana al paciente. Los mtodos de diagnstico ms comnmente utilizados son el cultivo y la prueba rpida de antgenos.

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3.1 Diagnstico Clnico.

El diagnstico clnico preciso es difcil de realizar en la prctica. El cuadro clnico en una faringitis individual es de utilidad limitada para distinguir entre etiologa viral o bacteriana. Varios estudios han tratado de diferenciar entre ellas, basndose en la complejidad de los sntomas incluyendo el exudado amigdalino, la linfadenopata cervical anterior, la ausencia de tos, el eritema farngeo y el grado de fiebre y dolor etc, pero estos resultados son conflictivos e inconclusos. Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnstico clnico falla en un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos sern etiquetados como SBHGA.

No utilice el examen fsico como el nico medio diagnstico para distinguir entre una faringitis bacteriana de una faringitis viral.

3.2 Cultivo Farngeo. Un cultivo positivo por SBHGA hace el diagnstico de faringitis estreptoccica muy probable pero un cultivo negativo no excluye este diagnstico. Existen casos donde se ha logrado aislar al Streptococcus sp de la faringe pero sin evidencia serolgica de infeccin. Existe tambin al menos un 40% de portadores asintomticos de SBHGA. La flora que podemos recolectar de la superficie de las amgdalas, correlaciona muy mal con lo que podemos encontrar en las criptas donde es ms probable que exista la infeccin y los sntomas tambin correlacionan muy mal con los resultados de los cultivos. De esta manera, las muestras farngeas no son ni sensitivas ni especficas de una infeccin serolgicamente confirmada, aumentan los costos considerablemente, pueden medicalizar la enfermedad y alteran muy poco las decisiones de manejo.

No utilice las muestras farngeas de manera rutinaria en las faringitis.

3.3 Prueba Rpida de Antgenos. La prueba rpida de antgenos es utilizada comnmente para identificar las faringitis SBHGA. La sensibilidad de estas pruebas vara considerablemente (61-95%) a pesar de que la especificidad es mejor (88-100%). Un estudio ingles con 23 mdicos de atencin

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primaria y 250 pacientes, mostr que la sensibilidad de la prueba era cercana a un 63% y la especificidad de un 91.7%. El uso de estas pruebas impacta las decisiones de manejo de una manera muy leve, sin embargo aumenta los costos y conlleva a un mayor tiempo de espera. No utilice la prueba rpida de antgenos de manera rutinaria.

4 Manejo General de las Faringitis El diagnstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento antibitico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera.

4.1 Analgsicos Simples. La mayora de los pacientes con faringitis probablemente no visitarn a su mdico por esta causa y obtengan un alivio sintomtico con aspirina o paracetamol. Las complicaciones reconocidas de la aspirina, incluyendo el Sndrome de Reye en nios, hacen ms difcil para ellos el manejo de la enfermedad.

4.2 Anti-inflamatorios no Esteroidales. Varios reportes describen el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) en la faringitis y amigdalitis. Esto se origino en Francia, donde se prescribi en la forma de supositorios. Los estudios sugieren que entre 2-3 das de haber iniciado el tratamiento existe una resolucin un poco ms rpida del dolor, fiebre, disfagia, inflamacin visible y linfadenopata comparando ya sea contra placebo o paracetamol. Todos los pacientes en estos estudios recibieron penicilina. Los beneficios de los AINES en comparacin con el paracetamol o el placebo fueron de corta duracin, ya que los sntomas de la faringitis aguda o amigdalitis tienden a disminuir rpidamente durante las primeras 48-72 horas. Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea. No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis.

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4.3 Otros Analgsicos. Existe mnima evidencia sobre el uso de analgsicos de mayor efecto en la faringitis. Combinaciones como acetaminofn + codena se han asociada a nausea, desorientacin y constipacin severa pero pueden ser tiles para algunos pacientes. En los hospitales y en la prctica general, los opioides como la dihidrocodeina, algunas veces en combinacin con otros agentes, son ocasionalmente utilizados pero los riesgos de abuso limitan su uso en la prctica general. No se ha encontrado evidencia convincente sobre el uso de otros analgsicos diferentes al paracetamol, para ser utilizados de manera rutinaria en la faringitis.

