Laboratorios Richmond Division Veterinaria

Introduccin

El presente apartado propone como ejercicio plantear situaciones que demanden el uso de drogas analgsicas, tanto dentro del protocolo anestsico como para el tratamiento de estados que cursan con dolor.Los casos se dividen segn el grado de dolor que produzcan las maniobras mdicas o la patologa de base, clasificando a las mismas en cuatro categoras. Es importante destacar que, independientemente de las sugerencias aqu planteadas, se debe prestar atencin a la clnica del paciente, pues es sabido que una misma patologa puede cursar con diferente intensidad de dolor. Hay que tener presente que el dolor es una sensacin subjetiva y que existen tantas variaciones en su percepcin y manifestacin como individuos.Para cada grupo se exponen diferentes protocolos pero se debe tener presente que existen muchas alternativas y que el mdico deber disear sus protocolos en funcin de las necesidades de su paciente, atendiendo a los principios generales de la farmacologa de las drogas a emplear y a los condicionamientos y limitaciones que la patologa de base determine. A pesar de existir una variada serie de

Otero, P.; Tarragona, L.; Zaccagnini, A.; Esjaita, E.

rea Anestesiologa de la Facultad de Ciencia VeterinariasUniversidad de Buenos Aires

Dolor moderado

Dolor grave

Ausencia de dolor

Grado Criterio

Dolor leve

Paciente sin dolor ni signos de incomodidad.

Analgesia moderada. Con signos de incomodidad que em-peoran con las maniobras. Dolor solamente tolerable con analgsicos.

Paciente con dolor constante. Signos de incomodidad per-manentes que empeoran con las maniobras. Dolor difcil de tolerar aun con analgsicos.

Buena analgesia, sin signos de incomodidad. Reaccin a la presin. Dolor fcilmente tolerable sin analgsicos.

alternativas, este trabajo pauta el uso de los frmacos ms empleados en la rutina de trabajo del mdico veterinario.(Para el detalle tcnico sobre las caractersticas particulares del tra-madol1 se sugiere consultar la ficha tcnica adjunta).

Escala de dolor utilizada para clasificar a los pacientes

Protocolos

anestesia veterinaria

Guia prctica para la analgesia y anestesia veterinaria

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El protocolo anestsico

El protocolo anestsico se divide en 5 etapas. Estas deben ser consideradas independientemente del procedimiento a ejecutar. Es imprescindible que cada etapa vaya precedida por el planteo de objetivos a cumplir.

1. Evaluacin del paciente Definir el estado sanitario del paciente Evaluar el riesgo anestsico Determinar los requerimientos para un adecuado

monitoreo

2. Premedicacin Reducir el estrs Aportar analgesia Compensar al paciente en caso de ser necesario

Caso 1: Canino. Procedimiento quirrgico sobre estructuras tegumentarias (mastectoma simple).

Premedicacin: latencia 5 a 20 minutos, segn la va empleada.

Opcin1: Nalbufina2 (1 mg/kg) + Acepromacina3

(0,05 mg/kg) IM, IV.

Opcin2:Tramadol1 (2 mg/kg) + Acepromacina3 (0,05 mg/kg) IM, IV.

3. Induccin Deprimir el SNC de manera rpida y segura Evitar un impacto hemodinmico riesgoso Mejorar el acceso a la va area En caso de procedimientos de escasa duracin,

asegurar un perodo de accin adecuado

4. Mantenimiento Aportar la dosis justa y necesaria para mantener un

grado de depresin del SNC acorde a la duracin del procedimiento

Mantener un correcto nivel de analgesia Garantizar el equilibrio hemodinmico y ventilatorio

del paciente Prevenir la deshidratacin y la hipotermia

5. Recuperacin Asegurar un despertar confortable Aportar un adecuado nivel de analgesia Asegurar un postoperatorio sin dolor por el tiempo

que sea necesario

en Procedimientos Especficos

ProtocoloAnalgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

Grupo 1

En esta categora se incluyen patologas en proceso de resolucin, o procesos quirrgicos electivos poco dolorosos que permiten la administracin de analgesia preventiva (administrada previamente al acto anestsico).En este grupo se encuentran pacientes con los niveles ms bajos de dolor de la escala de medicin: grado 0 y 1.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

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Induccin:

Opcin1: Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a efecto.

Opcin2: Tiopental sdico6 (5-7 mg/kg) IV a efecto.

Opcin3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos)

Mantenimiento: anestesia intravenosaEl mantenimiento del plano anestesico puede llevarse a cabo mediante la administracin re-petida (en bolos) de un agente con propiedades hipnticas y/o disociativas o por infusin intra-venosa continua (TIVA)

Opcin 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina4 bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg infusin: 0,12-1,2 mg/kg/hr

Opcin2: Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a demanda

Opcin3: Tiopental sdico6 (10 mg/kg/hr) IV en infusin continua. NO superar los 60 minutos de infusin.

Recuperacin:

Tramadol1: 2 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres das.

LacombinacinconAINESsuelesereficaz.

