Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos afectivos (depresión y...

7/30/2019 Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de los trastornos afectivos (depresin y distimia) en la infancia y ad

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MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo:

MG-SMR-03

DIRECCIN MDICAFecha: Abril

2012

Subdireccin de RehabilitacinRev. 00

Hoja: 1 de 58

Elabor: Revis: Autoriz:

Puesto

Psic.Kitzia Espino FigueroaPsicloga Clnica

Psic.Margarita Flores LaraPsicloga Clnica

Psic. Miriam Garca GonzlezPsicloga Clnica

Dra. Guadalupe Garca VzquezSubdireccin Mdica de

RehabilitacinPsic. Ma. Magdalena Vidal Acosta

Jefe de Psicologa Clnica

Dra. Mara de los AngelesBarbosa VivancoDirectora Mdica

Firma

F04-SGC-01 Rev.0

GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO YTRATAMIENTO DE LOS TRASTORNO AFECTIVOS

(DEPRESIN Y DISTIMIA) EN LA INFANCIA YADOLESCENCIA


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1. Propsito

Establecer lineamientos homogneos para proporcionar a los profesionales de la salud

recomendaciones prcticas para abordar la deteccin y el tratamiento efectivo de los

trastornos afectivos, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso

acorde a los estndares del Instituto Nacional de Rehabilitacin.

2. Alcance

Personal adscrito al servicio de psicologa del Instituto Nacional de Rehabilitacin

unifique criterios para el diagnstico de los trastornos afectivos en poblacin infantil y

adolescente, y as brindar el tratamiento adecuado para cada paciente.

3. ResponsabilidadesJefe de Divisin:

Verificar que se de cumplimiento a los objetivos planteados en la presente

gua.

Jefe de Servicio:

Auxiliar al Jefe de Divisin en la verificacin del cumplimiento de la gua.

Exhortar el cumplimiento de los objetivos.

Vigilar los estndares de calidad.

Personal adscrito al Servicio de Psicologa:

Cumplir con los lineamientos.

Revisin tcnica.


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4. Polticas de operacin y normas.

Realizar una revisin tcnica cada dos aos.

5. Definicin de depresin mayor

La depresin mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto de

sntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patolgica,

desesperanza, apata, anhedonia, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar) y se

pueden presentar tambin sntomas de tipo cognitivo, volitivo y fsicos. Podra hablarse,

por tanto, de una afectacin global del funcionamiento personal, con especial nfasis

en la esfera afectiva. Muchos casos de depresin son claramente apreciables en la

prctica clnica, aunque no suele presentarse de forma aislada como un cuadro nico,

sino que es ms habitual su asociacin a otras entidades psicopatolgicas. As, por

ejemplo, la asociacin entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas

combinaciones sintomticas en sus manifestaciones.

6. Diagnstico clnico de la depresin mayor

El diagnstico debe realizarse mediante entrevista clnica y no ser derivado nicamente

de cuestionarios. Debern emplearse tcnicas especficas, tanto verbales como no

verbales, debido a la existencia de limitaciones cognitivas y de verbalizacin en estegrupo de edad. As, los nios ms pequeos pueden tener dificultades para reconocer

algunos sntomas o para comunicar sus ideas y pensamientos, lo que podra impedir un

correcto diagnstico. Para completar la evaluacin psicopatolgica, es imprescindible la

informacin aportada por los padres y por el entorno escolar.


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En general, la depresin infantil tiene un modo de presentacin polimorfo y puede

enmascararse con los distintos trastornos que aparecen en determinados cuadros

psicopatolgicos. En estas etapas, la irritabilidad constituye un sntoma caracterstico

de la depresin. Las manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del

nio, y pueden agruparse segn su desarrollo evolutivo.

Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y

con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la

depresin en la edad adulta. Ms del 70% de los nios y adolescentes con trastornos

depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento

adecuado. Las posibles razones podran ser varias:

Distintas manifestaciones clnicas de la depresin en nios que en adultos o

presentaciones atpicas.

Mayor dificultad de los nios y adolescentes para identificar como depresin lo

que les ocurre.

No creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresin en estas

edades, no querer reconocerla por el estigma que produce o creer que podra

deberse a un fracaso como educadores, aunque no sea cierto.

Falta de formacin o entrenamiento adecuado en la evaluacin de nios y

adolescentes con problemas mentales por parte de los profesionales sanitarios.


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No existencia de criterios clasificatorios especficos para la infancia y

adolescencia.

7. Principales sntomas clnicos acompaantes en la depresin infanto-

juvenil

Menores de 7 aos El sntoma de presentacin ms frecuente, es la

ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas

frecuentes, llanto inmotivado, quejas somticas

(cefaleas, dolores abdominales), prdida de inters

por los juegos habituales, cansancio excesivo o

aumento de la actividad motora y abulia. Tambin

pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso

para su edad cronolgica, retraso psicomotor o

dificultad en el desarrollo emocional.

En nios pequeos, el trastorno depresivo mayor

se asocia con frecuencia con los trastornos de

ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de

eliminacin (encopresis, enuresis).

Nios de 7 aos a edad

puberal

Los sntomas se presentan fundamentalmente en

tres esferas:

a) esfera afectiva y conductual: irritabilidad,

agresividad, agitacin o inhibicin psicomotriz,

astenia, apata, tristeza, y sensacin frecuente de

aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas

recurrentes de muerte.


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b) esfera cognitiva y actividad escolar: baja

autoestima, falta de concentracin, disminucin del

rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de

conducta en la escuela y en la relacin con sus

iguales.

c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal,

trastornos del control de esfnteres, trastorno del

sueo (insomnio o hipersomnia), no alcanzar el

peso para su edad cronolgica y disminucin o

aumento del apetito.

Adolescentes Los sntomas son semejantes a los de la edad

puberal, y aparecen ms conductas negativistas y

disociales, abuso de alcohol y sustancias,

irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,

hurtos, deseo e intentos de fugas, sentimientos de

no ser aceptado, falta de colaboracin con la

familia, aislamiento, descuido del aseo personal y

autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento

social, tristeza, anhedonia y cogniciones tpicas

(autorreproches, autoimagen deteriorada y

disminucin de la autoestima). En ocasiones

pueden tener pensamientos relativos al suicidio.

Es frecuente que el trastorno depresivo se

presente asociado a trastornos disociales,

trastornos por dficit de atencin, trastornos de

ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y


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trastornos de la conducta alimentaria.

El inadecuado diagnstico y tratamiento son los mayores problemas en los nios

menores de siete aos, en parte debido a la limitada capacidad para comunicar

emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la consecuente tendencia a la

somatizacin. As, los nios con depresin presentan en muchas ocasiones quejas o

molestias difusas, cefalea o dolor abdominal. En la tabla anterior se recogen los

principales sntomas segn la edad.

8. Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en la clnica como en los

estudios de investigacin, son la Clasificacin Internacional de Enfermedades

(Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de la American Psychiatric

Association(DSM-IV-TR).

La CIE-10 utiliza una lista de 10 sntomas depresivos y divide el cuadro depresivo en

leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicticos). En cualquiera de estos casos

siempre deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas considerados tpicos

de la depresin: nimo depresivo, prdida de inters y de la capacidad para disfrutar y

aumento de la fatigabilidad, cuando la duracin del episodio sea de al menos dos


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semanas. Existe una clasificacin multiaxial de los trastornos mentales y del compor-

tamiento para nios y adolescentes, basada en la CIE-10. Esta clasificacin se

organiza en seis ejes: los cinco primeros son categoras que aparecen en la CIE-10,

aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se describen con ms detalle.

El sexto eje evala de forma global la discapacidad y no est incluido en la CIE-10. Sin

embargo, su inclusin en esta clasificacin se debe a que la evaluacin de la

discapacidad ha sido reconocida por la OMS como fundamental.

9. Criterios diagnsticos de un episodio depresivo segn la CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno

mental orgnico.

