ANTIDEPRESIVOS: DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS: DEPRESIÓN MAYOR Y DISTIMIAMAYOR Y DISTIMIA

“ “Los melancólicos son inquietos , Los melancólicos son inquietos , tristes, desanimados , insomnes , son tristes, desanimados , insomnes , son presas del terror si la afección hace presas del terror si la afección hace progresos. Se ponen flacos por su progresos. Se ponen flacos por su

agitación y llegan a perder el sueño agitación y llegan a perder el sueño vivificante… se quejan de miles de vivificante… se quejan de miles de

sutilezas y desean la muerte.”sutilezas y desean la muerte.”

(Areteo)(Areteo)

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMOTRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

Tristeza sin razón aparente que la justifique.Tristeza sin razón aparente que la justifique. Varía desde bajas del estado de ánimo a un síndrome clínico.Varía desde bajas del estado de ánimo a un síndrome clínico. Es dos veces más frecuente en mujer que en varones.Es dos veces más frecuente en mujer que en varones.

TIPOS DE TRASTORNOSTIPOS DE TRASTORNOS Trastorno depresivo mayor.Trastorno depresivo mayor. Trastorno de distimia.Trastorno de distimia. Trastorno bipolar.Trastorno bipolar. Trastorno depresivo no especificado.Trastorno depresivo no especificado. Trastorno postpsicótico de la esquizofrenia.Trastorno postpsicótico de la esquizofrenia.

DEPRESIÓN MAYOR: CONCEPTODEPRESIÓN MAYOR: CONCEPTO Período de al menos dos semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o pérdida Período de al menos dos semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o pérdida

de interés o de placer en casi todas las actividades. Debe acompañarse de deterioro social o de interés o de placer en casi todas las actividades. Debe acompañarse de deterioro social o laboral.laboral.

Sentimiento de inutilidad y culpabilidad.Sentimiento de inutilidad y culpabilidad. Aumento o disminución de peso.Aumento o disminución de peso. Insomnio.Insomnio. Consecuencia más grave: tentativa de suicidio y consumo de drogas y alcohol.Consecuencia más grave: tentativa de suicidio y consumo de drogas y alcohol. Trastorno que tiende a ser crónicoTrastorno que tiende a ser crónico

DEPRESIÓN MAYOR: FACTORES DEPRESIÓN MAYOR: FACTORES CAUSALESCAUSALES

Biológicos: Biológicos: - Hipótesis noradrenérgica- Hipótesis noradrenérgica- Hipótesis serotoninérgica- Hipótesis serotoninérgica- Hipótesis colinérgica- Hipótesis colinérgica- Hipótesis dopaminérgica- Hipótesis dopaminérgica

Factores genéticos.Factores genéticos. Factores psicosociales.Factores psicosociales. Factores intrapsíquicos.Factores intrapsíquicos.

DEPRESIÓN MAYOR: CRITERIOS DEPRESIÓN MAYOR: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Cinco de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas:Cinco de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas:

- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.

- Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.- Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.

- Pérdida o aumento importante de peso o del apetito.- Pérdida o aumento importante de peso o del apetito.

- Insomnio o hipersomnia.- Insomnio o hipersomnia.

- Agitación o enlentecimiento psicomotor.- Agitación o enlentecimiento psicomotor.

- Fatiga o pérdida de energía.- Fatiga o pérdida de energía.

- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivas.- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivas.

- Disminución de capacidad para pensar o concentrarse.- Disminución de capacidad para pensar o concentrarse.

- Pensamientos recurrentes de muerte.- Pensamientos recurrentes de muerte. No debe cumplir criterios de episodio mixto.No debe cumplir criterios de episodio mixto. Debe aparecer deterioro social o laboral.Debe aparecer deterioro social o laboral. No debe ser causa de un tratamiento médico o enfermedad distinta de la depresión.No debe ser causa de un tratamiento médico o enfermedad distinta de la depresión. No se explica por presencia de duelo.No se explica por presencia de duelo.

DISTIMIA: CONCEPTODISTIMIA: CONCEPTO

Estado depresivo crónico con desánimo constante.Estado depresivo crónico con desánimo constante. Manifestaciones clínicas más incompletas y condicionadas por la Manifestaciones clínicas más incompletas y condicionadas por la

personalidad y conflictos personales.personalidad y conflictos personales.

DISTIMIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDISTIMIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, durante al menos dos años.durante al menos dos años.

