Autores por orden alfabético:

Lic. Enf. Silvia Crosa, Dra. Diana Domenech, Dra. Beatriz Lamanna, Lic. Enf. María del Carmen Martínez, Dra. María Izabell Nigro, Dra. Irene Petit, Lic. Nut. Tania

Rey, Lic. Enf. Rosana Rodríguez, Dra. Alicia Sosa.

Montevideo, noviembre 2009

Red de Atención del Primer Nivel ASSE

SAS- División Salud- Departamento de Desarrollo Social- IMM

Departamento de Enfermería Comunitaria- Facultad de Enfermería UDELAR

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria-Facultad de Medicina UDELAR

PROPÓSITOPROPÓSITO

Promover la calidad de vida de la población uruguaya, contribuyendo a disminuir la prevalencia y a optimizar el abordaje interdisciplinario en el PNA, de una de las patologías crónicas no trasmisibles más relevantes: la Hipertensión Arterial

OBJETIVOSOBJETIVOS

Promover y sistematizar prácticas en el PNA basadas en la estrategia de Promoción de la Salud y la Prevención de enfermedades.

Unificar criterios de abordaje del usuario hipertenso y su familia en el PNA.

REFORMA DE LA SALUDREFORMA DE LA SALUD

Cambio en el modelo de financiación.

Cambio en el modelo de gestión.CAMBIO EN EL MODELO DE

ATENCIÓN

PROGRAMASPROGRAMAS

SALUD BUCAL

NIÑEZADOLESCENCIA

ADULTO ADULTO

MAYOR

NUTRICION

MUJER Y GENERO

SALUD MENTAL

GUÍAS DE PRÁCTICA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICACLÍNICAMaterial educativo.

Las decisiones deben ser individualizadas.

La OMS ha considerado que la presión arterial elevada es la mayor causa de mortalidad en el mundo.

• La OMS estima que la HA está asociada al 12% de la mortalidad global y

al 4,4% de la discapacidad.

Importancia de trabajar la Importancia de trabajar la disminución y el control de la HAdisminución y el control de la HA

Importancia de trabajar la Importancia de trabajar la disminución y el control de la HAdisminución y el control de la HA

La reducción de la PA a cifras normales, podría reducir un 50% los eventos cardiovasculares.

En nuestro país, las muertes por HA significaron tres años de vida potencialmente perdidos...

SUHA Consenso 2000

Mortalidad por enfermedades

cardiovasculares. Uruguay 1988-2007

Mortalidad por enfermedad hipertensiva. Uruguay 1988-2007

Hipertensión arterial, sexo y Hipertensión arterial, sexo y mortalidad cardiovascularmortalidad cardiovascularPaises Prevalenci

aHipertensos Hipertensos Hipertensos Mujeres Hombre

sMortalidad

  HA (%) diagnost (%)

tratados (%) controlados (%)

(%) (%) Cardiovasc(%)

               

Argentina 28.1 54 42 18     23,5Brasil 25-35 50.8 40.5 10.2     27,5Chile 33.7 59.8 36,3 11,8 30.8 36.7 28,4Colombia 23 41 46 15     28Ecuador 28.7 41 23 6.7 27.5 30.9 28México 30.5 56.4 23 19.2 26.3 34.2  Paraguay 35 31 27 7     28Perú 24 39 14.7 14      Uruguay 33 68 48 11 56.9 43.1 29.5Venezuela

33 55 30 12     20,6

Latin American guidelines on hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27:905-922.

33 %

PREVALENCIA DE LA HA - URUGUAY

?

CNTCNC

? = DESCONOCIDA

CNT = HA CONOCIDOS NO TRATADOS

CNC = HA CONOCIDOS TRATADOS NO CONTROLADA

CONTR = CONTROLADOS

DEL 33 % QUE ES HIPERTENSO …

CONTR

SaludSaludDerecho natural y primarioPatrimonio y responsabilidad de toda la

sociedad.

