Guia de Atencion Temprana

M. Sc. Felipe I. Arencibia Álvarez

La Habana, 2010

“Benditas sean las manos que rectifican estas equivocaciones yendulzan estos errores sombríos de la ciega madre creación”.

JOSÉ MARTÍ

Introducción

El Manual de tratamiento en la atención temprana se concibe con el objetivo de trasmitir de manera clara determinadas técnicas de tratamiento que se aplican en niños con trastornos en el neurodesarrollo o en riesgo de padecerlo. Se han recopilado tanto aspectos teóricos como prácticos y de esta manera compartir la experiencia que en esta labor tiene el colectivo de trabajo de la sala de Atención Temprana del Hospital Pediátrico Universitario Pedro Borrás Astorga con el uso de la variedad de métodos de tratamiento existentes y de técnicas para el abordaje terapéutico del niño en edad temprana con trastornos en el neurodesarrollo.

Otra razón no menos importante ha sido la escasa y dispersa literatura a la que puede accederse sobre la adecuada aplicación de las técnicas de tratamiento. Además, mediante este material nos proponemos buscar alternativas para la superación del terapeuta físico, que labore en la esfera de la atención temprana con trastornos de la motricidad gruesa y ampliar las fuentes de información sobre la temática1 a la que también pueden acceder otros interesados en el tema.Se pretende que la obra constituya una guía para facilitar el trabajo y no para limitar la creatividad y la capacidad de aportación técnica de los profesionales. Para desarrollar propuestas y no para limitarlas. Se concibe como una guía abierta para incorporar mejoras y para favorecer aprendizajes compartidos.

El principal objetivo de la atención temprana es que los niños que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos reciban, sobre la basede un apropiado modelo biopsicosocial y desde la vertiente preventiva y asistencia todo aquello que pueda potenciar su capacidad de desarrollo y debienestar, lo que posibilita de la forma más completa su integración en el medio familiar, escolar y social y su autonomía personal.2

Para que se cumplan, de forma adecuada los objetivos de la atención temprana, los profesionales que forman parte de los equipos han de poseer una formación especializada con una alta cualificación que permita ejercer sus funciones con la máxima eficacia. Dadas las circunstancias que envuelven a los niños y sus familias cuando existen problemas en el desarrollo, quienes trabajan en este campo deben tener una especial predisposición vocacional para tratar con personas en unas circunstancias especialmente complejas.2

Las técnicas de facilitación expuestas en el manual están basadas en la comprensión de los aspectos biomecánicos y musculares de la kinesiología. Aunque las mismas son solo una parte del tratamiento para pacientes con trastornos en el neurodesarrollo, opinamos que deben incluir la práctica de habilidades funcionales. Incorporar patrones y actividades funcionales que tengan significado para el paciente, y exige del terapeuta un alto grado de creatividad para alcanzar los objetivos que pretende.

Con esta concepción se ofrece un material ilustrado que permite tener una visión objetiva de por qué y cómo se realizan las técnicas de tratamiento expuestas en el manual.

No es objetivo del texto, encasillar, arrinconar o esquematizar el conocimiento. Plasmar nuestra experiencia en el tema y poderla compartir con quienes trabajan por y para los niños es nuestro principal objetivo.

La demostración de estas técnicas de tratamiento se hizo con la participación de pacientes insertados en el Programa de Atención Temprana del referido hospital y están basadas en los principios del método de tratamiento del neurodesarrollo o método Bobath, cuyos conceptos básicos se han ido modificando y desarrollando a través de los años. Actualmente el método comprende varios conceptos importantes:

1. El niño es evaluado como un individuo único, que vive en una familia particular con necesidades únicas. El objetivo del tratamiento es un incremento en las habilidades funcionales.

2. El terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muchas y variadas formas en que el niño desarrolla habilidades.

3. El tratamiento es un proceso activo. Las habilidades del movimiento requieren la integración de muchos sistemas corporales. Los sistemas que afectan elmovimiento deben ser tratados de manera simultánea debido a que cada problema usualmente impacta uno o más de los otros sistemas corporales.

4. El tratamiento es un método de equipo. El manejo efectivo involucra comunicación entre todo lo que concierne al niño.

El equipo de trabajo estuvo integrado por técnicos básicos, técnicos medios en Terapia Física y Rehabilitación, licenciados en Tecnología de la Salud, Cultura Física, Educación Física, Logopedia, Defectología y en Sociología y doctoras especialistas en Medicina Física y Rehabilitación.

Las técnicas de facilitación fueron escogidas teniendo en cuenta la heterogeneidad de pacientes y diagnósticos que ingresan a un programa de Atención Temprana; no obstante, se debe aclarar que hay momentos en que es erróneo querer aplicar una misma técnica de tratamiento a dos pacientes con un mismo diagnóstico clínico y topográfico. Las técnicas de tratamiento explicadas en el manual deben tomarse como referencia a aplicar en el tratamiento y no como guía rígida e invariable. No es acertado tomar decisiones definitivas en un proceso que es dinámico y sujeto a variaciones personales o ambientales, por lo que el principio de la individualidad debe estar presente durante todo el proceso.

El manual consta de nueve capítulos que abarcan las técnicas fundamentales de facilitación para alcanzar los diferentes estadios en el desarrollo motriz grueso.

Capítulo 1___________________________________________

Consideraciones elementales para el terapeuta

El niño aprende un movimiento sintiéndolo y ensayándolo. Este aprendizaje se debe facilitar por medio de la estimulación, la motivación y la repetición, pasos esenciales en la habilitación del niño con trastornos en el neurodesarrollo o con riesgo de padecerlo. Es por ello que la facilitación de las experiencias sensorimotrices y el aprendizaje de actividades psicomotrices deben ser objetivos importantes a tener en cuenta no solo por el terapeuta, sino también por los padres.

Facilitar: de acuerdo con el Diccionario de Herencia Americana (1978) significa liberar de dificultades u obstáculos, hacer más fácil, ayudar, asistir. Más específicamente, el término facilitación en la especialidad de Rehabilitación hace referencia al proceso en el cual las manos del terapeuta y su cuerpo dan dirección al paciente de cómo moverse: las manos proveen alineamiento y dirección al movimiento de este y el movimiento del propio cuerpo del terapeuta también contribuye al movimiento del paciente.3

En terapia se enfoca el desarrollo considerando el alineamiento y la estabilidad postural, lo que a la vez permite la aparición de actividades motrices como, control cefálico, volteo, sedestación, alcance de objetos, arrastre o gateo, cambios de postura, bipedestación y marcha. Estas actividades promueven el desarrollo de la percepción espacial, el conocimiento del propio cuerpo y la exploración del entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco, disociación de los segmentos del cuerpo, cargas de peso y movimientos aislados que se incorporan en los diferentes ejercicios de motricidad gruesa y en distintas actividades.3-5

Los diversos componentes del movimiento se promueven con una adecuada alineación para que el niño pueda obtener un mecanismo de feed-back sensorial de los patrones de movimiento normal. Las técnicas de facilitación del presente manual no están basadas en cambios del SNC como fue el intento original de los patrones de inhibición refleja descrita por los Bobath, sino que su basamento está relacionado con los principios de la kinesiología y pueden ser evaluados y

modificados a través de un conocimiento incrementado de aspectos musculares y biomecánicos de la kinesiología.3

El paciente tiene que ser un participante activo en cada movimiento para que ocurra el aprendizaje motor. Las técnicas de facilitación son solo una parte de todo el programa de tratamiento en el cual debe ser incluida la práctica de habilidades funcionales. Estas técnicas se deben incorporar dentro de los patrones y actividades funcionales que tengan un significado para el enfermo.3, 4Es responsabilidad del terapeuta ser creativo en combinar las técnicas de facilitación y los movimientos funcionales con un sentido para el paciente.

Daños sensoriales

El éxito de las técnicas de facilitación es grandemente afectado por los daños sensoriales, estos pueden ser extrínsecos e intrínsecos. Los mecanismos de retroalimentación (feed-back) sensoriales intrínsecos provienen del propio paciente (visual, somatosensorial y vestibular).3-8

Los sistemas sensoriales son cruciales para la detección y regulación del movimiento, los individuos utilizan su sistema sensorial para obtener información acerca del medio y relacionarla con su propio cuerpo. Los mecanismos de retroalimentación sensoriales extrínsecos, que son los exteroceptores presentes en la piel, músculos y articulaciones, son estimulados con la colocación, con el movimiento de las manos del terapeuta, con los diferentes movimientos del cuerpo de este, con la velocidad de los movimientos, su forma, firmeza y la textura del equipamiento que se utiliza, así como el ambiente visual y el auditivo.3-8

Sistema visual

La visión va evolucionando al mismo tiempo que la motricidad y colabora en el mantenimiento del equilibrio. La razón por la que los niños están más influidos por las señales visuales que los adultos se debe a que ellos reciben una información muy escasa de sus articulaciones, ya que no han tenido la suficiente oportunidad para poder calibrar esta información (procedente de la base de soporte) de forma adecuada y usarla en su equilibrio. Con la práctica de la sedestación, la bipedestación y la marcha independiente, serán capaces de ir calibrando esta información, haciendo que el control motor pase a ser menos dependiente de las señales visuales. Por tanto, los niños que están aprendiendo a sostenerse de pie sin ayuda están más influidos por las señales visuales, pero con la práctica irán calibrando y sintonizando de forma adecuada la información somatosensorial, propioceptiva y de los patrones de presión de sus segmentos distales para usarlos en su equilibrio.3-10

La visión y el sistema vestibular son fuentes de información sensorial básicas para poder estabilizar la cabeza en el espacio mientras se realiza alguna actividad.

Sistema somatosensorial

El sistema somatosensorial capta la información de las articulaciones (corpúsculos de Ruffini y de Paccini), de los músculos (husos neuromusculares) y de la piel (mecanorreceptores y nocirreceptores).3-5, 10, 11 La parte de este sistema que contribuye fundamentalmente a mantener el equilibrio se sitúa sobre todo en la base de soporte. En bipedestación, los pies y las piernas detectan las alteraciones que se producen en la superficie de soporte. Este sistema será el encargado de desencadenar respuestas posturales ante desequilibrios que produzcan desplazamientos del centro de gravedad, con relación a la base de soporte, como pueden ser los tropiezos o resbalones.

La información somatosensorial también participa en la regulación de la magnitud de la respuesta postural cuando la persona ha tenido una experiencia anterior del mismo tipo de desequilibrio. Para ello suministra información de los propiorreceptores musculares y de las articulaciones, información de los mecanorreceptores de la planta del pie, de las fuerzas

resultantes del movimiento del cuerpo y de los patrones de presión. Cuando hay una alteración o pérdida de la información somatosensorial en las extremidades inferiores, se producen anomalías en el control de la postura, apareciendo, por ejemplo, aumento de balanceo del cuerpo superior, se puede observar una falta de habilidad para desencadenar respuestas corporales y se altera el proceso que decide la magnitud de la respuesta corporal. Aún así, estas personas son capaces de utilizar la información basada en experiencias anteriores. Por tanto, el papel de la información somatosensorial en el control de la postura depende de la actividad que va a realizar, de la calidad de la información sensorial disponible y de la práctica.3-11

Sistema vestibular

Este sistema es capaz de recoger información procedente de las pequeñas aceleraciones lineales y angulares de la cabeza. Se conecta con los niveles espinales cervicales, torácicos y lumbares, consiguiendo ser el responsable de desencadenar y regular la amplitud de las respuestas posturales desencadenadas por la información propioceptiva en piernas, tronco y cuello. Los núcleos vestibulares, junto con la formación reticular, ejercen un papel esencial en el control de la musculatura antigravitatoria, lo que contribuye a la regulación del tono muscular ante un desequilibrio.3, 8, 12

El sistema vestibular:

_ ayuda a controlar el equilibrio ante condiciones externas que lo alteran y estabiliza la cabeza respecto al tronco y al espacio;

_ facilita la estabilización de la mirada durante el movimiento voluntario e involuntario (haces vestibulooculares que estabilizan el entorno visual);

- contribuye a generar respuestas posturales para contrarrestar algunas alteraciones de la postura, como pueden ser los movimientos repentinos que alteran el movimiento de la cabeza o de los hombros.

Las respuestas que se generan pueden evitar el desplazamiento del centro de gravedad. Para conseguir un equilibrio eficaz, es necesaria la participación de los tres sistemas sensoriales, ya que la integridad de la información sensorial permite al sistema nervioso central generar respuestas posturales con una flexibilidad organizada.3, 4, 8, 9

Esta integridad sensorial permite responder de forma apropiada y rápida al mantenimiento del control postural en una extensa variedad de actividades y contextos ambientales. Sin embargo, cuando la información sensorial de alguno de estos tres sistemas no está disponible, el otro sistema sensorial puede llegar a sustituirlo o aumentar su papel en la respuesta motriz, o ambas cosas. Por ejemplo, cuando la información somatosensorial es insuficiente, el sistema vestibular puede informar sobre la dirección del centro de gravedad y facilitar la interpretación de informaciones sensoriales.3-8, 10

Velocidad del movimiento

Es recomendable que las técnicas de facilitación sean realizadas a distintas velocidades: despacio, moderadas y rápidas. Las variaciones de velocidad del movimiento pueden influir en la efectividad de cada una de estas técnicas. Es importante monitorear las respuestas del paciente en relación con la velocidad de cada uno de los procedimientos realizados. La velocidad debe ser lo suficientemente rápida como para generar o estimular una respuesta y lo suficientemente lenta como para que el paciente responda y participe sin temor.3

Rango del movimiento

Para que un movimiento sea realizado eficazmente es necesario que las articulaciones y los músculos tengan un rango específico de movimiento. Las técnicas de facilitación pueden ser utilizadas para incrementar este rango, sin embargo, la articulación no debe ser forzada hacia el límite.3, 10-12

Alineamiento

El alineamiento de los segmentos del cuerpo es quizás el aspecto más importante en las técnicas de facilitación. Las funciones del cuerpo humano son mejores cuando cada uno de los segmentos del cuerpo está apropiadamente alineado. Antes de comenzar con las técnicas el terapeuta debe observar que el cuerpo del paciente esté correctamente alineado en los tres planos, sagital, frontal y transversal.3-5

Por ejemplo, a un niño que muestra una asimetría con posturas extensoras y retracción de hombros, el asiento debe conducirle a una posición simétrica que evite la hiperextensión y mantenga las caderas y rodillas flexionadas. La postura alineada en sedestación le puede ayudar a tener una actividad más funcional en los brazos y le permite una mejor interacción en el juego y con el entorno.3, 4, 10, 11, 13

El niño con debilidad muscular (características negativas) que muestre dificultades permanentes para controlar la cabeza, tiene la probabilidad de presentar dificultades en la secuencia del desarrollo.4 Quizás este niño mejore su control cefálico cuando se le coloque en un bipedestador o plano ventral, posición donde la visión facilita la alineación de la cabeza y las fuerzas de reacción de la tierra ayudan a generar fuerza desde la base de soporte. Las posiciones de sedestación y bipedestación con material adaptado permiten al niño ver mejor sus manos y jugar con ellas en la línea media. El objetivo en estos casos es que el niño pueda generar la fuerza necesaria para mantener la cabeza alineada encima del tronco, de modo que pueda tener un movimiento libre de cabeza en contra de la gravedad. Por tanto, en niños con problemas de control cefálico, hay que valorar la sintomatología que altera la alineación de la cabeza con y sin gravedad, y la posible existencia de un déficit visual, y favorecer aquellas posturas en que pueda organizar mejor su control cefálico, ya sea en prono, sedestación o bipedestación. Mientras que en los niños gravemente afectados, lograr el control cefálico puede ser un objetivo importante y en los que tienen afectación leve la progresión del desarrollo motor puede suceder sin apenas intervención terapéutica.4

Facilitación de los movimientos voluntarios y automáticos

El objetivo de facilitar estos movimientos es para mantener la función activa más normal que permita al paciente realizar movimientos de la vida diaria con el fin de alcanzar independencia.