C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos

tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina

melanclicos o endogenomorfos

Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que

normalmente eran placenteras

Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que

habitualmente provocan una respuesta

Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual

Empeoramiento matutino del humor depresivo

Presencia de enlentecimiento motor o agitacin

Prdida marcada del apetito

Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes

Notable disminucin del inters sexual


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El DSM-IV-TR utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, requiere tambin una duracin

del episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve,

moderado o grave, con cdigos especficos para la remisin parcial/total o no

especificada. El diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los

sntomas, y debe ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters

o de capacidad para el placer.

10. Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10.

Presentacin sintomtica segn la edad

A. Criterios generales para episodio depresivo

El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas

El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno

mental orgnico

B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:Adultos Nios y adolescentes

Humor depresivo de un

carcter claramente

anormal para el sujeto,

presente durante la mayor

parte del da y casi todos

los das, que se modifica

muy poco por lascircunstancias ambientales

y que persiste durante al

menos dos semanas.

El estado de nimo puede ser deprimido o irritable.

Los nios pequeos o con desarrollo lingstico o

cognitivo inmaduro pueden no ser capaces de

describir su estado de nimo y presentar quejas

fsicas vagas, expresin facial triste o pobre

comunicacin visual. El estado irritable puede

mostrarse como paso al acto, comportamientoimprudente o atolondrado o actitudes o acciones

colricas u hostiles. En adolescentes mayores el

trastorno de nimo puede ser similar a los adultos.

Marcada prdida de los

intereses o de la capacidad

La prdida de inters puede ser en el juego o en

las actividades escolares.


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de disfrutar de actividades

que anteriormente eran

placenteras.

Falta de vitalidad o

aumento de la

fatigabilidad.

La falta de juego con los compaeros, el rechazo

del colegio o frecuentes ausencias al mismo

pueden ser sntomas de fatiga.

C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total

sea al menos de cuatro:

Prdida de confianza y

estimacin de s mismo y

sentimientos de

inferioridad.

Similar a los adultos.

Reproches hacia s mismo

desproporcionados y

sentimientos de culpa

excesiva e inadecuada.

Los nios pueden presentar auto-desvalorizacin.

La culpa excesiva o inapropiada no suele estar

presente.

Pensamientos recurrentes

de muerte o suicidio, o

cualquier conducta suicida.

Indicios no verbales de conducta suicida, includos

comportamientos de riesgo reiterados, en

ocasiones a modo de juego y gestos autolesivos

(araazos, cortes, quemaduras, etc.).

Quejas o disminucin de la

capacidad de concentrarse

y de pensar, acompaadas

de falta de decisin y

vacilaciones.

Los problemas con la atencin y concentracin

pueden mostrarse como problemas de conducta o

escaso rendimiento escolar.

Cambios de actividad

psicomotriz, con agitacin

Junto al cambio en el estado de nimo puede

observarse comportamiento hiperactivo.


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o inhibicin.

Alteraciones del sueo de

cualquier tipo.

Similar a los adultos.

Cambios del apetito

(disminucin o aumento)

con la correspondiente

modificacin del peso.

Los nios pueden dejar de ganar peso ms que

perderlo.

D. Puede haber o no

sndrome somtico*

Los sntomas fsicos, como las quejas somticas,

son particularmente frecuentes en nios.

Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La

persona con un episodio leve probablemente est apta para continuar la

mayora de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del

criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La

persona con un episodio moderado probablemente tendr dificultades para

continuar con sus actividades ordinarias.

Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas

del criterio C con un mnimo de 8 sntomas. Las personas con este tipo de

depresin presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la

prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes

las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes.

Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo

psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo

grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las

alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el

estado de nimo.


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11. Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn DSM-IV-TR

A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dos semanas

y que representen un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas

debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer.

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das,

indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros.

(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las

actividades durante la mayor parte del da, casi todos los das.

(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o

disminucin o aumento del apetito casi todos los das.

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.

(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que

pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o

culpa por estar enfermo).

(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das

(indicada por el relato subjetivo o por observacin de otros).

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin

suicida recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un plan de

suicidio especfico.


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B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del

funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.

D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una

enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo).

E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida

de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan

por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin,

ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.

12. Definicin de trastorno distmico

El trastorno distmico o tambin conocido como distimia, a diferencia del trastorno

depresivo mayor es un tipo de depresin en la cual los sntomas tienen una duracinmayor que en la depresin, es decir son crnicos se pueden llegar a presentar de

forma continua por un perodo mnimo de dos aos; sin embargo la severidad e

intensidad de los sntomas es menor.

13. Criterios Diagnsticos

Para realizar el diagnstico de un trastorno distmico, el nio o el adolescente debe

presentar los sntomas en el tiempo y la cantidad sealados. La CIE-10 incluye a la

distimia en los trastornos persistentes del humor, y considera como trastorno distmico

a la depresin crnica que no corresponde a la descripcin para el diagnstico de un

trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve o moderado, por su gravedad o por

la duracin de los episodios, aunque hayan existido en el pasado y puede especificarse


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si el comienzo es precoz, durante la adolescencia o antes. El cdigo para el trastorno

distmico en la CIE-10 es F34.1. Segn el DSM-IV-TR los criterios para la distimia son:

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da en la mayora

de los das manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al

menos dos aos.

Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la

duracin debe ser de al menor un ao.

B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:

1. Prdida o aumento de apetito.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Falta de energa o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el periodo de dos aos (un ao en nio y adolescentes) de la alteracin,

el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante mas de dos

meses seguidos.

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos

de la alteracin (un ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin nose explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un

trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.

Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo

mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntomas significativos

durante dos meses). Adems, tras los primeros dos aos (un ao en nios y


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adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo

mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen

los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio

hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.

F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno

psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia

(por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (por

ejemplo, hipotiroidismo).

H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Dependiendo de la edad de inicio se hace la especificacin de inicio temprano si el

inicio es antes de los 21 aos e inicio tardo si se produce a los 21 aos o despus. En

este caso, como nos referimos a nios y adolescentes la distimia se especifica como de

inicio temprano. Tambin se debe usar la especificacin de sntomas atpicos, como los

mencionados en el apartado de depresin mayor.

14. Etiologa

La etiologa de la distimia es multifactorial, es decir, muchos factores pueden influir en

su aparicin. Dentro de estos factores se pueden incluir factores genticos,

alteraciones de la estructura del cerebro, en los neurotransmisores, y por ltimo


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factores ambientales, que incluyen todo aquello que rodea al menor, por ejemplo,

circunstancias familiares, escuela, relaciones con compaeros y amigos, consumo de

drogas, etc.

En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno distmico tienen el

antecedente de algn familiar, ya sea padre, abuelo, tos o hermanos que tienen o

tuvieron alguna vez en su vida algn trastorno del nimo. Esto permite ver el importantepapel que la herencia y la carga gentica tienen en la presencia de las enfermedades

mentales.

15. Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales

En muchas ocasiones, es un reto diferenciar entre el trastorno depresivo mayor y el

trastorno distmico por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas

parecidos y porque sus diferencias en inicio, duracin, persistencia y gravedad, no son

fciles de evaluar retrospectivamente. En general, el trastorno depresivo mayor consta

de uno o mas episodios depresivos mayores que se pueden distinguir de la actividad

normal del chico, mientras que el trastorno distmico cursa como sntomas menos

graves y mas crnicos, que se han mantenido durante mas de un ao. Cuando el

trastorno distmico tiene mas de un ao de duracin, es difcil distinguir la alteracin de

estado de nimo del funcionamiento habitual de un menor, y errneamente se le

califica como un chico retrado, enojn o aislado. Sin embargo, si los sntomas, aunque

crnicos, son de la severidad y cantidad para calificarse como un TDM, deber

priorizarse el diagnstico de mayor gravedad y especificar que es de curso crnico.

Cuando estamos frente a un nio o adolescente que tiene sntomas que nos hacen

sospechar de un trastorno depresivo mayor o un trastorno distmico, se de be platicar

con l para explorar si presenta la cantidad y tiempo suficientes para realizar el


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diagnstico. La mejor forma es enlistar los sntomas y estimularlo a que hable de ellos.