Presencia de:Presencia de:

- Pérdida o aumento de apetito.- Pérdida o aumento de apetito.

- Insomnio o hipersomnia.- Insomnio o hipersomnia.

- Falta de energía o fatiga.- Falta de energía o fatiga.

- Baja autoestima.- Baja autoestima.

- Dificultad de concentración o toma de decisiones.- Dificultad de concentración o toma de decisiones.

- Sentimientos de desesperanza.- Sentimientos de desesperanza. No deben haberse presentado episodios de depresión mayor.No deben haberse presentado episodios de depresión mayor. No deben haberse presentado episodios maníacos, mixto o hipomaníaco ni criterios de trastorno No deben haberse presentado episodios maníacos, mixto o hipomaníaco ni criterios de trastorno

ciclotímico.ciclotímico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Farmacoterapia:Farmacoterapia:- Tranquilizantes menores.- Tranquilizantes menores.- Antidepresivos: tricíclicos, tetracíclicos, IMAO, ISRS, ISRSN- Antidepresivos: tricíclicos, tetracíclicos, IMAO, ISRS, ISRSN

Psicoterapias:Psicoterapias:- Psicoterapia de apoyo.- Psicoterapia de apoyo. - Psicoterapia - Psicoterapia

conductual.conductual.- Psicoterapia interpersonal.- Psicoterapia interpersonal. - Psicoterapia - Psicoterapia

psicoanalítica.psicoanalítica.- Psicoterapia cognitiva.- Psicoterapia cognitiva.

Otros:Otros:- Terapia electroconvulsiva.- Terapia electroconvulsiva.- Fototerapia.- Fototerapia.- Privación del sueño.- Privación del sueño.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Entrevista.Entrevista. Escalas de evaluación.Escalas de evaluación. Pruebas de autoinformePruebas de autoinforme..

ESCALAS DE EVALUACIÓNESCALAS DE EVALUACIÓN

Pretende objetivar cambios en la sintomatología.Pretende objetivar cambios en la sintomatología. Se basan en la observación.Se basan en la observación. No deben ser tomadas como un “medidor” de la cantidad de depresión ni No deben ser tomadas como un “medidor” de la cantidad de depresión ni

como un “detector” de la misma.como un “detector” de la misma. Se valoran como una autoevaluación o a través de un observador externo.Se valoran como una autoevaluación o a través de un observador externo. La más popular es la escala de Hamilton.La más popular es la escala de Hamilton. Fueron desarrolladas para evaluar cambios a lo largo del tiempo.Fueron desarrolladas para evaluar cambios a lo largo del tiempo.

ESCALA DE HAMILTONESCALA DE HAMILTON

RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS CAMBIOS EN RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS CAMBIOS EN LAS ESCALASLAS ESCALAS

Se debe conocer la característica particular de la escala de clasificación y Se debe conocer la característica particular de la escala de clasificación y su propósito de selección.su propósito de selección.

Se debe preguntar si la escala es válida y fiable en la población en la que Se debe preguntar si la escala es válida y fiable en la población en la que se está utilizando.se está utilizando.

La muestra poblacional debe estar bien descrita para entender el grado de La muestra poblacional debe estar bien descrita para entender el grado de influencia de patologías coexistentes.influencia de patologías coexistentes.

Al utilizarse diversas escalas en un estudio, se debe asegurar, antes de Al utilizarse diversas escalas en un estudio, se debe asegurar, antes de obtener conclusiones, que se informen todas las mediciones, no sólo las obtener conclusiones, que se informen todas las mediciones, no sólo las positivas.positivas.

Necesidad de plantearse cuál es la magnitud necesaria que deben tener los Necesidad de plantearse cuál es la magnitud necesaria que deben tener los cambios en la clasificación de una escala para que dicha variación tenga cambios en la clasificación de una escala para que dicha variación tenga importancia clínica.importancia clínica.

Averiguar si el tiempo de tratamiento es suficiente como para considerar Averiguar si el tiempo de tratamiento es suficiente como para considerar que los cambios en la clasificación son válidos.que los cambios en la clasificación son válidos.

FARMACOTERAPIA VS PLACEBO.FARMACOTERAPIA VS PLACEBO. Numerosos estudios han avalado la farmacoterapia como la piedra angular Numerosos estudios han avalado la farmacoterapia como la piedra angular

del tratamiento de la depresión.del tratamiento de la depresión. Los primeros antidepresivos se introdujeron en los años 50.Los primeros antidepresivos se introdujeron en los años 50.