Los movimientos voluntarios constan de cuatro fases:

1. La voluntad. 2. El propósito.

3. La conciencia del movimiento.

4. El esfuerzo.

La utilización de estas cuatro fases en el tratamiento se discuten por separado de la siguiente forma:

Voluntad: es el deseo de realizar un movimiento, significa su iniciación voluntaria aunque gran parte del movimiento sea automático. Los movimientos se coordinan antes de ser realizados. (Ejemplo: subir y bajar escaleras en la oscuridad.)5, 6

Propósito de un movimiento: cuando una persona aprende una nueva habilidad motora, necesita de un grado elevado de fuerza de voluntad y es consciente de ese esfuerzo. En el tratamiento queremos que el paciente adquiera patrones de movimiento intencionados. Podemos facilitar los patrones de movimiento intencionales de tipo más automático primero y hacer que el paciente gradualmente los utilice para tareas prácticas.5, 6

Conciencia del movimiento: en el tratamiento hacemos que el paciente tome conciencia de sus movimientos, cuando ya progresan después de que hayan sido facilitados en un nivel más automático, y cuando tienen una coordinación normal.6, 7

Esfuerzos y movimientos voluntarios: cada esfuerzo físico o mental, significa un estado de excitabilidad más elevado del SNC, produce un aumento del tono muscular en personas normales pero el tono se coordina en patrones normales. En pacientes con lesiones de la motoneurona superior se debe tener precaución, ya que el incremento del tono en patrones anormales hace imposible un movimiento normal y puede producir aumento de espasticidad en espásticos, incremento de la atetosis en atetósicos y aumento de la ataxia y temblor intencional en atáxicos. También es causa de reacciones asociadas difusas producidas por el esfuerzo voluntario. Tal incremento del tono en patrones anormales hace imposible un movimiento normal y puede conducir a contracturas y deformidades. Por lo tanto no se debe animar al paciente a que realice los movimientos con mucho esfuerzo, debemos ayudarle a adquirir movimientos nuevos y más normales con el esfuerzo mínimo mediante la facilitación de movimientos automáticos y voluntarios. No existe una línea divisoria entre los movimientos voluntarios y automáticos. En la terapia podemos facilitar los movimientos puramente automáticos, parcialmente automáticos y voluntarios y conseguir de manera gradual la cooperación voluntaria del paciente.6, 7

Base de soporte o sustentación

El alineamiento es valorado por la base de sustentación inicial que adquiere el paciente, la cual influye en todas las estructuras superiores. La base de soporte varía acorde con la posición del paciente.

Prono

En prono, todo el cuerpo es la base de sustentación. Si el paciente no puede asumir una total o completa posición de prono, por ejemplo: limitada por la extensión de caderas, las actividades deben ser realizadas en una pelota o rodillo.

Cuando el paciente se coloca en esta posición en el suelo, las extremidades superiores e inferiores deben estar en línea con el tronco para que ocurra una suave transferencia de peso. Si las extremidades superiores están abducidas, el paciente transfiere el peso sobre la pelvis y las extremidades inferiores, pero la parte superior del tronco no se mueve, como resultado la columna lumbar del paciente se halla hiperextendida y el tronco desalineado, esto ligado a la poca disociación de la pelvis y la caja torácica, constituye un problema común en muchos niños con lesiones estáticas del sistema nervioso central (parálisis cerebral).3

Si las extremidades inferiores están abducidas o en rotación externa y los pies se ponen en dorsiflexión y eversión, se denota una forma de horqueta o efecto estribo, lo que impide la transferencia de peso, como resultado el paciente transfiere el peso en la parte superior del tronco y en las extremidades superiores, pero la pelvis y las extremidades inferiores no se moverán. Subsecuentemente la columna lumbar y la cervical del paciente estarán hiperextendidas, las escápulas adducidas y el tronco se notará fuera de alineación. Todo lo anterior puede conllevar la no deseada hipermovilidad y disociación entre la pelvis y la caja torácica en la postura de prono.3

Sentado en rodillo o banco

La base de sustentación en sentado incluye pies, muslos, caderas y pelvis. Si la pelvis no está neutralmente alineada, los segmentos superiores la compensarán.3-5 Cuando esta tiene una inclinación anterior, mientras el paciente está sentado, el centro de masa es transferido al frente y la columna lumbar y cervical estarán hiperextendidas. También lo puede compensar con una adducción escapular e hiperextensión de la cabeza. Una inclinación anterior de la pelvis da una estabilidad compensatoria a la pelvis y a la espalda o tronco bajo. Por esto, se previenen los movimientos del centro de masa. Consecuentemente la parte superior del tronco se mueve sin la pelvis, ocurriendo una indeseable hipermovilidad y disociación entre la caja torácica y la pelvis.3,

6

Si el paciente flexiona las rodillas más allá de 90º en el rodillo o banco en sentado, una inclinación anterior de la pelvis es frecuentemente facilitada. Por lo tanto en la mayoría de las técnicas de facilitación en sentado, la posición de las rodillas debe ser direccionada. 3 Si tiene una inclinación posterior cuando está sentado, el centro de masa es transferido hacia atrás y el paciente lo compensa con un incremento de la flexión del tronco e hiperextensión del cuello.3, 5, 6,

11, 13 También lo puede compensar con un incremento en la elevación de los hombros para estabilizar la cabeza. Cuando el paciente asume una inclinación posterior de la pelvis, la estabilidad compensatoria es usualmente lograda por una fuerte contracción de los músculos rectos abdominales. Esto evita los movimientos del centro de masa, y consecuentemente la movilidad del tronco es sacrificada.3, 6, 11

La extensión de la rodilla más allá de 90º puede facilitar una inclinación posterior de la pelvis, si el paciente tiene tendones muy tirantes. Por lo tanto cuando el terapeuta extienda las rodillas del paciente en sentado, es importante no hacerlo más allá del punto donde el paciente puede mantener una inclinación neutral de la pelvis.3, 4, 10, 11

Sentado en el suelo

La base de soporte cuando el paciente está sentado en el suelo con las piernas extendidas incluye la parte baja de las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis.

Si la pelvis no está neutralmente alineada, el tronco la compensará. El alineamiento de la pelvis es influido por los tendones musculares. En la posición de sentado con las piernas extendidas, la tirantez de los tendones producto de la hipertonía de los músculos de la parte posterior del muslo halará la pelvis hacia una inclinación posterior. Esta transferencia del centro de masa hacia atrás y la compensación del paciente con una incrementada flexión del tronco, provocará una cifosis lumbar e hiperextensión del cuello3, 5-7 También lo puede compensar tal como se expresa en la posición sentado en rodillo o banco con un incremento en la elevación de los hombros para estabilizar la cabeza.

Si el paciente tiene tendones muy tirantes, la posición de sentado con las piernas extendidas no se puede usar.3

Sentado con las rodillas flexionadas

Cuando el paciente está sentado con las rodillas flexionadas en el suelo, la base de soporte incluye, la parte baja de las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis. Si esta última no está neutralmente alineada, el tronco la compensará. Una inclinación posterior de la pelvis se compensa con una flexión de tronco, una cifosis y una inclinación anterior, con una adducción escapular e hiperextensión del cuello.3-7 Aunque sentado en el suelo con las piernas flexionadas es una postura muy estable porque bloquea la transferencia de peso del centro de masa, esta posición no se puede usar por ninguna de las técnicas de facilitación de sentado en el suelo. Si el centro de masa no se puede mover cuando el paciente trata de hacerlo, el tronco superior y la caja torácica se mueven sobre la pelvis lo que conlleva una indeseada hipermovilidad y disociación entre la caja torácica y la pelvis.3

Sentado en "W"

En la posición de sentado en "W" en el suelo, la base de soporte incluye las piernas, los muslos, las caderas y la pelvis. Aunque la posición de sentado en "W" es muy estable para el paciente porque se bloquean las transferencias de peso del centro de masa, no se debe usar en ninguna de las técnicas de facilitación de sentado en el suelo, ya que es una posición extremadamente baja que bloquea la transferencia de peso normal, unido a una poco favorable hipermovilidad y disociación entre la caja torácica y la pelvis, una rotación interna excesiva de las caderas y una hipermovilidad poco favorable de los tejidos blandos de la parte medial de la rodilla.3, 6

Sentado de lado

Cuando el paciente está sentado de lado en el suelo, la base de soporte incluye el lateral de la parte baja de una pierna, el lado medial de la parte baja de la otra pierna y el muslo, las caderas y la pelvis. Las caderas y la pelvis con frecuencia descargan peso asimétricamente. Aunque el sentado de lado es por lo general una postura estable para el paciente porque se bloquean las transferencias de peso del centro de masa, la postura de sentado de lado tampoco se debe usar en ninguna de las técnicas de facilitación de sentado en el suelo. Sentado de lado está con frecuencia unido también a un alineamiento asimétrico del tronco y de las caderas. Debido a que la pelvis está estable la parte superior del tronco con la caja torácica normalmente transfieren de forma lateral el peso sobre la pelvis. Esto provoca que ocurra la poco favorable hipermovilidad de los músculos de un lado del tronco y el acortamiento de los músculos del otro lado del tronco. Por otra parte, el sentado de lado puede ser usado durante o para movimientos de transición.3

Cuadrupedia

En cuadrupedia, la base de soporte incluye las manos, la superficie dorsal de los pies y las rodillas. Las manos deben estar alineadas, por ello los dedos deben apuntar al frente. Una rotación externa de los brazos causa que los dedos apunten hacia los laterales, esto produce un efecto de estribo y previene la transferencia de peso lateral en las extremidades superiores.3

Las rodillas deben estar adducidas en línea con las caderas, y los pies deben estar en flexión plantar. Una abducción de las rodillas resulta en una base de soporte ancha y esto provoca una transferencia de peso demasiado baja. Una rotación externa en las piernas, causa sobreelongación de los ligamentos a nivel de las rodillas, esto subsecuentemente está unido a una inestabilidad de la rodilla.3 Si los pies están en flexión dorsal los dedos del paciente empujan el suelo. Para compensar, el paciente usualmente rota las piernas y realiza una eversión de los pies. Los pies se convierten en estribos, lo cual evita la transferencia de peso lateral en las extremidades inferiores. Como resultado el paciente no puede gatear recíprocamente y tiene dificultades para la transición a sentado.

De rodillas

En esta posición, las rodillas y la superficie dorsal de los pies proporcionan la base de soporte. Las rodillas deben de estar adducidas en línea con las caderas, y los pies deben de estar en flexión plantar. Una abducción de las rodillas provoca una base de soporte ancha, lo que impide la transferencia de peso de las extremidades inferiores.

Los pies deben estar en flexión plantar. Si se hallan en dorsiflexión, los dedos del paciente empujarán hacia el suelo. Para compensar, el paciente usualmente hace una rotación externa de las piernas y una eversión de los pies. La rotación externa de las piernas causa sobreelongación de los ligamentos de la rodilla y subsecuentemente esto se une a una inestabilidad de la rodilla.3-

5 Los pies entonces se convierten en estribos, lo cual evita las transferencias de peso en las extremidades inferiores. Como resultado el paciente tiene dificultades para la transición de rodillas a media rodilla y a de pie.3

Parado

La base de soporte en la posición de parado son los pies, esta postura de los pies tiene un gran efecto sobre las estructuras superiores. Cuando los pies están pronados (flexión dorsal, eversión

y abducción) las rodillas y caderas se flexionan, estas últimas se adducen y rotan externamente. La pelvis también puede estar inclinada anteriormente unida a una incrementada adducción escapular e hiperextensión del cuello.3

Los pies pronados proporcionan una muy pobre estabilidad durante la permanencia sobre un solo miembro debido a la compensación que ellos generan en las estructuras superiores, y en la posición de parado, subsecuentemente generan problemas en la marcha.3-7

La supinación de los pies usualmente ocurre de manera unilateral. Un pie en esta posición (flexión plantar, inversión y adducción) proporciona una pobre base de soporte, asimismo la rodilla y la cadera se extienden, la cadera además se adduce y rota externamente. Debido a que un pie en supino facilita una pobre base de soporte, el paciente por lo general evita descargar el peso en esta pierna. La dificultad de descargar el peso en un pie unido a la pobre transferencia de peso en la posición de pie provoca una marcha asimétrica. Esto frecuentemente ocurre en pacientes con hemiparesia.3, 6, 12

Si los pies del paciente están mal alineados cuando está de pie, el terapeuta debe tratar de corregirlos por medio de alguna facilitación proximal a nivel del tronco, caderas, rodillas o los pies. Si es difícil hacerlo mediante facilitaciones, se recomienda un alineamiento neutral con órtesis. Si no están neutralmente alineados, todas las facilitaciones realizadas en descargas de peso crearán movimientos compensatorios en otras articulaciones, específicamente en las rodillas y las caderas.3

Capítulo 2 ____________________________________

Facilitación del sostén y control cefálico

Durante el primer año de vida, ocurre en el niño un variado y acelerado proceso en su desarrollo psicomotor, hasta llegar a la postura bípeda que nos caracteriza como humanos, al final del cuarto trimestre aproximadamente. Todo comienza con sutiles movimientos de diferentes partes del cuerpo dentro de las que se encuentra la cabeza como órgano que comienza a vencer la gravedad desde la postura decúbito prono con la ayuda de las extremidades, pues estas sirven de base de sustentación en busca de la verticalidad. Estos movimientos de la cabeza en el niño

(elevación y giro) son motivados por las orientaciones visuales, sonoras y laberínticas, aunque el giro también forma parte de un movimiento de protección para mantener libres la boca y la nariz. El control de la cabeza se desarrolla junto con el control de la visión.

Los niños que pasan tiempo en decúbito prono suelen desarrollar fuerzas musculares extensoras, así como, rápidamente, la capacidad para extender la cabeza y el tronco en contra de la gravedad. Sus esfuerzos serán más satisfactorios a medida que se ayuda con los antebrazos para el soporte.

La elevación de la cabeza, es el prerrequisito para el ulterior logro de los diferentes hitos motrices por los que transita el niño en su desarrollo psicomotor, dando origen a la frecuente descripción del desarrollo como una progresión en dirección cefalocaudal.