Comentario: este protocolo puede ser insuficiente si la opcin Nalbufina2-Acepromacina3-Propofol se emplea para extirpar mamas ubicadas en la regin pectoral. La mayor eficacia analgsica del tramadol1

mejor el manejo del dolor aun en los casos ms complicados. Se debe tener en cuenta que las incisiones de gran extensin suelen acompaarse de mayor incomodidad y dolor en el postoperatorio por lo que en estos casos se deber prolongar hasta por lo menos 7 das el tratamiento analgsico durante la recuperacin. En estos casos la infiltracin de la herida con anestsicos locales, durante las primeras horas del postoperatorio es de suma utilidad. La bupivacana10 0,5% aporta un efecto analgsico que puede extenderse entre 8 y 12 horas.

Caso 2: Canino. Procedimiento quirrgico de cavidades (ovariectoma).

Premedicacin:

Opcin1:Tramadol1 (2 mg/kg) + Xilacina7 (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV.

Opcin2:Nalbufina2 (2 mg/kg) + Xilacina7 (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV.

Induccin:

Opcin1: Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a efecto.

Opcin 2: Tiopental sdico6 (5-7 mg/kg) IV a efecto.

Opcin3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos)

Mantenimiento:

Opcin1: Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a demanda

En caso de advertir relajacin insuficiente o un plano anestsico inadecuado sumar Tiopental sdico6 1-2 mg/kg IV lento (ver comentarios)

Opcin2:Anestesia inhalatoria Isoflurano: mantener el dial del vaporizador

entre 2-3%Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador

entre 3-4%

Recuperacin:

Tramadol1: 2 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres das sumado a la administracin de AINES.

Comentario: la ovariectoma es un procedimiento doloroso en las perras y el abordaje por el flanco incrementa los escores de dolor durante la recuperacin. En stas no se debern ahorrar esfuerzos en equilibrar el protocolo con agentes eficaces y de duracin adecuada. Si el procedimiento es ejecutado por un cirujano diestro y el tiempo quirrgico es corto (inferior a los 30 minutos), los efectos de la ketamina4 pueden perdurar durante el perodo de recuperacin y promover una salida desagradable, con hipertono muscular, salivacin y delirio. Una buena relajacin muscular mejorar el acceso al campo operatorio y evitar tracciones innecesarias. El empleo de dosis mnimas de tiopental sdico6 sumado al uso de ketamina4 permitir asegurar un plano

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

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anestsico adecuado y seguro, al tiempo que reducir la dosis total de ketamina4, lo cual redundar en una recuperacin ms corta, en la que las manifestaciones de excitacin propias de la anestesia disociativa se encontrarn muy disminuidas.La combinacion de tramadol1 o nalbufina2 con xilacina7 presenta una serie de ventajas. En primer lugar, el aporte analgsico es muy superior al que cada uno de los frmacos aportara en forma independiente. En segundo lugar permite reducir significativamente las dosis de induccin y mantenimiento, incrementando la seguridad del evento anestsico y mejorando el periodo de recuperacin. Es de destacar que este tipo de cirugas se realiza sobre animales preferentemente jvenes y sanos por lo que la morbilidad se ve poco incrementada. En caso de tratar a pacientes con riesgo aumentado la xilacina7 puede ser reemplazado por acepromacina3 a dosis de 0,05-0,1 mg/kg.

Caso 3: Canino. Procedimiento quirrgico sobre estructuras osteoarticulares (fijacin sea externa en tibia). El protocolo depender de si se utilizan o no anestsicos locales por va epidural.Con epidural:

Premedicacin: latencia 15 a 20 minutosNalbufina2 (1 mg/kg) + Acepromacina3 (0,05 mg/

kg) IM.

Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcgea)

Lidocana8 2% c/e: bloqueo lumbosacro: 0,6 ml/10 cm OC

Bupivacana10 0,5%: bloqueo lumbosacro: 0,6 ml/10 cm OC

Para realizar la puncin se puede realizar una inmovilizacin qumica mediante el empleo intravenoso de Ketamina4 2 mg/kg + Midazolam5 0,2 mg/kg.

Recuperacion: Aines

Comentario: durante la ejecucin de un procedimiento quirrgico bajo la accin de anestsicos locales es fundamental garantizar una buena sedacin del paciente. Para este fin, una combinacin neuroleptoanalgsica es ideal. Si el paciente es robusto y se encuentra excitado, los agonistas alfa2 (xilacina7) son los ms indicados. Si en cambio el paciente es muy linftico o el estado general no es bueno, se podran omitir los agonistas alfa2. Es importante infiltrar con lidocana8 la zona por la que discurrir la aguja de puncin para evitar dolor, incomodidad y movimientos durante la maniobra. Los agonistas alfa2 tienen la ventaja adicional de poder ser revertidos al final del procedimiento (yohimbina9 0,1 mg/kg IM, IV), acortando el tiempo de internacin del paciente. La bupivacana10 si bien ejerce un tiempo de analgesia mayor en el perodo de recuperacin, prolonga la externacin del paciente debido al prolongado bloqueo motor.