- Antidepresivos - Antidepresivos 60-80% efectividad60-80% efectividad- Placebo - Placebo 30-40% efectividad30-40% efectividad

¿HASTA QUE PUNTO SON CIERTAS ESTAS CONCLUSIONES?¿HASTA QUE PUNTO SON CIERTAS ESTAS CONCLUSIONES?

¿POR QUÉ NO SON COHERENTES ESTOS ¿POR QUÉ NO SON COHERENTES ESTOS ESTUDIOS?ESTUDIOS?

En muchos estudios la diferencia encontrada no es significativa.En muchos estudios la diferencia encontrada no es significativa. La metodología empleada afecta a los resultados:La metodología empleada afecta a los resultados:

- Ausencia de asignación al azar.- Ausencia de asignación al azar.- Cegamiento.- Cegamiento.

PLACEBO ACTIVO: ¿QUÉ ES?PLACEBO ACTIVO: ¿QUÉ ES?

Ausencia de cegamiento puede ocurrir por el efecto terapeútico o ser Ausencia de cegamiento puede ocurrir por el efecto terapeútico o ser producto de los efectos secundarios.producto de los efectos secundarios.

La ausencia de cegamiento puede afectar a los pacientes o a los La ausencia de cegamiento puede afectar a los pacientes o a los evaluadores.evaluadores.

PLACEBO ACTIVO: sustancia sin efecto terapeútico pero que PLACEBO ACTIVO: sustancia sin efecto terapeútico pero que reproduce los efectos secundarios del fármaco que pretende cegar.reproduce los efectos secundarios del fármaco que pretende cegar.

PLACEBO ACTIVO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: PLACEBO ACTIVO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: pequeñas dosis de fármacos con efectos anticolinérgicos.pequeñas dosis de fármacos con efectos anticolinérgicos.

METANÁLISIS: ¿POR QUÉ?METANÁLISIS: ¿POR QUÉ?

Depresión: enfermedad psiquiátrica más frecuente.Depresión: enfermedad psiquiátrica más frecuente. Antidepresivos: 2% del total de costos farmacológicos (NHS).Antidepresivos: 2% del total de costos farmacológicos (NHS). Desarrollo de nuevos agentes que se evalúan con respecto a valor de Desarrollo de nuevos agentes que se evalúan con respecto a valor de

referencia de antidepresivos tricíclicos.referencia de antidepresivos tricíclicos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOSCARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS Ensayos aleatorios y cuasialeatorios tipo doble ciego.Ensayos aleatorios y cuasialeatorios tipo doble ciego. Participantes: ambos sexos, cualquier grupo de edad y diagnóstico de trastorno Participantes: ambos sexos, cualquier grupo de edad y diagnóstico de trastorno

depresivo.depresivo. Tipo de intervención: cualquier antidepresivo + placebo activo.Tipo de intervención: cualquier antidepresivo + placebo activo. Tipo de medidas de resultados: cualquiera (medidas antiguas).Tipo de medidas de resultados: cualquiera (medidas antiguas).

RESULTADOSRESULTADOS Estudios individuales:Estudios individuales:

- Fármacos usados:- Fármacos usados: imipramina, amitriptilina y nortriptilina.imipramina, amitriptilina y nortriptilina.- Placebo activo: atropina.- Placebo activo: atropina.- Resultados: - Resultados: Seis ensayos encuentran una diferencia no Seis ensayos encuentran una diferencia no

significativa.significativa.Un ensayo encuentra diferencia significativa Un ensayo encuentra diferencia significativa

(Daneman 1961).(Daneman 1961).Dos ensayos presentaron resultados ambiguos.Dos ensayos presentaron resultados ambiguos.

Análisis combinado:Análisis combinado:- Se encuentra una diferencia altamente significativa pero con alto grado de - Se encuentra una diferencia altamente significativa pero con alto grado de heterogeneidad (Daneman).heterogeneidad (Daneman).- Al excluir Daneman: la diferencia es no significativa.- Al excluir Daneman: la diferencia es no significativa.- Pacientes hospitalizados: diferencia pequeña y no significativa. - Pacientes hospitalizados: diferencia pequeña y no significativa.

Heterogeneidad Heterogeneidad baja.baja.- Pacientes ambulatorios: diferencia no significativa al excluir Daneman. - Pacientes ambulatorios: diferencia no significativa al excluir Daneman.