Siempre debemos resaltar que se trata de un trastorno que debe ser tratado, pues no e

normal que el nimo se encuentre alterado de forma de que interfiera con sus

actividades cotidianas.

No se recomienda comentar a otros miembros de la familia o a los padres la

informacin que le confi el nio o el adolescente, a menos que l lo autorice y est deacuerdo. El profesional de la salud debe buscar convencer al chico de hablar sobre el

problema con quienes puedan jugar un papel activo para dar soluciones. Algunas

escuelas pueden contar con un departamento de apoyo psicolgico, y el canalizar al

chico con personal especializado debe ser una parte indispensable en la evaluacin y

el tratamiento.

16. Tratamiento

Psicoterapia

La psicoterapia de la depresin mayor en la infancia y en la adolescencia incluye un

diverso nmero de enfoques, que se diferencian en aspectos como su base terica,

tipo de actividades e implementacin de estas, duracin y frecuencia del tratamiento o

implicacin de terceras personas en la terapia. Existe evidencia de eficacia de

diferentes intervenciones psicoteraputicas en este grupo de edad, en especial de la

terapia cognitivo-conductual y de la terapia interpersonal para adolescentes.

Para el estudio de la eficacia de las intervenciones psicolgicas, los ensayos clnicos

aleatorios se han convertido en una pieza clave, si bien, en general, presentan una

serie de dificultades.


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La variabilidad al aplicar una misma intervencin puede afectar a los resultados

y hace imprescindible la utilizacin de manuales de tratamiento, as como

realizar una evaluacin de la adherencia del terapeuta a dicho manual de

tratamiento.

Es necesario controlar las variables dependientes del terapeuta, sobre todo su

entrenamiento psicoteraputico, experiencia clnica y adherencia al manual de

tratamiento.

Resulta imposible cegar el tratamiento para quien lo administra (psicoterapeuta)

y es complicado enmascarar la condicin de tratamiento activo para un

evaluador externo independiente.

Las caractersticas de los pacientes seleccionados (gravedad del trastorno

depresivo, personalidad, historia biogrfica, etc.) y la utilizacin de diferentes

variables de medida, dificultan la comparacin entre estudios.

Adems, existen algunas caractersticas especficas de los estudios de psicoterapia

realizados en nios y adolescentes con depresin mayor:

La mayora de los estudios se llevan a cabo en adolescentes, por lo que las

conclusiones no se deben generalizar a edades ms tempranas.

Existen diferencias en cuanto al nmero y calidad de los estudios realizados

sobre las diferentes psicoterapias, posiblemente debido a factores que tienen

que ver con los costos, tica y complejidad de este tipo de ensayos.


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Algunos anlisis recientes han obtenido un menor tamao del efecto que en

estudios previos. Este cambio en los resultados se debe fundamentalmente a un

mayor rigor metodolgico.

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitiva fue desarrollada originalmente por Beck y formalizada a finales de

los aos setenta para ser aplicada en la depresin. La intervencin se centra en lamodificacin de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados

asociados a situaciones especficas y actitudes desadaptativas relacionadas con la

depresin. La activacin conductual es tambin un aspecto clave de la terapia cognitiva

de Beck, que hace un especial nfasis en la relacin entre la actividad y el estado de

nimo. Es una terapia que implica activamente al paciente, es directiva, propone metas

especficas y realistas y ayuda a encontrar nuevas perspectivas.

Aunque los modelos cognitivo y conductual de la depresin parten de supuestosdiferentes para explicar el origen y mantenimiento del trastorno, se denomina terapia

cognitivo-conductual (TCC) a la modalidad de terapia que comparte tcnicas cognitivas

y emplea de forma sistemtica tcnicas conductuales. La TCC cuenta con el mayor

nmero de estudios publicados, tanto en adultos como en nios y adolescentes.

La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresin moderada en

adultos, con resultados similares a los obtenidos con tratamiento farmacolgico.

La TCC en nios y adolescentes no difiere ni en la lgica ni en los elementos

teraputicos esenciales de la empleada en adultos, pero como es esperable, los

procedimientos teraputicos se adaptan a la edad del nio. As, por ejemplo, la

psicoeducacin acerca del papel de los pensamientos en los estados emocionales

puede valerse de recursos como dibujos e ilustraciones.


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Las caractersticas ms importantes de la TCC empleada en poblacin infantil y

adolescente, son las siguientes:

Es una terapia centrada en el presente y basada en el hecho de que la

depresin est mediada por la percepcin errnea de los sucesos y por el dficit

de habilidades.

Sus componentes esenciales son la activacin conductual (incrementar la

realizacin de actividades potencialmente gratificantes) y la reestructuracin

cognitiva (identificacin, cuestionamiento y sustitucin de pensamientos

negativos). Tambin son elementos importantes el aprendizaje de competencias

conductuales y las habilidades sociales en general.

Los manuales de tratamiento se estructuran en sesiones de entrenamiento de

habilidades y sesiones opcionales sobre problemas especficos. Habitualmente

las estrategias de la terapia se basan en la formulacin clnica del problema

(formulacin en la que se pone especial nfasis en los factores asociados al

mantenimiento del trastorno) y la sesin teraputica sigue una agenda de

problemas que se deben tratar.

Es frecuente incluir sesiones con los padres y/o familiares, con la finalidad de

revisar los progresos y aumentar la adherencia al tratamiento.

En cuanto al papel de los padres en el tratamiento, algunos autores lo han calificado de

esencial. Los padres no solo aportan informacin importante para la evaluacin

psicolgica, el planteamiento de objetivos y la orientacin del tratamiento, sino que


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tambin pueden actuar como agentes de cambio teraputico, por ejemplo, facilitando la

realizacin de determinadas tareas indicadas en las sesiones de tratamiento

psicolgico.

Terapia familiar

La terapia familiar (TF) hace de las relaciones familiares el foco principal de su

intervencin. Algunos autores han sealado que existe una fuerte evidencia de

asociacin entre la depresin infanto-juvenil y factores como vnculos afectivos dbiles,niveles elevados de crtica, hostilidad familiar o psicopatologa parental.

Aunque existen diferentes escuelas dentro del enfoque familiar, de modo genrico

podra dividirse en terapia familiar conductual, psicodinmica y sistmica. Las

intervenciones familiares tienen una serie de caractersticas comunes:

Varias fases diferenciadas: evaluativa, psicoeducacin, intervencin sobre el

funcionamiento de varias reas (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual,

segn el enfoque de la terapia concreta) y retroalimentacin.

La intervencin debe ser aplicada por un profesional cualificado (con experiencia

en TF).

El participante debe asistir acompaado de su familia a la mayora de las

sesiones de la terapia.

Suele constar de un mnimo de seis sesiones, con una duracin de una hora.

17. Descripcin de los instrumentos de evaluacin


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Escala de Birleson (DSRS)

La Depression Self-Rating Scale (DSRS por sus siglas en ingls) consta de 18

reactivos, 10 de ellos redactados en forma positiva y 8 en forma negativa. Su autor,

Peter Birlesson, parte de un concepto operacional de la depresin infantil para la

elaboracin de este instrumento al incluir los sntomas afectivos, cognitivos y somticos

de la depresin. Originalmente, la DSRS est diseada para evaluar la presencia y

severidad de sintomatologa depresiva en nios de 7 a 13 aos, sin embargo, estudiosposteriores han demostrado su utilidad y validez en poblacin adolescente.

En Mxico, De la Pea y cols. (1996) realizan un estudio para demostrar la validez de

constructo y criterio externo de este instrumento en poblacin adolescente (entre 13 y

19 aos de edad). La muestra estuvo comprendida por 349 adolescentes divididos en

dos grupos: 138 sujetos que comprendan la poblacin clnica y 211 que comprendan

la poblacin abierta. Para la poblacin clnica se utiliz como estndar de oro una

entrevista semiestructurada diseada para esta investigacin y basada en los criterios

diagnsticos del DSM-IV.

Los resultados revelaron que la utilizacin de este instrumento como prueba

diagnstica presenta un equilibrio mximo entre sensibilidad y especificidad cuando los

puntos de cortes fueron entre 14 y 15. As mismo, se evalu la consistencia interna

mediante la prueba de Alfa de Cronbach obteniendo un valor alfa de 0.85 para la

poblacin clnica y de 0.77 para la poblacin abierta.