Extensión de la cabeza con descarga de peso sobre el tren superior

Al colocar al paciente sobre una mesa y dejar fuera de la base de sustentación sus miembros inferiores, estos con su peso permitirán que la parte superior del tronco y la cabeza tiendan a dirigirse hacia la vertical, lo que facilitará la elevación de la cabeza y el apoyo del paciente sobre los antebrazos. Desde esta postura se podrá estimular con mayor eficacia el seguimiento visual del paciente, por lo que el campo visual aumenta considerablemente al igual que la actividad manipulativa.

Los objetivos de esta técnica son: desarrollar el control cefálico y aumentar la movilidad de la cabeza y los miembros superiores.

Posición del paciente: en decúbito prono sobre la camilla con apoyo solo del tren superior, conservar la alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 2.1).

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente sujetándolo por las caderas o el tronco (en dependencia de la posibilidad del paciente), debe mantener una posición activa que le permita asegurar al paciente mientras conserva una alineación de la cabeza y el tronco. Si el paciente presenta hipertonía de miembros inferiores el terapeuta debe colocar su muslo entre las piernas del paciente para mantener la abducción de estas (Fig. 2.1d y e).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarán alternando su función entre sujeción y guía del movimiento durante la actividad o trabajarán a la vez (Fig. 2.1a, c y e). Mientras la sujeción del paciente se haga más cerca de las caderas este necesitará un mayor esfuerzo para controlar la postura (Fig. 2.1b y d).

Figura 2.1a

Figura 2.1b

Figura 2.1c

Figura 2.1d

Figura 2.1e

Objetivos funcionales:

1. Lograr la extensión de la cabeza (enderezamiento). 2. Mantener el balance de la cabeza (fijación postural).

3. Girar la cabeza hacia los lados (equilibrio y movimiento).

4. Preparar al paciente para realizar transiciones posturales.

Descargas de peso laterales acostado sobre la pelota

Los objetivos de esta técnica son: provocar reacciones de enderezamiento en prono que activen la musculatura del cuello y el tronco, y así aumentar el control en dicha postura.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono sobre la pelota, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente, debe mantener una posición activa que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarán una sobre partes proximales del cuerpo (hombro, tronco y pelvis) del paciente y la otra controlando el movimiento de la pelota (Fig. 2.2). El terapeuta moverá la pelota hacia los laterales con un movimiento lento que le permita al paciente reaccionar ante el cambio, tratando de conservar o volver a la posición original (Fig. 2.2a).

Figura 2.2a y b


1. Aumentar el desarrollo de la postura en prono para lograr mayor control sobre la cabeza.

2. Aumentar el campo visual del paciente al lograr mayor dominio sobre los movimientos de la cabeza en prono.

3. Desarrollar enderezamientos laterales de la cabeza y el tronco para movimientos de transición.

Descarga de peso en prono hacia delante y hacia atrás sobre la pelota

Los objetivos de esta técnica son: activar la musculatura del cuello y el tronco al estimular reacciones de enderezamiento y lograr mayor control sobre la postura.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono sobre la pelota, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis, las piernas estarán abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta (Fig. 2.3a).

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente con las piernas de este abducidas alrededor del tronco, debe mantener una posición activa que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarán a la vez, cuando se desplace la pelota con el paciente hacia delante para descargar peso, el terapeuta mantendrá las manos del paciente abiertas y apoyadas sobre la pelota (Fig. 2.3a), en el caso que necesite de esa ayuda y cuando se descargue peso hacia atrás, el terapeuta colocará sus manos a los lados de la parte superior del tronco y de esa forma mantener la alineación del paciente (Fig. 2.3b).

Figura 2.3a y b


1. Desarrollar reacciones de enderezamiento que permitan al paciente mantener posturas en decúbito prono.

2. Preparar al paciente para los movimientos de transición de una postura a otra.

Facilitación de la extensión del cuello sobre la pelota con apoyo de los antebrazos o manos

Los objetivos de esta técnica son: aumentar el control sobre la postura, provocar extensión del cuello con elevación de la cabeza y extensión activa de los miembros superiores.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono sobre la pelota, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente y el tronco colocado entre los miembros inferiores de este, debe mantener una postura activa que le permita descargar el peso con el paciente (Fig. 2.4a).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarán a la vez, los miembros superiores se colocan en flexión con apoyo simétrico de las palmas de las manos del paciente (Fig. 2.4a y b). El terapeuta pondrá sus dos manos alrededor del antebrazo del paciente, cerca de la articulación del codo, donde ubicará su dedo pulgar, realizará un movimiento lento de la pelota hacia el frente, desplazando parte de su cuerpo también. La cabeza y el tronco del paciente quedarán inclinados hacia abajo. Esto provocará la activación de reacciones de enderezamiento (laberíntica y visual) que activarán la musculatura extensora de la cabeza, el tronco y los miembros superiores (Fig. 2.4c y d). En el momento que el paciente comience a extender la cabeza y los codos, el terapeuta ayudará con los dedos pulgares a extender completamente los miembros superiores (Fig. 2.4c) haciendo un empuje de la articulación del codo, después de lograr la postura deseada, moverá la pelota hacia atrás llevando el cuerpo del paciente a la posición inicial, manteniendo la postura el tiempo que el paciente sea capaz de soportarla (Fig. 2.4c).

Figura 2.4a

Figura 2.4b-c

Figura 2.4d


1. Activar la musculatura extensora del cuello, el tronco y los miembros superiores para lograr movimientos de transición desde la postura de prono.

2. Aumentar el rango de información sensorial (visual) al mantener la cabeza elevada.

Extensión del cuello mediante rotación externa y extensión lateral de los miembros superiores

Los objetivos de esta técnica son: activar los músculos extensores del cuello y el tronco para así mejorar la actividad de la cabeza en decúbito prono, elongar los músculos pectorales, rotación externa de los brazos (húmero) y la adducción y depresión de las escápulas para incrementar la extensión torácica.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono sobre la pelota; con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis, las piernas deben estar abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente y su tronco entre las piernas de este, debe mantener una posición activa pero controlando al paciente y la pelota (Fig. 2.5a).

Manos del terapeuta y movimiento: las manos estarán en dependencia de las posibilidades del paciente, colocadas proximal o distalmente sobre las articulaciones, y desde estas el terapeuta realizará una rotación externa y extensión lateral de los miembros superiores al unísono (Fig. 2.5b), este movimiento se hará lentamente y se mantendrá la posición en espera de que el paciente responda con un movimiento de extensión del cuello (Fig. 2.5). El movimiento de rotación debe considerar la movilidad particular de cada paciente y no debe forzarse, al igual que el movimiento de extensión.

Figura 2.5a

Figura 2.5b


1. Aumentar la movilidad de la cabeza como requisito indispensable para lograr diferentes posturas en el desarrollo del paciente.

2. Permitir desarrollar reacciones de enderezamiento de la cabeza para mantener la postura en decúbito prono.

Extensión del cuello mediante rotación externa y extensión al frente de los miembros superiores

Los objetivos de esta técnica son: activar los músculos extensores del cuello y el tronco, facilitar la alineación corporal y aumentar la movilidad escapulohumeral.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono sobre la pelota; la cabeza, el tronco y la pelvis deben estar alineados, las piernas estarán abducidas y extendidas alrededor del tronco del terapeuta.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente y su tronco entre las piernas del paciente, debe mantener una posición activa que le permita controlar al paciente y la pelota.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos estarán en dependencia de las posibilidades del paciente, colocadas proximal o distalmente sobre las articulaciones, y desde estas el terapeuta realizará una rotación externa de los miembros superiores al unísono (Fig. 2.6), este movimiento se hará lentamente y se mantendrá la posición en espera de que el paciente

responda con un movimiento de extensión del cuello (Fig. 2.6a). El movimiento de rotación debe considerar la movilidad particular de cada paciente y no debe forzarse al igual que el movimiento de extensión al frente. El terapeuta llevará los miembros superiores extendidos y rotados externamente del paciente hacia el punto más alineado con el tronco que le permita el paciente, esto motivará la elevación de su cabeza (Fig. 2.6a).

Figura 2.6a

Figura 2.6b

Objetivo funcional:

1. Facilitar la alineación de la cabeza y el tronco en extensión.

Elevación de la cabeza en la posición de prono sobre el rodillo, cuña, pelota o colchón

El objetivo de esta técnica es: aumentar el control cefálico mediante la activación de la musculatura extensora del cuello.

Posición del paciente: acostado sobre el rodillo con la cabeza, el tronco y la pelvis alineados.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás y sobre el paciente sin dejar caer su peso sobre este (Fig. 2.7b).

Manos del terapeuta y movimiento: balancear al paciente hacia delante y hacia atrás por el borde del rodillo, de la pelota o cuña. Realizar golpeteo con la mano que guía el movimiento, este golpeteo se hace soltando momentáneamente la parte del cuerpo que tiene que mantener por sí solo, pero cogiéndola inmediatamente antes de que caiga más de una fracción (Fig. 2.7b y c). Esto produce, cada vez, un pequeño estiramiento de los grupos musculares inactivos acortados en su recorrido interno. Por medio de la repetición se restablece el tono en estos grupos musculares y permite que el paciente mantenga la posición de la cabeza. Los músculos propiamente dichos no se tocan. El golpeteo se hace en la dirección del patrón funcional deseado. Se puede realizar rítmicamente en la barbilla del niño para estimularlo a que levante la cabeza. También se puede repetir esta acción en la frente (Fig. 2.7) como otra alternativa si al paciente le molesta la anterior. Las manos del terapeuta deben sujetar los hombros (control del terapeuta) a ambos lados de manera simétrica cuando el paciente mantenga elevada la cabeza. Los miembros superiores podrían estar en flexión con apoyo sobre los antebrazos, esto dependerá del nivel de desarrollo que presente el paciente.

Figura 2.7a

Figura 2.7b-c

Objetivo funcional:

1. Desarrollar las reacciones de enderezamiento de la cabeza para aumentar el control cefálico y preparar al paciente para realizar movimientos de transición.

Descarga de peso sobre los antebrazos

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la actividad y el control sobre los músculos de la cintura escapular para que el paciente pueda asumir y mantener el peso sobre las extremidades superiores en prono y facilitarle un mayor campo visual.

Posición del paciente: acostado sobre el colchón, cuña o rodillo, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 2.8c).

Posición del terapeuta: arrodillado sobre el paciente sin dejar caer su peso sobre él. Si la técnica se realiza sobre una camilla o mesa la postura del terapeuta será parado o sentado según sea la altura del mueble (Fig. 2.8a).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos ubicarán al paciente en la posición requerida y se colocarán alrededor de los brazos cerca de la articulación del hombro fijando la cintura escapular con los dedos pulgares sobre la región posterior de los hombros que imposibilite el desplazamiento hacia atrás (Fig. 2.8a y c), el resto de los dedos se colocarán sobre los bíceps con excepción de los índices que se pondrán en la porción anterior de los hombros para impedir el desplazamiento hacia el frente (Fig. 2.8a y c). Las manos del terapeuta deberán mantener la simetría postural de las extremidades superiores durante la descarga y el soporte del peso (Fig. 2.8b).

Figura 2.8a

Figura 2.8b-c


1. Asumir la postura de manera independiente, soportando el peso sobre los antebrazos. 2. Preparar al paciente para la descarga de peso lateral sobre un antebrazo, que le permita

alcanzar objetos con la extremidad superior libre.

Activación de las reacciones de enderezamiento de la cabeza con descargas de peso sobre las caderas

Los objetivos de esta técnica son: desarrollar el trabajo de la musculatura del cuello de manera concéntrica y excéntrica que permitan lograr el control cefálico.

Posición del paciente: acostado en decúbito supino.

Posición del terapeuta: sentado frente al paciente, debe mantener una postura activa que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos sujetarán las piernas y las manos de cada lado manteniéndolas unidas (Fig. 2.9a). Se realizarán movimientos en círculos, la mano que guía el movimiento traccionará en dirección diagonal el miembro inferior y superior que sujeta (Fig. 2.9b y c), se elevan la cabeza y el tronco provocando una descarga de peso sobre la cadera del lado opuesto. La mano que asiste el movimiento mantiene fijas las extremidades inferiores y superiores que sujeta, debe conservarse el contacto de la pierna sobre el colchón (Fig. 2.9b). Esta primera fase (trabajo concéntrico de la musculatura del cuello) concluye cuando el paciente llega a la postura deseada por el terapeuta y la descarga de peso sobre las caderas es simétrica, que podrá ser la de sentado o un nivel inferior, en dependencia de las posibilidades del paciente (Fig. 2.9d).

La segunda fase comienza con el descenso del cuerpo del paciente (Fig. 2.9e), la mano que en la primera fase asistía el movimiento pasa a guiarlo, elevando en diagonal las extremidades que sujeta (Fig. 2.9f) (descarga de peso sobre la cadera que mantiene fija la mano de asistir) y comienza el descenso del cuerpo (trabajo excéntrico de la musculatura del cuello) hasta llegar a la posición deseada, que podrá ser la de acostado en decúbito supino o la de continuar el ciclo del movimiento sin llegar a la de acostado (Fig. 2.9g), según las posibilidades del paciente. El ciclo del movimiento debe variar, esto le permite al paciente trabajar un ciclo completo en una dirección diferente (si el ciclo comenzó por el lado derecho terminando por el izquierdo, entonces el próximo ciclo comenzará por el lado izquierdo terminando por el derecho).

Los movimientos se realizarán lentamente permitiéndole al paciente reaccionar a los mismos e impidiendo que la cabeza del paciente caiga bruscamente hacia el frente o atrás. En pacientes con síndrome de Down se debe tener un especial cuidado, pues es característica en ellos la debilidad de los ligamentos cervicales, pudiendo provocar con facilidad una subluxación en las primeras vértebras.

Figura 2.9a-b

Figura 2.9c

Figura 2.9d

Figura 2.9e

Figura 2.9f

Figura 2.9g

Objetivo funcional:

1. Desarrollar el control cefálico.

Capítulo 3 ___________________________

Facilitación de los rolidos

El proceso de aprendizaje motor implica siempre la búsqueda de una solución a una actividad determinada y emerge desde la interacción del individuo con la actividad y el entorno. Las soluciones serán nuevas estrategias que surgen de un complejo proceso de percepción-cognición-acción. 4

Los rolidos o volteos son la primera expresión de locomoción del niño, lo que evidencia la importancia del movimiento de rotación en el plano axial durante el desarrollo motriz. La habilidad de trasladarnos mediante los rolidos va madurando desde un movimiento de volteo lento y poco coordinado, hasta el logro de una disociación armónica entre las cinturas pélvica y escapular en función de un movimiento más fluido y rápido al lograr una habilidad motriz más madura.

Aunque la maduración puede ser referida en una secuencia de habilidades motrices unidas a la edad cronológica, este proceso es complejo y dinámico. Según la descripción del desarrollo psicomotor, el rolido a decúbito supino aparece antes que a prono con aproximadamente tres meses de diferencia uno respecto al otro, esto podría no cumplirse en algunos niños que están el mayor tiempo acostados en decúbito supino, en los que aparece el rolido a prono antes que el rolido a supino.