Desde perspetiva biosicosocial en interrelación con su entorno

Seres únicos e irrepetibles

SaludSaludSaludSalud

Ser humanoSer humano

Trabajo en equipo interdisciplinario:Trabajo en equipo interdisciplinario:

Proceso de cooperación y entendimiento con el objetivo de abordar cada situación como unidad.

Implica desprenderse de posturas y saberes, compartiendo poder de decisión

Involucra reuniones periódicas en la cual se programan acciones y se ejecutan...

Trabajo Trabajo intersectorial:intersectorial:

Interacción de distintos sectores sociales, que permiten potenciar recursos y realizar un abordaje integral.

Trabajo en red: reunión de actores e instituciones de la zona, con el fin de potenciar y compartir recursos, organizar actividades y promover soluciones integrales.

Carta de Otawa (1986)Carta de Otawa (1986)“la salud es creada y vivida por las personas

en el contexto de su vida cotidiana, donde aprenden, trabajan, juegan y aman. La salud se obtiene:

cuidandocuidando de uno mismo y de los otros,siendo capaz de tomar decisionestomar decisiones y ejerciendo

control sobre las circunstancias de la vida y garantizando que la sociedad en que uno vive,

fomente condicionesfomente condiciones que permitan obtener la salud para todos sus miembros”.

Promoción de SaludPromoción de SaludDesarrollar estrategias que respondan a:

¿Dónde se crea la salud?¿Qué inversiones y estrategias

producen ganancias en salud?¿Qué estrategias reducen las

desigualdades en salud?

Ponderación de Determinantes de la Ponderación de Determinantes de la salud y gasto en salud. Canadá 1986.salud y gasto en salud. Canadá 1986.

90

19

278

11

43

11

0%

20%

40%

60%

80%

100%

estado desalud

gasto ensalud

biológicos

entorno

estilo devida

sistemasanitario

Ejemplos: Disponibilidad de alimentos sin agregado de salDisponibilidad de frutas y verduras. Grupos de caminatas.Acceso real a los servicios de salud, etc.

Prevención:Prevención:

Acciones que puedan modificar la probabilidad de ocurrencia o comportamiento de un proceso mórbido.

Niveles de prevención:Niveles de prevención:

Primaria: Educación para la salud, protección

Secundaria: Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno

Terciaria: Rehabilitación y reinserción social

PREVENCION PRIMARIA

Es el conjunto de acciones dirigidas a modificar factores de riesgo presentes en la población

sana.

Riesgo como posibilidad de que algo ocurra...

Enfoque de Riesgo – Enfoque de Riesgo – Disminución del Daño:Disminución del Daño:

Riesgos puedan ser identificados, evaluados y gestionados por los integrantes del equipo y por las propias personas.

Proponer intervenciones que minimicen riesgos, eviten y/o reduzcan daños.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Perfeccionar el concepto de riesgo hipertensivo.

Se plantea adoptar un concepto global que incluye niveles de riesgo cardiovascular.

Registrar estos eventos así como la intervención sobre los mismos.

Factores de riesgo modificablesFactores de riesgo modificables

Sobrepeso - obesidad

SedentarismoTabaquismo Alimentación

inadecuadaEstrés

Sobrepeso - obesidadSobrepeso - obesidad

  IMC    

Grupo edad < 18,50 ≥ 18,50 a <25 ≥ 25 a <30 ≥ 30

(años) % % % %

25 – 34 1,8 58,4 25,9 13,9

35 – 44 2,6 43 37 17,4

45 – 54 1,4 29,1 42,4 27,1

55 – 64 2,5 28,6 37,4 31,5

TOTAL 2,1 40,8 35,3 21,8

Índice de masa corporal según edad. ENFR Uruguay 2006

Cerca del 9% de los niños y niñas uruguayas presentan percentil 90 o mayor en la relación peso/talla

La medición de la actividad física en la encuesta se realizó calculando la actividad física que desarrolla una persona en el trabajo, en el tiempo libre y en la forma de trasladarse de un lugar a otro.

