Guia Faringoamigdalitis Prioritaria (1)

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    Revisin 00 Julio 2012

    No de Revisin Fecha Elabor Aprob 00 Julio 2012 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin

    GUIA DE ATENCION EN PRIORITARIA

    FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

    2012

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    INTRODUCCIN

    Aunque la patologa de la va respiratoria superior en su conjunto son entidades sino auto

    resolutivas de poca gravedad, la Faringo Amigdalitis Aguda es un enfermedad con un nico

    aspecto que la hace una enfermedad singular, es el hecho de que en sus picos epidmicos

    aumentan los casos de Fiebre Reumtica y Glomerulo-nefritis postestreptoccica, aunque hay que

    hacer la salvedad de que esa entidad se presenta cuando en un germen bacteriano en particular el

    que produce la enfermedad, el cual se enunciar ms adelante. De otra forma, la enfermedad al

    tener un carcter viral es auto limitado, de poca trascendencia, pero si de una virulencia tal que

    puede representar hasta el 10% de la Consulta Mdica diaria, por lo que es una de las patologas

    prevalentes en nuestro servicio de prestacin de Consulta Externa y de Prioritaria de Medicina

    General, y en vista de ello se generan estas guas donde se dan las pautas bsicas para un

    adecuado diagnstico, dilucidar dudas acerca de los retos clnicos a la hora de dilucidar su

    etiologa y su diferenciacin con otras entidades de la va respiratoria. Razn de ello, como se

    mencionar ms adelante, es dispendioso para el clnico (por la demora en tomar una decisin

    teraputica), para el paciente (ms demora en saber su entidad nosolgica y con ello el alivio a su

    mal) y para la institucin (costos) la toma de paraclnicos que definan si la causa es o no un

    germen productor de enfermedad renal o reumtica.

    Establecer un diagnstico adecuado, mxime cuando una Faringo Amigdalitis tiene una variedad

    de sntomas que se pueden confundir con sntomas de una gripa comn hasta de una bronquitis,

    segn la edad, el estado inmunolgico y el espcimen infectante. Para ello es que tener claros los

    criterios diagnsticos, hacer un seguimiento clnico y manejar la ansiedad y resolver las dudas son

    angulares pilares del manejo de la Faringo Amigdalitis Aguda, mxime si como en una gran parte

    de los casos el manejo es sintomtico y no se debe ahondar en medicamentos y recursos

    teraputicos dispendiosos, que acumulan efectos adversos y que a la postre nos puedan ser de

    utilidad mas adelante, ya que la resistencia bacteriana es una entidad tan grave como esta, o

    como cualquier entidad complicada (p. ej una Neumona) y que la tenemos a diario complicando

    en esquema teraputico de una enfermedad banal, como la que estamos a continuacin

    describiendo.

    ASPECTOS BSICOS

    Definicin:

    La Faringo Amigdalitis Aguda (FAA) es una entidad inflamatoria infecciosa (por lo tanto de origen

    microbiolgico) de el rea orofarngea y de las tonsilas palatinas (Anillo de Waldeyer). Para ello

    hay que detenerse en la inspeccin de la faringe, al cual hay que considerar que existe

    nasofaringitis (el cual se debe referir en la gua rinofaringitis), laringofaringitis (o hipo faringtis,

    entidad poco mencionada y no es razn de nuestra guia) y orofaringitis, la cual se refiere en la

    literatura nica por su mayor presentacin como faringitis, siendo con bastante frecuencia

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    acompaada de la amigdalitis. Esta patologa en mayor medida est constituida por la faringitis

    propiamente dicha en conjunto con la amigdalitis, pero cualquiera de las dos (y en especial la

    primera) aparecen aisladas, siendo esta gua motivo de estas dos ya que el manejo, la flora

    infectante y la evolucin y/o complicaciones se presentan casi con total similitud. De este modo la

    FAA Es para muchos mdicos una entidad nica por la vista integrativa para los dos rganos

    afectos hay que tener, y por ello el trmino de la FAA no conlleva a diferenciar en los aspectos

    bsicos la infeccin de la faringe de la infeccin amigdalina.

    ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA

    La causa como ya se mencion es infecciosa, dando cuenta de ello que la sintomatologa, la

    evolucin y su carcter contagioso es inequvoco de estas enfermedades. En cuanto a la

    diferenciacin de especies, hay que identificar los virus y bacterias entre el factor causante,

    aunque no hay evidencia microbiolgica en el 30 % de los cultivos, respondiendo los agentes

    virales como los causantes de entre el 90 a 95% de las FAA en menores de 3 aos, y por el 50 a

    70% en edades superiores, incluyendo la edad adulta. De este modo y por sustraccin las bacterias

    son escasamente causa de infeccin orofarngea en menores de 3 aos y de hasta el 50% de los

    casos en preescolares, escolares, adolescentes y adultos. Su pico de incidencia es desde los 3 hasta

    los 24 aos, debido ms que todo al carcter contagioso que es favorecido por el hacinamiento

    propio de edades jvenes que se encuentran concentrados en escuelas, colegios y universidades,

    decayendo hacia los 35 aos, siendo la forma de contagio a travs de las diseminacin de bacterias

    o virus transportados en las gotas de agua que son expulsadas al toser o estornudar, o al contacto

    con manos contaminadas con este material por parte de un portador sintomtico. Dentro de los

    virus presentes se hallan el de adenovirus, influenza A y B, parainfluenza, epstein barr,

    enterovirus, herpes simple. En cuanto a los microbios bacterianos estn S. pyogens, h. influenzae,

    s. aureus, m. catarrhalis, m. pneumoniae, b. pertussis y n. gonorrhoeae, c. diphteriae. Teniendo en

    cuenta esta caracterizacin epidemiolgica y maxime con el esquema completo actual de

    inmunizacin ampliada en menores de 5 aos es raro hallar esta entidad en menores de 2 aos. En

    mencin especial hay que referirnos al Streptococcus pyogens, o estreptococo beta hemolico del

    grupo A (SBHGA) segn Lancefield, el cual puede responder por el 5 a 20% de los casos de FAA en

    un brote cualquiera, de un 30 a 40 % de las FAA en nios entre 3-13 aos, . Este germen tiene en

    su cpside una protena, la protena M, fuente de tipificacin del serotipo que mas produce lesin,

    de la cual radica la capacidad de producir enfermedades de tipo autoinmune. Estas protenas son

    de alta reactividad inmungena, que a travs de mecanismos de mimetismo molecular intenta

    burlar a los mecanismos de defensa, desencadenando en algunos casos (hasta 300000 casos en

    zonas tropicales) una reaccin de defensa adversa conocida como la causa de la Fiebre Reumtica,

    enfermedad inflamatoria sistmica, no supurativa, de predominio entre los 5 a 15 aos, que se da

    por mecanismos de reactividad cruzada fundada en un principio de mimetismo molecular (un

    intento de burlar a los mtodos de defensa humana). Esta enfermedad postinfecciosa manifiesta

    con signos y sntomas de afeccin cardiaca y articular, de predominio valvular y de articulaciones

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    mayores respectivamente, pudiendo dejar como secuela una lesin valvular irreversible o la Corea

    de Sydenham.

    Debido a la tan variada flora parsita que invade e infecta el rbol respiratorio orofarngeo-

    amigdalino la incubacin lo es tambin, para la FAA guarda una proporcin de entre 12 horas a 5

    das. Esto adems depende del momento epidemiolgico que favorezca la presencia de mayor

    virulencia, esto es ms factible en los meses de lluvia y/o fro del ao, lo cual favorece el

    transporte de virus y bacterias por el tracto respiratorio y entre hospederos. A ello hay que

    agregar el hacinamiento que se guarda en muchas instituciones educativas y dems de

    conservacin de multitudes de personas en poca superficie por diferentes motivos. Por tanto el

    momento epidmico de una cepa en especial lo definen las condiciones atmosfricas y de espacio

    en las que se encuentren.

    Patologa:

    Se trata de una muestra inflamatoria del aparato respiratorio nasofarngeo con compromiso del

    aparato inmunitario de las placas de Waldeyer y de las adenoides, con infiltrado linfoide

    segmentado, y escasa linfofilia. El compromiso de la mucosa orofaringea produce edema

    paracelular, descamacin celular con muerte y aumento de la secrecin csliciforme y por

    estimulacin de las glndulas salivales cercanas. En algunos casos se encuentra marcada prdida

    de tejido con destruccin de un rea hasta la membrana basal y submucosa, formando lceras,

    con crcana a tejido linfoplasmocitario y fibras nerviosas, causando hipersensibilidad e irritacin

    crnica de la faringe con perpetuacin de los sntomas. Estos hallazgos son mas frecuentes en

    pacientes con repetidos accesos de faringitis (alrgicos, hacinamiento, inmunodeficiencia) y por

    agresin txica de la garganta (humo, polucin). De hecho muchas crisis de faringitis en pacientes

    de este tipo son en realidad irritacin de la va superior, con sensibilizacin de las neuronas y con

    ello los sntomas ms molestos y que obligan a policonsultar (como la tos, disfona o dolor) y no en

    realidad la patologa que en esta gua damos desarrollo.