Sinepidural

Premedicacin: latencia 5 a 10 minutos.Tramadol1 (1-2 mg/kg) + Xilacina7 (0,5-1 mg/kg) IM(IMPORTANTE: no emplear en forma conjunta

Atropina)

Mantenimiento parenteralKetamina4 (5-10 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV

Recuperacion: AINES

Comentario: esta es una excelente alternativa en casos en los que no se desee utilizar anestsicos inhalatorios ni bloqueos centrales. La maniobra quirrgica es rpida y la combinacin propuesta aporta la analgesia e inconsciencia necesaria para realizar el procedimiento. Si bien se puede revertir el efecto sedante de la xilacina7, la anulacin concomitante del efecto analgsico cuestionara la maniobra. Es importante considerar que la propuesta slo ser adecuada en caso de realizar maniobras a cielo cerrado.

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Caso 4: Felino. Procedimiento quirrgico de cavidades (ovariectoma).

Induccin

Xilacina7 (1 mg/kg) + Ketamina4 (7 mg/kg) IM. Duracin promedio de la anestesia 20 a 30 minutos

Administrar Tramadol1 (1 mg/kg IV) antes de comenzar con las maniobras quirrgicas

Recuperacion: AINES

Comentario: en felinos los anestsicos disociativos poseen un efecto analgsico mayor que en los caninos. No obstante, la respuesta ante estmulos peritoneales o escrotales puede notarse en un alto nmero de individuos cuando estos agentes se utilizan sin el agregado de frmacos coadyuvantes. Por esta razn al aporte analgsico del Tramadol1, se constituye en una excelente alternativa. En el felino el dolor estimula rpidamente la aparicin de arritmias cardacas, en especial contracciones ventriculares prematuras que pueden aumentar el riesgo anestsico, por esta razn la incorporacin del tramadol1 en nica dosis equilibra el protocolo garantizando un procedimiento sin dolor y con buena estabilidad cardiovascular, lo cual provee adems una recuperacin confortable. Por su parte los agonistas 2 (xilacina7) facilitan la maniobra aportando una analgesia adecuada en procedimientos de escaso manoseo y rpida ejecucin.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

La administracin de un antiinflamatorio no esteroide consolida la analgesia durante las primeras horas del posoperatorio, donde el dolor es ms intenso. No se debe caer en la tentacin de considerar estos procedimientos como indoloros, ya que a pesar de su sencilla ejecucin, las maniobras involucran el manejo de tejidos altamente inervados y la inflamacin consecuente a las maniobras quirrgicas aportar los neurotrasmisores para estimular receptores de dolor a menos que se ejecute un tratamiento adecuado.

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Caso 5: Canino. Procedimiento quirrgico en abdomen medio y caudal sin reaccin peritoneal (cistotoma, ovariohisterectoma).

Consideraciones previas: Cistotoma. El paciente puede ser tratado 24 a 48 horas previas a la intervencin con una combinacin entre Tramadol1 + AINE, para disminuir los signos de dolor asociados a la inflamacin de las vas urinarias. En caso de inclinarse por esta opcin se recomienda expandir con soluciones electrolticas parenterales al paciente (20 ml/kg IV), para proteger al rin, antes de realizar la induccin anestsica. Pimetra. En pacientes con colectas uterinas y compromiso de la funcin renal se recomienda la administracin de por lo menos 20 ml/kg de solucin de Ringer lactato o de cloruro de sodio antes de la induccin anestsica. Si el animal presenta signos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), con gran vasodilatacin perifrica, depresin cardiovascular e hipoalbuminemia se recomienda una fluidoterapia con expansores plasmticos (5-10 ml/kg IV).

Premedicacin:latencia 15 a 20 minutos

Opcin1:Nalbufina2 (2 mg/kg) + Acepromacina3 (0,01 mg/kg) IM

Opcin2:Tramadol1 (2 mg/kg) + Acepromacina3 (0,01 mg/kg) IV

Induccin:

Opcin1:Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a efecto.

Opcin 2: Tiopental sdico6 (5-7 mg/kg) IV a efecto.

Opcin3:Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos)

Mantenimiento:

Opcin1:Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV a demanda

En caso de advertir relajacin insuficiente o unplano anestsico inadecuado sumar Tiopental sdico6 1-2 mg/kg IV lento (ver comentarios)

Opcin2:Infusin continuaKetamina4 10 mg/kg/hrMidazolam5 0,5 mg/kg/hr o Propofol 10 mg/kg/hrXilacina7 0,2 mg/kg/hr(Ver manejo de infusin en comentarios)Opcin3:Anestesia inhalatoria

Grupo 2

En esta categora tenemos procesos quirrgicos de pacientes con un grado de leve a moderado de dolor previo, posoperatoriosrecientesendondenohaygrandaotisularopatologasquecursanconprocesosinflamatorioscomplicantes o de mayor extensin y compromiso que el grupo anterior. En este grupo se encuentran pacientes con niveles intermedios de dolor de la escala de medicin, grado 1 y 2.