Prescriba paracetamol o acetaminofn como el analgsico de eleccin en la faringitis.

4.4 Terapias Agregadas. Los enjuagues orales como la benzidamina son utilizados ocasionalmente. Un estudio pequeo mostr que las grgaras con este medicamento producen un significativo alivio del dolor y la disfagia mayor que el placebo a las 24 horas, pero esto requiere ser confirmado. Los corticoesteroides son utilizados en raras ocasiones en los hospitales, en pacientes con Mononucleosis infecciosa aguda cuando el dolor y el edema amenazan la va area o cuando existe disfagia severa.

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5 Antibiticos en la Faringitis.

5.1 Antibiticos en la Faringitis Aguda. En general existe incertidumbre sobre la presencia de patgenos bacterianos en todos los casos de faringitis. Es por tanto ilgico el prescribir antibiticos de manera rutinaria a todos los casos de faringitis, sabiendo que los resultados son favorables en la mayora de los casos incluso cuando no se prescriben antibiticos. Un estudio abierto sobre estrategias de prescripcin en ms de 700 pacientes aleatorizados a placebo en comparacin con antibiticos o antibiticos despus de 3 das, no mostr ninguna diferencia en los resultados principales. Es importante tomar en cuenta que los siguientes fueron criterios de exclusin: otra posible patologa, muy enfermos, sospecha o historia de fiebre reumtica, mltiples recurrencias, abscesos o embarazo. Una revisin sistemtica Cochrane, analiz el uso de antibiticos en la faringitis, donde se incluyeron veintisis estudios en la revisin, que cubrieron 12 669 casos de faringitis. Esta revisin encontr que: Complicaciones no supurativas: La prescripcin de antibiticos presenta una tendencia a la proteccin contra la glomerulonefritis aguda, pero se registr un nmero insuficiente de casos para confirmar este efecto. Varios estudios encontraron que los antibiticos redujeron la fiebre reumtica aguda, a menos de un tercio (odds-ratio (OR) = 0,30; intervalo de confianza del 95% (IC) = 0,20, 0,45). Complicaciones supurativas: La prescripcin de antibiticos redujo la incidencia de la otitis media aguda a cerca de un cuarto de la del grupo de placebo (OR = 0,22; IC del 95%: 0,11, 0,43) y redujo la incidencia de la sinusitis aguda a cerca de la mitad de la del grupo de placebo (OR = 0,46; IC del 95%: 0,10, 2,05). La incidencia de amigdalitis tambin se redujo con relacin al grupo de placebo (OR = 0,16; IC del 95%: 0,07, 0,35).

1b


9

Sntomas: Los antibiticos redujeron los sntomas de cefalea, dolor de garganta y fiebre en aproximadamente la mitad, con un mximo de accin a los tres das y medio (cuando los sntomas de aproximadamente el 50% de los pacientes sin tratar se haban resuelto). El nmero general que se necesit tratar para evitar una faringitis al da tres fue aproximadamente de 5,0 (NNT=5, IC del 95%: 4,5; 5,8); y a una semana fue de 14,2 (NNT=14, IC del 95%: 11,5; 20,6). Anlisis de subgrupos de la reduccin de sntomas: Anlisis de subgrupo por la edad; estudios cegados versus no cegados; o el uso de antipirticos no produjo ninguna diferencia significativa. Los resultados de las muestras farngeas por medio de hisopados para el Streptococcus influyeron en el efecto de los antibiticos. Si el resultado era positivo, los antibiticos eran ms eficaces (el OR se redujo a 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,26) que si era negativo (OR: 0,65; IC del 95%: 0,38; 1,12). En general, los autores de la revisin anotan que los antibiticos otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin embargo, los beneficios absolutos son moderados. La proteccin de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y las complicaciones no supurativas en la sociedad occidental moderna puede lograrse slo al tratar con antibiticos a muchos que no tendrn beneficio alguno. En las economas emergentes donde las tasas de fiebre reumtica aguda son altas, por ejemplo, el nmero necesario a tratar puede ser mucho menor. Los antibiticos acortan la duracin de los sntomas por un da aproximadamente a la mitad de la enfermedad (el tiempo de efecto mximo) y cerca de diecisis horas en general.