La edad en que los niños realizan diferentes actividades depende probablemente de la oportunidad de practicarlas y variará de acuerdo con la práctica del niño en las actividades de alcanzar y explorar, así como de las oportunidades ofrecidas por el entorno.

Facilitación de los rolidos limitando el soporte y la descarga de peso al tronco y los miembros superiores sobre la camilla

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad de la cabeza, el tronco, los miembros superiores, inferiores y las caderas, así como aumentar el control de la cabeza y proporcionar el apoyo sobre los antebrazos; la finalidad de esta técnica es facilitar la sensación del movimiento de rolido.

Posición del paciente: en decúbito prono sobre la camilla con apoyo de los miembros superiores y el tronco, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis (Fig. 3.1a).

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente sujetándolo por las caderas, debe mantener una posición activa que le permita asegurar al paciente (Fig. 3.1a).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos podrán trabajar a la vez desde la pelvis del paciente para iniciar el movimiento de rotación que estimulará el movimiento del resto del cuerpo (Fig. 3.1b y c), o guiar el movimiento con una sola mano si el paciente lo permite y utilizar la otra mano para realizar estímulos visuales, sonoros u otros y estimular así el movimiento (Fig. 3.1d). La guía del movimiento debe ser lenta para dar al paciente la oportunidad de participar activamente.

Figura 3.1a

Figura 3.1d-e


1. Desarrollar la transición de decúbito prono a supino y viceversa. 2. Aumentar el control cefálico y el campo visual al desarrollar el apoyo sobre los

antebrazos.

Rolido con inicio del movimiento por la cabeza

Los objetivos de esta técnica son: facilitar las reacciones de enderezamiento de la cabeza para lograr un desplazamiento del cuerpo del paciente (prono-supino, supino-prono), mediante una disociación de la cintura pélvica y la escapular. Aumentar la movilidad de las extremidades superiores y la parte alta del tronco. La flexión unilateral del hombro y la descarga de peso sobre ese lado aumenta la movilidad escapulohumeral.

Posición del paciente: acostado en decúbito, se parte de una postura simétrica.

Posición del terapeuta: se colocará frente al paciente arrodillado, sentado o parado en el caso que la facilitación se haga sobre una camilla o mesa.

Manos del terapeuta y movimiento: con la mano de sujeción, mantendrá extendido el miembro superior (flexión unilateral del hombro) al lado de la cabeza (Fig. 3.2a), del lado por el que rolará el paciente (descarga de peso lateral), mientras que la mano que guía el movimiento se coloca en la cara del paciente con vistas a mantener una unidad entre la cabeza y el miembro superior extendido (Fig. 3.2). Las figuras 3.2a, b y c muestran la secuencia del rolido desde el decúbito prono a supino y la figura 3.2d, el movimiento desde el decúbito supino a prono (esta imagen muestra al paciente durante la transición el movimiento en la postura de decúbito lateral).

a-b

Figura 3.2c-d

Objetivo funcional:

1. Aumentar la movilidad de los cuatro miembros y el tronco para desarrollar la transición a decúbito prono y a decúbito supino.

Rolido con inicio del movimiento por las extremidades inferiores

Los objetivos de esta técnica son: facilitar las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza para lograr un desplazamiento del cuerpo del paciente (prono-supino, supino-prono) con una disociación entre la cintura pélvica y la escapular y aumentar la movilidad de las extremidades inferiores y la parte baja del tronco.

Posición del paciente: desde una posición en decúbito, manteniendo la simetría postural.

Posición del terapeuta: se colocará por los pies del paciente (Fig. 3.3a), arrodillado, sentado o parado en el caso que la facilitación se haga sobre una camilla o mesa.

Manos del terapeuta y movimiento: con la mano de sujeción mantendrá extendido el miembro inferior del lado hacia el que rolará al paciente, mientras que con la mano que guiará el movimiento (Fig. 3.3a), lleva el otro miembro inferior hacia una posición de flexión de la rodilla y la cadera, desde esta posición la mano que guía el movimiento pasará este miembro inferior sobre el que se mantiene extendido (Fig. 3.3b, d y e).

Rolido desde decúbito prono hasta decúbito supino

Figura 3.3e

Rolido desde decúbito supino hasta decúbito prono

Figura 3.3f-g

Objetivo funcional:

1. Aumentar la movilidad de los cuatro miembros y el tronco para desarrollar la transición de decúbito prono a supino y viceversa.

Capítulo 4___________________________

Facilitación de la sedestación

La adquisición de la sedestación significa para el niño la conquista de una posición en contra de la gravedad. Esta conquista le permitirá desarrollar nuevas habilidades que le serán funcionales, al incrementar su libertad de movimiento y su bienestar, útiles para el resto de su vida. Desde esta postura, el niño puede observar su entorno desde otra perspectiva; las manos pasan a tener un papel menos de soporte postural y más de exploración de los estímulos y objetos que proporciona el medio. Gracias a esta curiosidad se ponen en marcha los mecanismos para desarrollar una habilidad postural. Para conseguir esta posición, el niño aprenderá a situar la cabeza alineada encima del tronco, y los músculos cervicales conjuntamente con los del resto de la columna van desarrollando suficiente fuerza para vencer la gravedad. Aprende la habilidad de

mover la parte superior del cuerpo respecto a la inferior, que hace de base, el peso del cuerpo se traslada de un lado a otro y se reajusta en el espacio.4, 14

Pero, ¿qué pasa cuando la sedestación no llega a ser una posición funcional? El niño puede terminar adoptando una postura incorrecta que, sin intervención terapéutica, puede fijarse con el tiempo y suele condicionar no solo un retraso en sus habilidades de manipulación sino también en las cognitivas, y puede aumentar las deformidades en la columna. La intervención fisioterapéutica es vital, pero es necesario entender, qué mecanismos alteran la falta de control motor en sedestación y los problemas musculoesqueléticos que derivan de una sedestación no controlada. 4-7, 11

Equilibrio en sedestación

La habilidad para equilibrarse en sedestación es básica para la vida diaria. Esta habilidad implica la participación de los diferentes segmentos del cuerpo, ya que la actividad muscular de uno de ellos involucra la de otros. Incluso los movimientos más pequeños, como coger aire para respirar, mirar alrededor de una habitación o alcanzar con la mano un objeto, requieren la habilidad para equilibrar los segmentos del cuerpo unidos sobre una base de soporte estable, ya sea en sedestación, donde la base de soporte son los pies y las nalgas, o en bipedestación, donde los pies forman la base de soporte.

El equilibrio de la masa corporal se obtiene a causa de la actividad muscular de varios grupos musculares que trabajan coordinadamente, actividad que se denomina ajustes posturales. 4 Estos ajustes posturales se ponen en marcha antes de la autoiniciación de un movimiento focal en un miembro (por ejemplo, con la intención de coger un objeto), así como durante el movimiento. En estas situaciones, los ajustes posturales mantienen los segmentos unidos para que, cuando el brazo se libera hacia delante para coger el objeto, el cuerpo se mantenga estable y bien equilibrado. Todas las acciones autoiniciadas van precedidas por estas preparaciones posturales o actividad muscular postural anticipadora. Esta actividad muscular preparatoria evita el hiperbalanceo mientras el movimiento focal del miembro se mueve hacia un objetivo concreto (intentar alcanzar el objeto). La actividad de los músculos de los miembros inferiores, y de aquellos que los unen con el cuerpo superior, capacita a la persona para mover el cuerpo sobre la base de soporte y dentro de un cierto perímetro (límites de estabilidad). Si movemos la masa corporal fuera de este perímetro nos podemos caer o establecer una nueva base de soporte con las manos.

En la práctica pediátrica, se observan niños con disfunción neuromotriz que presentan problemas como insuficiencia en las reacciones de enderezamiento e inadecuados ajustes posturales en sedestación. Las reacciones de equilibrio se valoran por el fisioterapeuta como indicadores de la habilidad del niño para responder al movimiento impuesto externamente.

Los ajustes posturales en esta posición se analizan y valoran, por ejemplo, cuando el niño autoinicia un movimiento con sus manos o cabeza. Si el niño no es capaz de liberar y mover la cabeza, el tronco y las manos sin que estos movimientos perturben su equilibrio, no tendrá habilidad para mover la parte superior del cuerpo, lo que asegura que este permanezca dentro de un perímetro seguro mientras fuerzas desestabilizadoras, externas o internas, se aplican sobre él. Las actividades de los brazos en sedestación, como alcanzar y manipular, generan desplazamientos del tronco. Los movimientos de los brazos requerirán un control de los ajustes posturales para que la actividad no altere el equilibrio. Las dificultades que se pueden observar en niños con disfunción neuromotriz pueden ir desde una ausencia de respuestas posturales, por una debilidad muscular de origen central, hasta respuestas estereotipadas o falta de habilidad para responder a los cambios de posición, por lo que permanece rígido e inmóvil, con las piernas típicamente extendidas y los brazos flexionados.

Muchos niños con disfunción neuromotriz cuya lesión afecte a los centros corticales o subcorticales pueden evidenciar dificultades a muy temprana edad para desarrollar ajustes

posturales en las actividades autoiniciadas.4 Esta dificultad forma parte del problema del control motor, y en sedestación se traduce por:

- Incapacidad para realizar ajustes posturales preparatorios adecuados. El niño tiene dificultades para mover su tronco, por lo que muestra vacilación o miedo y no puede liberar las manos para jugar.

- Falta de habilidad para coordinar las rotaciones segmentales del cuerpo e incapacidad para generar fuerza muscular adecuada, es por ello que se observa hiperbalanceo, mientras intenta coger un objeto.

Los ajustes posturales en sedestación son esenciales para cualquier movimiento activo intencional; por tanto, la falta de habilidad para ejercitarlos de forma adecuada puede dar lugar a las típicas posturas anormales que habitualmente observamos en niños con discapacidad motriz. La intervención terapéutica debe ir dirigida, en primer lugar, a entender el problema motor e incorporar vías de prevención para evitar que las posturas anormales o conductas adaptativas se fijen con el tiempo. Cuando la actividad motriz se adapta a las restricciones musculoesqueléticas, será necesario como parte del proceso terapéutico, favorecer el aprendizaje funcional de la sedestación.4

Algunos objetivos consistirán, en desarrollar estrategias terapéuticas para aumentar la estabilidad en la parte inferior del cuerpo (pelvis y extremidades inferiores) y favorecer el movimiento de la parte superior del cuerpo (tronco, cintura escapular y extremidades superiores). La libertad de mover la parte superior debe ser progresiva, se debe comenzar por el control de la sedestación estática, hasta conseguir el control dinámico y la posibilidad de mover los brazos para alcanzar un objeto hacia delante y lateralmente, garantizándose que la masa corporal se mueva alrededor de los límites de estabilidad. A medida que el niño vaya ganando estabilidad en la parte inferior del cuerpo, podrá adquirir mayor flexibilidad en la parte superior y ser más hábil para coordinar los segmentos del cuerpo sin miedo a perder el equilibrio en sedestación.

Los niños con discapacidad por una lesión del sistema nervioso central o del periférico suelen ser más lentos en adquirir el control motor. Muchos de ellos podrán aprender a desarrollar los ajustes posturales si los ejercicios les dan la oportunidad de practicar la actividad muscular, en contextos particulares que proporcionen suficiente motivación y les serán útiles para su actividad lúdica y funcional. Si el niño no es capaz de mejorar el control de la sedestación y su postura se va adaptando al acortamiento de los tejidos blandos, que en esta posición muestran una carga asimétrica, habrá que recurrir a un sistema de adaptación postural. 4

La adaptación debe ayudar a ganar estabilidad, con ello se evita que las asimetrías posturales se hagan fijas con el tiempo. La tendencia a colocarse asimétricamente provoca una alineación incorrecta de la pelvis y esto limita la actividad de la parte superior del cuerpo del niño.

La mala alineación conduce a la sedestación no controlada, con consecuencias musculoesqueléticas que comprometen el equilibrio. En tales circunstancias, el niño no puede equilibrarse en esta postura y suele apoyarse más sobre un hemicuerpo o utiliza las manos como soporte. Esta dificultad puede disminuir su interés para las actividades de alcance y manipulación. Muchos niños con lesiones neuromotrices tienen problemas en las actividades de manipulación, la simple acción de alcanzar algo con la mano puede alterar la alineación del cuerpo, lo que junto a la existencia de movimientos asociados, aumentará el desequilibrio del tronco.

Para que el niño pueda desarrollar una sedestación funcional, es básico valorar posibles asimetrías posturales, el interés para las actividades de alcance y manipulación, posible debilidad muscular que interfiera con el mantenimiento de esta postura o posible inestabilidad pélvica que dificulte el mantenimiento de una posición estable en el juego. El objetivo para conseguir una sedestación funcional está determinado por el grado de estabilidad que proporcione la parte inferior del cuerpo (fundamentalmente la pelvis) para mantener flexibilidad y movimiento libre en la parte superior (tronco, cabeza y brazos).4

Llevar a sentado con movimientos diagonales y fijación de miembros inferiores

Los objetivos de esta técnica son: facilitar las descargas de peso de los miembros superiores y las caderas, aumentar el trabajo de los músculos oblicuos, así como la preparación del paciente para la transición del decúbito supino a sentado.

Posición del paciente: decúbito supino, en una postura simétrica con miembros inferiores abducidos, extendidos y fijos por los miembros inferiores del terapeuta (Fig. 4.1).

Posición del terapeuta: sentado, sus miembros inferiores deben estar abducidos y encima de los del paciente (Fig. 4.1).

Manos del terapeuta y movimiento: la mano que guía el movimiento sujeta una mano del paciente y realiza un movimiento en dirección a la mano contraria, se efectúa una tracción diagonal hacia arriba y al frente (Fig. 4.1a y b).

La motivación debe ser parte inseparable del tratamiento para lograr la cooperación del niño, que en este caso, al tratar de alcanzar el juguete, realiza el movimiento de una manera más activa (Fig. 4.1c).

Limitar en el niño la ejecución independiente de un movimiento con ejercicios pasivos, entorpece la asimilación del nuevo patrón, por lo que se le debe ofrecer solo la ayuda necesaria (Fig. 4.1d).

Al alcanzar la sedestación la postura del niño debe ser lo más simétrica posible y para eso debemos observar su base de apoyo (glúteos y miembros inferiores), el peso del cuerpo debe estar compartido por igual entre sus caderas, por lo que la correcta fijación de los miembros inferiores debe ser observada por el fisioterapeuta y el estímulo debe colocarse aproximadamente al nivel de los ojos del niño si queremos que su cabeza no esté demasiado flexionada o extendida (Fig. 4.1d).