Heterogeneidad Heterogeneidad baja.baja.

LIMITACIONES DE LA REVISIÓNLIMITACIONES DE LA REVISIÓN

Metanálisis:Metanálisis:

- Pequeño número de ensayos.- Pequeño número de ensayos.

- Heterogeneidad causada por el ensayo de Daneman 1961.- Heterogeneidad causada por el ensayo de Daneman 1961.

- Cálculo del tamaño del efecto complicado.- Cálculo del tamaño del efecto complicado.

Ensayos:Ensayos:

- Medidas de resultados usadas en los ensayos.- Medidas de resultados usadas en los ensayos.

- Estudios de corta duración.- Estudios de corta duración.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La mayoría de los ensayos encontró sólo pequeñas diferencias La mayoría de los ensayos encontró sólo pequeñas diferencias entre antidepresivos tricíclicos y placebos activos.entre antidepresivos tricíclicos y placebos activos.

Al excluirse el ensayo causante de heterogeneidad el efecto Al excluirse el ensayo causante de heterogeneidad el efecto combinado fue relativamente pequeño.combinado fue relativamente pequeño.

Puede ser que el uso de placebos fuertes en los ensayos Puede ser que el uso de placebos fuertes en los ensayos sobreestime los resultados de otros metanálisis por ausencia de sobreestime los resultados de otros metanálisis por ausencia de cegamiento.cegamiento.

Los efectos específicos de los antidepresivos pueden ser menores Los efectos específicos de los antidepresivos pueden ser menores de lo que se cree.de lo que se cree.

VOLVER A EVALUAR EL PATRÓN ACTUAL DE PRESCRIPCIÓN VOLVER A EVALUAR EL PATRÓN ACTUAL DE PRESCRIPCIÓN GENERALIZADA DE ANTIDEPRESIVOS.GENERALIZADA DE ANTIDEPRESIVOS.

CLASIFICACION ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACION ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOSTRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:

1.- SIN HETEROÁTOMO.1.- SIN HETEROÁTOMO.

1.1.-Derivados de dibenzociclohepteno.1.1.-Derivados de dibenzociclohepteno..Amitriptilina..Amitriptilina.

.Nortriptilina..Nortriptilina.

1.2.-Derivados de 1.2.-Derivados de dibenzocicloheptenamina.dibenzocicloheptenamina.

.Amineptina..Amineptina.

1.3.-Ciclo central hexagonal.1.3.-Ciclo central hexagonal.

.Melitraceno..Melitraceno.

2.- CON UN HETEROÁTOMO.2.1.- Nitrógeno;derivados de dibenzoazepinas.

.Imipramina.

.Desipramina.

.Clomipramina.2.2.- Oxígeno.

.Doxepina.2.3.- Azufre.

.Dosulepina.

3.- CON MAS DE UN HETEROÁTOMO.3.1.- Diazepina.

.Dibenzepina.3.2.- Oxazepina.

.Amoxapina.3.3.- Tiazepina.

.Tianeptina.

CLASIFICACIÓN ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOSTRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS

ISRS:ISRS:

1.- CON EFECTOS TERAPEÚTICOS MUY PRÓXIMOS A ATC.1.- CON EFECTOS TERAPEÚTICOS MUY PRÓXIMOS A ATC.

.Fluoxetina..Fluoxetina.

.Fluvoxamina..Fluvoxamina.

.Paroxetina..Paroxetina.

2.- CON EFECTOS FARMACOLÓGICOS DIFERENCIALES.2.- CON EFECTOS FARMACOLÓGICOS DIFERENCIALES.

.Trazodona..Trazodona.

.Nefazodona..Nefazodona.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS.

1.- Viloxazina.2.- Bupropion.3.- ISRS y noradrenalina.

.Venlafaxina

ACCIÓN FARMACOLÓGICA ATCACCIÓN FARMACOLÓGICA ATC

1.- ACCIÓN ANTIDEPRESIVA.1.- ACCIÓN ANTIDEPRESIVA.

- No produce efectos euforizantes.- No produce efectos euforizantes.

- No crean adicción.- No crean adicción.

- 10-15 días para efecto antidepresivo.- 10-15 días para efecto antidepresivo.

- No diferencias significativas entre los distintos fármacos.- No diferencias significativas entre los distintos fármacos.

- Las diferencias entre los fármacos se encuentran en los efectos secundarios.- Las diferencias entre los fármacos se encuentran en los efectos secundarios.