No prescriba antibiticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con faringitis no complicada. En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente, mltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumtica, no debe retrasarse la prescripcin de antibiticos. El tratamiento con penicilinas por 10 das es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el caso de alergia a la penicilina y Amoxacilina en nios son opciones adecuadas) La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa, exudado y linfadenopata cervical anterior. En estos casos debe evitarse la prescripcin de ampicilina y sus derivados como primera opcin de tratamiento. No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis.

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B

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5.2 Antibiticos en la Faringitis Estreptoccica. A pesar de la que el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes) es el agente ms comn en la faringitis bacteriana, solo un pequeo porcentaje de los pacientes con faringitis realmente estn infectados. Lo que plantea el problema de generalizar un tratamiento a la mayora de la poblacin que con o sin antibiticos tendr una resolucin efectiva del cuadro. La faringitis SBHGA es un de tipo de faringitis en la que el tratamiento antibitico esta indicado. El problema consiste en poder diagnosticar una faringitis por SBHGA ya que otros agentes bacterianos pueden tambin causar faringitis. Esto incluye a los Streptococcus Beta-hemolticos de los grupos C y G, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Francisella tularensis y anaerobios. La faringitis SBHGA presenta algunas caractersticas epidemiolgicas y clnicas que al encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnstico adecuado. Sin embargo la evidencia existente nos muestra como estas caractersticas no son excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas para seleccionar pacientes con mayor probabilidad de presentar una faringitis SBHGA al realizar un cultivo farngeo.

Cuadro #1: Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas sugestivas de una faringitis SBHGA.

Aumenta la probabilidad de Faringitis SBHGA

Disminuye la probabilidad de Faringitis SBHGA

Aparicin sbita sin tos Fiebre Cefalea Nausea, vmito, y dolor abdominal Inflamacin de la faringe y las amgdalas Exudado en parches Linfadenopata cervical anterior Edad 515 aos Presentacin durante un brote Historia de exposicin

Mayores de 45 aos Afebril Tos Disfona Lesiones orales ulcerativas Conjuntivitis / Coriza Diarrea

En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso de 10 das de antibiticos puede ser beneficioso. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable. Prescriba un antibitico del grupo de las penicilinas como primera eleccin de tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en nios.

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5


11

5.3 Antibiticos en la Faringitis Recurrente.

Para el caso de esta gua se ha aceptado la definicin de una recurrencia como la reaparicin de los sntomas entre 1-4 semanas despus de completar el tratamiento antibitico. Las posibles explicaciones de porque tenemos un caso de faringitis recurrente en pacientes que ya han recibido antibiticos son ya sea por un tratamiento no adecuado, dosis o duracin, mala concordancia-adherencia, reinfeccin, o resistencia a la penicilina. La penicilina benzatnica, cefuroxime y la clindamicina han demostrado ser superiores a la penicilina V en el manejo de este problema y pueden reducir la frecuencia de estos episodios. Los probables riesgos de la clindamicina deben ser valorados en comparacin su eficacia como tratamiento en los casos de faringitis en especial en pacientes SBHGA positivos. Puede ser considerado como una alternativa a la ciruga en aquellos que el procedimiento esta contraindicado o en los que no desean ser operados. No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de antibiticos en las faringitis recurrentes. Evalu la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico, o modificar el tipo de antibitico en los casos de faringitis recurrente no especfica. En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso de 10 das de antibiticos puede reducir el nmero y la frecuencia de las recurrencias. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable.