Figura 4.1a-b-c-d


1. Lograr la transición a sentado. 2. Soportar el peso de manera simétrica entre las dos caderas.

3. Disociación entre la cintura pélvica y la escapular.

4. Descarga de peso en las extremidades inferiores.

5. Apoyo del miembro superior (antebrazo y mano) para las transiciones de postura.

Descarga de peso lateral por activación simultánea de flexores y extensores del tronco

Los objetivos de esta técnica son: elongar el lado que descarga peso, activar y balancear la cabeza, los flexores y extensores del tronco y facilitar la reacción de enderezamiento lateral.

El tronco y los músculos de la cadera del lado que descarga peso trabajan excéntricamente mientras que el tronco y los músculos de la cadera que no descarga peso trabajan concéntricamente.

Con esta técnica se evalúa la habilidad del paciente para responder a un movimiento lateral del centro de gravedad sobre la base de soporte, la respuesta del control de los músculos apropiados, así como la habilidad para recibir e interpretar los cambios en la retroalimentación sensorial.

Posición del paciente: sentado sobre la pelota con las caderas en el centro de la pelota. Los pies no tocan el suelo.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente, debe estar en una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente. El contacto de los miembros inferiores del terapeuta (muslos) con la pelota provee seguridad al ejecutar la técnica (Fig. 4.2).

Manos del terapeuta y movimiento: se colocan las manos en la pelvis del paciente. Los antebrazos descansan sobre la pelota (Fig. 4.2a y b).

El contacto con los miembros inferiores del paciente le provee seguridad. (Fig. 4.2c). Si el paciente tiene poco control de tronco, el terapeuta podrá colocar sus manos lateralmente sobre el tronco a nivel de las costillas inferiores.

Figura 4.2a-b

Figura 4.2c

Objetivo funcional:

1. Lograr los enderezamientos laterales para usarlos en movimientos de transición y en la reacción lateral de protección.

Descarga de peso diagonal sentado sobre la pelota

Los objetivos de esta técnica de facilitación son: activar y balancear los flexores y extensores del tronco en una diagonal y facilitar las reacciones de equilibrio en sentado. Los músculos del tronco y la cadera trabajan alternadamente entre la actividad excéntrica y concéntrica.

Posición del paciente: sentado sobre la pelota con las caderas en el centro de la pelota. Los pies no tocan el suelo.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente, debe estar en una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente (Fig. 4.3).

Manos del terapeuta y movimiento: manos sobre la pelvis y los antebrazos descansan sobre la pelota (Fig. 4.3c). El tronco y la pelvis deben estar alineados en una posición neutra acorde con las necesidades del paciente.

Figura 4.3a-b

Figura 4.3c


1. Incrementar el equilibrio para las actividades de vestirse. 2. Mantener el equilibrio cuando se desplaza el centro de gravedad.

Alineamiento del tronco, pelvis y caderas con descarga de peso anterior y posterior desde sentado

Los objetivos de esta técnica son: activar la alineación del tronco, la pelvis y las caderas en sentado y facilitar varias reacciones de enderezamiento de la cabeza, el tronco y las extremidades inferiores. Esta técnica se puede usar para valorar la habilidad del paciente al momento de responder a la descarga de peso anterior (Fig. 4.4b) y posterior (Fig. 4.4a). La respuesta depende del control sobre los músculos apropiados, así como de la habilidad que tenga el paciente de recibir e interpretar los cambios en la retroalimentación (feed-back) sensorial.

Posición del paciente: sentado sobre la pelota con sus caderas en el centro de esta. Los pies pueden o no estar en contacto con el colchón dependiendo del objetivo de la facilitación.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente y en una posición activa que permita descargar peso con el paciente. Los antebrazos descansan sobre la pelota a ambos lados del paciente, esto permite una mayor estabilidad sobre la pelota (Fig. 4.4b).

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajan al mismo nivel para mantener una alineación simétrica del tronco y la pelvis (Fig. 4.4). Estas deben presionar hacia abajo la pelvis del paciente sobre la pelota. Es importante empezar la técnica estabilizando la alineación apropiada de la pelvis, esto crea una correcta base de apoyo en las caderas y el control postural será organizado desde esta base. Si la pelvis del paciente tiene una inclinación posterior, la región torácica en flexión y el cuello en hiperextensión, para corregir este problema el terapeuta debe poner las manos en la zona posterior de la caja torácica y presionar simétricamente alrededor y cerca de la columna. Si el paciente presenta una inclinación anterior, el terapeuta debe poner las manos sobre los procesos laterales de la pelvis del paciente, el dedo pulgar en la zona posterior de la misma y el resto de los dedos en la zona anterior de la pelvis. Para alinear la pelvis, el terapeuta la guía posteriormente con los dedos que soportan la parte anterior de la misma, mientras que los pulgares de cada mano ejercen presión hacia abajo sobre la zona glútea del paciente.

Descarga de peso posterior por activación de los flexores

Descarga de peso anterior por activación de los extensores

Figura 4.4 a-b


1. Reacciones de enderezamiento de la cadera, el tronco y la cabeza. 2. Balance entre los extensores y flexores del tronco en el plano sagital.

3. Extensión de la columna.

4. Llevar la barbilla hacia adentro de manera activa con elongación de los extensores cervicales.

5. Activación de los flexores de cadera.

6. Movimiento del tronco y la pelvis como una unidad sobre los muslos.

Patrón de facilitación del decúbito supino a sentado

Posición del paciente: acostado en decúbito supino con una postura lo más simétrica posible

Posición del terapeuta: arrodillado, sentado o de pie contrario al lado por el que el paciente descargará el peso y se sentará.

Manos del terapeuta y movimiento: la mano que asiste el movimiento se coloca sobre la cadera más cercana al terapeuta, la cual debe quedar fija (Fig. 4.5a), mientras que la mano que guía el movimiento se coloca sobre la región posterior del hombro del mismo lado de la cadera fijada y realizará un empuje constante y suave en dirección diagonal, lo que permite que el paciente participe en el mismo (Fig. 4.5b). Este movimiento facilita que se produzca una descarga de peso sobre el miembro superior libre a nivel del antebrazo y la mano, además de las caderas (Fig. 4.5c, d, e y f).

En esta fase, la mano que facilita el movimiento ayudará a trasladar el centro de gravedad del cuerpo ayudando el movimiento del miembro superior que soporta peso y desplazando la palma de la mano por el colchón (entrada de información sensorial) en dirección a la cadera, manteniendo el contacto de la mano con la superficie hasta llegar a la posición de sentado en caso que el paciente lo requiera (Fig. 4.5c).

A diferencia de la figura 4.5c, en las otras el terapeuta no facilita el movimiento del miembro superior que soporta peso, pues el paciente no lo necesita. Finalmente el paciente alcanza la postura de sedestación (Fig. 4.5h e i).

Figura 4.5


1. Lograr la transición desde el decúbito supino a sentado. 2. Aumentar el trabajo de los músculos oblicuos del tronco.

3. Descarga de peso sobre miembros superiores y caderas.

4. Disociación entre la cintura escapular y la pélvica.

Disociación de la cintura escapular y la pélvica sobre el rodillo

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad del tronco mediante los movimientos de rotación del mismo, facilitar la disociación de la cintura escapular y la pélvica, estimular el trabajo de los músculos oblicuos y aumentar el control sobre la postura.

Posición del paciente: sentado sobre el rodillo de espaldas al terapeuta manteniendo los miembros inferiores abducidos alrededor del rodillo con una flexión de cadera, rodilla y pie de 90º o menos. La cabeza, el tronco y las caderas deben estar alineados.

Posición del terapeuta: sentado sobre el rodillo detrás del paciente para controlar con los miembros inferiores (podrían ser con los pies o las rodillas en dependencia de la altura del rodillo), el nivel de flexión de los miembros inferiores del paciente, se debe mantener el contacto con los pies del paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarán a la vez ejerciendo una ligera presión sobre la pelvis del paciente para mantener la alineación de la misma durante el movimiento de flexión y rotación del tronco hacia el lado del estímulo (Fig. 4.6). Si el paciente no puede realizar el movimiento con las manos del terapeuta sobre la pelvis, el terapeuta entonces colocará sus manos sobre los brazos del paciente y utilizará una para guiar el movimiento y otra para facilitarlo. La mano que guía el movimiento desplazará el brazo izquierdo del paciente hacia la extremidad inferior derecha en dirección al estímulo, mientras que la mano de asistir el movimiento realiza un movimiento de abducción y rotación del brazo derecho hacia ese lado.

Figura 4.6

Objetivo funcional:

1. Aumentar los movimientos de disociación entre la cintura escapular y la pélvica como preparación para la transición de una postura a otra y actividades de la vida diaria.

Facilitación de movimientos de los miembros inferiores

Los objetivos de esta técnica son: el aumento de la movilidad del tronco, la pelvis y los miembros inferiores. La finalidad del objetivo es preparar al paciente para el arrastre.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono. La cabeza, el tronco y las extremidades se mantendrán alineados.

Posición del terapeuta: de rodillas frente al paciente, se debe mantener una posición activa que le permita descargar peso con el paciente (Fig. 4.7b).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajan a la vez sujetando al paciente por los brazos, manteniéndolos en rotación externa, para lograr el movimiento de flexión del miembro inferior, la mano del terapeuta del lado del miembro inferior que queremos que el paciente flexione, hala y levanta el brazo elevando así el hemicuerpo, esto producirá una elongación de ese lado del tronco con una descarga del peso sobre el lado opuesto y facilitará una flexión en la cadera de ese lado (Fig. 4.7), y provee el avance en flexión del miembro inferior. Es importante señalar que esta técnica puede ser utilizada para romper con el patrón extensor del hemicuerpo afectado en las hemiparesias.

Figura 4.7a-b


1. Desarrollar la movilidad de los miembros inferiores para actividades funcionales. 2. Elongación de los extensores de la rodilla, para facilitar actividades funcionales que

requieren romper con un patrón extensor, para realizarse eficazmente (arrastre, gateo, marcha).

Facilitación de los movimientos de tracción de los miembros superiores y empuje de los inferiores

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad de los cuatro miembros, el tronco y las caderas y facilitar la ejecución de movimientos recíprocos entre miembros superiores e inferiores.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis.

Posición del terapeuta: sobre media rodilla o arrodillado detrás del paciente, se debe mantener una posición activa que le permita descargar peso con el paciente mientras se desplazan hacia el frente (Fig. 4.8a).

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos se utilizan como guía para el movimiento, y se colocan sobre la porción anterior y superior de las piernas (Fig. 4.8b). El terapeuta moverá

una extremidad inferior del paciente en un movimiento de flexión de cadera y rodilla, al llegar dicha extremidad a un ángulo en flexión de 90º o menos (se fijará en dicha posición a nivel de la rodilla o poniendo la mano del terapeuta en la planta del pie y colocándolo en una posición de 90º de flexión para que el paciente con un movimiento de empuje de esta extremidad pueda realizar el desplazamiento del cuerpo hacia delante conjuntamente con un movimiento de tracción del miembro superior contrario).

El movimiento de flexión de la extremidad inferior que comprende cadera y rodilla provoca una elevación de la pelvis de ese lado, ligera rotación del tronco y descarga de peso sobre el lado opuesto del cuerpo (miembro inferior, cadera, tronco y miembro superior). Esto facilita que el paciente adelante el miembro superior del lado opuesto al miembro inferior que mueve el terapeuta al crear un patrón de movimiento recíproco (Fig. 4.8b).

Figura 4.8a-b


1. Desarrollar movimientos alternos entre miembros superiores e inferiores. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores y superiores para actividades

funcionales.

3. Aumentar el movimiento de empuje de los miembros inferiores para lograr una mayor eficacia de desplazamiento durante el arrastre.

Sensación del movimiento de arrastre

Los objetivos de esta técnica son: dar al paciente una sensación del movimiento alterno de los miembros superiores e inferiores durante el desplazamiento y el aumento de la movilidad de los cuatro miembros.

Posición del paciente: acostado en decúbito prono con alineación de la cabeza, el tronco y las extremidades.

Posición del terapeuta: arrodillado o sobre media rodilla detrás del paciente, se debe mantener una postura activa que le permita descargar peso con el paciente durante el movimiento.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos sirven de guía durante el movimiento, una mano se coloca en la porción anterior de una pierna del paciente cerca de la rodilla mientras que la otra mano agarra el antebrazo contrario al miembro inferior que se mueve cerca de la articulación de la muñeca (Fig. 4.9a), controlando que la mano del paciente se mantenga abierta (entrada de información sensorial). El terapeuta realiza el movimiento de flexión del miembro inferior y de extensión del miembro superior en un patrón alterno, teniendo en cuenta que los miembros inferiores y superiores del paciente deben estar en contacto con la superficie durante todo el movimiento (Fig. 4.9).

Figura 4.9 a-b


1. Aumentar la movilidad de los miembros del paciente. 2. Preparar al paciente para el arrastre.

Capítulo 5 ___________________________________________________________________

___

Facilitación para el soporte y las descargas de peso en las extremidades superiores

En la posición de decúbito prono el niño suele desarrollar fuerza muscular extensora. Sus esfuerzos serán más satisfactorios a medida que se ayuda con los antebrazos para el soporte. Mientras en un primer momento soportará la cabeza y los hombros sobre sus antebrazos, luego lo hará sobre sus manos con las extremidades superiores en extensión.

El control postural en decúbito prono es evidente cuando el niño es capaz de cambiar lateralmente una de sus manos para el soporte mientras que la otra la utiliza para explorar un juguete. 4

Esta práctica de soportar parte del peso del cuerpo (tren superior) sobre las extremidades superiores en decúbito prono prepararán al niño para cuando llegue el momento de utilizar una importante vía de locomoción, el gateo.

Descarga de peso anterior y posterior en prono sobre el rodillo

Esta técnica de facilitación provee un control más específico sobre los hombros del paciente que la técnica anterior. Sus objetivos son: incrementar la estabilidad en los hombros del paciente al soportar peso y aumentar el control de la cintura escapular durante las actividades de descarga de peso.

Posición del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo. Las manos tienen que estar en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores están abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente se mantienen alineados.

Posición del terapeuta: arrodillado, por detrás del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos deben estar al alcance del cuerpo del paciente para ponerlas en la parte anterior de la cintura escapular; el terapeuta podrá ponerlas en la parte anterior del brazo del paciente (Fig. 5.1) o pasarlas por debajo de las axilas y colocarlas en sus pectorales. Deben usarse simétricamente durante la descarga de peso.

Figura 5.1


1. Elongar los flexores de la muñeca y dedos para un uso eficiente de las manos. 2. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar.

3. Reforzar el control sobre la extensión protectora de los brazos.

Descarga de peso lateral sobre las manos y rotación del tronco

Los objetivos de esta técnica son: incrementar la estabilidad de los hombros del paciente mediante las actividades de soporte de peso y aumentar el control de la cintura escapular durante las actividades de descargas de peso.

Posición del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo. Las manos tienen que estar en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores están abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente deben estar alineados.