Isoflurano: mantener el dial del vaporizadorentre 2-3%

Sevoflurano: mantener el dial del vaporizadorentre 3-4%

Recuperacin:

Tramadol1 1-2 mg/kg cada 8 horas no menos de 3 das

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Comentario: Manejo de la infusin continua:Es importante considerar el uso de la infusin continua durante procedimientos de larga duracin (superior a los 40 minutos). Esta tcnica emplea la misma dosis total que la administracin repetida aunque presenta una seria de importantes ventajas. En primer lugar evita las fluctuaciones tpicas de la administracin a demanda, la cual se caracteriza por planos muy superficiales antes de la administracin y muy profundos luego de ella. Luego de una dosis de carga, administrada durante la induccin, la infusin continua aporta de manera constante las dosis de los frmacos que van siendo metabolizados o eliminados del organismo, garantizando de esta manera, un plano constante. La posibilidad de regular la tasa de infusin es una ventaja adicional ya que permite ajustar la dosis a las necesidad el paciente, evitando sobredosis innecesarias y acortando el periodo de recuperacin.Lo ideal es manejar cada frmaco por separado, aunque esto se hace ms trabajoso. Una buena receta es utilizar el siguiente esquema:Paso 1: Calcular la dosis total de cada frmaco a administrar durante 60 minutosPaso 2: Diluir los frmacos, a la dosis calculada, en 100 ml de solucin fisiolgica estrilPaso 3: Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos) independientemente del peso del animal. Esta tasa de infusin aportar una carga de fluidos de 100 ml/hora. En caso de trabajar con pacientes de menos de 10 kg, el procedimiento se realiza de misma manera pero el volumen final de la mezcla no deber ser superior a los 10 ml/kg/hr.

Ejemplo:

Paso 1: Infusin continua con Ketamina4-Midazolam5-Xilacina7 en un paciente de 23 kg. Dosis de ketamina4 230 mg/hr, 4,6 ml de la presentacin al 5%.Dosis de midazolam5 11,5 mg/hr, 2,3 ml de la presentacion al 0,5%.Dosis de xilacina7 23 mg/hr, 1,1 ml de la presentacin al 2%.

Paso 2:Sumar el volumen que ocuparn los frmacos. En esta caso 4,6 + 2,3 + 1,1 = 10 mlSeparar en forma estril 90 ml de solucin fisiolgica e incorporar al recipiente las drogas elegidas a los volmenes calculados.Paso 3:Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos).Si el procedimiento dura 2 horas se preparan 200 ml y as sucesivamente.

Caso 6: Otitis externa. Grado de dolor moderado a grave.El dolor asociado con la otitis externa puede ser en algunos casos muy grave. El componente inflamatorio es importante en la mayora de los casos y la utilizacin de AINES en forma sistmica contribuye a disminuir la inflamacin, proveyendo analgesia. La combinacin de glucocorticoides y tramadol1 durante un corto plazo arroja buenos resultados cuando el dolor es marcado. Si el dolor es moderado, la utilizacin de soluciones de uso tpico que contengan anestsicos locales se recomienda conjuntamente con el tratamiento de la patologa de base.

Las maniobras de limpieza y curaciones deben evitarse en animales sin sedacin ni analgesia ya que estas pueden estimular fuertemente el sistema nociceptivo, se impone un sufrimiento innecesario al paciente y el resultado que se logra es pobre. Por otro lado, el manejo exitoso de la otitis externa incluye una limpieza profunda del odo que permitir un examen completo del estado de la membrana timpnica, evita que los exudados y costras inactiven la medicacin a aplicar y permite que las medicaciones tpicas contacten directamente con los tejidos lesionados.

En animales que no presentan otro tipo de patologa se recomienda la sedacin con xilacina7 0,5 mg/kg IM y luego la administracin de una dosis baja de ketamina4 2 mg/kg por va IV, esto suele facilitar la maniobra y evita el estrs del paciente. En pacientes gerontes la utilizacin de tramadol1 2 mg/kg en combinacin con midazolam5 0,5 mg/kg por va IV lenta, se presenta como un altermativa.

Adems de la analgesia se deben tomar medidas que eviten que el animal se lesione a si mismo ya que esto potenciar ms el dolor (sedacin y collar isabelino).

En casos graves, como los que comprometen estructuras profundas del conducto auditivo externo, el odo medio o interno, la instrumentacin de un bloqueo nervioso perifrico que involucre a los nervios auriculotemporal y auricular mayor podra contribuir a paliar el dolor y realizar el tratamiento.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

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Bloqueo del conducto auditivo y adyacenciasNervio Auriculotemporal y Auricular Mayor

El nervio auriculotemporal se desprende de la rama mandibular del trigmino y pasa por caudal de la apfisis retroarticular del hueso temporal. Su bloqueo aporta analgesia al conducto auditivo externo y al odo medio permitiendo manejar el dolor en procesos crnicos, (otitis externas y medias) y equilibrar la anestesia durante intervenciones quirrgicas, (ablacin de conducto o curetaje de bulla timpnica). La aguja se inserta a 0,5 y 1,0 cm de profundidad, detrs del borde caudodorsal del msculo masetero, rostral al meato acstico externo. La maniobra se completa bloqueando el nervio auricular mayor, rama del II par cervical. Este inerva la base del conducto auditivo externo y la regin parotdea. En este caso, la aguja se inserta a 0,5 y 1,0 cm de profundidad, por ventral del ala del atlas, caudal al meato auricular externo en coincidencia con el borde caudal de la glndula partida. La arteria maxilar, de fcil visualizacin, sirve tambin de referencia, ya que el nervio en cuestin discurre por dorsal de ella. En ambos casos, se instila entre 0,5 y 2 mL de la solucin anestsica elegida. Para el manejo del dolor en patologas crnicas se recomienda bupivacana10 al 0,5%.

