DISTIMIADISTIMIA“LA FELICIDAD DE ESTAR TRISTE”

Luz Mª Giménez Giménez

Psicóloga Interna Residente (2º año) PIR

CS Vistalegre-la Flota

RESEÑA HISTÓRICA DEL TÉRMINORESEÑA HISTÓRICA DEL TÉRMINO Se originó en la antigua Grecia y significaba “mal humor”. Considerada parte del concepto

más amplio melancolía

Se utilizó de nuevo en Alemania en los inicios del siglo XIX para describir las depresiones que tienen un curso crónico y se presentaban de forma atenuada.

El término depresión comenzó a aparecer en los diccionarios médicos en 1860 con una amplia aceptación.

1921 Kraepelin: asociación entre temperamento depresivo y trastorno maniaco-depresivo. Aunque no usó el término “distimia”, consideró una disposición depresiva de toda la vida como una de las bases constitutivas de los episodios afectivos.

1923 Schneider describió la psicopatía distímica o depresiva como combinación de factores hereditarios, neonatales y variables ambientales tempranas, sin considerarla un trastorno afectivo específicamente. Individuos tristes, incapaces de tener diversión, melancólicos, propensos a la culpa, con falta de confianza, baja autoestima, pesimistas, no asertivos y sensibles.

Bajo esta influencia DSM-II y CIE-9 plantean la idea de que la depresión crónica es equivalente a la neurosis de carácter, desconectándola de los trastornos afectivos y vinculándola a los trastornos de personalidad, incluyendo el diagnóstico de “Depresión Neurótica” en DSM-II y “Neurosis Depresiva” en CIE-9.

1978 Akiskal et al.: diagnóstico de depresión neurótica no poseía suficientes propiedades fenomenológicas como para constituir una entidad nosológica distinta. Establecimiento de las bases empíricas de la distimia en el sentido que actualmente se conoce.

DSM-III sustituyó “depresión neurótica” por “trastorno distímico” y lo incluyó en el capítulo de trastornos afectivos.

En el apéndice B del DSM-IV apareció el “Trastorno de Personalidad Depresiva”.

En CIE-10 aún no se establece un concepto de distimia que sea esencialmente diferente al de la “neurosis depresiva”, siendo este un concepto más amplio que el equivalente en el DSM-IV. A pesar de esta diferencia en ambos es un trastorno afectivo crónico, cuya sintomatología es menos intensa que la observada en un trastorno depresivo mayor.

En DSM-5 “Trastorno depresivo persistente” (Distimia)

RESEÑA HISTÓRICA DEL TÉRMINO IIRESEÑA HISTÓRICA DEL TÉRMINO II

DEFINICIÓN DEFINICIÓN (DSM-IV-TR) A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos 2 años (en niños y

adolescentes puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año)

B. Presencia de 2 o más de los siguientes síntomas:

1. Pérdida o aumento de apetito

2. Insomnio o hipersomnia

3. Falta de energía o fatiga

4. Baja autoestima

5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones

6. Sentimientos de desesperanza

A. Durante el periodo de 2 años el sujeto no ha estado sin síntomas durante más de 2 meses seguidos.

B. No ha habido ningún E.D.M. durante los 2 primeros años de la alteración.

C. Nunca ha habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco y nunca ha cumplido criterios para el trastorno ciclotímico.

D. No aparece exclusivamente en el trascurso de un t. psicótico crónico.

E. Síntomas no debidos a efectos fisiológicos de una sustancia o a enfermedad médica.

F. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otra áreas importantes.

DIFERENCIAS PRINCIPALES CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (I) (I)

• Gravedad y evolución: la distimia se considera “menos grave” (menor intensidad) y de curso crónico.

• La distimia requiere dos síntomas para su diagnóstico y el EDM cinco síntomas.

• Distimia evolución de 2 años, y EDM de solo 2 semanas.