En nuestro país el 35 % de los adultos/as son sedentarios

Promover adopción de “desestresantes”: espacios de escucha, búsqueda colectiva de soluciones, ejercicios de concentración, respiración y relajación, espacios de gratificación personal, etc.Estrés!!Estrés!!

Buen soporte socio familiar, Familia continente, Redes sociales de apoyo, Flexibilidad en la dinámica y

roles familiares

Factores protectoresFactores protectores

Factores protectoresFactores protectoresAcceso a los servicios de salud

con un equipo referente y a la información,

Destrezas y habilidades para el afrontamiento,

Estabilidad laboral y económica,Satisfacción en el trabajo, etc.

Registrar estos eventos...

Acciones a nivel individualAcciones a nivel individual

Aprovechar todas los espacios y consultas

Promover el control de salud, Mejorar hábitos saludables alimentarios, Iniciar y mantener la realización de ejercicio

físico Disminuir o evitar hábitos tóxicos

Factores de riesgo no modificablesFactores de riesgo no modificables

Historia familiar Edad Sexo Raza

A nivel familiar, grupal y A nivel familiar, grupal y comunitariocomunitario

¿Dónde están los adultos y adultas?

¿Dónde se encuentran o concurren?

¿Dónde trabajan?

Promover medidas en:Hogar , Escuela, Trabajo, Planeamiento

urbano, etc...

Tenemos en cuenta que...Tenemos en cuenta que...

El aprendizaje es un proceso lento, en el que si bien es fundamental la información, ésta sola no hace al proceso educativo...

Desarrollar la incorporación de nuevas habilidades por ej: al cocinar, elegir alimentos, hacer ejercicios o manejar el estrés... son realmente los DESAFÍOS

Jugando, aprendemos…

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA

Se proponen acciones vinculadas al diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento adecuado.

DETECCIÓN PRECOZ:

Búsqueda oportunística: Buscar activamente en las personas que concurren al servicio de salud…

Programar una o dos jornadas al año realizando screening o tamizaje

Controlar la existencia de carne de salud

Diseñar mejores registrosDiseñar mejores registros

Elaborar ficha manual o electrónica que permita identificar usuarios que no concurren a control...

Realizar registros completos en historia clínica...

Diseñar un sistema de alertaDiseñar un sistema de alerta

¿Por qué no concurrió?

Citar telefónicamente…

Visita domiciliaria… definir criterios de inclusión.

Interacción la Lic. Enf. y el individuo y/o familia en un lugar determinado con objetivos establecidos.

Diagnósticos frecuentes: Déficit de conocimientos...

Incumplimiento del tratamiento...Manejo ineficaz del tratamiento...

Alteración en el mantenimiento de la salud...

Consulta de enfermería programada.

“Caminar a solas es posible, pero el buen andariego sabe que el gran viaje es el de la vida y que requiere compañeros”

Helder Càmara

GUIA DEL MANEJO DE LA GUIA DEL MANEJO DE LA HIPERTENSIONHIPERTENSION

ARTERIAL EN LA POBLACIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN ADULTA PARAADULTA PARA

EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA VALORAR PRONOSTICOESTRATIFICACION DE RIESGO PARA VALORAR PRONOSTICO

CONSIGNAR INDICADORES DE HTA SECUNDARIACONSIGNAR INDICADORES DE HTA SECUNDARIA

• Enfermedad renal conocida o historia fliar de nefropatia

• Disfunción tiroidea

• Apnea del sueño

• Sindrome metabolico

• Sindrome de Cushing

• Toma de medicamentos o consumo de drogas

• Hiperaldosteronismo

DROGAS HIPERTENSÓGENASDROGAS HIPERTENSÓGENAS

ESTUDIOS PARACLÍNICOS DE SCREENINGESTUDIOS PARACLÍNICOS DE SCREENING

• Glicemia

• Lipidograma

• Ionograma

• Uricemia

• Creatininemia

• Hemograma

• Orina

• ECG

• Fondo de ojo ,con valor s/t en HTA severa

METAS DEL TRATAMIENTOMETAS DEL TRATAMIENTO

- Lograr la máxima reducción del Riesgo Global

- Requiere no solo controlar las cifras de PA, sino tambien todos los Factores de Riesgo asociados