5.4 Uso de Antibiticos para Prevencin de Fiebre Reumtica y Glomerulonefritis.

Ha sido debatido que el razonamiento primario por el cual debe de tratarse las faringitis con antibiticos es el de prevenir la fiebre reumtica y sus secuelas. A pesar de la importante disminucin en la incidencia de fiebre reumtica en nuestro pas, esta continua siendo motivo de preocupacin y de igual manera sus secuelas. En Costa Rica, segn el reporte de enfermedades obligatorias del Ministerio de Salud, hemos presentado una tasa de 1.12 a 1.70/100 mil hab. desde 1996 al ao 2000, donde justo ese ao se report una tasa de 1.13/100 mil Hab.

1b 3

D

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Consideraciones similares han sido utilizadas para la prevencin de glomerulonefritis. La mayora de la informacin sobre prevencin del reumatismo agudo proviene de estudios realizados con personal militar en barracas y en hacinamiento justo despus de la segunda guerra mundial, cuando la incidencia de fiebre reumtica era excepcionalmente alta. En esos tiempos, se mostr que el uso de penicilina benzatnica era efectivo como un agente profilctico. No hemos encontrado evidencia actual que muestre que esos resultados son aplicables a nuestra Costa Rica moderna.

Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda.

5.5 Uso de Antibiticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas. Los pacientes con amigdalitis supurativa severa son frecuentemente tratados de manera pragmtica con antibiticos ya sea en la prctica general o en los hospitales. No hemos encontrado evidencia que indique que el uso rutinario de antibiticos en los pacientes con faringitis reducir la incidencia de complicaciones supurativas como los abscesos peri amigdalinos.

Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.

6 Ciruga en las Faringitis Recurrentes.

6.1 Evidencia sobre la Ciruga para las Faringitis Recurrentes.

La literatura sobre el uso de ciruga en la faringitis es escasa, desactualizada y carente de validez cientfica. Una revisin sistemtica Cochrane encontr que la mayora de los estudios se refieren a poblaciones peditricas. Los criterios actuales y aceptados ampliamente como indicacin de ciruga son: la presencia de 7 episodios de amigdalitis en los ltimos 12 meses, 5 episodios en cada uno de los 2 aos anteriores o 3 episodios en cada uno de los 3 aos anteriores, criterios obtenidos arbitrariamente. No se toma en cuenta si la condicin esta mejorando o no, tampoco hace distincin entre nios, adultos y aquellos en los que se puede comportar diferente. La poca cantidad de informacin sobre la faringitis y adenectoma en adultos no es cientficamente robusta para los estndares actuales pero sugiere que la ciruga es probablemente beneficiosa.

B

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13

6.2 Criterios de Referencia para la Adenectoma. Parece razonable suponer que los ataques recurrentes de amigdalitis pueden ser prevenidos por medio de una adenectoma, pero la adenectoma no previene las recurrencias debidas a otras razones. Antes de considerar una adenectoma, debe confirmarse el diagnstico de amigdalitis recurrente por medio de la historia, examen fsico y si es posible diferenciarlo de la faringitis generalizada. La historia natural de las amigdalitis es que los episodios se hacen menos frecuentes con el tiempo, pero la informacin epidemiolgica es deficiente en todos los grupos de edad para realizar estimaciones individuales. La adenectoma requiere un periodo de admisin corto y anestesia general, es dolorosa y ocasionalmente se complica con el sangrado. El regreso a las actividades normales toma en promedio 2 semanas, lo que significa una perdida de tiempo laboral y lectivo. Cuatro estudios aleatorizados en nios sobre el uso de adenectoma en comparacin con manejo mdico, han sido realizados. Todos fueron diseados antes de 1972 y ninguno satisface los criterios de alta calidad. En el caso de la referencia ms citada en particular, no se balanceo la aleatorizacin por nmero de episodios o grupo socioeconmico. En este estudio, el nmero de episodios de faringitis posterior a la adenectoma fue significativamente menor que en el grupo control, aunque cuando se tomaron en cuenta el nmero de das de enfermedad, incluyendo los asociados con la ciruga, el beneficio de la adenectoma fue menos evidente. No se encontraron estudios aleatorizados en adultos. A pesar de la insuficiente evidencia, muchos estudios no controlados sugieren un beneficio en los nios que se les realiza la adenectoma, no solo en la reduccin de las recurrencias, pero tambin en su estado general. Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y nios, basadas en el nivel actual de conocimiento y las observaciones clnicas en el campo, as como tambin en los resultados de auditorias clnicas:

1b


14

Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectoma si cumplen todos los siguientes criterios:

9 Un episodio de faringitis por una amigdalitis. 9 5 episodios de faringitis al ao. 9 Sintomticos por al menos 1 ao. 9 Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el

funcionamiento normal. Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta aumentando o disminuyendo con el tiempo.