• En distimia predominan los síntomas sobre los signos (cognitivos y emocionales: baja autoestima, anhedonia, fatiga, irritabilidad y pobre concentración, sobre los vegetativos y psicomotores más propios del EDM: problemas de apetito, libido y agitación o retardo psicomotor).

• Dificultad para distinguir TDM crónico de distimia. Se han encontrado pocos datos que indiquen que estos dos tipos de depresión difieran. Muchos autores consideran que son diferentes entidades a lo largo de un mismo espectro de ánimo deprimido, más que diferentes enfermedades.

DIFERENCIAS PRINCIPALES CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (II) DIFERENCIAS PRINCIPALES CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (II)

• Tabla 215 (en intro distimia)

Características clínicas Distimia Depresión Mayor

Ant. Familiares Menos frecuentes Frecuentes

Inicio Insidioso Brusco

Edad de inicio Desde infancia Edad adulta

Curso Crónico Fásico

Gravedad Menos grave Más grave

Rta a tto farmacológico Variable Buena

Duración síntomas para dco 2 años 2 semanas

Síntomas predominantes Cognitivos y emocionales: baja autoestima, anhedonia, fatiga y pobre concentración

Vegetativos y psicomotores: problemas de apetito y líbido, retardo o agitación psicomotora

Características compartidas Humor depresivo, alt. sueño, disminución energía y pobre concentración

CARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓNCARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN (I) (I)

Más del 60% sufrirán un EDM en algún momento de su vida. Si cumplen criterios de distimia y en su evolución hay periodos en que se agrava y llega a satisfacer criterios para EDM “depresión doble”. Subtipo grave y de mal pronóstico.

Es uno de los trastornos menos estudiados.

Ratio mujer a hombre es de 2:1 (21.3% y 12.7%)

Edad media de comienzo es la infancia o adolescencia.

Aproximadamente un 3% de la población presenta un trastorno distímico.

Curso intermitente o continuo.

Dos subtipos:

Trastornos del espectro del carácter: considerados una disforia crónica de base caracteriológica con nula respuesta a los fármacos (deben orientarse a la psicoterapia).

Distimia subafectiva: presenta una buena respuesta a los psicofármacos y es considerada como expresión atenuada de un trastorno depresivo primario.

CARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN CARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN (II)(II)

De cualquier forma una combinación de AD y psicoterapia parece la mejor opción.

Es una condición clínica que tiene el potencial de afectar a varias áreas en la vida, tanto de los pacientes, como de las personas cercanas a ellos.

Variedad de problemas en la salud, relaciones sociales y trabajo.

Estudios han encontrado deterioro en la calidad de vida, altos niveles de discapacidad, mal ajuste social y pobre ajuste marital en comparación con adultos sanos u otras personas que padecen otras enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes mellitus.

Predictores de pobre funcionamiento: Edad avanzada, menor nivel de educación, comorbilidad con trastorno de ansiedad, pobre relación materna, mayor duración del trastorno distímico e historia de abuso sexual en la infancia.

Estrés crónico Fallo en la recuperación

Diferentes estudios con pacientes diagnósticados de distimia describen un perfil de la muestra similar:

• Mujer• Mediana edad• Casada (joven)• Con hijos• Ama de casa• Sin estudios o con estudios primarios.

CARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN CARACTERÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN (III)(III)

ETIOLOGÍA (I) ETIOLOGÍA (I)

Compleja y multifactorial, involucrando mecanismos biológicos, psicológicos y sociales.

La hipótesis aminérgica sostiene que los trastornos depresivos son causados por una deficiencia en los niveles de 5HT, NA y/o DA en el SNC o en la neurotransmisión.

Cambios funcionales del Sistema Hipotalámico-Pituitario-Adrenal que explicarían la cronicidad del trastorno.

Estudios de neuroimagen Anormalidades volumétricas en hipocampo, regiones subcorticales (amígdala y estriado ventral) y regiones corticales (corteza cingulada anterior, corteza orbitofrontal y corteza prefrontal). Otros estudios problemas de interconectividad entre estructuras corticales y subcorticales. Estudio de Ravindran, et al. activación reducida en la corteza prefrontal dorsolateral e incremento en la activación del cingulado anterior y la amígdala.