- Las cifras de PA meta deben ser

< 140/90 en la población Gral y en ancianos

< 130/80 en DM y en pacientes con ERC

120/75 en diabéticos con nefropatía crónica

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- Disminución de la ingesta de NaCl

- Dieta DASH

- IMC adecuado entre 18,5 y 24,9 Kg/m2

- Reducción del consumo de alcohol -30 ml de etanol-

- Contrarrestar el sedentarismo

- Consejería breve para la cesación de tabaquismo

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?FARMACOLÓGICO?

ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO

MENORES DE 55 a

MAYORES DE 55 a Y RAZA NEGRA

Comenzar con IECA o ARA II

Comenzar con CALCIOANTAGONISTAS o TIAZIDAS

ALTO Y MUY ALTO RIESGO

Es recomendable desde el inicio, asociar

IECA o ARAII c/TIAZIDA o IECA o ARAII c/CALCIOANTAGONISTA

SINO SE CONSIGUE CONTROL DE CIFRAS

IECA o ARAII c/TIAZIDA o IECA o ARAII c/CALCIONATAGONISTA

DIABETICOS

NEFROPATIA IECA o ARAII o CALCIONATAGONISTA

IECA o ARAII

EN CARDIOPATIA CORONARIA, CIERTAS ARRITMIAS O FALLA CARDIACA puede ser recomendable el uso de betabloqueantes

IECA o ARAII + CALCIOANT. + HTZ

COMO CONOCER LA ADHERENCIA AL TRATAMENTOCOMO CONOCER LA ADHERENCIA AL TRATAMENTO

Test Morisky-Green-LevineTest Morisky-Green-Levine

-¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su HTA?

-¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación?

- Cuando se encuentra bien ¿deja de tomarla?

- Si alguna vez le cae mal ¿deja de tomar la medicación?

1 ó mas respuesta afirmativa corresponde a NO ADHERENTES

4 negativas son los ADHERENTES

DERIVACIÓN OPORTUNA

- Hipertension secundaria

- Hipertensión resistente

- Hipertensión complicada

P.A. persistente severamente elevada correctamente medida

LESION AGUDA SEVERA DE ORGANO BLANCO

I.C., angina inestable I.A.M., disección aórtica, I.R.A.

NO

PICO HIPERTENSIVO

Manejo ambulatorio Evitar descensos bruscos de P.A.

Sedo-analgesia s/necesidad. Ajuste o inicio de trat. Farmac.

Descenso gradual de PA en Hs.

SI

URGENCIA HIPERTENSIVA

Ingreso a urgencia. Evitar descensos bruscos de PA Sedoanalgesia s/necesidad. Ajuste o inicio trat. Farmac.. Descenso gradual de PA en Hs.. Internación en sala convencional o alta c/control en 24-48 Hs.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

SI

RIESGO POTENCIAL O LESION AGUDA NO SEVERA DE Órgano Blanco

NO

No

Modificación del Patrón Modificación del Patrón AlimentarioAlimentario

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension = Enfoque dietético para la detención de la Hipertensión).

Es el resultado de un estudio llevado a cabo en Estados Unidos por un grupo de científicos respaldados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

CARACTERISTÍCAS DE LA ALIMENTACIÓN DASH:

AUMENTA el CONSUMO frutas, verduras y lácteos descremados

INCLUYE MÁS cereales y productos de granos integrales, pescado, pollo y frutos secos.