En cuanto a las caractersticas demogrficas de la poblacin se encontraron diferencias

significativas con respecto a la variable sexo, con mayores puntajes para las mujeres.

La variable escolaridad no revel diferencias estadsticamente significativas.


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En 2005, Len Meja realiza un estudio para obtener la validez concurrente entre la

DSRS de Birleson y la CDI de Kovacs, utilizando poblacin escolar entre los 8 y 12

aos de edad. En este trabajo se evalan con ambos instrumentos a un grupo de 149

nios y nias pertenecientes a la poblacin clnica y otro grupo de 150 nios y nias

pertenecientes a la poblacin escolar. Para la poblacin clnica se utiliz como estndar

de oro los criterios del DSM-IV para el diagnstico de depresin.

Se utiliz el punto de corte en 14 obteniendo una sensibilidad del 66% y una

especificidad del 70%. Sin embargo, la autora hace referencia a que la utilizacin de un

punto de corte menor aumentara los niveles de sensibilidad y especificidad de este

instrumento. La consistencia interna evaluada mediante la prueba de Alfa de Cronbach

fue de 0.79.

Los resultados revelan diferencias significativas en cuanto a la variable sexo, al obtener

puntajes mas altos las nias que los nios. Respecto a la edad, no se reportan

diferencias.

Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D)

La CES-D es un instrumento que evala la presencia de sintomatologa depresiva

durante la semana anterior a su aplicacin; est conformada por 20 reactivos, 16

redactados en forma positiva y 4 en forma negativa.

Esta escala fue construida originalmente por Leonore Radloff en 1977 para evaluar

sintomatologa depresiva en adultos, y los reactivos incluidos fueron tomados de otras

escalas que haban mostrado su validez para medir depresin en esta poblacin.

Posteriormente, en el ao de 1980, Helen Orvaschel (citado por Ezpeleta L, Domnech

E. y Polaino A., 1988) realiza modificaciones a la escala para hacer mas comprensibles


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los reactivos y adaptarla a poblacin tanto infantil como adolescente. Este estudio

demuestra la validez y confiabilidad de la CES-D en esta poblacin.

En nuestro pas se han realizado estudios para determinar la validez y confiabilidad de

la CES-D en poblacin tanto adolescente (Mario y cols., 1993) como en peri-pberes

(Benjet y cols, 1999).

Mario y cols. (1993) realizaron un estudio para determinar la confiabilidad y estructura

factorial de la CES-D en una muestra de 873 adolescentes mexicanos, estudiantes de

secundaria y bachillerato, cuyas edades oscilaban entre los 11 y 21 aos de edad. Los

resultados revelaron un alto nivel de confiabilidad (Coeficiente Alfa de .88) para la

utilizacin de este instrumento en la poblacin adolescente. La estructura factorial se

defini adecuadamente en tres subescalas: Afecto Negativo, Sntomas Somticos y

Afecto Positivo.

Un aporte importante de este estudio es el establecimiento de un nuevo punto de corte

para la utilizacin de este instrumento en poblacin adolescente, variando de 16 (punto

de corte tradicionalmente utilizado) a 27 (este nuevo punto de corte se establece a

partir del puntaje obtenido una desviacin estndar por arriba de la media).

Respecto a las diferencias en los puntajes obtenidos entre hombres y mujeres se

observ que al utilizar un punto de corte mayor, la diferencia fue mas significativa. Al

utilizar como punto de corte el 16, la presencia de sintomatologa depresiva estuvo

divida en un 56.5% para las mujeres y 43.5% para los hombres; mientras que al utilizar

como punto de corte el 27 la diferencia se elev a un 67% para la mujeres contra un

33% para los hombres.


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Por otra parte, Benjet y cols. (1999) realizaron un estudio para determinar la validez y

confiabilidad de la CES-D en peri-pberes, con una muestra de 1,096 alumnos de

quinto y sexto grado de primaria, y de primero de secundaria de cuatro escuelas

pblicas y tres privadas; as como 71 pacientes del departamento de Psiquiatra y

Medicina del Adolescente del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. El rango de

edad oscil entre los 9 y los 14 aos, con una promedio de edad de 11.8 aos para los

escolares y 12.2 aos para los psiquitricos.

La poblacin se dividi en dos grupos: pberes e impberes de acuerdo al grado de

desarrollo que presenten- y en ambos grupos los resultados revelaron puntajes

significativamente mas altos en el grupo de las mujeres con respecto a los hombres. De

la misma forma, se presentaron puntajes mayores en el grupo de los pberes de

ambos sexos.

Por tanto, se puede considerar a la CES-D como un instrumento vlido y confiable

para medir sintomatologa depresiva en poblacin mexicana de peri-pberes. Se

obtuvo la validez concurrente del instrumento al comparar los resultados obtenidos

entre la poblacin clnica y no clnica. Los resultados presentados muestran que la

CES-D discrimina entre el diagnstico de depresin y otros diagnsticos psiquitricos,

excepto el de ansiedad.

Childrens Depression Inventory (CDI)

El CDI de Kovacs (1977) es un instrumento que se utiliza para evaluar alteraciones

afectivas y sintomatologa depresiva en nios y adolescentes. Consta de 27 reactivos

con tres opciones de respuesta alternativas que se califican de 0 a 2, de las cuales el

nio elige cual es su situacin emocional en las ltimas dos semanas.


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La autora parte del Inventario de Depresin de Beck para adultos e incluye sntomas

depresivos tales como alteraciones del humor, capacidad hednica, alteraciones del

sueo y del apetito, sentimientos de culpa, entre otros.

En Mxico se realiz un estudio de validez concurrente entre el CDI y el BSRS (Len,

2005). El puntaje obtenido en la prueba de Alfa de Cronbach para este instrumento fue

de 0.86. El punto de corte utilizado fue de 19 y se obtuvo una sensibilidad del 66% yuna especificidad del 70%.

Childrens Depression Scale (CDS)

El Cuestionario de Depresin para Nios (CDS por sus siglas en ingls) de Lang y

Tisher (1978) es el primer instrumento que se conoce para evaluar la depresin en

nios que se construy especficamente para esta poblacin y no a partir de un

cuestionario para adultos. En 1983 se realiza la adaptacin y validacin al espaol para

poblacin espaola.

Las autoras parten de diferentes conceptos operativos (respuesta afectiva,

autoconcepto negativo, disminucin de la productividad mental y de los impulsos,

preocupaciones, problemas de agresin) recopilados de la literatura para definir los

elementos que integrarn el concepto de depresin infantil a partir del cual se realiza la

construccin de los reactivos que conformarn el cuestionario.

El CDS est conformado por 66 reactivos, 48 de ellos pertenecientes a la escala de

depresin y los 18 restantes a la escala positiva. A su vez, estas dos grandes

dimensiones se dividen en diferentes subescalas descritas de la siguiente manera:

Total Depresivo


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RA: Respuesta afectiva.

PS: Problemas Sociales.

AE: Autoestima.

PM: Preocupacin por la muerte.

SC: Sentimiento de culpabilidad.

DV: Depresivos varios.

Total Positivo

AA: nimo-alegra.

PV: Positivos varios.


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18. Diagrama de flujo

*La duracin del tratamiento depende de las necesidades de cada paciente.

PRECONSULTA

HISTORIA CLINICA

CONSULTA ESPECIALIDAD

El mdico especialista realiza valoracin ycanalizacin a servicios de a o o

Se refiere al paciente al Servicio de Psicologa

PSICOLOGIA

El Psiclogo(a) recibe al paciente con hoja deinterconsulta por parte del mdico tratante

Realiza entrevista clnica inicial y se complementa

con observacin conductual

Se programan citas subsecuentes para aplicacinde ruebas sicomtricas

Interpretacin e integracin del informesicol ico en el ue se establece el dia nstico

Orientacin a los padres para devolucin de losresultados

PLAN DE TRATAMIENTO*

PSICOTERAPIAINDIVIDUAL

TERAPIAFAMILIAR

ORIENTACINFAMILIAR


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19. Bibliografa1. lvarez M., Atienza G., Heras E., Fernndez R., Ferrer E., Goicoechea A.,

Iglesias J., Louro A., Martnez B., Mazaira J., Paz A., Roca M., Trianes Y.