Grupo 3

En esta categora se incluyen procesos quirrgicos de pacientes con grado moderado a grave de dolor previo, postoperatorios recientes de tejidos altamente inervados o patologas con dao tisular extenso y procesos traumticos. En este grupo se encuentran pacientes con los niveles ms altos de dolor de la escala de medicin que mejoran con el tratamiento, grado 2 y 3.

Caso 7: Canino. Procedimiento quirrgico sobre estructuras seas lesionadas (osteosntesis de rama mandibular).

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

Premedicacin:

Opcin1:Nalbufina2 (2 mg/kg) + Acepromacina3 (0,05 mg/kg) IM

Opcin2:Nalbufina2 (2 mg/kg) + Xilacina7 (0,3-0,5 mg/kg) IM

Opcin3:Tramadol1 (2 mg/kg) + Xilacina7 (0,3-0,5 mg/kg) IM

Opcin4:Tramadol1 (2 mg/kg) + Acepromacina3 (0,05 mg/kg) IM

Induccin:

Opcin1:Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV

Opcin2:Propofol (2-4 mg/kg) IV

Bloqueo nervioso perifrico:

Bloqueodelnerviomandibular.Bupivacana10 0,5% o l idocana8 2% (0,5

a 1,5 ml totales)

Mantenimiento:

Opcin1:Ketamina4 + Midazolam5 en bolos a demanda.

Opcin2:Propofol en infusin continua (0,15-0,25 mg/kg/min IV)

Recuperacin:

Tramadol1 1 mg/kg cada 8 horas 3 das ms AINE 7 das.

Comentario: se recomienda mantener la va area permeable, mediante un tubo endotraqueal, para evitar la aspiracin. Cuando la fractura compromete slo la rama horizontal de la mandbula un bloqueo nervioso perifrico nico suele ser efectivo tanto para realizar las maniobras quirrgicas como para aportar analgesia durante el posoperatorio inmediato. Ntese que los depresores del SNC slo se administran con la intencin de aportar hipnosis, lo cual se logra con bajas dosis del agente elegido. Los cuidados postquirrgicos deben evitar que el paciente se automutile como consecuencia de la falta de sensibilidad en la lengua y piel de parte de la cara. Un bozal limitando la apertura de la boca evitar en parte potenciales lesiones y contribuir con la analgesia al evitar movimiento en la regin intervenida. El bloqueo sensitivo con bupivacana10 al 0,5% puede extenderse hasta 8-12 horas despus de la aplicacin.La opcin de mantener al paciente desconectado mediante la administracin a demanda de ketamina4/midazolam5, si el procedimiento se prolonga, es la menos adecuada. En estos casos las dosis sucesivas de la combinacin son cada vez menos efectivas y duraderas por lo que el paciente termina recibiendo una dosis acumulada excesiva lo

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vez lograda la descompresin el alivio rpido de los sntomas y del malestar del paciente contribuyen para que ste coopere sin que sea necesario administrar otra vez anestsico. La aplicacin del analgsico se recomienda siempre ms all del temperamento del animal.En pacientes que se presentan con un cuadro cardaco arritmognico se recomienda la utilizacin de lidocana8 en infusin continua. Esta aporta adems analgesia y en general controla o disminuye las arritmias asociadas al cuadro.

Opcin A. Asumimos un paciente estable, ya premedicado (ver mas arriba) sin complicaciones cardacas.

Premedicacin:

Tramadol1 2-4 mg/kg IV

Induccin:

Tiopental sdico6 5-10 mg/kg IV, titulando la dosis en funcin del efecto

Propofol a efecto IV lento en no menos de 4minutos(dosis sugerida 2 a 4 mg/kg)

Ketamina4 5-10 mg/kg + Midazolam5 0,2-0,5 mg/kg IV

Mantenimiento:

Elmantenimientopuede realizarsemediante lossiguientes esquemas:

Opcin 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina4 bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusin continua:1,2 mg/kg/hr

Opcin2:Infusin continua:Ketamina4 10 mg/kg/hrMidazolam5 0,5 mg/kg/hrXilacina7 0,1 mg/kg/hr

Opcin3: Anestesia inhalatoria Isoflurano: mantener el dial del vaporizador

entre 1,5-2 %Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador

entre 2-3% Es imprescindible aportar O2 y restablecer un

adecuado intercambio gaseoso que GARANTICE un paciente normoxigenado y bien ventilado.

Recuperacin:

Analgesia postoperatoria:NoserecomiendalautilizacindeAINESdebido

al dao de la mucosa gstrica que presentan estos pacientes.

Se indicaemplearopioidesdurante lasprimeras48 horas.

Nalbufina2 2 mg/kg cada 8 hr o Tramadol1 3 mg/kg cada 8 hr durante 5 a7 das.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

que redunda en un despertar prolongado en el que no suelen faltar signos de excitacin, incoordinacin y salivacin. Por esta razn la administracin conjunta de propofol (0,25 mg/kg/min) o tiopental sdico6 3-5 mg/kg/hora, permitir mantener al paciente inmvil, acortando la fase de recuperacin.