7 Implementacin y Anlisis de Desempeo. Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas.

Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Manejo de la Faringitis Aguda

9 Proporcin de pacientes con faringitis que reciben tratamiento antibitico. 9 Nmero de pacientes con el diagnstico de faringitis aguda en la consulta de

medicina general. Criterios de Referencia para manejo Quirrgico.

9 Criterios de referencia a la consulta del especialista. 9 Proporcin de operaciones en comparacin con el nmero de referencias. Razn de admisiones hospitalarias por complicaciones supurativas de la Faringitis Aguda.

9 Incidencia de admisiones hospitalarias por complicaciones de la faringitis, como periamigdalitis, absceso periamigdalino, y absceso parafaringeo.

C


15

8 Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn)

Contraindicaciones Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal

Interacciones:

Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Paracetamol

(Tabletas)

Cdigo LOM: 16-0010 Clave: M Usuario: 1B

Potencia: 500 mg

Tabletas

Paracetamol (Supositorio)


Potencia: 300 mg

supositorio

Paracetamol (jarabe)


Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco

60 mL

Efectos Adversos

Raros o Muy Raros

Agranulocitosis Severo

Dermatitis Alrgica Severo

Anemia Severo

Hepatitis Severo

Hepatotoxicidad Severo

Clico Renal Severo

Falla Renal Severo

Piuria Estril Severo

Trombocitopenia Severo

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo

y Lactancia

B / +

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.


16

Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de Aminopenicilinas

Amoxacilina base (trihidrato)


Potencia: Tabletas 500 mg

Contraindicaciones

Enfermedad renal Mononucleosis

infecciosa. Vacunas vivas

Interacciones

Severas:

Anticonceptivos Metotrexate Tetraciclinas

Interacciones Moderadas:

Aminoglucsidos

Amoxacilina base

(trihidrato) Cdigo LOM: 02-6205 Clave: M Usuario: 1B

Potencia: Frasco 250 mg/ 5 mL

Ampicilina base

(sdica)

Cdigo LOM: 02-3140 Clave: HM Usuario: 2B

Potencia: 500 mg

frasco/ampolla

Efectos Adversos

Ms Frecuentes

DIARREA

CEFALEA

NASEA

CANDIDIASIS ORAL

CANDIDIASIS VAGINAL

Menos Frecuentes

REACCIN ALRGICA Severo ANAFILAXIS Severo HIPOTENSIN Severo DERMATITIS EXFOLIATIVA Severo

EDEMA FACIAL Severo URTICARIA Severo RESPIRACIN IRREGULAR Severo

PRURITO Severo Raros o Muy Raros

HEPATOTOXICICIDA Severo NEFRITIS INTERSTICIAL Severo LEUCOPENIA Severo TRANSTORNOS MENTALES Severo

NEUTROPENIA Severo COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Severo

Seguridad en Embarazo

y Lactancia

B / +

Precauciones y Puntos Clave: Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.


17

Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Penicilinas

Bencilpenicilina Sdica o Potsica

(Frasco Ampolla 5 mL)


Potencia: 1000 000 U.I.

Contraindicaciones

Enfermedad renal Mononucleosis

infecciosa. Vacunas vivas

Interacciones

Severas:

Anticonceptivos Metotrexate Tetraciclinas


Aminoglucsidos

Bencilpenicilina

Sdica o Potsica (Frasco Ampolla 20 mL)



Penicilina

Benzatnica (Frasco Ampolla 4-5 mL)



Penicilina

Fenoximetlica (Tabletas Ranuradas)


Potencia:

Base 500 mg (800 000 U.I.) Base 625 mg (1000 000 U.I.)