Diferencias en la arquitectura del sueño: distribución anormal y excesiva de la fase REM durante la primera parte de la noche.

ETIOLOGÍA (II) ETIOLOGÍA (II)

Influencia genética: riesgo de morbilidad mayor en parientes de primer grado.

Factores sociales: eventos estresantes o experiencias de fracaso. En concreto la experiencia de eventos adversos en la infancia parece asociarse con el curso y pronóstico. Inicio de cambios bioquímicos en el cerebro, no suficientemente grandes para dar respuestas a las demandas de adaptación por parte del medio, se incrementa la vulnerabilidad a la patología depresiva.

El estrés ambiental crónico es muy habitual.

Etiología psicogenética: se desarrolla sobre una caracteriopatía previa una depresión de intensidad leve que surge de forma reactiva a problemas de relación interpersonal o a cualquier tipo de pérdida.

¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (I) ¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (I)

• Confusión de si debe clasificarse como un trastorno afectivo o de la personalidad DSM-III en Eje I Críticas DSM-IV criterios para el trastorno de personalidad depresiva.

• Episodio Depresivo Mayor. Solapamiento de síntomas con TDM. Estudios apoyan que son condiciones distintas.

• Hipótesis etiológicas biológicas similares (alteración mismos mecanismos cerebrales).

• Distimia peor pronóstico y generalmente produce una mayor limitación funcional.

• Algunos creen que son distintas fases de una condición única que crece y que mengua en respuesta a eventos estresantes. Superposición de un EDM (depresión doble).

• Resultados contradictorios en estudios con familias y gemelos.

• Debate si la personalidad depresiva es conceptualmente diferente de la distimia, ya que sus síntomas se superponen notablemente.

¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (II) ¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (II)

¿Ser depresivo… … o estar deprimido?¿Ser depresivo… … o estar deprimido?

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivas depresivas que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y se caracteriza por 5 o más de los siguientes síntomas:

1. Estado de ánimo presidido por abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad.

2. Concepción de sí mismo se centra en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima.

3. Se critica, se acusa o se autodescalifica.4. Cavila y tiende a preocuparse por todo.5. Critica, juzga y lleva la contraria a los

demás.6. Se muestra pesimista.7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido.

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos 2 años

1. Pérdida o aumento de apetito

2. Insomnio o hipersomnia

3. Falta de energía o fatiga

4. Baja autoestima

5. Dificultades para concentrarse o tomar

decisiones

6. Sentimientos de desesperanza

¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (II) ¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (II)

¿Ser depresivo o estar deprimido?

Distimia tanto como un trastorno subafectivo como una dimensión de personalidad , casi como si esta fuera el puente de enlace entre el trastorno depresivo de personalidad y los trastornos afectivos.

Hirschfeld considera el trastorno depresivo de la personalidad como una entidad diferenciada del trastorno distímico y de la depresión, más orientada a un determinado estilo cognitivo, a diferencia de los trastornos afectivos más orientados a un estilo afectivo alterado.

Para ponerlo claro: El DEPRESIVO CREE que “el mundo es un asco”, mientras el DEPRIMIDO SIENTE que “el mundo es una asco”.

Akiskal Distimia puede tratarse de una alteración predepresiva (ligada a un estilo de personalidad) que con frecuencia precede a las depresiones mayores

¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (III) ¿ENTIDAD NOSOLÓGICA DISTINTA…? (III)

Estudio longitudinal: evolución del TDP ¿Clínicamente distinto de la distimia? Resultados:

Muchos pacientes con TDP no tienen el ánimo depresivo persistente y/o síntomas somáticos o vegetativos de la distimia *

La distimia es muy heterogénea respecto a rasgos y trastornos de personalidad. Postulan que un trastorno de personalidad subyace como generador de patología en la distimia. Solo pequeño grupo base afectiva.