    En la patologa macroscpica de la FAA se tienen en cuenta cuatro formas de presentacin, las

    cuales adems de los sntomas que se describirn adelante nos darn una orientacin de la causa

    de la infeccin:

    o Inflamatoria. Eritema marcado, tumefaccin, congestin de los pilares anteriores y

    posteriores, pared farngea congestiva, sin exudado, ni membranas. Su etiologa es viral.

    o Exudativa o folicular. Inicia ms rpido, mayor compromiso del estado general. Se

    encuentran amgdalas inflamadas con membranas grisceas y criptas con exudado

    purulento. Las membranas se pueden remover sin ocasionar sangrado. Su etiologa es

    bacteriana.

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    o Membranosa o pseudomembranosa. Se observa con menor frecuencia, con

    pseudomembranas adheridas, que sangran al retirarse y se extiende a otras estructuras

    vecinas. Se observa en la difteria, enfermedad inmunoprevenible caracterizado por

    exudados sanguinopurulentos o seropurulentos en fosas nasales y con sntomas farngeos

    similares a excepcin de la tos metlica.

    o Ulcerativa. Se encuentran lceras recubiertas por pseudomembranas necrticas, con

    mltiples ulceras pequeas. Su etiologa es viral.

    MANIFESTACIONES CLNICAS

    Las manifestaciones de FAA son variadas y por ello pueden confundirse con las de todas las

    patologas del tracto respiratorio superior. Esa s que sntomas cardinales de enfermedades

    diversas como la rinofaringitis, la sinusitis, la otitis o la laringitis, como la fiebre, escalofros, tos,

    coriza, sntomas constitucionales hay cabida en esta entidad tambin. La caracterstica que la hace

    particular y la que debe hacerse cuidadosa evaluacin es al dolor de garganta, es por ello que ante

    todo dolor farngeo debemos descartar de primera mano la presencia o no de FAA, tanto como

    que no todo dolor farngeo es sinnimo de la enfermedad que estamos tratando. En cuanto al

    dolor farngeo, en menores de 5 aos es fundamental el enfoque clnico basado en la Estrategia

    AIEPI. En ella se encuentra que si para determinar si hay probabilidad de infeccin bacteriana (de

    predominio e importancia estreptococcica) contra la causa viral se deben tener en cuenta la

    presencia de exudados amigdalinos hialinos y eritema tanto amigdalinos como farngeos. As la

    tabla completa indica la diferenciacin entre FAAB (bacteriana), FAAV (viral), y ninguna

    probabilidad de FAA:

    Todos los criterios siguientes: Edad 3 aos mayor Ganglios linfticos del cuello

    crecidos y dolorosos Garganta eritematosa con

    exudado blanco en amgdalas

    FARINGOAMIGDALITIS

    ESTREPTOCOCICA

    Aplicar una dosis de PNC Benzatnica IM Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el

    dolor Dar abundantes lquidos Ensear a la madre cuando debe volver

    de inmediato

    Todos los criterios anteriores en el menor de 3 aos

    Algn criterio anterior en cualquier edad

    Garganta eritematosa con sin exudados blancos

    FARINGO-

    AMIGDALITIS

    VIRAL

    Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor

    Dar abundantes lquidos.

    Ensear a la madre cuando debe volver de

    inmediato.

    No tiene criterios para clasificarse como Faringo-Amigdalitis

    NO TIENE

    FARINGOAMIGDALITIS

    Dar abundantes lquidos.

    Ensear a la madre cuando debe volver de

    inmediato

    En mayores de 5 aos, adolescentes y adultos de cualquier edad se pueden tener claves para

    diferenciar entre una FAA de tipo viral o una bacteriana, lo cual es de importancia capital en esta

    gua ya que indica en primera medida cual tratamiento seguir, y con ello la diferencia entre una

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    enfermedad respiratoria de simple resolucin y la aparicin de complicaciones en rganos ms

    importantes de la economa.