(2009) Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y

Adolescencia. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

2. Crdenas E., Feria M., Vzquez J., Palacios L., Pea F. (2010) Gua Clnica

para los Trastornos Afectivos (Depresin y Distimia) en Nios y Adolescentes.

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

3. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas

Relacionados con la Salud, Dcima Revisin (CIE-10) Organizacin

Panamericana de la Salud.

4. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales: Texto Revisado

(DSM-IV-TR) Ed. Masson.

5. Espino K. (2008) Construccin y Piloteo de una Escala de Tamizaje para

Evaluar Sintomatologa Depresiva en Nios de 8 a 12 aos. Tesis de Maestra

en Psicologa. Facultad de Psicologa, UNAM.

6. Benjet C., Hernndez Guzmn L., Tercero Quintanilla G., Hernndez Roque A.,

Chartt Len R.M. (1999) Validez y confiabilidad de la CES-D en Peri-Pberes.

Revista Mexicana de Psicologa vol. 16 no. 1, Pp. 175-185.


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7. Mario M.C., Medina Mora M.E., Chaparro J.J., Gonzlez Corteza C. (1993)

Confiabilidad y Estructura Factorial del CES-D en una muestra de adolescentes

mexicanos. Revista Mexicana de Psicologa vol.10 no. 2 Pp. 141-145.

8. Lang M., Tisher M. (1983) CDS. Cuestionario de Depresin para Nios. 5

Edicin (Adaptacin Espaola). Ed. TEA

9. De la Pea F., Lara M.C., Corts J., Nicolini H., Pez F., Almeida L. (1996)

Traduccin al espaol y validez de la Escala de Birleson (DSRS) para el

Trastorno Depresivo Mayor en la Adolescencia. Salud Mental V.19, Suplemento

octubre de 1996. Pp. 17-23

10. Len Meja L. (2005) Validez concurrente del Inventario de Depresin para

Nios (CDI) y la Escala de Birleson (DSRS) en escolares de 8 a 12 aos. Tesis

de Especializacin en Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Facultad de

Medicina, UNAM.

11. Butcher J, y cols. Adaptacin al espaol Emilia Lucio Gmez-Maqueo (1994)

Inventario Multifsico de la Personalidad Minnesota para Adolescentes. Ed.

Manual Moderno.

20. Control de CambiosRevisin Descripcin del cambio Fecha

00 Alta en el Sistema de Gestin de Calidad Abril 12


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Anexo 1

ESCALA DE BIRLESON-DSRS

Instrucciones: Por favor, responde honestamente cmo te has sentido lasltimas dos semanas. No hay respuestas buenas o malas. Gracias.

REACTIVOS

SIEMPRE A

VECES

NUNCA

1. Me interesan las cosas tanto como antes. 0 1 2

2. Duermo muy bien. 0 1 2

3. Me dan ganas de llorar. 2 1 0

4. Me gusta salir con mis amigos. 0 1 2

5. Me gustara escapar, salir corriendo. 2 1 0

6. Me duele la panza. 2 1 0

7. Tengo mucha energa. 0 1 2

8. Disfruto la comida. 0 1 2

9. Puedo defenderme por m mismo. 0 1 2

10. Creo que no vale la pena vivir. 2 1 0

11. Soy bueno para las cosas que hago. 0 1 2

12. Disfruto lo que hago tanto como lo haca antes. 0 1 2

13. Me gusta hablar con mi familia. 0 1 2

14. Tengo sueos horribles. 2 1 0

15. Me siento muy solo. 2 1 016. Me animo fcilmente. 0 1 2

17. Me siento tan triste que me cuesta soportarlo. 2 1 0

18. Me siento muy aburrido. 2 1 0


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Anexo 2CDI

CHILDRENS DEPRESSION INVENTORYMARIA KOVACS

1.O Estoy triste de vez en cuandoO Estoy triste muchas veces

O Estoy triste siempre

2.O Nunca me saldr nada bienO No estoy seguro de si las cosas me saldrn bienO Las cosas me saldrn bien

3.O Hago bien la mayora de las cosasO Hago mal muchas cosas

O Todo lo hago mal

4.O Me divierten muchas cosasO Me divierten algunas cosasO Nada me divierte

5.O Soy malo siempreO Soy malo muchas veces

O Soy malo algunas veces

6.O A veces pienso que me pueden ocurrir cosas malasO Me preocupa que me ocurran cosas malasO Estoy seguro de que me van a ocurrir cosas terribles


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7.O Me odioO No me gusta como soyO Me gusta como soy

8.O Todas las cosas malas son culpa maO Muchas cosas malas son culpa maO Generalmente no tengo la culpa de que ocurran cosas malas

9.O No pienso en matarmeO Pienso en matarme pero no lo haraO Quiero matarme

10.O Tengo ganas de llorar todos los dasO Tengo ganas de llorar muchos das

O Tengo ganas de llorar de vez en cuando

11.O Las cosas me preocupan siempreO Las cosas me preocupan muchas vecesO Las cosas me preocupan de vez en cuando

12.O Me gusta estar con la genteO Muy a menudo no me gusta estar con la gente

O No quiero en absoluto estar con la gente

13.O No puedo decidirmeO Me cuesta decidirmeO Me decido fcilmente


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14.O Tengo buen aspectoO Hay algunas cosas de mi aspecto que no me gustanO Soy feo/a

15.O Siempre me cuesta ponerme a hacer los deberesO Muchas veces me cuesta ponerme a hacer los deberesO No me cuesta ponerme a hacer los deberes

16.O Todas las noches me cuesta dormirmeO Muchas noches me cuesta dormirmeO Duermo muy bien

17.O Estoy cansado de vez en cuando

O Estoy cansado muchos dasO Estoy cansado siempre

18.O La mayora de los das no tengo ganas de comerO Muchos das no tengo ganas de comerO Como muy bien

19.O No me preocupa el dolor ni la enfermedad

O Muchas veces me preocupa el dolor y la enfermedadO Siempre me preocupa el dolor y la enfermedad

20.O Nunca me siento soloO Me siento solo muchas vecesO Me siento solo siempre


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21.O Nunca me divierto en el colegioO Me divierto en el colegio solo de vez en cuandoO Me divierto en el colegio muchas veces

22.O Tengo muchos amigosO Tengo algunos amigos pero me gustara tener masO No tengo amigos

23.O Mi trabajo en el colegio es buenoO Mi trabajo en el colegio no es tan bueno como antesO Llevo muy mal las asignaturas que antes llevaba bien

24.

O Nunca podr ser tan bueno como otros niosO Si quiero puedo ser tan bueno como otros niosO Soy tan bueno como otros nios

25.O Nadie me quiereO No estoy seguro de que alguien me quieraO Estoy seguro de que alguien me quiere

26.

O Generalmente hago lo que me dicenO Muchas veces no hago lo que me dicenO Nunca hago lo que me dicen

27.O Me llevo bien con la genteO Me peleo muchas vecesO Me peleo siempre


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Anexo 3

CDSCUESTIONARIO DE DEPRESIN PARA NIOS

M. LANG Y M. TISHER

1. Me siento alegre la mayor parte del tiempo.

2. Muchas veces me siento desgraciado en el colegio.

3. A menudo pienso que nadie se preocupa por m.

4. A menudo creo que valgo poco.

5. Me despierto a menudo durante la noche.

6. Pienso muchas veces que dejo en mal lugar a mi madre / padre.

7. Creo que se sufre mucho en la vida.

8. Me siento orgulloso de la mayora de las cosas que hago.

9. Siempre creo que el da siguiente ser mejor.

10. A veces me gustara estar ya muerto.

11. Me siento solo muchas veces.

12. Frecuentemente estoy descontento conmigo mismo.

13. Me siento mas cansado que la mayora de los nios que conozco.

14. A veces creo que mi madre / padre hace o dice cosas que me hacen pensar que hehecho algo terrible.


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15. Me pongo triste cuando alguien se enfada conmigo.