Posición del terapeuta: arrodillado, se mantendrá por detrás del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos pasan por debajo de las axilas del paciente y se colocan en los pectorales y la caja torácica (Fig. 5.2a). Se debe presionar ligeramente con los dedos para activar los pectorales. Las manos del terapeuta parten de una posición simétrica, pero la usará asimétricamente durante la descarga de peso. La descarga de peso da como resultado una elongación del tronco y los músculos de la cintura escapular sobre el lado que soporta peso, el lado que no soporta peso se puede usar para alcanzar objetos (Fig. 5.2b).

Figura 5.2a-b


1. Facilitar el enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco para los movimientos de transición.

2. Controlar las extremidades superiores para soportar y descargar peso para la disociación de las extremidades superiores (derecha-izquierda) necesario para el gateo y escalar.

3. Lograr la disociación de los lados radial y ulnar de la mano. El lado ulnar es usado para la estabilidad y el radial para agarrar.

4. Incrementar las habilidades de alcanzar y agarrar del lado que no soporta peso.

5. Desarrollar la coordinación oculomanual de la extremidad que no soporta peso.

Descargas de peso con extensión simétrica de las caderas

Los objetivos de esta técnica de facilitación son: incrementar el rango de extensión de las caderas y el tronco y aumentar la habilidad del paciente para utilizar las extremidades superiores para actividades en prono.

Posición del paciente: acostado en prono sobre el rodillo con las costillas y la pelvis bien apoyadas sobre el rodillo (Fig. 5.3a). Los brazos se hallan en flexión de hombros por delante del rodillo. Las manos pueden estar o no en contacto con el suelo. Las extremidades inferiores están

abducidas alrededor del tronco del terapeuta. El tronco, la pelvis y las caderas del paciente se mantienen alineados (Fig. 5.3a).

Posición del terapeuta: arrodillado (Fig. 5.3) o con media rodilla por delante, se mantendrá por detrás del paciente con los miembros inferiores de este abducidos alrededor de su tronco.

Manos del terapeuta y movimiento: colocar ambas manos en los muslos del paciente cerca de las rodillas (Fig. 5.3a y b). Las extremidades inferiores deben estar paralelas al suelo. Las caderas del paciente se mantienen en rotación externa y extendida en alineación con la pelvis y el tronco. En esta extensión simétrica de caderas sus dos manos son las que guían el movimiento. Desde esta posición se inician las técnicas de:

_ Extensión protectora hacia el frente (paracaídas frontal) (Fig. 5.3a y b).

_ Descarga de peso anterior (Fig. 5.3c y f) y posterior (Fig. 5.3d).

_ Carretilla (Fig. 5.3e).

Los ejercicios de descargas de peso anterior y posterior además de la carretilla se pueden realizar también sin el rodillo y se mantiene la misma posición de las caderas y los miembros inferiores (Fig. 5.3f, g y h). El terapeuta provoca los movimientos, desplazándose de rodillas (para el ejercicio de la carretilla) mientras soporta por el tronco al paciente, manteniendo la alineación de este. Para las descargas de peso anterior y posterior no necesita desplazarse de rodillas (Fig. 5.3f), solo desplazar el tronco del paciente hacia adelante (descarga de peso anterior) y hacia atrás (descarga de peso posterior), referidas también en las figuras 5.3 c y d.

Figura 5.3


1. Aumentar el control del tronco y los extensores de cadera para ser usados en posturas de bipedestación.

2. Lograr la extensión protectora hacia delante para prevenir daños en caídas hacia delante.

3. Preparar las extremidades superiores para la extensión en las habilidades de gateo y escalar.

4. Elongar los flexores de la muñeca y dedos para aumentar el uso de las manos.

5. Lograr la disociación entre la palma de la mano y los dedos cuando el peso está en la base de las manos y los dedos están libres para la extensión-flexión y el movimiento de rastrillo o barrido.

Capítulo 6 _______________________

Facilitación del gateo

No todos los niños gatean, pero aquellos que lo hacen desarrollan ajustes posturales en los cuatro miembros. Estos ajustes posturales son adquiridos por medio del ensayo error.4,7 Una vez que el niño ha adquirido la sedestación, los brazos le sirven como extensión protectora; de esta forma, transfiere el peso desde las nalgas a las manos, levanta la pelvis del suelo y rota hacia un lado adoptando la postura simétrica de soporte con manos y rodillas. El primer movimiento que practica el niño en cuadrupedia son pequeños movimientos del tronco hacia atrás y adelante.4

El gateo requiere coordinar el soporte de brazos y piernas, la capacidad para cambiar lateralmente el peso del cuerpo mientras avanza y la aplicación de la fuerza adecuada para alternar los miembros en diagonal.

Los niños que no gatean suelen desplazarse sentados, arrastrándose o simplemente se sostienen sobre sus pies y andan.4-7

Transición de sentado a cuatro puntos

Los objetivos de esta técnica son: lograr que el paciente adopte la postura de cuatro puntos desde la posición de sentado y aumentar la movilidad del tronco, las caderas y los miembros.

Posición del paciente: sentado manteniendo la alineación de cabeza, tronco y caderas.

Posición del terapeuta: sentado o arrodillado detrás del paciente con una postura activa que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos guían los miembros inferiores desde la posición de extendidos y abducidos al frente hacia la postura Bobath (Fig. 6.1a), luego de haberla alcanzado las manos trabajan a la vez sobre la cabeza del paciente llevándola al frente (Fig. 6.1b), esto provoca el desplazamiento del centro de gravedad, lo que motiva que el paciente apoye las manos al frente y eleve las caderas y pase el miembro flexionado que estaba al frente hacia atrás buscando apoyo en la rodilla. Luego de haber alcanzado la postura deseada (Fig. 6.1c), el terapeuta puede colocar las manos alrededor de las caderas para controlar la posición, por debajo de las axilas (Fig. 6.1d), el dedo pulgar lo debe colocar sobre la región posterior del hombro y el resto de los dedos en la zona pectoral (haciendo ligera presión sobre el pectoral activa esa zona, lo que permite un mayor control del cuerpo al descargar peso en miembros superiores desde la posición de cuatro puntos), otra variante es colocar la mano que soporta la parte anterior del tronco (Fig. 6.1e), con los dedos extendidos, su pulgar y dedo índice se ubican en las costillas bajas y los restantes tres dedos en el abdomen y la pelvis. Esta mano mantendrá alineada las costillas y la pelvis. La mano que asiste el movimiento se coloca sobre el glúteo mayor en la articulación pélvico-femoral. Si el paciente tiene inclinación anterior de la pelvis, usar los dedos para presionar ligeramente las costillas para activar la musculatura abdominal y alinear las costillas y la pelvis.

Figura 6.1


1. Elongar los flexores de la muñeca y los dedos para un uso eficiente de las manos. 2. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar.


4. Aumentar el control sobre el movimiento de transición y postura de gateo.

Descarga de peso en manos y rodillas sobre un plano inclinado

Los objetivos de esta técnica son: facilitar la extensión de los miembros superiores, aumentar su movilidad y prepararlos para que soporten el peso del cuerpo en la posición de gateo.

Posición del paciente: apoyado en manos y rodillas con alineación de la cabeza y el tronco sobre un plano inclinado hacia arriba.

Posición del terapeuta: agachado o arrodillado por detrás del paciente en una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarán controlando la postura, una mano se coloca sobre la parte externa y superior del muslo, el dedo pulgar se ubica sobre la región glútea de manera que el cuerpo no se desplace hacia atrás en flexión (Fig. 6.2a) (la flexión de 90º que debe haber entre tronco muslos piernas será controlada por el trabajo del pulgar), el resto de los dedos en la parte anterior del muslo que ayudan junto con el pulgar a fijar la articulación, la otra mano en dependencia de la actitud del paciente se coloca sobre la región de la cintura escapular para controlar los miembros superiores, o en la parte anterior del tronco ejerciendo ligera presión sobre las costillas inferiores para activar la musculatura abdominal (Fig. 6.2).

Figura 6.2a-b


1. Elongar los flexores de la muñeca y los dedos para un uso eficiente de las manos. 2. Preparar los brazos para extenderlos usando el soporte del peso para el gateo y escalar.


4. Facilitar el soporte de peso sobre las extremidades superiores.

Facilitación del gateo con control de caderas

Una vez que el paciente soporte peso en la postura de gateo, se facilita el desplazamiento, lo que ayuda a ejecutar los movimientos de los miembros inferiores si los superiores se mantienen activos. Los objetivos de esta técnica son: darle al paciente una sensación de movimiento alterno, aumentar la movilidad de los miembros y el control sobre la postura.

Posición del paciente: posición de gateo, con alineación de cabeza y tronco.

Posición del terapeuta: arrodillado detrás del paciente, se debe mantener una postura activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos controlarán que los movimientos que le realice a los miembros inferiores sean alternos respecto a los movimientos de los miembros superiores, una mano se coloca sobre la pelvis tratando que se mantenga la alineación entre la cintura pélvica y la escapular y la otra facilita el avance de una extremidad inferior al trabajar sobre la pierna o el muslo (Fig. 6.3a y b).

Figura 6.3a-b

Figura 6.3c-d


1. Desarrollar la sensación de gateo. 2. Controlar la postura de gateo.

3. Incrementar la habilidad de desplazamiento.

4. Desarrollar movimientos alternos durante el gateo.

Capítulo 7 ____________________________________________________

Facilitación del tránsito de la sedestación a la bipedestación

El desarrollo de la capacidad de levantarse no solo es esencial para la marcha, sino también para la conducta independiente en otras actividades del ser humano.

El hecho de levantarse requiere la capacidad de extender las articulaciones de los miembros inferiores (caderas, rodillas y tobillos) sobre la base de soporte fija (los pies). La capacidad de propulsar la masa corporal desde la superficie de soporte requiere la flexión de las caderas para llevar la masa corporal hacia delante y encima de los pies, y la capacidad de equilibrar el cuerpo mediante la acción.

La actividad de levantarse desde la posición de cuclillas o desde sentado debería ser practicada en niños muy pequeños que tienen el riesgo de desarrollar una disfunción del movimiento.3,

4 Propulsión, soporte y equilibrio son los atributos más importantes de los miembros inferiores. La acción de extender y soportar el cuerpo es una parte de las múltiples actividades de la vida diaria, como por ejemplo el cambio de sentado a bipedestación, en la fase de soporte de la marcha, andar y subir escaleras, etcétera.

La práctica de extender los miembros inferiores desde la posición de cuclillas es un patrón de movimiento aparentemente innato, que si no se ejercita en la primera infancia se puede perder.4 En muchos niños, la falta de práctica de este patrón de movimiento está asociada al acortamiento de los músculos posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y cadera.4 Levantarse desde cuclillas o sentado es un ejercicio que proporciona un estiramiento activo del tríceps sural, un grupo muscular que tiende a estar relativamente inmóvil o inactivo y que se acorta.4

Existen otros problemas que interfieren en esta actividad, como son: la dificultad de generar fuerza con los miembros inferiores, la adducción y rotación interna de los miembros inferiores, la incapacidad para mover la parte superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se despegan de la silla y en aquel punto en que la masa corporal debería estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora de propulsión hacia atrás. Si la debilidad muscular es unilateral, el niño se levantará al generar fuerza, principalmente, con el miembro inferior sano.

Es fundamental dar una experiencia precoz de la bipedestación al niño con lesión estática del sistema nervioso central. Debido a que en la literatura se ha hecho hincapié en seguir un desarrollo cefalocaudal, se ha privado a muchos niños de las ventajas que supone practicar la bipedestación desde una edad temprana.4La propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de las extremidades inferiores y en niños con disfunción del movimiento es esencial practicar estos atributos antes de que se instauren acortamientos musculares o atrofia por desuso.

La actividad de levantarse se puede practicar desde una silla con la altura adecuada para cada niño, de forma tal que el paciente mantenga una flexión de cadera, rodilla y tobillo a 90º (Fig. 7.1a). No obstante, la altura de la silla debería depender de la capacidad del niño para generar la fuerza necesaria con los músculos extensores de los miembros inferiores, si hay debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores es malo, será más fácil que el niño pueda practicar la actividad con una silla más alta, ya que así necesitará menos fuerza.4La silla no debe tener brazos. Con la práctica se puede desarrollar el estiramiento necesario en los músculos involucrados para la acción, que también capacita al niño para el aprendizaje de este patrón del movimiento. La actividad se puede ejercitar con distintos tipos de sillas y en combinación con

otros objetivos, actividades y juegos (Fig. 7.1a-d). La repetición de esta actividad es necesaria por dos razones: para optimizar el aprendizaje y para el estiramiento muscular de esta acción específica.4

Es posible que el niño necesite al principio la guía manual del fisioterapeuta o del padre o la madre (Fig. 7.1b-d). Para ello hay que cerciorarse que lo pies estén en contacto con el suelo; las rodillas deben estar dirigidas hacia delante para asegurar la suficiente dorsiflexión de tobillos (Fig. 7.1e y f). Si los pies no están en apoyo plantígrado y el niño inicia la actividad en flexión plantar, la actividad de los cuádriceps extenderá el muslo hacia atrás. Este movimiento se debe a la espasticidad del tríceps sural.

Cuando el terapeuta facilita el movimiento, se intenta que la rodilla no se extienda pasivamente en el momento de la secuencia (Fig. 7.1g). Los tobillos se deben mantener en dorsiflexión hasta que los muslos despeguen de la silla para que la masa corporal se mantenga centrada encima de la base de soporte y las rodillas no se extiendan completamente hasta el final del movimiento. Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante en dirección a las rodillas.

La forma en que se haga la actividad depende de la edad del niño, de su nivel de colaboración y de su estado de alerta. Si el niño tiene dificultades en la actividad muscular extensora, se puede parar el movimiento en varios puntos de la fase de extensión. Para ayudarle a desarrollar el control de esta propulsión, también se puede parar el movimiento en un determinado momento de la extensión, cambiando la actividad excéntrica o concéntrica.

Para la propulsión, la extensión de las piernas es mantenida por la fuerza concéntrica de los músculos que participan en la flexión plantar, los cuales contribuyen a la estabilidad de la rodilla y el tobillo. En la actividad contraria, pasar de bipedestación a sedestación se genera una fuerza excéntrica de los músculos que participan en la flexión dorsal del pie. Esta actividad es crucial en niños con predisposición al acortamiento del tríceps sural, ya que ayuda a generar fuerza adecuada en unos músculos que, por su condición espástica, tienden a generar fuerzas opuestas a esta demanda funcional.

Figura 7.1

Variante del ejercicio anterior (con apoyo de las manos)

gFigura 7.1

De cuadrupedia a arrodillado

Los objetivos de esta técnica de facilitación son: incrementar la movilidad de las extremidades inferiores y de la articulación de la cadera, aumentar el control excéntrico de los músculos de la cadera (especialmente los extensores de la cadera), aumentar la activación de los músculos sinergistas en la extensión de la cadera y los músculos abdominales y aumentar el control del paciente en la transición de cuadrupedia a arrodillado.

Posición del paciente: estará en posición de cuadrupedia con los músculos abdominales y de la cintura escapular activados (Fig. 7.2a).