    En ello se encuentra que la fiebre cuanto ms alta ms probabilidades de ser de origen bacteriano,

    esto indica que es casi inequvoco que un menor o adulto que presente fiebre y dolor farngeo

    haya que manejar con antibitico para controlar esta infeccin. Incluso existen los criterios de

    Centor en los que se incluye la fiebre como uno de los parmetros para definir la probabilidad de

    infeccin bacteriana. Ellos adems incluyen exudados amigdalinos, adenopata cervical anterior

    dolorosa o linfadenitis, ausencia de tos. Estos criterios tienen un Valor Predictivo Positivo de 40 a

    60% cuando hay 3 o ms criterios, adems tienen un Valor Predictivo Negativo del 80% cuando

    hay solo un criterio.

    Por otra parte es necesario al examen fsico definir si la bacteria (si tenemos la certeza de que sea

    este tipo de infeccin) que produce FAA es el SBHGA (S. pyogens) y con ello darle tratamiento

    oportuno que reduzca la probabilidad para desencadenar la Fiebre Reumtica. Los signos que

    dejan mayor probabilidad de infeccin por SBHGA son:

    Edad entre los 3 a 25 aos

    Fiebre mayor de 38.3 C

    Ausencia de tos

    Faringitis o amigdalitis exudativas

    Adenitis cervical

    Epidemia por SBHGA o exposicin reciente con contacto o portador de estreptococo.

    Por la misma razn los hallazgos al examen fsico sugerentes de bajo riesgo para infeccin por

    SBHGA:

    Edad 45 aos

    Afebril

    Tos y coriza

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    Conjuntivitis

    Diarrea

    Discretas lesiones ulcerativas (secundarias a exposicin tabquica, alergia)

    Disfona tipo ronquera (en especial mayor a 2 semanas).

    Por ltimo este conjunto de metodologas propeduticas puede ayudarnos a configurar un

    cuadro clnico que nos permita definir una patologa infecciosa en especial para desechar la

    posibilidad de realizar un cultivo farngeo para SBHGA. Esta clasificacin (Centor, revisin de

    Mc.Isaac 2001) grada una puntuacin que al superar el rango de 3 nos acerca a la

    posibilidad de infeccin por S. pyogens y con ello la renuencia a practicar el examen

    mencionado:

    Criterio Rango Puntos

    Fiebre > 38C 1

    Tos Ausencia 1

    Adenomegalia

    cervical anterior

    Edema y dolor 1

    Amgdalas Congestin y exudado 1

    Edad 3 a 15 aos 1

    15 a 45 aos 0

    > 45 aos -1

    Tanto en este con en las reseas iniciales de manifestaciones en el mayor de 5 aos y de edades

    mayores, es muy sugestivo de patologa bacteriana faringoamigdalina la presencia de

    adenomegalia cervical anterior DOLOROSA. Hay un sinnmero de entidades que cursan con

    adenomegalia cervical, benignas y malignas, pero al hallarse un cuadro de dolor farngeo, fiebre y

    adenomegalias dolorosas el cuadro de FAAB por SBHGA est dado y con ello es solamente iniciar

    manejo antibitico. Un signo que tambin indica una alta probabilidad de infeccin por SBHGA es

    la presencia de lesiones en donut, son ppulas eritematosas de centro plido de preferencia en

    el paladar. En cuanto a la tos solo hay que mencionar que es de carcter productivo hialino o

    salivatorio, pero de predominio casi completo hacia la causa viral, muchas veces puede deberse a

    la hipersecrecin salival que caracteriza a la infeccin amigdalina. De hecho la tos por FAA no se

    halla entre las 10 primeras causas de tos por cualquier motivo, (inclusive la supera los sndromes

    raros) representando menos de 0.5% de todas las causas.

    Mtodos confirmatorios:

    Entre las ayudas diagnsticas con las que contamos podemos dividirlas en las de definir signos de

    inflamacin e infeccin bacteriana o viral, las que permiten confirmar la presencia de una especie

    en especial, y las que muestran la posibilidad de reactividad inmunolgica y con ello la inminencia

    de complicaciones debido a la FAA.