Efectos Adversos

Ms Frecuentes

DIARREA

CEFALEA

NASEA

CANDIDIASIS ORAL

CANDIDIASIS VAGINAL

Menos Frecuentes

REACCIN ALRGICA Severo

ANAFILAXIS Severo

HIPOTENSIN Severo

DERMATITIS EXFOLIATIVA Severo

EDEMA FACIAL Severo

URTICARIA Severo

RESPIRACIN IRREGULAR Severo

PRURITO Severo

Raros o Muy Raros

HEPATOTOXICICIDA Severo

NEFRITIS INTERSTICIAL Severo

LEUCOPENIA Severo

TRANSTORNOS MENTALES Severo

NEUTROPENIA Severo

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Severo

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo y Lactancia

B / -

Precauciones y Puntos Clave: Tanto las penicilinas como las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica y deben de tomarse precauciones antes de su aplicacin.


18

Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

Contraindicaciones

Enfermedad Heptica. Arritmias cardiacas. Prolongacin del QT. Prdida de audicin.

Interacciones

Severas: Agentes que prolongan

el QT. Vacunas vivas. Anticoagulantes. Ciclosporina. Carbamazepina. Digoxina.


Benzodiacepinas. Corticoesteroides.

Eritromicina

(Estearato o Etilsuccinato)


Potencia: 500 mg

Tabletas

Eritromicina 5% (ver LOM)


Potencia: 250mg/5 ml

suspensin oral

Claritromicina (tabletas)


Potencia: 500 mg

Tabletas

Claritromicina

(suspensin oral)


Potencia: 250mg/5 ml

suspensin oral

Efectos Adversos

Ms Frecuentes

DIARREA

MOLESTIAS GASTROINTESINALES

NASEA

VMITO

Menos Frecuentes

DERMATITIS ALRGICA Severo

REACCIN ALRGICA Severo

HEPATOTOXICIDAD Severo

PURITO Severo

CANDIDIASIS ORAL

ERUPCIN CUTNEA Severo

ERITRODERMIA Severo

CANDIDIASIS VAGINAL

Raros o Muy Raros

ARRITMIAS CARDIACAS Severo

PRDIDA DE AUDICIN Severo

PANCREATITIS Severo

PROLONGACIN DEL QT Severo

TORSADES DE POINTES Severo

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Eritromicina B / +

Claritromicina C / ?

Precauciones y Puntos Clave:


19

Anexos


Anexo A 20

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciinn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.


Anexo A 21

Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin.

B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.

3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.



Anexo A 22

Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos).

B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigacin de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad.



Anexo A 23

Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos).

B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecolgicos.

3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida.

C 4 Series de casos y estndares de referencia no aplicados.



Anexo A 24

Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico.

B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.

3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente.



Anexo A 25

Anexo A: Cuadro 10: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.

1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras.

B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad.

2c Investigacin en Resultados en Salud.

3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).

3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes

C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.



Anexo B 26

AAnneexxoo BB:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBssqquueeddaa SSiisstteemmttiiccaa::

GGuuaass CCllnniiccaass

1. Alberta CPG Working Group for Dispesia. Guideline for The Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. Alberta Medical Association. 2001.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 34. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A National Clinical Guideline. SIGN. January 1999.

3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001 Mar 20;134(6):506-8.

4. Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. IDSA Guidelines. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.

5. British Columbia Medical Association. Guidelines and Protocols. Diagnosis and Management of Sore Throat. 2003.

6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute Pharyngitis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003.

7. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000.

8. Practical Support for Clinical Governance (PRODIGY). Guidance- Sore throat. April 2002.

9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice. Management of Acute and Recurring Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. December 2000.

RReevviissiioonneess SSiisstteemmttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd::

1. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibiticos para la faringitis. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.

2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

3. Manyemba J, Mayosi BM Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

1a

AGREE 74 %

AGREE 44 %

AGREE 46 %

AGREE 59 %

AGREE 91 %

AGREE 70 %

AGREE 77 %

AGREE 53 %

AGREE 47 %

17 Tratamiento de La Faringoamigdalitis

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