Asociación sobre todo con Cluster B (TP Histriónico que mantiene una correlación inversa con TDP) y Cluster C (rasgos de personalidad evitadora).

Concluyen que el TDP y la distimia son entidades diagnósticas distintas, a pesar de su parcial solapamiento.

TP y distimia, las vías de estudio y discusión abiertas actualmente son: Rasgos de personalidad predisponen a la misma Si los trastornos de personalidad son secundarios a la distimia Si ambos están unidos por un trastorno primario Si la distimia es simplemente un trastorno de personalidad.

TRATAMIENTO (I) TRATAMIENTO (I)

• De manera óptima, el tratamiento involucra una combinación de tratamiento con medicamentos antidepresivos y con psicoterapia.

• Ciertos subgrupos de distimia responden a la farmacoterapia (subafectivas de base biológica), mientras que otros son refractarios a la misma y deben orientarse a la psicoterapia.

• Los estudios sobre eficacia de tratamiento hablan de datos contradictorios, lo cual estaría relacionado con diversos factores (criterios diagnósticos, variables relacionadas con el diseño – número de la muestra, duración del estudio, instrumentos de valoración-, cronicidad, dosis, precoz o tardía, comorbilidad) y en definitiva con la heterogeneidad de la distimia, que acoge tanto a trastornos de personalidad graves refractarios a tto farmacológicos (B), como a pacientes con personalidades inseguras, psicoasténicas u obsesivas, que son sensibles a los AD (C).

TRATAMIENTO (II) TRATAMIENTO (II)

• La mayoría de las clases de antidepresivos se han mostrado efectivos (ATC, IMAOS e ISRS), pero los ISRS (Tratamiento de primera elección) se toleran mejor, lo cual es importante ya que estos pacientes son especialmente sensibles a los efectos secundarios de los AD.

• Sin embargo, se debe considerar factores adicionales al elegir el tipo de antidepresivo: historia de respuesta que el paciente o algún familiar de primer grado hayan tenido, facilidad de adherencia al esquema de las dosis, el costo del medicamento y la interacción con otros fármacos. A pesar de contar con una adecuada selección farmacológica, los antidepresivos mejoran la distimia sólo en un 50% de los pacientes.

FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO (III) TRATAMIENTO (III)

• Las modalidades de psicoterapia que se han probado más eficaces en su manejo son: terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, psicodinámica y de apoyo.

• Facilita la mejoría de síntomas como anhedonia, incapacidad para experimentar eventos positivos y desesperanza, además de aprendizaje de estrategias de afrontamiento adecuadas.

• Uno de los inconvenientes suele ser la adherencia a la psicoterapia Se ha señalado que son necesarias al menos 18 sesiones para lograr un efecto, lo cual implica varios meses de tratamiento.

PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO (IV) TRATAMIENTO (IV)

• La Terapia Interpersonal: procedimiento diseñado para intervenir sobre trastornos depresivos.

• Basada en la idea de que “los aconteceres de la salud y los trastornos mentales aparecen en términos de relaciones interpersonales”.

• Dificultades interpersonales como antecedente de la depresión clínica en la vida adulta; estrés y acontecimientos vitales, apoyo social y conflicto conyugal (depresión consecuencia de déficit de atención, cuidado e interés = conducta provocadora que puede ser adaptativa). Relaciones de intimidad como fuente de protección

• Para distimia se desarrolló un manual (Markowitz, 1998). Resultados prometedores aunque las muestras en las que se ha estudiado son muy reducidas.

PSICOLÓGICO

DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (I) DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (I)

• Sabemos actualmente que el ROL es un factor diferenciador significativo en los trastornos depresivos, afectando más a mujeres y provocando en ellas mayor discapacidad.

• La mayoría de los autores piensan que estas diferencias vendrían determinadas tanto por la mayor influencia de las variables psicosociales (mayor riesgo de abuso sexual y ser más sensibles al efecto de experiencias adversas en la niñez) en el desarrollo del trastorno en la mujer, como por una mayor sobrecarga en el rol social.