Posición del terapeuta: en media rodilla a un lado del paciente, en una posición que le permita descargar peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: colocar la mano que guía el movimiento en la parte anterior del tronco, con los dedos extendidos, su pulgar y dedo índice se sitúan en las costillas bajas y los restantes tres dedos en el abdomen y la pelvis. Esta mano que guía el movimiento mantendrá alineada las costillas y la pelvis (Fig. 7.2a). La mano que asiste el movimiento se pone sobre el glúteo mayor en la articulación pélvico-femoral (Fig. 7.2b-f). Si el paciente tiene

inclinación anterior de la pelvis, usar los dedos para presionar ligeramente las costillas para activar la musculatura abdominal y alinear las costillas y la pelvis (Fig. 7.2c).

Repetición de la misma técnica desde otro ángulo

Figura 7.2

Objetivo funcional:

1. Preparar al paciente para la bipedestación.

De arrodillado a media rodilla

Los objetivos de esta técnica son: incrementar el control excéntrico de los abductores de cadera, el control concéntrico de los extensores de cadera, la rotación de la pelvis sobre la pierna que soporta peso, el movimiento disociado de la pierna debajo de la pelvis y preparar al paciente para la transición desde arrodillado a media rodilla a de pie.

Esta técnica debe ser usada cuando el paciente tiene debilidad o carece de control para soportar el peso sobre la pelvis.

Posición del paciente: arrodillado con la cabeza, el tronco y la pelvis alineados.

Posición del terapeuta: sentado o arrodillado detrás del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarán a la vez para mantener una simetría postural en la posición de arrodillado (Fig. 7.3a y b), y si es necesario una mano servirá

de guía al miembro que se adelantará mientras la otra será de sujeción para controlar el resto del cuerpo (Fig. 7.3c). El terapeuta al ladear el tronco del niño, facilitará que este saque el miembro inferior que no soporta el peso del cuerpo, de manera que este quede flexionado en ángulo de 90º (el grado de ayuda del fisioterapeuta dependerá del paciente) el movimiento será guiado en función de la calidad del mismo mientras el niño lo requiera (Fig. 7.3d).

En una variante con pelota del ejercicio anterior, el terapeuta desde la postura de arrodillado controla con sus manos la alineación del cuerpo del paciente y las caderas se mantienen en extensión (Fig. 7.3e). Desde la posición de arrodillado el paciente se mantiene con apoyo de manos sobre la pelota mientras el terapeuta desde las caderas inclina su cuerpo hacia un lado para provocar como en la variante anterior, una descarga de peso sobre la rodilla y cadera del lado que fue inclinado, lo que facilita que el paciente saque el miembro inferior que no soporta el peso del cuerpo (Fig. 7.3f), de manera que este quede flexionado en ángulo de 90º (el grado de ayuda del fisioterapeuta dependerá del paciente), el movimiento será guiado en función de la calidad del mismo mientras el niño lo requiera.

a

Figura 7.3


1. Facilitar la transición de arrodillado a media rodilla para la bipedestación. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores para actividades de transición.

3. Aumentar el control de las actividades manipulativas (agarre) para mejorar el grado de autonomía.

De media rodilla a de pie con ayuda de la pelota

Los objetivos de esta técnica son: incrementar la movilidad del tronco, las caderas y las extremidades inferiores, además de aumentar el control y la descarga de peso sobre la postura de media rodilla. El objetivo funcional más importante es que el paciente desde el suelo llegue a la posición de parado pasando por la postura de media rodilla.

Posición del paciente: arrodillado frente a la pelota con las extremidades superiores sobre esta, el tronco debe estar alineado y extendido.

Posición del terapeuta: arrodillado o sentado detrás del paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos deben estar alrededor de las caderas del paciente, con alineación de la cabeza, el tronco y la pelvis en caso que sea necesario o sujetar las manos del paciente sobre la pelota (Fig. 7.4a) en caso que este no participe con sus manos en la tracción hacia arriba que realizan los miembros superiores para pararse con apoyo. Ayudado por la pelota el terapeuta puede realizar el patrón de la bipedestación con apoyo, para facilitar la transición desde arrodillado hacia media rodilla, la pelota se mueve hacia el lado de la rodilla que soporta el peso para que quede libre de peso el miembro que se adelanta (Fig. 7.4b),

apoyando toda la planta del pie con una flexión de rodilla de 90º (media rodilla) (Fig. 7.4c) este miembro adelantado es el que propulsa el cuerpo hacia arriba.

Para llegar a la posición bípeda el terapeuta puede rodar la pelota hacia delante y esto facilita la bipedestación o aplicará en caso necesario una presión con su dedo pulgar sobre la parte superior de la rodilla (adelantada), esta presión facilita la extensión del miembro y la propulsión del cuerpo hacia arriba (Fig. 7.4d).

Figura 7.4


1. Facilitar la transición de arrodillado a media rodilla para lograr la bipedestación. 2. Aumentar la movilidad de los miembros inferiores para actividades de transición.

Media rodilla sobre el rodillo a de pie

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad del tronco, las caderas y las extremidades superiores, así como el control en media rodilla e incrementar el equilibrio en esta posición. La finalidad de esta técnica es que el paciente se mueva de manera independiente desde el suelo hacia de pie transitando desde media rodilla hacia de pie.

Posición del paciente: sentado sobre el rodillo con caderas y rodillas flexionadas a 90º. El paciente no debe tener una flexión por encima de esta.

Posición del terapeuta: sentado detrás del paciente sobre el rodillo. El terapeuta puede usar sus pies para guiar los pies del paciente hacia delante para extender las rodillas en caso que estas estén flexionadas más allá de los 90º.

Movimiento: la facilitación del movimiento ocurre en varios pasos y el terapeuta puede enfatizar la parte de mayor dificultad para el paciente.

Iniciación: la parte inicial del movimiento es rotación con extensión del tronco, esto permite la transición a media rodilla, mientras que el rodillo facilita la disociación de las extremidades inferiores.

Disociación de las extremidades inferiores: durante esta fase del movimiento la mano de asistir el movimiento mantiene la extensión del tronco mientras el terapeuta mueve la mano que guía el movimiento hacia la parte posterior de la pierna, agarra el tobillo del paciente y asiste al paciente con una extensión y rotación interna de la cadera mientras mantiene la rodilla flexionada (Fig. 7.5a y b) hasta ponerla en el suelo. La pierna adelantada se mantiene en flexión, soportando el peso sobre el rodillo (Fig. 7.5c).

De descarga de peso a soporte de peso: durante esta fase el peso del paciente es descargado sobre la pierna atrasada y su tronco es extendido sobre el soporte de peso de las caderas. Para facilitar la extensión completa del cuerpo hacia la postura de pie, el terapeuta utilizará sus dos manos realizando una extensión lateral y rotación externa de los miembros superiores desde la postura de media rodilla (Fig. 7.5d y e).

Figura 7.5

De parado a sentado

Los objetivos de esta técnica son: incrementar el grado de control excéntrico del cuádriceps y los extensores de cadera con activación del abdomen, activar los flexores del tobillo y facilitar la transición de parado a sentado.

Posición del paciente: parado con las manos descansando sobre un objeto firme.

Posición del terapeuta: sentado detrás del paciente con ambas manos colocadas simétricamente en los muslos del paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos se colocan alrededor de los muslos del paciente, los tres dedos del medio se ubican en la zona anterior del cuádriceps. Los dedos meñiques en la zona posterior del muslo y los dedos pulgares se situarán sobre el glúteo mayor, ejerciendo presión (Fig. 7.6a).

Se descarga la pelvis del paciente y el peso ligeramente hacia atrás y abajo con las dos manos realizando flexión de cadera y rodilla por la presión de los dedos meñiques hacia delante en la región posterior del muslo del paciente (Fig. 7.6b). La presión se mantiene con los dedos pulgares sobre el glúteo mayor para controlar la activación excéntrica de estos músculos (Fig. 7.6b).

Si existe dificultad para usar los dedos meñiques se utiliza el talón de la palma de la mano.

El terapeuta debe mantener la descarga de peso posterior y la posición de flexión de las piernas del paciente mientras este baja gradualmente hacia la posición de sentado sobre sus piernas (Fig. 7.6c).

La descarga de peso posterior proporciona la activación concéntrica en los músculos abdominales y los dorsiflexores del tobillo, mientras facilita la actividad excéntrica de los cuádriceps y el glúteo mayor del paciente.

Figura 7.6


1. Incrementar el control del trabajo excéntrico de los cuádriceps y el glúteo mayor para la transición de parado a sentado.

2. Activar los tibiales anteriores para el uso del paso en la marcha.

Capítulo 8 ___________________________________________________

Facilitación para los desplazamientos en bipedestación

Ejercitar las cargas de peso en bipedestación con un adecuado alineamiento musculoesquelético implica un trabajo de la musculatura postural. El terapeuta ayuda en esta actividad al aplicar la estabilidad necesaria para permitir que el niño vaya controlando su cuerpo en vertical dentro de un perímetro seguro, lo que permite al mismo tiempo el movimiento libre en brazos y tronco. Para ello contamos con el interés y motivación del niño para esta posición. Una vez que el niño consiga mantener la bipedestación estática con soporte, se pueden introducir cambios de peso mientras se anima, por ejemplo, la marcha lateral.

Inclinación lateral del cuerpo en la paralela

Los objetivos de esta técnica son: enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco, aumento de la movilidad de los miembros inferiores (abducción), aumentar el control sobre la postura en bipedestación con apoyo y preparar al paciente para la marcha lateral.

Posición del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela, con alineación de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores.

Posición del terapeuta: parado o sentado sobre la baranda que está detrás del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos trabajarán sobre las del paciente (Fig. 8.1a), la mano que guía el movimiento desplaza una de las manos del paciente sobre la baranda hacia uno de los lados (Fig. 8.1b), esto provoca que el centro de gravedad se desplace lateralmente, el paciente tratará de corregir la postura dando un paso lateral del mismo lado de la mano que fue desplazada, para corregir la postura (Fig. 8.1c) (reacción de enderezamiento). La mano de asistencia del terapeuta no permitirá que se mueva el miembro inferior del lado contrario a la mano del paciente (Fig. 8.1b y c), que se desplazó, evitando que el paciente entrecruce los pies (marcha en tijeras).

Figura 8.1


1. Aumentar la movilidad lateral (abducción) de los miembros inferiores preparando al paciente para la marcha lateral.

2. Estimular las reacciones de enderezamiento.

Marcha lateral con control de caderas

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad de los miembros inferiores y propiciar un mayor control sobre el movimiento y la postura para la marcha lateral.

Posición del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela, con alineación de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente en una postura activa que le permita descargar peso con este.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos se ubican alrededor de las caderas, los dedos pulgares se colocan sobre la región superior y anterior de los muslos, mientras los restantes dedos de cada mano se ponen en la zona posterior y superior de los muslos e inferior de los glúteos (Fig. 8.2a). La mano que guía el movimiento realizará un movimiento de abducción del miembro inferior hacia el lado que desee que el paciente se desplace (Fig. 8.2b), mientras que la mano que asiste el movimiento mantiene el otro miembro fijo, lo que permite la descarga de peso sobre el mismo. Cuando la mano que guía el movimiento concluye la fase del paso lateral (apoyo del pie), inmediatamente pasará a asistir el movimiento fijando dicho miembro, mientras el otro miembro comienza a ser adelantado en dirección al que está fijo por la mano que ahora guía el movimiento (Fig. 8.2c), hasta llegar a la posición adecuada (el paso debe ser al ancho de los hombros).

Figura 8.2

Objetivo funcional:

1. Facilitar la marcha lateral.

Marcha lateral controlando los miembros superiores

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad de los miembros superiores y propiciar un mayor control sobre el movimiento y la postura para la marcha lateral.

Posición del paciente: parado con apoyo de las dos manos sobre una baranda de la paralela con alineación de la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente con una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente, manteniendo el control sobre las manos de este.

Manos del terapeuta y movimiento: las dos manos trabajarán estimulando el movimiento sobre las manos del paciente (Fig. 8.3), y facilitando el agarre de las manos del paciente a la paralela; el terapeuta debe permitir que el desplazamiento lo comience el paciente, pues él decidirá si inicia el movimiento, primero con los miembros inferiores o superiores. El terapeuta debe controlar las manos del paciente durante la marcha lateral para que esta sea coordinada y segura.

Figura 8.3

Objetivo funcional:

1. Facilitar la marcha lateral.

Inclinación lateral en la escalera

Los objetivos de esta técnica son: facilitar los movimientos de desplazamiento laterales del paciente en la escalera mediante la estimulación de enderezamientos laterales del cuerpo, aumento de la movilidad de los miembros inferiores y facilitar los movimientos de flexión de cadera y rodillas.

Posición del paciente: parado sobre un escalón frente a una baranda de la escalera y apoyado de esta con sus dos manos.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente con una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: la mano que guía el movimiento desplaza la mano del paciente por la baranda hasta lograr la extensión del miembro superior y una inclinación lateral del cuerpo hacia el lado que se quiere estimular, la mano de asistencia del terapeuta se mantiene sobre la mano del paciente que no se desplaza mientras la otra lo hace (Fig. 8.4a), luego de esta fase la mano de asistencia se coloca en el miembro inferior del mismo lado impidiendo que realice movimiento hasta tanto el miembro inferior libre (lado de la inclinación) realice el paso lateral hacia el siguiente escalón (Fig. 8.4b y c). Esta maniobra impide que el paciente entrecruce los miembros inferiores durante el movimiento.

Figura. 8.4

Objetivo funcional:

1. Preparar al paciente para subir escaleras lateralmente.

Marcha con fijación de caderas

Los objetivos de esta técnica son: aumentar el control sobre la postura en bipedestación, mantener la alineación adecuada durante la marcha, aumentar la movilidad de los miembros inferiores, soportar y descargar peso sobre los miembros inferiores y preparar al paciente para la marcha independiente.

Posición del paciente: parado delante del terapeuta, con la cabeza, el tronco, la pelvis y los miembros inferiores alineados.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente pasando sus brazos por delante del tronco de este y colocando sus manos sobre las caderas del mismo, por lo que de esta forma el tronco del terapeuta quedará en flexión. El terapeuta debe mantener una posición activa que le permita descargar el peso con el paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos del terapeuta se ubican sobre las caderas del paciente (porción externa), los dedos pulgares se colocan sobre la región anterior (Fig. 8.5a), mientras el resto de los dedos están sobre los glúteos, desde esta posición las manos fijarán las caderas y las mantendrán alineadas con respecto al cuerpo. Esto es posible al estar los brazos del terapeuta por delante del tronco del paciente (Fig. 8.5a, b y d), esto no permite que su tronco haga un movimiento de flexión, mientras que las manos no consentirán que ocurra una flexión de cadera del miembro inferior que soporta y descarga peso. La mano que guía el movimiento comienza adelantando la extremidad inferior del paciente (paso) en caso que este no inicie el movimiento. Aunque la mano que guía el movimiento mantiene el contacto con la cadera permitirá que el movimiento lo realice el paciente. En niños con rotación interna de miembros inferiores, tendencia a la marcha cruzando los pies (marcha en tijera) las manos del terapeuta facilitarán el movimiento al provocar rotación externa de ambos miembros inferiores desde las caderas (Fig. 8.5d). La mano que asiste el movimiento mantendrá alineada la articulación de la cadera y el miembro inferior con extensión mientras descarga peso (Fig. 8.5c).