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    En cuanto a los primeros podemos contar en un leucograma leucocitosis con neutrofilia en el caso

    de FAAB, y con leucopenia o linfocitosis en la causa viral. Una protena C reactiva se encontrar

    aumentada en cualquier tipo de infeccin, mas superar a los 12 mg/L en el caso bacteriano.

    Podemos citar mltiples exmenes reactantes de fase aguda (ferritina, ceruloplasmina, pptido

    relacionado con el gen de la calcitonina, fibringeno y protrombina; protenas transportadoras,

    como haptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, componentes del complemento, como C3 y C4,

    inhibidores de proteasas, albmina, fibronectina, protena C reactiva y protena A del amiloide)

    pero tanto los exmenes de primer nivel como los especializados son solo para mencionar, su

    utilidad en la prctica clnica es nula en cuanto a que el diagnstico es eminentemente clnico, no

    ofrecen especificidad en cuanto al origen y causa microbiolgica de la infeccin y la presencia o

    ausencia de FAAB por SBHGA.

    Para la confirmacin bacteriolgica se requiere bsicamente la duda de si encontramos sospecha

    de la presencia en la orofaringe y/o amgdalas de Estreptococo beta hemoltico del grupo A, en ella

    encontramos el cultivo en agar para SBHGA (Agar Sangre Humana con glbulos rojos lavados), la

    cual ofrece una reactividad positiva en un 80 a 100 % de los casos, adems de otro inconveniente

    siendo la demora en el resultado, de 3 a 5 das. La prueba rpida para estreptococos, tiene una

    sensibilidad del 90 a 97% y con especificidad del 92 a 96%. El inconveniente es el costo (entre

    15000 y 25000 pesos), pero lo convierte en gold standard para la confirmacin de FAAB por S.

    pyogens. En el ltimo grupo de exmenes el ms conocido es el examen de ASTOS, aunque sus

    ventajas sonde ndole econmica y rpida, sus contras son su bajo perfil de seguridad y puede por

    tanto llevar a falsos positivos, de hecho su sensibilidad es de entre 70.5% a 72,7% y la especificidad

    de 86.4% a 93,2%. Sus parmetros para definir si hay reactividad de anticuerpos para antgeno O

    del Streptococcus(en ello se basa el examen, siendo las siglas Anti Streptolisinas Tipo O en Sangre)

    son de > 200 UI/lt en adultos y de 350 UI/lt en nios, alcanzando estos niveles de deteccin a los 7

    a 10 das y llegando a su cenit en 3 a 6 semanas, permaneciendo en niveles de infeccin hasta por

    6 a 8 meses. Otros exmenes son anticuerpos anti-DNAasa B de SBHGA, antiestreptoquinasa,

    hialuronidasa, NADasa (estos detectan reactividad a antgenos extracelulares), Ac anti protena M

    especfica y carbohidrato del grupo A (estos dos de tipo intracelular).

    TRATAMIENTO

    El primer escao a manejar en la Faringoamigdalitis aguda es el manejo de la fiebre y los sntomas

    constitucionales y respiratorios. No hay que olvidar que la causa viral de esta infeccin el manejo

    dems de ser sintomtico es parecido al de un proceso rinofarngeo, para ello el manejo es

    paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en nios y hasta 1 gr cada 4-6 horas en adultos) o Ibuprofeno

    (5-10 mg/kg/dosis en nios y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos). El uso de otros antipirticos

    est indicado siempre y cuando el dolor y la congestin farngea sean sntomas de malestar en el

    paciente, recordar que el acetaminofen es buen antipirtico y analgsico, pero no es

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    antiinflamatorio. Por ello el uso de Naproxeno (12-15 mg/kg/d en nios y hasta 500 mg cada 8 h

    en adultos) o Diclofenaco (100 mg cada 12 h en adultos) son buenas opciones. Tener en cuenta

    que como la buena parte de nios y adultos mayores presentan una enfermedad de tipo viral,

    estos ltimos son buenos para controlar los sntomas, pero pueden producir intolerancia gstrica y

    alteracin en la funcin renal. Como segunda medida y teniendo en cuenta el primer tem de FAA

    viral se pueden usar antihistamnicos para control de coriza, rinorrea, tos y conjuntivitis asociada,

    para ello los de mas recomendacin son los de primera generacin (dimenhidramina a dosis de 25-

    50 mg VO c/ 12-8 h, hidroxicina a 25-50 mg VO c/ 12 h, terfenadina a 60 mg cada 12 horas,

    clorfeniramina en 4-8 mg VO cada 6-8 h, en nios 0.35 mg/kg/d) debido a que su efecto

    anticolinrgico controla mejor la tos y tienen mayor potencia antihistamnica local, el

    inconveniente es que por esa misma ventaja produce sedacin, xerostoma, temblor y vrtigo.