16. Muchas veces mi madre / padre me hace sentir que las cosas que hago son muybuenas.

17. Siempre estoy deseando hacer muchas cosas cuando estoy en el colegio.

18. Estando en el colegio, muchas veces me dan ganas de llorar.

19. A menudo soy incapaz de mostrar lo desgraciado que me siento por dentro.

20. Odio la forma de aspecto o de mi comportamiento.

21. La mayora del tiempo no tengo ganas de hacer nada.

22. A veces temo que lo que hago pueda molestar o enfadar a mi madre / padre.

23. Cuando me enfado mucho casi siempre termino llorando.

24. En mi familia todos nos divertimos mucho juntos.

25. Me divierto con las cosas que hago.

26. Frecuentemente me siento desgraciado / triste / desdichado.

27. Muchas veces me siento solo y como perdido en el colegio.

28. A menudo me odio a mi mismo.

29. Muchas veces me dan ganas de no levantarme por las maanas.

30. Frecuentemente pienso que merezco ser castigado.

31. A menudo me siento desgraciado por causa de mis tareas escolares.


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32. Cuando alguien se enfada conmigo, yo me enfado con l.

33. Casi siempre lo paso bien en el colegio.

34. A veces pienso que no vale la pena vivir esta vida.

35. La mayora del tiempo creo que nadie me comprende.

36. A menudo me avergenzo de mi mismo.

37. Muchas veces me siento muerto por dentro.

38. A veces estoy preocupado porque no amo a mi madre / padre como debiera.

39. A menudo la salud de mi madre me preocupa / inquieta.

40. Creo que mi madre / padre est muy orgulloso de mi.

41. Soy una persona muy feliz.

42. Cuando estoy fuera de casa me siento muy desdichado.

43. Nadie sabe lo desgraciado que me siento por dentro.

44. A veces me pregunto si en el fondo soy una persona muy mala.

45. Estando en el colegio me siento cansado casi todo el tiempo.

46. Creo que los dems me quieren aunque no lo merezco.

47. A veces sueo que tengo un accidente o me muero.

48. Pienso que no es nada malo enfadarse.

49. Creo que tengo buena presencia y soy atractivo.


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50. Algunas veces no se por qu me dan ganas de llorar.

51. A veces pienso que no soy de utilidad para nadie.

52. Cuando fallo en el colegio pienso que no valgo para nada.

53. A menudo me imagino que me hago heridas o que me muero.

54. A veces creo que hago cosas que ponen enfermo a mi madre / padre.

55. Muchas veces me siento mal porque no consigo hacer las cosas que quiero.

56. Duermo como un tronco y nunca me despierto durante la noche.

57. Me salen bien casi todas las cosas que intento hacer.

58. Creo que mi vida es desgraciada.

59. Cuando estoy fuera de casa me siento como vaco.

60. La mayor parte del tiempo creo que no soy tan bueno como quiero ser.

61. A veces me siento mal porque no amo y escucho a mi madre / padre como semerece.

62. Pienso a menudo que no voy a llegar a ninguna parte.

63. Tengo muchos amigos.

64. Utilizo mi tiempo haciendo con mi padre cosas muy interesantes.

65. Hay mucha gente que se preocupa bastante por mi.

66. A veces creo que dentro de mi hay dos personas que me empujan en distintasdirecciones.


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Anexo 4CES-D

CENTER FOR EPIDEMIOLOGIC STUDIES DEPRESSION SCALEDurante la semana pasada cuntos das tesentiste as?

0 1-2 3-4 5-7

1. Me molestaron muchas cosas que generalmenteno me molestan.

2. No tena hambre, ni tena apetito.

3. Senta que no poda quitarme la tristeza, ni conla ayuda de mi familia o amigos (as).

4. Senta que era tan bueno(a) como los dems.

5. Tena problemas para poner atencin a lo queestaba haciendo.6. Me sent deprimido(a).

7. Sent que todo lo que haca era un esfuerzo.

8. Vea el futuro con esperanza.

9. Pens que mi vida era un fracaso.

10. Tena miedo.

11. Dorma sin descansar.

12. Estaba feliz.

13. Platiqu menos de lo normal.

14. Me senta solo(a).

15. Sent que la gente era poco amigable.


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16. Disfrut la vida.

17. Lloraba a ratos.

18. Me senta triste.

19. Senta que no le caa bien a los dems.

20. Senta que no poda seguir adelante.


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Anexo 5

INVENTARIO MULTIFSICO DE LA PERSONALIDADMINNESOTA PARA ADOLESCENTES

MMPI-ACuadernillo de aplicacin

James N. Butcher

John R. GrahamCarolyn L. Williams

Beverly Kaemmer

Traduccin y adaptacin al espaol para la versin de MxicoDra. Emilia Lucio Gmez-MaqueoDivisin de Estudios de Posgrado

Facultad de PsicologaUniversidad Nacional Autnoma de MxicoResponsable editorial por El Manual Moderno

Lie. Lorena BlancaEgresada de

Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza

Universidad Nacional Autnoma de Mxic

Copyright bytheRegentsofthe University of Minnesota 1992, 1989, (renewed 1970, 1967, 1951, 1943, 1942). All rights reserved. Copyright

1998 por Editorial El Manual Moderno, S. A. de C.V. en coedicin con la Universidad Nacional Autnoma de Mxico 1994. Derechosreservados.

Prohibida la reproduccin sin permiso previo y expreso del Editor. Av. Sonora 206, Col. Hipdromo, 06100, Mxico, .D.F


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MMPI-A

INVENTARIO MULTIFASETICO DE LA PERSONALIDAD MENNESOTA PARAADOLESCENTES

En este cuadernillo te presentamos una serie de enunciados acerca de cmo son laspersonas y de cmo piensan.Lee estos enunciados cuidadosamente y determina si cada uno de elloses verdadero o falso con relacin a ti.

Anota tus contestaciones en la Hoja de respuestas. Fjate en elejemplo que aparece en el cuadro a la derecha. Si unenunciado es verdadero con respecto a tu situacin personalen la mayor parte de los casos, rellena el crculo marcado conla letra V como se muestra en el ejemplo A. Si un enunciado esfalso en la mayor parte de los casos con respecto a tu situacin

personal rellena el crculo marcado con la letra F como se muestraen el ejemplo B. No anotes dos respuestas, o sea verdadero y falso, para un mismo enunciado.

Si un enunciado no se aplica a ti (o a tu situacin personal) o trata de algo que desconocesno anotes nada en la Hoja de respuestas, pero procura responder a cada uno de losenunciados.

Recuerda que debes dar tu opinin acerca de ti mismo.

Al rellenar los crculos en la Hoja de respuestas asegrate de que el nmero del enunciadoconcuerde con el nmero que marques en la Hoja de respuestas. Usa un lpiz de puntasuave y rellena bien el crculo de tu respuesta. Si deseas cambiar alguna respuesta borra

completamente lo que quieras cambiar. No marques este cuadernillo.

Recuerda, procura responder a todos los enunciados.Trabaja rpidamente, pero con cuidado.Ahora abre el cuadernillo y comienza.

Ejemplo: seccin derespuestas marcadascorrectamente.