- Imipramina, amitriptilina y clomipramina son los mas utilizados.- Imipramina, amitriptilina y clomipramina son los mas utilizados.

2.- MECANISMO DE ACCIÓN.

- Bloqueo de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina.

3.- OTRAS ACCIONES.

- Ansiolítica y sedante.- Analgésica

EFECTOS SECUNDARIOS ATCEFECTOS SECUNDARIOS ATC

1.- EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS.1.- EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS.

1.1.- Por bloqueo de los receptores muscarínicos.1.1.- Por bloqueo de los receptores muscarínicos.

- Sequedad de boca.- Sequedad de boca.

- Retención urinaria.- Retención urinaria.

- Estreñimiento.- Estreñimiento.

- Visión borrosa.- Visión borrosa.

1.2.- Por bloqueo de los receptores centrales 1.2.- Por bloqueo de los receptores centrales muscarínicos.muscarínicos.

- Desorientación.- Desorientación.

- Delirios y alucinaciones.- Delirios y alucinaciones.

2.- EFECTOS CARDIOVASCULARES.- Hipotensión postural.-Taquicardia.

3.- EFECTOS GASTROINTESTINALES.- Anorexia.- Intolerancia GI.

4.- OTROS EFECTOS:- Sedación.- Temblor en manos y cabeza.- Perdida de memoria y confusión.- Sudoración.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS- Muy utilizadas en los trastornos ansioso-depresivo.- Muy utilizadas en los trastornos ansioso-depresivo.

- Las mas utilizadas:- Las mas utilizadas:

. Alprazolan.. Alprazolan.

. Adinazolam.. Adinazolam.

. Clonazepam.. Clonazepam.

- Combinación ATC+BZD vs ATC:- Combinación ATC+BZD vs ATC:

. Presenta menos abandonos que el tratamiento único con TAC.. Presenta menos abandonos que el tratamiento único con TAC.

. Presenta reducción mayor del 50% de los síntomas a las 4 . Presenta reducción mayor del 50% de los síntomas a las 4 semanas.semanas.

. No se encuentra diferencias significativas a las 6-8 semanas.. No se encuentra diferencias significativas a las 6-8 semanas.

PSICOTERAPIA

En combinación con el tratamiento depresivo ha demostrado:- Ser mas eficaz.- Producir respuesta mayor en las formas iniciales.- Presentar menos tasas de recaídas.

DIFERENCIAS ENTRE ISRS Y ATCDIFERENCIAS ENTRE ISRS Y ATC

ISRS:ISRS:

- Dosificación mas sencilla.- Dosificación mas sencilla.

- Permiten iniciar el tratamiento con dosis terapeúticas.- Permiten iniciar el tratamiento con dosis terapeúticas.

- Efectos secundarios mas benignos.- Efectos secundarios mas benignos.

- Mas seguros tanto en su uso como en el caso de - Mas seguros tanto en su uso como en el caso de sobredosis.sobredosis.

ATC:ATC:

- Efectos secundarios indeseables.- Efectos secundarios indeseables.

- Sobredosificación puede resultar mortal: precaución en - Sobredosificación puede resultar mortal: precaución en ideas autolíticas.ideas autolíticas.

ELECCIÓN DEL FARMACOELECCIÓN DEL FARMACO

- El antecedente de respuesta favorable a un antidepresivo en una fase previa es el mejor - El antecedente de respuesta favorable a un antidepresivo en una fase previa es el mejor predictor.predictor.

- También puede tenerse en cuenta la respuesta a un fármaco por familiares cercanos.- También puede tenerse en cuenta la respuesta a un fármaco por familiares cercanos.

Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors

compared with tricyclic antidepressants in depression

treated in primary care: systematic review and meta-analysis

Steve MacGillivray, Bruce Arroll, Simon Hatcher, Simon Ogston, Ian Reid, Frank Sullivan, Brian Williams, Iain Crombie

bmj.com 2003;326:1014

Effectiveness of treatments when using standardised continuous outcome measures.

Effectiveness of treatment when using clinical global impression (improvement) scale

Number of patients withdrawing from treatment.

IAR= 7,2NNH= 14

Number of patients withdrawing from treatment due to side effects

IAR= 5,4NNH= 20

Adverse effects SSRIs event rates (%) TCAs event rates (%)

Dry mouth 21 55

Constipation 10 22

Dizziness 13 23

Nausea 22 12

Diarrhoea 13 5

Anxiety 13 7

Agitation 14 8

Insomnia 12 7

Nervousness 15 11

Headache 17 14

(SSRIs) versus tricyclic Adverse events (% of patients) with selective serotonin reuptake inhibitors

antidepressants (TCAs).