• Desde la perspectiva de la epidemiología genética no se ha hallado ninguna diferencia en las tasas de heredabilidad entre ambos sexos.

• Los roles atribuidos a la mujer favorecen un bajo reconocimiento social y una baja autoestima.

• Feminidad = ausencia de ambición y confianza en sí misma.

• Roles de labores en hogar y cuidado Estrés crónico y de una peor salud mental y mayor depresión en la mujeres Requiere importantes autonegaciones (conexión con las necesidades del otro y cuidado continuado ) Postergación y/o desconocimiento de propios deseos.

DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (II) DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (II) • El ROL DE AMA DE CASA ROL DE AMA DE CASA en exclusividad predispone a la patología depresiva (falta de reconocimiento social y

propia valoración negativa Colectivo que presenta mayor tasa de enfermedad Acuden repetidamente a consultas de AP con sintomatología inespecífica que realmente refleja insatisfacciones y frustraciones.

• INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MUNDO LABORAL INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MUNDO LABORAL Trastornos depresivos cada vez más frecuentes. Relacionados con:

Insatisfacción, bajo control, exceso de demandas y techo de cristal (dificultades de promoción).

Sobrecarga de trabajo: no cambios profundos en la organización social.

El tratamiento sería la resocialización en le medio

El tratamiento se basaría en la recuperación del equilibrio mediante una adaptación/aceptación del medio a través de reorganización de tareas y posibilidad de relajarse y de encontrar momentos y espacios de recuperación personal (Piqué Prado 2003).

DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (III) DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (III)

• Calado profundo en el software de las mujeres “Han de ser buenas desde la cuna hasta la

tumba”; orden que se extereoriza en una constante búsqueda de aprobación “Ser para los

otros” que se interpone en sus deseos y posibilidades de felicidad.

• DEPRESIÓNDEPRESIÓN = señal de alertaseñal de alerta, mecanismo de defensa que nos dice que algo está sucediendo.

Represión de deseos que provoca rabia y frustración, que dirigida hacia dentro sería la causa de

síntomas depresivos Ambivalencia entre Roles femeninos (cuidadora) vs. Sentimiento de

rabia hacia el exterior, depositando culpa fuera.

• Si no lo lleva a cabo autoperseguida y autoculpabilizada (por lo que prefiere llevarlo a cabo,

al precio de perseguir y culpabilizar a los demás)

DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (IV) DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (IV) • ““Estudio psicológico del trastorno distímico en la mujer”Estudio psicológico del trastorno distímico en la mujer” Componentes subjetivos que

se encuentran en juego en la aparición, mantenimiento y/o estabilización.

• Dos casos clínicos que comienzan tratamiento psicoterapeútico. Lo hallado en ellas ha sido confirmado en otras 24 mujeres tratadas de la misma forma.

• ResultadosResultados: Al principio desconocimiento de lo que les ocurre, y a medida que el tratamiento transcurre van poniéndose de manifiesto los siguientes elementos:

• Conflicto de pareja de carácter grave. Les lleva a expresar gran rabia y resentimiento hacia su compañero sentimental a quien responsabilizan del problema colocándose ellas en el papel de víctimas.

• Reconocimiento de un desengaño. Tras un periodo de tiempo son capaces de aceptar que el problema se halla en sí mismas, admitiendo desilusión (idealización).

• Separación (sentimental) de la pareja. No momento puntual. Periodo prolongado que explica el inicio insidioso de los síntomas. A pesar del “divorcio sentimental” no suelen separarse.

DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (V) DISTIMIA Y ROL DE GÉNERO (V) • Idealización de la relación sentimental. Tabla de salvación de sus vidas. Ilusión proporcional al

grado de desilusión posterior. Pérdida del amor romántico, del “principe azul que me iba a salvar”, y por consiguiente algo dirigido a uno de los sustentos básicos de su personalidad. Más que amar al hombre “aman al amor”. Aquellas cosas que poseen y podrían ayudarles (trabajo, hijos, amistades, etc.) no les sirven de mucho.