A F

B V


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Cuadernillo de aplicacin 3

1. Me gustan las revistas de mecnica.

2. Tengo buen apetito.

3. Despierto descansado(a) y fresco(a) casi todas lasmaanas.

4. Raras veces me preocupo por mi salud.

5. El ruido me despierta fcilmente.

6. Mi padre es un hombre bueno, o (si tu padre ha fallecido)fue un hombre bueno.

7. Me gusta leer los artculos sobre crmenes en losperidicos.

8. Por lo general tengo las manos y los pies losuficientemente calientes.

9. Mi vida diaria est llena de cosas que mantienen miinters.

10. Actualmente estoy tan capacitado(a) para trabajarcomo siempre lo he estado.

11. Siento un nudo en la garganta casi todo el tiempo.

12. Mis maestros quieren perjudicarme.

13. Me gustan las novelas de detectives o de misterio.

14. Trabajo bajo una gran presin.

15. De vez en cuando pienso en cosas demasiado malascomo para hablar de ellas.

16. Estoy seguro(a) que la vida es injusta conmigo.

17. Sufro ataques de nusea y de vmito.

18. Muy raras veces padezco estreimiento

19. A veces he sentido un intenso deseo deabandonar mihogar.

20. Nadie parece comprenderme.

21. A veces me dan ataques de risa o de llanto que nopuedo controlar.

22. En ocasiones los espritus malignos se posesionan de m.

23. Cuando estoy en problemas creo que lo mejor es quedarmecallado(a).

24. Por principio, cuando alguien me hace algn mal siento que,de ser posible, debera pagarle con la misma moneda.

2 5. Padezco acidez estomacal varias veces a la semana

26. En ocasiones siento deseos de maldecir. 2 7. Evito enfrentarmea los problemas o dificultades.

28. Tengo dificultades para concentrarme en una tarea o trabajo.

29. He tenido experiencias muy peculiares y extraas.

30. Algunas veces uso laxantes para no aumentar de peso.

31. Nunca he tenido dificultades a causa de mi conductasexual.

32. Algunas veces he robado cosas.

33. Tengo miedo de ir a la escuela.

34. A veces siento ganas de destrozar las cosas.

35. He tenido periodos de das, semanas o meses, en los queno poda hacer nada, porque no tena la energa suficientepara empezar.


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4 Inventaro multifsico de la personalidad Minnesota para adolescentes [MMPI-A

36. Mi sueo es irregular e intranquilo.

37. A menudo me parece que me duele toda la cabeza.

38. No siempre digo la verdad.

39. Si la gente no hubiera querido perjudicarme, tendra msxito en la vida.

40. Soy ms sensato ahora que nunca.

41. Una vez a la semana o ms a menudo, de repentesiento calor en todo el cuerpo, sin causa aparente.

42. Estoy tan sano(a) como la mayora de mis amigos.

43. Prefiero hacerme el(la) desentendido(a) cuando veoa personas conocidas que no he visto por mucho tiempo, a noser que ellas me hablen primero.

44. Casi nunca me ha dolido el corazn o el pecho.

45. Casi siempre preferira soar despierto(a) en lugar dehacer otra cosa.46. Soy una persona muy sociable.

47. Con frecuencia he tenido que recibir rdenes de personasque saban menos que yo.

48. No leo diariamente todos los artculos editoriales delperidico.

49. No he llevado una vida correcta.

50. Con frecuencia me parece sentir ardores,hormigueo o adormecimiento en algunas partes del

cuerpo.

51. A mi familia no le gusta el trabajo al que piensodedicarme.

52. Algunas veces me empeo tanto en algo que las personaspierden la paciencia conmigo.

53. Quisiera poder ser tan feliz como parecen serlo otraspersonas.

54. Muy raras veces siento dolor en la nuca.

55. Creo que mucha gente exagera sus desgracias para que losdems se compadezcan de ellos y los ayuden.

56. Sufro de malestares en la boca del estmago varios das a lasemana o ms frecuentemente.

57. A mis padres no les simpatizan mis amigos.

58. Soy una persona importante.

59. A menudo he deseado ser mujer, o (si t eres mujer) nuncahe lamentado ser mujer.

60. Las personas no lastiman mis sentimientos con facilidad.

61. Me gusta leer novelas de amor.

62. La mayor parte del tiempo me siento triste.

63. Sera mejor que se desecharan casi todas las leyes.

64. Me gusta la poesa.

65. A veces molesto a los animales.

66. Creo que me gustara trabajar comoguardabosques.

67. Pierdo fcilmente las discusiones.

68. En la actualidad me es difcil no perder la esperanza dellegar a ser alguien.

69. Pienso que la escuela es una prdida de tiempo.


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70. Definitivamente no tengo confianza en mMismo (a).

71. Generalmente siento que la vida vale la pena.

72. Cuesta mucho trabajo convencer a la mayora de la gentede la verdad.

73. De vez en cuando dejo para maana lo que debierahacer hoy.

74. Le agrado a la mayor parte de la gente que me conoce.

75. No me molesta que se burlen de m.

76. Me gustara ser enfermero(a).

77. Creo que la mayora de la gente mentira para salir adelante.

78. Hago muchas cosas de las que luego me arrepiento(me arrepiento ms, o ms frecuentemente que otraspersonas de lo que hago).

79. Tengo pocos disgustos con miembros de mi familia.

80. He sido suspendido(a) en la escuela una o ms veces pormala conducta.

81. A veces siento un fuerte impulso de hacer algo dainoo escandaloso.

82. Me gusta ir a fiestas y reuniones animadas y alegres.

83. Me he enfrentado a problemas con tantasposibilidades de solucin que no he podido llegar a unadecisin.

84. Creo que la mujer debe tener tanta libertad sexual comoel hombre.

85. Los conflictos ms graves que tengo son conmigomismo(a).

86. Quiero a mi padre, o (si tu padre ha fallecido) quise a mipadre.

87. Casi nunca tengo contracciones nerviosas o musculares.

88. No parece importarme lo que me pase.

89. Algunas veces, cuando no me siento bien, soy irritable.

90. Muchas veces tengo la sensacin de haber hecho algomalo o diablico.

91. Casi siempre soy feliz.

92. A mi alrededor veo cosas, animales o personas queotros no ven.

93. Siento opresin en la cabeza o la nariz congestionadala mayor parte del tiempo.

94. Algunas personas son tan mandonas que siento eldeseo de hacer lo contrario de lo que me piden, aunque sepaque tienen la razn.

95. Alguien me quiere perjudicar.

96. Nunca he hecho algo peligroso slo por el gusto dehacerlo.

97. A menudo siento como si tuviera una banda que meapretara la cabeza.

98. Algunas veces me enojo.

99. Disfruto ms de una carrera o de un juego cuandoapuesto.100. La mayor parte de la gente es honradaPrincipalmente por temor a ser descubierta.


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6 Inventario multifsico de la personalidad Minnesota para adolescentes [MMPI-A]

101. En la escuela algunas veces me llevaron ante eldirector por mala conducta.

102. Mi manera de hablar es la misma desiempre (ni ms rpida, ni ms lenta, ni balbuceante, nironca).

103. Mis modales en la mesa no son tan buenos en casacomo cuando salgo a comer con otras personas.

104. Cualquier persona que sea capaz y estdispuesta a trabajar duro tiene buenas posibilidades dexito.

105. Me parece que soy tan listo(a) y capaz como lamayora de los que me rodean.

106. Tengo muchos problemas estomacales.

107. La mayora de las personas utilizaranmedios indebidos para obtener lo que quieren.

108. A veces me provoco vmito despus de comer

para no aumentar de peso.

109. S quin es responsable de la mayora de misproblemas.

110. Cuando veo sangre no me asusto ni me enfermo.

111. Con frecuencia no puedo comprender por qu he estadotan irritable y malhumorado(a).

112. No me preocupa contraer enfermedades.

113. Nunca he vomitado ni escupido sangre.

114. Me gusta recoger flores o cultivar plantas dentro demi casa.

115. Con frecuencia siento la necesidad de luchar por loque creo justo.

116. A veces mis pensamientos han pasadopor mi mente con tanta rapidez que no he podidoexpresarlos en palabras.

117. Si pudiera entrar a un cine sin pagar yEstuviera seguro(a) de no ser descubierto(a),probablemente lo hara.

118. A menudo me pregunto cul ser la verdadera

intencin de las personas que hacenalgo bueno por m.

119. Creo que mi vida hogarea es tan agradable como lade la mayora de las personas que conozco.

120. Creo en el cumplimiento de la ley.

121. La crtica o el regao me hieren profundamente.

122. Me gusta cocinar.

123.Mi conducta depende principalmente delcomportamiento de las personas que me rodean.