¿SESGO DE PUBLICACION?¿SESGO DE PUBLICACION?

Melander et al Melander et al BMJ BMJ 2003;326:1171-32003;326:1171-3 PreguntaPregunta: Existe comunicación selectiva de ensayos : Existe comunicación selectiva de ensayos

clínicos promovidos por la industria farmacéutica? clínicos promovidos por la industria farmacéutica? Ensayos sometidos a la AR Sueca sobre 5 ISRS (42 Ensayos sometidos a la AR Sueca sobre 5 ISRS (42

ensayos)ensayos) Publicación múltiple.Publicación múltiple. Publicación selectiva.Publicación selectiva. Comunicación selectivaComunicación selectiva

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

- La pauta posológica debe individualizarse.- La pauta posológica debe individualizarse.

- En general:- En general:

. Primera semana: se aumenta gradualmente la dosis hasta . Primera semana: se aumenta gradualmente la dosis hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.alcanzar la dosis mínima eficaz.

. Segunda semana:se sigue aumentando la dosis hasta llegar a la . Segunda semana:se sigue aumentando la dosis hasta llegar a la que se considere en cada caso dosis media, que se mantiene o se que se considere en cada caso dosis media, que se mantiene o se va disminuyendo paulatinamente durante 2-3 semanas.va disminuyendo paulatinamente durante 2-3 semanas.

. Si transcurridas 3-4 semanas no se ha observado alguna mejoría, . Si transcurridas 3-4 semanas no se ha observado alguna mejoría, debe llegarse a la dosis máxima.debe llegarse a la dosis máxima.

. Por ejemplo: imipramina: intervalo de dosis: 50-300 mg/dia. . Por ejemplo: imipramina: intervalo de dosis: 50-300 mg/dia.

nivel terapeútico: 100-300 ng/ml.nivel terapeútico: 100-300 ng/ml.

Some of the Most Common Reasons for Some of the Most Common Reasons for Discontinuation of Antidepressant Treatment Discontinuation of Antidepressant Treatment

Reason for Discontinuation Early Quitters Late Quitters

Side effects 62 67

Did not need medication 56 46

Felt better 50 44

Believed that medication was not working 32 52

Ran out of medication 11 0

Up to 70% of patients treated with antidepressants are not compliant with taking their medication(1-3)

Specific Educational Messages Associated With Better Compliance During the First Month of Antidepressant Treatment*

Take the medication daily

Antidepressants need to be taken for 2 to 4 weeks before effects are noticed

Continue taking the medication even when feeling better

Do not stop taking medications without speaking with your physician

Discuss any questions about the medications with your physician

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento el Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento el paciente no mejora:paciente no mejora:

. Cambiar de antidepresivo a otro con diferente . Cambiar de antidepresivo a otro con diferente mecanismo de acción.mecanismo de acción.

. Utilizar la asociación de ATC+ISRS.. Utilizar la asociación de ATC+ISRS.

. Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a una dosis . Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a una dosis previamente establecida de ATC.previamente establecida de ATC.

. Otra estrategia para aumentar la eficacia antidepresiva . Otra estrategia para aumentar la eficacia antidepresiva consiste en incorporar al tratamiento una pequeña dosis consiste en incorporar al tratamiento una pequeña dosis de T3.de T3.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de continuación:1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de continuación:

Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la misma dosis pautada para evitar recaídas.misma dosis pautada para evitar recaídas.

2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la 2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada fase de mantenimiento.fase de mantenimiento.

3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse 3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse gradualmente en el curso de varias semanas.gradualmente en el curso de varias semanas.