• ConclusionesConclusiones del estudio:

• Importante pérdida que se refiere al “ideal de amor” sin el que acaban desilusionadas.

• Esto se produce por un continuo/constante choque con la realidad de sus compañeros quienes no pueden dar más de sí en relación a los excesivos requerimientos Debajo hay una auténtica “incapacidad para amar”

• Instalación en el dolor psíquico, vivenciando la situación como una víctima (antes que reconocer la “desilusión-separación”), convirtiéndose la depresión en un “refugio” y prefiriendo el estancamiento vital antes que progresar reconociendo sus propias limitaciones ““La felicidad de estar triste” La felicidad de estar triste” (Víctor Hugo)

COMORBILIDAD (I) COMORBILIDAD (I)

• Demanda de atención médica por malestar general. Los estudios apuntan a que más de un 50% de pacientes que acuden a consulta médica aquejados de estas molestias (en ocasiones quejas inespecíficas) no son diagnosticados de distimia.

• La mayoría presenta comorbilidades con los ejes I y II del DSM-IV.

• Más comunes: TDM, ansiedad y abuso de sustancias.

• Discernir la progresión de características comórbidas es fundamental, ya que un 75% las presentan.

• Compleja implicación ya que la comorbilidad con otras enfermedades la vuelve más resistente al tratamiento, donde cada entidad exacerba la gravedad de la otra (Ej. Consumo de sustancias).

COMORBILIDAD (II) COMORBILIDAD (II)

• La elevada comorbilidad en la distimia puede explicarse en parte por el uso de estrategias de afrontamiento inadecuadas, mayor sensibilidad al estrés, baja productividad laboral, incremento del riesgo de admisión hospitalaria, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y la presencia de otras enfermedades.

• Considerable coste social y económico, lo que se convierte en un problema de salud que es necesario identificar con mayor eficacia.

• No es de sorprender que los pacientes con distimia acudan a un número significativamente mayor de consultas que por ejemplo los pacientes con EDM.

CONCLUSIONES (I) (I)

De los trastornos afectivos, la distimia es uno de los menos estudiadosmenos estudiados, aunque

paradójicamente es la entidad que mayor impacto negativo mayor impacto negativo tiene en la calidad de vida de

las personas.

Es una forma crónica e incapacitante de depresiónforma crónica e incapacitante de depresión, con una prevalencia significativa que

aumenta los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor.

Está asociada a dificultadesdificultades sociales, laborales, familiares y elevada comorbilidadelevada comorbilidad, por lo

que es necesario identificarla oportunamente y tratarla adecuadamente.

Actualmente, el tratamientotratamiento que se considera más eficaz es la combinacióncombinación de

farmacoterapia y psicoterapia.

CONCLUSIONES (II) (II)

El paciente distímico prototípico se queja de estar deprimidodeprimido “desde que nació”, por lo que

surge la disyuntivadisyuntiva acerca de si la distimia pertenece al dominio afectivo o al de los trastornos

de personalidad.

Se necesita más investigación Se necesita más investigación acerca de los rasgos de la personalidad depresiva, además de

identificar su contribución potencial al ánimo deprimido crónico y a la aparición de episodios

depresivos mayores, lo que contribuirá a comprender mejor la interrelación entre el afecto y la

personalidad.

Aunque la distimia representa un concepto más restrictivo que su antecesora, la depresión

neurótica, sigue siendo muy heterogénea. La identificación de subtipos de distimia identificación de subtipos de distimia es un

aspecto importante para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA American Psychiatric Association (2001). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales. Texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

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Jiménez-Maldonado, M., Gallardo-Moreno, G., Villaseñor-Cabrera, T. y González-Garrido, A. La distimnia en el contexto clínico. Rev Colombiana de Psiquiatría 2013;42 (2): 212-218.

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comportamiento (CIE-10). Madrid: Forma. Vallejo, J. y Leal, C. (2012). Tratado de psiquiatría. Vol II. 2ª edición. Madrid: Marban.

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