124. Definitivamente, a veces me siento un intil.

125. Pertenezco a un grupo de amigos que procuran ser lealesante todo tipo de problemas.

126. Creo que existe otra vida despus de sta.

127. Me gustara ser soldado.

128. A veces siento el deseo de empezar una pelea a golpescon alguna persona.

129. Muchas veces he perdido oportunidades por no

haberme decidido a tiempo.

130. Me impacienta que la gente me pidaconsejos o me interrumpa cuando estoy trabajando en algoimportante.


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Cuadernillo de aplicacin 7131. Acostumbro llevar un diario sobre mi vida.

132. Creo que estn tramando algo contra m.

133. Prefiero ganar que perder en un juego.

134. Casi todas las noches me quedo dormido(a) sintener pensamientos o ideas que me preocupen.

135. Durante los ltimos aos he gozado de buena salud lamayor parte del tiempo.

136. Creo que me estn siguiendo.

137. Siento que frecuentemente he sido castigado(a) sinmotivo.

138. Nunca he tenido un ataque o convulsiones.

139. Lloro fcilmente.

140. No subo ni bajo de peso.

141. No entiendo lo que leo tan bien como antes.142. Nunca en mi vida me he sentido mejor que ahora.

143. A veces la parte superior de mi cabeza est muysensible.

144. Tengo problemas con el alcohol o las drogas.

145. Me molesta que alguien me engae tanhbilmente que tenga qu admitir que fui burlado(a).

146. No me canso con facilidad.

147. Me gusta conocer a gente importante porque eso mehace sentir importante.

148. Siento miedo cuando miro hacia abajo desde un lugaralto.

149. No me preocupara si alguno de mis familiares tuvieraproblemas con la ley.

150. No me importa lo que otros piensen de m.

151. Me siento incmodo(a) cuando tengoque hacer payasadas en una reunin, aun cuando losdems estn haciendo lo mismo.

152. Nunca me he desmayado.153. Me gusta la escuela.

154. Frecuentemente tengo que esforzarme para nodemostrar que soy tmido(a).

155. Alguien ha intentado envenenarme.

156. No tengo miedo a las serpientes.

157. Nunca o casi nunca tengo mareos.

158. Mi memoria parece estar en buenas condiciones.

159. Me preocupan las cuestiones sexuales.

160. Me cuesta trabajo entablar una conversacin conalguien que acabo de conocer.

161. He tenido pocas durante las cuales hehecho cosas que luego no recuerdo haberhecho.

162. Cuando me aburro me gusta provocar algoemocionante o divertido.

163. Tengo miedo de perder el juicio.

164. Estoy en contra de dar dinero a los pordioseros.

165. Con frecuencia noto que mis manos tiemblan cuandotrato de hacer algo.

166. Puedo leer durante mucho tiempo sin que se mecansen los ojos.

167. Siento debilidad general la mayor parte del tiempo.


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8 Inventario multifisico de la personalidad Minesota para adolescentes [MMPI-A]

168. Muy pocas veces me duele la cabeza.

169. Mis manos no se han entorpecido ni perdido habilidad.

170. Me gusta leer o estudiar acerca de las cosas en lasque estoy trabajando.

171. Algunas veces cuando me apeno empiezo a sudar,cosa que me molesta muchsimo.

172. No he tenido dificultad en mantener el equilibrio cuandocamino.

173. Algo anda mal en mi mente.

174. No me dan accesos de alergia o de asma.

175. He tenido ataques durante los cuales no poda controlarel habla o los movimientos, pero me daba cuenta de lo queocurra a mi alrededor.

176. No me agradan todas las personas que conozco.

177. Algunas veces pienso en matarme.

178. Deseara no ser tan tmido(a).

179. Disfruto de distintas clases de juegos y diversiones.180. Me gusta coquetear.

181. Mi familia me trata como a un(a) nio(a).

182. Mi madre es una mujer buena, o (si tu madre hafallecido) mi madre era una mujer buena.

183. Cuando camino tengo mucho cuidado deno pisar las rayas en las banquetas.

184. En comparacin con otros hogares, haymuy poco compaerismo y cario en mi familia.185. Frecuentemente me encuentro preocupado(a) por algo.

186. Creo que me gustara el trabajo de contratista de obras.

187. Tengo un problema fsico que me impide disfrutarde otras actividades despus de la escuela.

188. Me gusta la ciencia.

189. No se me dificulta pedir ayuda a misamigos, aun cuando no pueda devolverles el favor.

190. Me gusta mucho cazar.

191. A menudo mis padres se oponen a la clasede gente que frecuento.

192. En ocasiones me gusta el chisme.

193. Aparentemente oigo tan bien como la mayora delas personas.

194. Algunos de mis familiares tienen hbitos que memolestan o irritan mucho.

195. A veces creo que puedo tomar decisiones conextraordinaria facilidad.

196. Raras veces noto los latidos de mi corazn, y muypocas veces me falta la respiracin.

197. Me gusta hablar sobre temas sexuales.

198. Me gusta visitar lugares donde nuncahe estado.

199. Se me inculc un modo de vida basado en el deber, elcual he seguido desde entonces con mucho cuidado.

200. Algunas veces he impedido que la genteconsiguiera algo que quera, no porque eso fueraimportante, sino por cuestin de principios.


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201. Me enojo con facilidad, pero se me pasa pronto.

202. He sido bastante independiente y liberado(a) de ladisciplina familiar.

203. Me preocupo mucho.

204. Casi todos mis parientes estn de acuerdo conmigo.

205. Tengo periodos de tanta intranquilidad queno puedo permanecer sentado(a) mucho tiempo.

206. He tenido decepciones amorosas.

207. Nunca me preocupa mi apariencia fsica.

208. Sueo frecuentemente cosas que esmejor mantener en secreto.

209. No creo ser ms nervioso(a) que la mayora de laspersonas.

210. Padezco poca o ninguna clase de dolores.

211. Mi forma de hacer las cosas tiende a ser malinterpretada por otros.

212. Algunas veces sin razn, aun cuando lascosas van mal, me siento muy alegre, como si estuviera enla cima del mundo.

213. No culpo a nadie por tratar de apoderarse de todo loque pueda en este mundo.

214. He tenido momentos en los que mi mentese ha quedado en blanco y no me daba cuenta de lo que ocurraa mi alrededor.

215. Mis padres realmente no me quieren.

216. Puedo ser amigable con personas quehacen cosas, que a mi manera de ver, son incorrectas.

217. Me gusta estar en un grupo en el que se hacen bromas losunos a los otros.

218. Se me dificulta comenzar a hacer las cosas.

219. Creo que estoy condenado(a).

220. Soy una persona lenta para aprender enla escuela.

221. No me importa no ser ms guapo(bonita).

222. Sudo con facilidad, aun en das frescos.

223. Tengo entera confianza en m mismo(a).

224. A veces me ha sido imposible evitar robar ollevarme algo de una tienda.

225. Es ms seguro no confiar en nadie.

226. Una vez a la semana o ms frecuentemente me pongomuy agitado(a).

227. Cuando estoy con un grupo de personas seme dificulta pensar en temas apropiados para platicar oconversar.

228. Cuando me siento triste, casi siempre algo emocionanteme saca de ese estado.

229. Cuando salgo de casa no me preocupopor cerrar bien las ventanas y la puerta con llave.

230. Creo que mis pecados son imperdonables.

231. Se me adormecen una o varias partes de la piel.

232. No culpo a la persona que se aprovecha de otra, si esta ltimase expone a que le ocurra tal cosa.

233. Mi vista est tan bien ahora como lo ha estado por aos.

234. A veces me divierte tanto la astucia de algncriminal, que he deseado que se salga con la suya.


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10 Inventario multifsico de la personalidad Minnesota para adolescentes [MMPI-A]235. Con frecuencia me ha parecido que algn extraome miraba crticamente.

236. Todo me sabe igual.

237. Todos los das tomo una cantidad extraordinaria de agua.

238. La mayora de las personas hacen amistades

porque los amigos les pueden resultar tiles en algnmomento.

239. Casi nunca noto que me zumben o silben los odos.

240. De vez en cuando siento odio hacia losmiembros de mi familia a los q

Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos afectivos (depresión y...

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