Bloqueo del Nervio Mandibular

La rama mandibular del nervio trigmino, que proporciona inervacin sensitiva a la mandbula y las extructuras contenidas en ella, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del foramen mandibular, ubicado en rostral al ngulo de la cara medial de la mandbula. Este se palpa con facilidad desde el interior de la boca del paciente hacia caudal del ltimo molar. El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma percutnea introduciendo la aguja por ventral de la mandbula hasta hacer coincidir la punta con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solucin anestsica (0,25-0,5 ml). En general la resistencia a la instilacin es mayor que en otros sitios debido a las caractersticas del tejido celular subcutneo en esa zona.

Caso 8: Canino. Ciruga de abdomen craneal, DTVG

Comentario: es fundamental realizar la estabilizacin del paciente mediante maniobras de sondaje orogstrico que logren la descompresin del estmago, implementar una fluidoterapia adecuada para restablecer un estado hemodinmico e instaurar tan pronto como sea posible un protocolo analgsico. Para esto se pueden utilizar opioides o anlogos, de acuerdo al criterio del profesional actuante. El megluminato de flunixin 1,1 mg/kg como antiinflamatorio y analgsico visceral suele ser efectivo. Se recomienda ejecutar profilaxis antibitica.Una vez estabilizado el paciente y realizado el diagnstico de la patologa se puede programar la ciruga a continuacin de las maniobras de estabilizacin o dentro de las primeras 24 horas, de acuerdo al estado general del animal y al criterio del equipo mdico actuante.Las maniobras de sondaje se pueden realizar con el animal despierto en pacientes mansos y cooperativos. En pacientes de temperamento ms lbil a menudo es necesario sedarlos para facilitar el trabajo y minimizar el estrs. En estos casos se puede recurrir a la utilizacin de una dosis baja de ketamina4 2 mg/kg sumado a una dosis alta de midazolam5 0,5 mg/kg aplicado lentamente IV ms la aplicacin de un analgsico eficaz como el tramadol1 (2-4 mg/kg) que favorece adems una sedacin ms profunda, por lo general libre de efectos adversos. Estos protocolos permiten el sondaje y posterior lavado del estmago. Una

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En gran medida un adecuado aporte analgsico reduce el estrs y la respuesta simptica. Por esta razn los analgsicos deben ser empleados a dosis altas con intervalos posolgicos adecuados durante un tiempo prolongado.

Opcin B. Paciente con cuadro arritmognico y/o hemodinmicamente inestable

Induccin:

Importante: El paciente debe recibir una infusin continua de lidocana8 IV a razn de 0,05 mg/kg/min. El goteo se implementa antes de aportar los frmacos inductores y se mantiene durante todo el procedimiento.

Mscaradeoxgeno durante5minutosconunFlujo de Oxgeno de 5 L/min

Opcin1: Tramadol1 2 mg/kg + Midazolam5 0,5 mg/kg IV + Isoflurano 3% e intubacin

Opcin 2: Tiopental sdico6 5 mg/kg IV muy lento + Lidocana8 2 mg/kg IV e intubacin.

Mantenimiento:

Elmantenimientopuederealizarsemediantelossiguientes esquemas:

Opcin 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina4 bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusin continua:1,2 mg/kg/hr

Opcin2:Infusin continua:Ketamina4 10 mg/kg/hrMidazolam5 0,5 mg/kg/hrXilacina7 0,1 mg/kg/hr

Opcin3: Anestesia inhalatoria Isoflurano:mantenereldialdelvaporizadorentre

1,5-2 %Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador

entre 2-3%Es imprescindible aportar y restablecer un

adecuado intercambio gaseoso que GARANTICE un paciente normoxigenado y bien ventilado.

Recuperacin:

Analgesia postoperatoria:

Utilizacin de opioides a intervalos regulares(tramadol1 cada 6 horas).

Elgoteodelidocana8 aporta analgesia sistmica y potencia al tramadol1 haciendo al tratamiento ms eficaz. Esta es una alternativa muy til en pacientes internados que reciben fluidos en forma continua.

Comentario: por supuesto que existen variadas opciones para este tipo de pacientes. A la hora de elegir las drogas tanto para el protocolo anestsico as como para el protocolo analgsico deber tenerse en cuenta siempre que estos pacientes pueden presentar las siguientes complicaciones:

Inestabilidadcardiovascularyhemodinmica(necesidad de recurrir a la utilizacin de vasopresores).

Arritmias cardacas con el cuadro o durantela recuperacin (48 horas posteriores a la DTVG).

Complicaciones renales y/o hepticas en elmomento de presentacin o posteriores a la patologa que merecen tratamiento e influye en la eleccin de las drogas analgsicas.

Grupo 4

En esta categora entraran procesos quirrgicos de pacientes con un marcado grado de dolor previo y la consiguiente sensibilizacin del tejido nervioso tanto a nivel perifrico como central. Posoperatorios de cirugas que involucraron grandes extensiones de tejidos. Patologas agudas que abarcan rganos cavitarios y/o sus envolturas.En este grupo se encuentran pacientes con los niveles ms altos de dolor de la escala de medicin y quenomejorantotalmenteconeltratamiento.Sonrefractarios a los esquemas teraputicos habituales.