Relapse prevention with Relapse prevention with antidepressant drug antidepressant drug

treatment intreatment in depressive depressive disorders:disorders:

a systematic reviewa systematic review((Lancet Lancet 2003; 2003; 361: 361: 653–51653–51))

Relapse prevention with antidepressant Relapse prevention with antidepressant drug treatment indrug treatment in depressive disorders:depressive disorders: a a

systematic reviewsystematic review((Lancet Lancet 2003; 2003; 361: 361: 653–51653–51))

Relapse rate placebo : 41%Relapse rate AD: 19%

Relapse Relapse prevention prevention

with with antidepressaantidepressa

nt drug nt drug treatment intreatment in depressive depressive disorders:disorders: a a systematic systematic

reviewreview((Lancet Lancet

2003; 2003; 361: 361: 653–51653–51))

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. INTRODUCCIONINTRODUCCION

Las ideas y los intentos de suicidio son mucho Las ideas y los intentos de suicidio son mucho más frecuentes en personas mentalmente más frecuentes en personas mentalmente enfermas enfermas

No demostrado que las tratadas con fármacos No demostrado que las tratadas con fármacos vs placebos tengan menos riesgosvs placebos tengan menos riesgos

Hay dos teorías:Hay dos teorías:• Los antidepresivos pueden hacer que el sujeto se Los antidepresivos pueden hacer que el sujeto se

desinhiba, y reúna la fuerza suficiente como para desinhiba, y reúna la fuerza suficiente como para cometer el suicidiocometer el suicidio

• Los antidepresivos producen en el enfermo un Los antidepresivos producen en el enfermo un aumento de estas ideas que le llevan a cometerloaumento de estas ideas que le llevan a cometerlo

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ENFOQUE HISTORICOENFOQUE HISTORICO

Años 90, EEUU:Años 90, EEUU:– Era del “Prozac”Era del “Prozac”– FDA: el uso masivo de la fluoxetina provoca un FDA: el uso masivo de la fluoxetina provoca un

aumento de las conductas suicidas aumento de las conductas suicidas

Inglaterra:Inglaterra:– Aumento de la prescripción de paroxetina, objeto del Aumento de la prescripción de paroxetina, objeto del

mismo estudio, sobretodo en gente jovenmismo estudio, sobretodo en gente joven– no recomendable en menores de 18 años con no recomendable en menores de 18 años con

trastorno depresivo mayor por aumentar el riesgotrastorno depresivo mayor por aumentar el riesgo

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ADVERTENCIASADVERTENCIAS

6/2003: MHRA (UK) avisa del peligro de la paroxetina en <18a6/2003: MHRA (UK) avisa del peligro de la paroxetina en <18a 6/2003: FDA recomienda que la paroxetina no se use en <18a por 6/2003: FDA recomienda que la paroxetina no se use en <18a por

el riesgo de suicidioel riesgo de suicidio 8/2003: venlafaxina no se recomienda en niños8/2003: venlafaxina no se recomienda en niños 9/2003: MHRA no usar venlafaxina en niños9/2003: MHRA no usar venlafaxina en niños 12/2003. MHRA recomienda no dar ISRR a niños, excepto 12/2003. MHRA recomienda no dar ISRR a niños, excepto

fluoxetinafluoxetina 3/2004: FDA pide 3/2004: FDA pide

– una sección en los prospectos sobre el riesgo de suicidiouna sección en los prospectos sobre el riesgo de suicidio– seguimiento muy cercano para detectar seguimiento muy cercano para detectar

cambios de conducta sospechososcambios de conducta sospechososempeoramiento de la depresión empeoramiento de la depresión ideas suicidasideas suicidas

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.RECOMENDACIONES FDARECOMENDACIONES FDA

No evidencia clara de la relación antidepresivos - aumento de No evidencia clara de la relación antidepresivos - aumento de conductas suicidasconductas suicidas

Se recomienda seguimiento de los pacientes para:Se recomienda seguimiento de los pacientes para:– comprobar si la depresión empeoracomprobar si la depresión empeora– aparecen pensamientos suicidas, sobre todo al comienzo del aparecen pensamientos suicidas, sobre todo al comienzo del

tratamiento.tratamiento. Si el antidepresivo tiene que retirarse, se realizará poco a pocoSi el antidepresivo tiene que retirarse, se realizará poco a poco Descartar trastorno bipolar antes de empezar un tratamiento Descartar trastorno bipolar antes de empezar un tratamiento El personal sanitario debe El personal sanitario debe

– informar y educar a los pacientes, familiares y cuidadores de los informar y educar a los pacientes, familiares y cuidadores de los posibles riesgos y posibles riesgos y

– pedirles que informen de cualquier cambio en la conducta del pedirles que informen de cualquier cambio en la conducta del pacientepaciente

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La epidemiología de la conducta suicida en La epidemiología de la conducta suicida en personas que toman antidepresivos no esta bien personas que toman antidepresivos no esta bien documentadadocumentada

Se ha intentado establecer una serie de factores Se ha intentado establecer una serie de factores de riesgode riesgo

Hay dos factores de riesgo demostrados:Hay dos factores de riesgo demostrados:– Personas con un intento anterior de suicidioPersonas con un intento anterior de suicidio– Personas que han tomado mas de un antidepresivoPersonas que han tomado mas de un antidepresivo

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.

JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43

Estudio en Inglaterra de casos-controles Estudio en Inglaterra de casos-controles Comparación del riesgo de suicidio entre Comparación del riesgo de suicidio entre

amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y doxepina amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y doxepina Fármacos elegidos por ser los mas recetados Fármacos elegidos por ser los mas recetados

en UK e incluir dos grupos distintos de en UK e incluir dos grupos distintos de antidepresivos antidepresivos

Analisis:Analisis:– efectos del antidepresivo en la conducta suicidaefectos del antidepresivo en la conducta suicida– efectos de la parada de la toma de los mismosefectos de la parada de la toma de los mismos– estudio separado de la población entre 10 y 19 añosestudio separado de la población entre 10 y 19 años

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.

JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43

Resultados: Resultados: – 65% de los casos de comportamiento suicida fueron mujeres65% de los casos de comportamiento suicida fueron mujeres– 75% entre 20-49 años75% entre 20-49 años– 85% intento de suicidio. 15% solo ideas85% intento de suicidio. 15% solo ideas– 17 pacientes cometieron suicidio17 pacientes cometieron suicidio

13 fueron hombres13 fueron hombresninguno <19 añosninguno <19 años

– El tiempo desde el comienzo de la toma del fármaco esta El tiempo desde el comienzo de la toma del fármaco esta fuertemente asociado al resultadofuertemente asociado al resultado

– La relación entre la conducta suicida y la retirada de los La relación entre la conducta suicida y la retirada de los fármacos no pudo ser confirmadafármacos no pudo ser confirmada

– No hubo diferencias significativas entre los distintos No hubo diferencias significativas entre los distintos medicamentos medicamentos

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.

JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43 Conclusiones:Conclusiones:

– No demostrado que los antidepresivos No demostrado que los antidepresivos aumenten/disminuyan el riesgo de cometer un aumenten/disminuyan el riesgo de cometer un suicidio en adultossuicidio en adultos

– El sexo es determinante El sexo es determinante – La duración del tratamiento es importante La duración del tratamiento es importante – La retirada el fármaco no aumenta el riesgoLa retirada el fármaco no aumenta el riesgo– No hay diferencias entre los fármacosNo hay diferencias entre los fármacos– Siempre queda el factor individualSiempre queda el factor individual

ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. CONCLUSION FINALCONCLUSION FINAL

Diversos estudios y ensayos demuestran:Diversos estudios y ensayos demuestran:

– los ATC son mucho mas tóxicos que los ISRSlos ATC son mucho mas tóxicos que los ISRS

– una sobredosis de ATC puede ser mucho mas letal que una sobredosis de ATC puede ser mucho mas letal que una de ISRS, por lo que son de primera elecciónuna de ISRS, por lo que son de primera elección

En otros estudios también se ha podido comprobar que En otros estudios también se ha podido comprobar que normalmente las depresiones normalmente las depresiones

– no son lo suficientemente tratadas farmacológicamenteno son lo suficientemente tratadas farmacológicamente

– requieren psicoterapia y psicoeducación, no solo para los requieren psicoterapia y psicoeducación, no solo para los pacientes, sino también para el personalpacientes, sino también para el personal médicomédico

ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIAANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA

Consideraciones:Consideraciones:– Elección del tratamiento: balance entre Elección del tratamiento: balance entre

efectividad, efectos secundarios y alto coste efectividad, efectos secundarios y alto coste de los nuevos antidepresivos vs ATCde los nuevos antidepresivos vs ATC

– Necesidad de ensayos pragmáticos de larga Necesidad de ensayos pragmáticos de larga duración que tengan en cuenta la economía y duración que tengan en cuenta la economía y la calidad de vida, que no existen en la la calidad de vida, que no existen en la actualidad.actualidad.

ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIAANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA

Situación actual:Situación actual:– La distimia está siendo tratada con La distimia está siendo tratada con

antidepresivosantidepresivos– Principalmente ISRS, de elección la fluoxetina Principalmente ISRS, de elección la fluoxetina

y la sertralinay la sertralina– Demostrada eficacia frente a la abstención de Demostrada eficacia frente a la abstención de

tratamientotratamiento