Las dos manos del terapeuta servirán como guía y asistencia del movimiento alternadamente durante la marcha del paciente.

Figura 8.5


1. Preparar al paciente para la marcha independiente. 2. Corregir el paso durante la marcha.

3. Propiciar la longitud del paso deseada.

4. Evitar movimientos contoneantes de caderas.

Marcha con ayuda

La adquisición de la marcha independiente supone un objetivo que se debe conseguir durante la infancia. Las estrategias terapéuticas que normalmente se utilizan para preparar la ambulación, como las cargas de peso alineadas, los ejercicios de disociación, el control en los cambios de peso y promover el equilibrio, capacitan al niño para una independencia bípeda. Sin embargo, algunos niños no pueden controlar el cuerpo en contra de la gravedad y pueden necesitar ayudas para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su independencia en los desplazamientos.

Las ayudas para la movilidad capacitan al niño a explorar el entorno mientras adquiere la sensación de independencia y competencia.

La capacidad de moverse promueve el desarrollo de la iniciativa, así como la adquisición de conceptos espaciales. Por tanto, la capacidad de moverse no debe reducirse a la sesión de tratamiento, sino que debe ejercitarse con una ayuda adecuada, según la edad del niño, su condición física en particular y dentro de su entorno natural. Las ayudas ambulatorias, como los andadores y bastones, pueden usarse temporalmente mientras el niño está progresando o como ayudas a largo plazo para dar al niño independencia en su movilidad. 4

Los andadores son ayudas de movilidad que proporcionan estabilidad para la ambulación. A los niños pequeños que tengan un retraso leve en adquirir la marcha independiente es posible ayudarles en este proceso durante un período corto de tiempo, mediante un andador anterior con posibilidad de frenar las ruedas si el niño tiende a sostenerse con demasiada fuerza. Con este andador frecuentemente se observa que el niño flexiona la cadera y el tronco a medida que empuja el andador.4 El andador posterior es otro tipo. Con este modelo, el niño se coloca delante del andador y se sujeta lateralmente con las manos. Ambos tipos de andador ofrecen estabilidad, pero está demostrado que hay diferencias significativas entre ellos en cuanto a la alineación postural.4

Con el andador anterior, el desplazamiento anterior del cuerpo hace que la línea de la gravedad caiga anteriormente, lo que no favorece el alineamiento como muestra la figura 8.6a.

En cambio, el andador posterior (Fig. 8.6b), permite al niño una postura más erecta durante la marcha, mejora las características del paso, se incrementa la estabilidad y se interactúa más fácilmente con el entorno. El niño mantiene mejor alineamiento de la postura en vertical, del tronco sobre los pies, y el andador facilita mejor la capacidad de generar el movimiento anterior, ya que la línea de la gravedad favorece el desplazamiento con cambio de peso y se reduce el gasto energético. El andador posterior puede proporcionar independencia en etapas iniciales de bipedestación y marcha, cuando el niño tiene un mal control del movimiento y enderezamientos deficientes en el eje medio del cuerpo.

Muchos pacientes presentan espasticidad en los miembros inferiores con rotación interna de los mismos, lo cual provoca que la base de sustentación sea estrecha (Fig. 8.6c) durante la bipedestación y la marcha, llegando a tener marcha en tijera, esto trae como consecuencia una alineación inadecuada del cuerpo.

Figura 8.6

Marcha con andador facilitando la abducción de los miembros inferiores

Los objetivos de esta técnica son: aumentar la movilidad de los miembros inferiores, mejorar la postura y el alineamiento del cuerpo durante la marcha al aumentar la base de sustentación del paciente.

Posición del paciente: de pie, aguantado del andador con los miembros inferiores separados por un objeto que le permita mantener estos separados al nivel de las rodillas o por encima de las mismas con el cuerpo alineado.

Posición del terapeuta: detrás del paciente para controlar la alineación del cuerpo y brindarle seguridad al paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos deben controlar el desplazamiento del andador y la alineación del cuerpo en dependencia de las posibilidades del paciente. En la ilustración las manos del terapeuta están sobre las del paciente y a la vez controla el andador,

pero pudieran estar controlando la cabeza del paciente durante el movimiento con la alineación adecuada de la misma con respecto al cuerpo (Fig. 8.7).

El terapeuta podrá facilitar la marcha al desplazar el andador hacia delante, esto provoca que el paciente trate de compensar el desplazamiento en flexión del tronco con la marcha, para restablecer la alineación del cuerpo (reacción de enderezamiento).

Figura 8.7


1. Preparar al paciente para la realización de la marcha. 2. Facilitar la marchar con aumento de la base de sustentación.

Marcha con el andador en un plano descendente

El terapeuta puede auxiliarse de planos declinados para contrarrestar el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad y por ende la pérdida de alineación corporal que provoca la marcha con el andador anterior. Trabajar en este plano estimula en el paciente una mejor alineación, pues el tronco responde con un movimiento de extensión (reacción de enderezamiento) restableciendo la alineación corporal que en otro plano con el andador anterior podría no mantener.

Los objetivos de esta técnica son: aumentar el control sobre la postura y lograr una mejor alineación del cuerpo durante la marcha con el andador anterior.

Posición del paciente: parado aguantado del andador, los miembros inferiores en caso necesario (marcha en tijera o base de sustentación estrecha, común en pacientes con hipertonía o espasticidad de miembros inferiores) podrían estar separados por un objeto que le permita al paciente mantener la marcha con un nivel de abducción adecuado (Fig. 8.8). El paciente debe mantener una postura alineada.

Posición del terapeuta: detrás del paciente para controlar la alineación del cuerpo y brindarle seguridad al paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: las manos controlan el desplazamiento del andador al colocarse sobre este y en caso necesario sobre el paciente para controlar el movimiento (caderas, cabeza o miembros). El terapeuta podrá facilitar la marcha desplazando el andador hacia delante, esto provoca que el paciente trate de compensar el desplazamiento en flexión del tronco con la marcha, para restablecer la alineación del cuerpo (reacción de enderezamiento).

Figura 8.8

Objetivo funcional:

1. Activar los extensores del tronco y las caderas (alineación del cuerpo) como preparación del paciente para la marcha.

Marcha con sujeción de miembros superiores en abducción, extensión y rotación externa

Si el paciente presenta pronación de la cintura escapular (hombros) y depresión de los pectorales, el terapeuta usará los brazos del paciente para alinear la cintura escapular de este. Los objetivos de esta técnica son: elongar los músculos pectorales, rotación externa de los brazos y la adducción y depresión de las escápulas para incrementar la extensión del tronco durante la marcha.

Posición del paciente: parado de espaldas al terapeuta con los brazos en rotación externa y abducción a nivel de los hombros, codos extendidos (Fig. 8.9). En caso que lo necesite (marcha en tijera), los miembros inferiores están separados por un objeto tal y como se muestra en esta figura, al nivel de las rodillas o por encima de las mismas con el cuerpo alineado.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente o sentado sobre una silla móvil en una posición que le permita moverse con el paciente, con ambas manos fijando los brazos del paciente.

Manos del terapeuta y movimiento: sus manos trabajan a la vez para lograr la alineación de la cintura escapular y el tronco. Una vez que la alineación ha sido lograda, mover los brazos recíprocamente y rotar la parte superior del tronco, con alineación de los hombros mientras el paciente realiza la marcha hacia delante.

Se sujetan los brazos del paciente por los codos, para mantener los codos extendidos, abducidos, rotar los brazos externamente y aplicar tracción horizontal y hacia atrás para elongar los pectorales y provocar depresión de las escápulas (Fig. 8.9).

Contrarrotación: una vez lograda la alineación de la parte superior del tronco, mantener la alineación con sus manos, ello facilita tanto la contrarrotación recíproca de la parte superior del tronco como la marcha del paciente hacia delante.

Cuando el peso del paciente es descargado hacia la pierna derecha, la pierna izquierda realiza el paso hacia delante. Mientras la pierna izquierda da el paso hacia delante, simultáneamente el terapeuta hace girar hacia atrás el brazo izquierdo y la parte superior del tronco del lado izquierdo, y el brazo derecho y la parte superior del tronco del lado derecho hacia delante. Esto produce contrarrotación de la parte superior e inferior del tronco (disociación).

Cuando el paciente da el paso hacia delante con la pierna derecha, de manera simultánea hace girar el brazo derecho y la parte superior del tronco hacia atrás del lado derecho y el brazo izquierdo y la parte superior del tronco del lado izquierdo hacia delante.

Figura 8.9


1. Lograr la extensión del tronco durante la marcha. 2. Lograr la contrarrotación de la parte superior del tronco durante la marcha.

Descarga de peso lateral en bipedestación

Los objetivos de esta técnica de facilitación son: la activación de los glúteos medio y mayor con los músculos del tronco, activación de la musculatura del pie desde la posición de parado, y la preparación para la transferencia de peso hacia el borde lateral del pie durante cualquier actividad en bipedestación.

Una vez que el peso del paciente esté sobre los bordes laterales del pie, varias descargas de peso pueden ser llevadas a cabo en la preparación para la marcha.

Si se aprecian dificultades para que el peso del paciente pase al borde lateral de su pie durante la descarga de peso, el paciente debe usar órtesis.

Posición del paciente: parado delante del terapeuta con las manos descansando sobre un objeto firme.

Posición del terapeuta: arrodillado o sentado detrás del paciente con ambas manos en los muslos del paciente (Fig. 8.10).

Manos del terapeuta y movimiento colocadas en los muslos del paciente por encima de las rodillas, los dedos perpendiculares alrededor del muslo, los pulgares paralelos al muslo señalando hacia la pelvis. La mano que guía el movimiento, descarga el peso del paciente lateralmente, lo suficiente para que el miembro inferior contrario no soporte peso. La descarga de peso lateral hacia la izquierda debe preceder a la abducción de la pierna derecha (Fig. 8.10a). El peso es transferido hacia el borde lateral externo del pie izquierdo del paciente. Si el paciente tiene dificultad para transferir el peso hacia el borde lateral externo, rotar externamente el muslo del paciente con los dedos. Una vez que el peso del paciente es descargado, abducir la extremidad inferior que no soporta peso con la mano de asistencia con la cadera y la rodilla en extensión.

Presiona hacia la cadera con tus pulgares para extender la cadera mientras tus dedos rotan externamente el muslo para descargar el peso hacia el borde lateral del pie.

Desde la posición de abducción, se lleva al paciente a la posición simétrica de bipedestación, colocando el pie del paciente que no soporta peso en el suelo (Fig. 8.10).

Para que esta facilitación sea efectiva el paciente debe participar activamente en el proceso. El paciente debe conocer el objetivo, por ejemplo, alcanzar un juguete colocado al final del sofá.

Figura 8.10


1. Descargar el peso lateralmente para caminar alrededor de los muebles.

2. Preparar al paciente para la marcha hacia delante.

Capítulo 9 ___________________________

Facilitación del equilibrio

Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas altamente integradas y complejas a los cambios de postura y al movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. se manifiestan en cambios muy leves del tono en la totalidad de la musculatura corporal.7

Desarrollar el equilibrio debe ser parte indisoluble de la terapia que recibe el paciente, por lo que debe tratabajarse aparejado al hito motor que queremos lograr. Para esto el terapeuta se auxiliará de diferentes equipos como son: la tabla de equilibrio, los planos inclinados, los vestibuladores aéreos, las marcas en el suelo (plantillas) y las superficies inestables (colchón, superficies irregulares, etc.), entre otros.

La tabla de equilibrio provoca en el paciente movimientos de oscilación (movimiento repetido de un lado a otro en torno a una posición central o posición de equilibrio), se puede trabajar con el paciente desde el decúbito prono hasta la postura de pie (Fig. 9.1a-e).

a

Figura 9.1

Los vestibuladores aéreos mediante los balanceos en diferentes direcciones y giros permiten desarrollar en el paciente la orientación espacial (Fig. 9.2).

Figura 9.2

Trabajar la bipedestación con apoyo inestable desarrolla en el paciente estrategias para mantener el equilibrio en dicha posición, como son: la estrategia de cadera, la de tobillo y la

podal (Fig. 9.3).

Figura 9.3

Los planos inclinados le permiten al paciente realizar correcciones posturales durante la actividad para mantener el equilibrio del cuerpo, en ascenso inclinará el tronco hacia delante, mientras en el descenso, el tronco lo inclinará hacia atrás (Fig. 9.4).

Figura 9.4

Las huellas o plantillas son utilizadas para trabajar el equilibrio en la marcha, por ejemplo: caminar sobre una línea recta, círculos, etc. Con las huellas podemos perfeccionar la marcha, trabajando la longitud del paso y la amplitud de la base de sustentación (Fig. 9.5).

Figura 9.5

La marcha sobre superficies inestables como el colchón es un método para el desarrollo del equilibrio que brinda seguridad al paciente ante las caídas. El terapeuta se puede auxiliar además de superficies irregulares al trabajar la marcha, estas superficies pueden ser: arena, gravilla, césped, etc. (Fig. 9.6).

Figura 9.6

Glosario

Reacciones de enderezamiento: son respuestas automáticas que no solo mantienen la posición normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) sino también la alineación de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades.7

Descarga de peso: transferencia del peso corporal o parte de este hacia una determinada región del cuerpo.

Transiciones posturales: el tránsito de una determinada postura hacia otra, por ejemplo: pasar del decúbito supino a sentado.

Disociación entre la cintura pélvica y la cintura escapular: movimiento de rotación de la parte superior del tronco en un sentido contrario al de la parte inferior.

Control postural: dominio por parte de una persona sobre una determinada postura, por ejemplo: el control de la postura en sentado se obtiene cuando el paciente logra sentarse de manera independiente.

Reacción de protección: movimientos de apoyo con las extremidades superiores hacia el frente, laterales o atrás para protegerse de los desbalances hacia esas direcciones.

Actividades manipulativas: actividades que se realizan con las manos, por ejemplo: el agarre.

Estrategia de cadera: los hemicuerpos superiores e inferiores se mueven en distintas direcciones como resultado de la activación de los músculos de la cadera para controlar el equilibrio.4, 8

Estrategia de tobillo: el cuerpo se mueve como una sola entidad por medio de las articulaciones del tobillo, los hemicuerpos superiores e inferiores se mueven en una sola dirección.4, 8

Estrategia podal: se activa cuando el centro de gravedad del cuerpo se desplaza superando los límites máximos de estabilidad o cuando el balanceo es excesivo como para usar con eficacia una estrategia de cadera. Exige que se establezca una nueva base de sustentación.8

Fuerza concéntrica: contracción muscular o fuerza que se genera en contra de la fuerza de gravedad.8

Fuerza excéntrica: contracción muscular o fuerza que se genera a favor de la fuerza de gravedad.8

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