Caso 9: Resolucin de fracturas o amputacin de miembro anterior.

Comentario: lo ms adecuado en estos pacientes es aportar una combinacin de opiceos y AINES para moderar el dolor antes de la intervencin. No existe la posibilidad de administrar analgesia preventiva y la tcnica anestsica estar en relacin con el sitio de la lesin.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

pg. 11www. r i c h m o n d v e t . c o m . a r

Comentario: el bloqueo del plexo axilar suele ser adecuado en el manejo de estos pacientes. Lo importante es asegurarse de lograr un bloqueo exitoso antes de comenzar con las maniobras cruentas. En pacientes magros el bloqueo paravertebral del plexo es fcil de realizar y la efectividad es mayor que la instilacin subescapular. Para los abordajes proximales la anestesia inhalatoria tiene la ventaja adicional de poder asistir o controlar la ventilacin en caso de ser necesario (neumotrax, parlisis frnica). El manejo del dolor deber extenderse tanto como sea requerido ya que las interrupciones tempranas suelen causar recadas. La acupuntura es tambin una herramienta teraputica de valor a la hora de aliviar el dolor de origen neuroptico.

Bloqueo del plexo axilar (abordaje intraaxilar)El plexo axilar se encuentra entre la parrilla costal y la escpula a la altura de la articulacin escpulo-humeral. La ubicacin exacta puede determinarse dibujando una lnea a lo largo de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales que, si se prolonga hacia caudal, pasa justo por el lmite proximal del plexo, cuando la cabeza se encuentra en posicin normal. El lmite distal est marcado por otra lnea, paralela a la anterior, que atraviesa a las articulaciones costocondrales de las cuatro primeras costillas. La aguja se inserta desde el extremo de la articulacin escpulo-humeral en direccin craneocaudal, paralela al eje de la columna cervical entre la escpula y la pared del trax, con la precaucin de evitar el abordaje a la cavidad torcica. La solucin se comienza a instilar a la altura del borde caudal de la primera costilla, donde se depositan entre 1 y 2 mL, luego de aspirar con la jeringa y verificar la inyeccin extravascular. La aguja se retira lentamente y se va depositando el resto de la solucin hasta llegar al extremo opuesto. La idea es cargar la zona con el volumen de anestsico suficiente para asegurar un bloqueo exitoso. Para disminuir las complicaciones de una eventual puncin vascular accidental se recomienda utilizar agujas de escaso calibre. Se usan agujas 22-24 G de 5 a 9 cm de longitud. El bloqueo se instala en aproximadamente 20 minutos y la duracin depender de la droga y concentracin elegidas. En pacientes concientes, cuando el bloqueo es efectivo puede observarse la tpica posicin de mano en gota. La dosis recomendada para la lidocana8 al 2% con epinefrina es 0,5 a 0,8 ml por kg de peso corporal. Con esta tcnica, el bloqueo se instala en 15 a 20 minutos y perdura entre 4 y 6 horas. Cuando se emplea bupivacana10 al 0,25% a igual volumen el bloqueo sensitivo tiene una duracin de entre 8 y 12 horas.

Premedicacin:

Nalbufina2 (2 mg/kg) + Xilacina7 (0,5 mg/kg) IM. Latencia 20 minutos.

Induccin:

Ketamina4 (3-5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IVPropofol(2-4mg/kg)IV

Bloqueo nervioso perifrico:

Bloqueodelplexoaxilar.Lidocana8 1,5%c/eoBupivacana10 0,25% 0,8

ml/kg (respetar la dosis mxima admitida para el anestsico local). Latencia 15-20 minutos.

Mantenimiento:

Propofol en infusin continua (0,15-0,25mg/kg/min IV)

Ketamina4 + Midazolam5 en bolos a demanda oOpcin2:Infusin continua:

Ketamina4 10 mg/kg/hrMidazolam5 0,5 mg/kg/hrXilacina7 0,1 mg/kg/hr

Importante: infiltrar las ramas de los nervios antes de seccionarlos con Bupivacana10 0,5% (0,5 ml) para evitar el neuroma de amputacin (alodinia e hiperalgesia) y favorecer la analgesia durante el perodo de recuperacin.

Recuperacin:

Administrar antiemticos en los casos en losque se omitieron los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV u Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma.

La combinacin de opiceos y AINES suele sereficaz.

La administracin de Morfina por va epidural(abordaje lumbosacro) ha sido reseada como til en el manejo del dolor posamputacin del miembro anterior.

Tramadol1 (1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE.

En casos de dolor muy intenso e incoherciblecolocar durante el acto operatorio un catter en la proximidad del plexo axilar e irrigar con Bupivacana10 0,25% cada 8-12 horas.

Protocolo Analgsicos y Anestsicos en Procedimientos Especficos

Laboratorios RICHMOND Division Veterinaria S.A.Fragata Herona 4948 | B1615ICH | Grand Bourg | Pcia. De Buenos Aires | Argentina.www.richmondvet.com.ar - 0810-77-RICHVET (74248)

Recuperacin:

Administrar antiemticos en los casos en los que se omitieron los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV una toma u Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma. La combinacin de opiceos y AINES suele ser eficaz. La administracin de Morfina por va epidural ha sido reseada como til en el manejo del dolor pos amputacin. Tramadol1 (1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE. En casos de dolor grave e incoercible, colocar un catter epidural e instilar Bupivacana10 0,125% de 1 ml/10 cm OC, repitiendo en funcin de la evaluacin clnica.