    Otros medicamentos no tienen cabida para el manejo de esta entidad, como la vitamina C (carece

    de evidencia en reducir los sntomas o los das de enfermedad), mucolticos (no hay evidencia de

    congestin bronquial en ninguna FAA, a menos que se trate de enfermedad pulmonar

    concomitante como en el EPOC-), antitusivos (detener la tos podra ser la puerta de entrada a

    una patologa de tracto respiratorio inferior) y nebulizaciones (de dudosa utilidad en las crisis

    asmticas que se desencadenen, no tienen utilidad en cuanto no se trata de una enfermedad del

    rea traqueo bronquial).

    Para el caso de que se trate de un germen bacteriano, el tratamiento puede o no incluir alguna de

    las opciones anteriormente mencionadas, teniendo en cuenta que la fiebre es mayor y por tanto

    debe ser controlado si causa mucho disconfort en el paciente, as como el uso de antihistamnicos

    est restringido para aquellos casos de atopia (FAAB en paciente con rinitis, por ejemplo), del

    resto hay que recordar que uno de los criterios es ausencia de tos para definir como bacteriano la

    etiologa de la infeccin. La piedra angular de este manejo es el uso de antibiticos, puede ser de

    diversas vas de accin teniendo claramente definidos cules son sus usos, sus alternativas y los

    efectos que puedan causar. En esta idea en particular cabe mencionar que una forma de definir el

    inicio de un antibitico es cuando a una FAA viral que manejemos luego de 3 (algunos protocolos

    refieren de 5 hasta 9) das no de respuesta adecuada (es decir, reduccin de los sntomas

    inflamatorios). La primera lnea, refirindonos con preponderancia al Streptococo beta hemoltico

    del grupo A, es el uso de betalactmicos, de ellos dos usamos de preferencia y con gran

    frecuencia: la amoxacilina y la penicilina benzatnica. A este ltimo hay que recordar que puede

    haber hasta una probabilidad de 1:1000 pacientes de presentar reaccin alrgica, para lo cual es

    mandatorio para cada aplicacin (as se haya realizado antes) prueba de sensibilidad a la

    penicilina; esta opcin teraputica tiene una efectividad clnica de 95% y una erradicacin

    bacteriolgica del 66%. Estos y otros antibiticos son relacionados en la siguiente tabla:

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    Debemos tener en cuenta que la Eritromicina es de uso EXCLUSIVO cuando se presente reaccin

    de hipersensibilidad a los betalactmicos, que la azitromicina solo se debe suministrar a pacientes

    que presenten esta enfermedad con intolerancia ya reseada a los betalactmicos que tengan

    adems enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC, EPID, fibrosis pulmonar). Los

    betalactmicos asociados a inhibidores de betalactamasas se indican cuando los cultivos a ms de

    mostrar un germen bacteriano determinen un antibiograma resistente a los antibiticos de

    primera lnea; valga aclarar que aunque la eritromicina es un antibitico de segunda lnea presenta

    tasas de resistencia de hasta un 27%. La clindamicina y la rifampicina se usan para casos de brotes

    de SBHGA. Por ltimo, cada vez hay ms evidencia de que dosis nicas de amoxacilina (de 750 mg

    en menores de 40 kg a 1 gr en mayores) son tan efectivas y con igual tasa de efectos adversos que

    un rgimen de triple dosis, por lo que dar un rgimen de menos tabletas de un antibitico puede

    garantizar una adherencia al tratamiento a bajo costo y con mejor tolerancia, el inconveniente

    est en la duracin de diez das, la cual debe increparse al paciente que debe seguirlo as no tenga

    ms sntomas.