Comentario: para realizar la anestesia epidural, la infiltracin del trayecto de la aguja de puncin con lidocana8 sumada a una dosis mnima de depresores centrales durante la maniobra garantiza la inmovilidad y confort del paciente. Las primeras gotas del anestsico local dentro del canal epidural pueden acompaarse de una pequea y fugaz incomodidad. Al cabo de unos minutos y luego de que la totalidad de la solucin anestsica ha sido absorbida por la circulacin general, los efectos depresores del anestsico local a nivel del SNC, se suman a los de las drogas administradas durante la premedicacin afianzando la sedacin y garantizando la inmovilidad sin necesidad de repetir agentes parenterales. Este fenmeno se expresa principalmente con la lidocana8. La bupivacana10, por su parte, cuando se utiliza al 0,5% posee el efecto analgsico residual de mayor duracin.

Bibliografa:

Caso 10: Resolucin de fracturas o amputacin de miembro posterior. Dolor intenso.

Comentario: lo ms adecuado en estos pacientes es aportar una combinacin de opiceos y AINES para moderar el dolor antes de la intervencin. La administracin epidural de opioides o anestsicos locales en bajas concentraciones, para evitar el bloqueo motor, son una excelente alternativa cuando el dolor es difcil de controlar con otros medios. Al igual que en el caso anterior no existe la posibilidad de administrar analgesia preventiva.

Premedicacin:

Xilacina7 (0,5 mg/kg) + Nalbufina2 (1 mg/kg) IM. Latencia 10 minutos.

Induccin:

Opcin1:Ketamina4 (5 mg/kg) + Midazolam5 (0,2 mg/kg) IV

Opcin2:Propofol (1-2 mg/kg) IV

Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcgea)

Lidocana8 2% c/e: bloqueo lumbosacro: 0,8 ml/10 cm OCBupivacana10 0,25%: bloqueo lumbosacro: 0,8 ml/10 cm OC

Mantenimiento: en general, si la combinacin de drogas administradas durante la premedicacin promueve una sedacin profunda como la observada con la combinacin propuesta no se precisa administrar depresores adicionales durante la ciruga. Las alternativas se describen a continuacin:

Propofolen infusincontinua(0,15-0,25mg/kg/min IV)

Ketamina4 + Midazolam5 en bolos a demanda Agenteinhalatorio0,5CAM

Isoflurano: dial del vaporizador entre 0,8-1%Sevoflurano: dial del vaporizadorentre 1-1,3% Infiltrar las ramas de los nervios antes de seccionarlos con Bupivacana10 al 0,5% (0,5 ml) para evitar el neuroma de amputacin (alodinia e hiperalgesia) y favorecer la analgesia durante el perodo de recuperacin.

1- Algen 20 TM / Algen Comprimidos TM (Tramadol Clorhidrato)Accin: Potente analgsico somtico y visceral.

4- Ketonal 50 TM / Ketonal 100 TM (Ketamina 50 mg / mL - 100 mg / mL)Accin: Anestsico general disociativo.

6- Pentovet TM(Tiopental Sdico)Accin: Anestsico general barbitrico de accin ultracorta.

7- Xilacina 20 TM / Xilacina 100 TM (Xilacina Clohidrato)Accin: Potente sedante, miorrelajante y analgsico no narctico. Agonista de los receptores alfa 2 adrenrgicos.

2- Nalbufine 10 TM(Nalbufina Clorhidrato)Accin: Potente analgsico narctico agonista y antagonista, equipotente a la morfina.

5- Midazolam TM (Midazolam)Accin: Benzodiazepina hipnticade ltima generacin.

8- Lidocane TM (Lidocana Clorhidrato)Accin: Anestsico local y antiarrtmico de rpida accin.

10- Bupinex TM (Bupivacana Clorhidrato)Accin: Anestsico local de accinprolongada.

3- Inadrim Gotas TM(Acepromacina Maleato)Accin: Tranquilizante neurolptico.

9- Yohimbine Vet TM (Yohimbina Clorhidrato)Accin: Antagonista especfico de los receptores alfa 2 adrenrgicos.

Referencias:

Ttulo: Dolor. Evaluacin y tratamiento en pequeos animales. Autor: Otero, PEditorial: Intermdica, buenos Aires, Argentina.Edicin: 2004

Ttulo: Lumb & Jones Veterinary Anesthesia.Autores: Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Editorial: Williams & Wilkins, Baltimore, 4ta ed.Edicin: 2007

Ttulo: Manual de anestesia veterinaria.Autores: Muir W, Hubbell, Skarda, Bednarski Editorial: 3ra Edicin. Editorial Mosbi.Edicin: 2001

Ttulo: Manual of Small Animal Anesthesia.Autor: Paddleford RR.Editorial: W. B. Saunders Company, LondonEdicin: 1999