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    SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL

    Especficamente para los menores de 5 aos nos ceiremos a los lineamientos dados en la

    metodologa clnica de Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI):

    Adems de los signos de alarma de acudiencia a urgencias como la letargia o inconciencia,

    inapetencia, convulsiones, emesis incoercible, se debe tener en cuenta adems tirajes y

    taquipnea, aleteo nasal (que indican dificultad respiratoria). Tanto en preescolares como adultos

    la presencia de cianosis, si hay fiebre no controlada o cuando hay disfagia el cual indica que la

    inflamacin amigdalina es tal que est causando obstruccin de la va gastrorespiratoria, todos

    estas manifestaciones y signos indican atencin de Urgencias con posibilidad de manejo avanzado

    de la va area y hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos. En todos los casos y aunque no

    sea tan grave como los anteriores, tambin es prioritario (< 6 horas) la valoracin mdica cuando

    se halle sialorrea excesiva, en especial en nios por el riesgo de broncoaspiracin. El tratamiento

    es difcil en menores, ya que el manejo es de difcil dosificacin y con efectos neurolpticos

    dainos para el desarrollo psicomotor y el aprendizaje. En adultos se puede usar la amitriptilina

    (75 a 100 mg/d) pirencepina de 25 a 100 mg/d o propantelina. En casos aislados y sin

    complicaciones se puede dirigir el control en menores de 5 aos a 48-72 horas, en especial de

    obligatorio cumplimiento para aquellos con patologa de base de la va respiratoria (rinitis alrgica,

    otitis recurrente, asma), en adolescentes y adultos hay que prescindir el control solo en aquellos

    que sus sntomas persistan, en los dems y recordando la forma autolimitada de la FAAV, la cual es

    ms frecuente, no es necesario ningn control.

    El control microbiolgico de los pacientes tratados mediante un cultivo farngeo no est indicado

    debido a que la mayor parte de los pacientes responder al tratamiento con la erradicacin de S.

    pyogenes desde la faringe. Slo debe ser solicitado en ciertas condiciones especiales y ellas

    incluyen: pacientes con antecedentes de fiebre reumtica, persistencia de sntomas y recurrencia

    de sntomas. Los pacientes con antecedentes de fiebre reumtica y que presenten un cultivo

    farngeo positivo despus de ser tratados, deben recibir un nuevo tratamiento, aun si no

    presentan sntomas.

    Criterios de Remisin

    Bsicamente la remisin se define al Otorrinolaringlogo dado la ubicacin anatmica y fisiolgica

    en su quehacer, teniendo en cuenta el punto anterior se definen como motivos de derivacin:

    Problemas obstructivos subagudos pero que no impliquen obstruccin de va area que

    comprometa la vida.

    Infecciones amigdalares a repeticin (Amigdalitis recurrente bacteriana definida como mas

    de 3 cuadros al ao por tres aos consecutivos, 5 o ms en 2 aos consecutivos o 7 en 1

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    ao) o crnicas (cuando el cuadro se desencadena por problemas de irritacin frio o

    polucin- y cuando hay accesos repetidos de amigdalitis sin resolucin del dolor farngeo

    entre las crisis).

    Sospecha de neoplasias (con incidencia de 2.18 casos por 100000 hab de predominio en sexo masculino en frecuencia estn el carcinoma epidermoide (31,6%), seguido por la hiperplasia folicular y parafolicular (26,3%), linfomas (10,5%) y papilomas (10,5%). adenocarcinoma farngeo).

    Apnea del sueo.

    Amigdalitis que est concomitante con otitis media a repeticin (ms de tres crisis en 6

    meses de cualquiera de las infecciones)

    Finalmente hay que anotar con fines informativos las indicaciones quirrgicas de

    amigdalectoma.

    OBSTRUCCIN INFECCIN

    Hiperplasia con obstruccin Trastornos del sueo (apnea), de la denticin y la deglucin Cor pulmonale Neoplasias

    Amigdalitis recurrente y crnica Amigdalitis con absceso periamigdalino, adenopatia abscedada en cuello, obstruccin aguda de va area y enfermedad valvular cardiaca Amigdalitis crnica con dolor faringeo Litiasis amigdalina Portador de estreptococo B hem. A Otitis media recurrente y crnica

    CRITERIOS DE REMISIN A URGENCIAS

    Se remitir el paciente a urgencias si presenta signos sugerentes de absceso amigdalino o

    periamigdalino, con intolerancia para la deglucin o incluso limitacin de la apertura bucal.

    Paciente que a pesar de haberse instaurado el manejo medico, despus de 48 horas persiste con

    sntomas infecciosos o de compromiso sistmico tales como fiebre alta, escalofri o deterioro

    neurolgico o hemodinmico.

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