RICO EN MINERALESMagnesio, potasio, calcio, proteínas y fibra

DISMINUCIÓN DE ALGUNOS NUTRIENTESgrasa saturada, colesterol y grasa total, azúcar, dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas

Estudio complementario: DASH – SODIO

Involucró a 412 adultos con PAS menor a 160 Involucró a 412 adultos con PAS menor a 160 mmHg y PAD entre 80 – 95 mmHg., 41% HTA mmHg y PAD entre 80 – 95 mmHg., 41% HTA

Comparó: dos planes de alimentación con distintos aportes de Na. Comparó: dos planes de alimentación con distintos aportes de Na.

1.1. Alimentación similar a la de los americanos Alimentación similar a la de los americanos

2.2. Plan de alimentación DASHPlan de alimentación DASH

Los niveles de Na fueron: Los niveles de Na fueron:

• Mayor a 3.3 g. Mayor a 3.3 g.

• Intermedia: 2.4 g. Intermedia: 2.4 g.

• Baja: 1.5 g.Baja: 1.5 g.

RESULTADOS:

•La reducción dietética de Na bajó la PA en La reducción dietética de Na bajó la PA en

ambos grupos.ambos grupos.

•En los tres niveles de Na la PA fue más baja En los tres niveles de Na la PA fue más baja

con DASH.con DASH.

•La mayor reducción de PA se registró con La mayor reducción de PA se registró con

DASH y una ingesta de Na de 1.5 g. día. DASH y una ingesta de Na de 1.5 g. día.

•Los pacientes con HA fueron los que Los pacientes con HA fueron los que

obtuvieron mayores reducciones de PA.obtuvieron mayores reducciones de PA.

La combinación de la dieta DASH y la

reducción en la ingesta de sodio logra los

mayores beneficios en el TRATAMIENTO

de la HA y

puede también ayudar a PREVENIR su desarrollo.

SE PUEDE APLICAR A PACIENTES CON OTRAS COMPLICACIONES QUE FRECUENTEMENTE SE ASOCIAN

Reducción de Peso

Plan DASH

Mantener P Normal

IMC 18.5 – 24.9

5 – 20 mmHg/10 kg

rebajados

Frutas, Verduras, reducido en Gr. S, col y Gr. Totales

8 –14 mmHg

Restricción de Sodio 2.4 gr de sodio, 6

(gr sal) 2 – 8 mmHg

Actividad física

aeróbica

Regular al menos 30

minutos día4 – 9 mmHg

Moderación Alcohol* H 2 copas/día M 1

copa/día 2- 4 mmHg

RECOMENDACIONES DEL JNC 7

JNC 7: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure) * 1 copa: 350 cerveza, 150 ml vino o 50 ml de whisky

Reducción PAS

RECOMENDACIONES GENERALES

Lácteos descremados 2 – 3 porciones /día

Carnes, 3 v rojas, 2 v pescado, 2 pollo, 1 porción/ día

Huevo 2 v semana

Cereales y subproductos integrales 7- 8 porciones/día

Verduras 4 – 5 tazas / día

Frutas 4 – 5 / día

Frutos secos 4 –5 por semana (30 gr.)

Grasas y Aceites crudos 2 – 3 cdas. /día

Azúcares y dulces 4 – 5 por semana

  "Cuando creíamos que teníamos "Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas." cambiaron todas las preguntas."

Mario Benedetti

MSP- DIGESA PROPONE:MSP- DIGESA PROPONE:

Metas asistenciales vinculadas a:

• la detección precoz de los usuarios con enfermedades crónicas no transmisibles priorizadas como HTA y diabetes (Art. 29).

• al seguimiento adecuado de los mismos.

• Al referenciamiento a equipos de atención del 1º nivel (Art. 27).

• a la capacitación y el trabajo por Guías y Protocolos (Art. 32-33).

Identificar la población de usuarios HA conocidos

Identificar a la población de usuarios HA no diagnosticados (campañas de detección precoz, controles de salud, carné de salud y otras actividades a diseñar.

Se promoverá la gestión institucional para el trabajo con las ENT. PREMIO BUENAS PRACTICAS EN PRIMER NIVEL DE ATENCION.

Realizar el seguimiento de la población de usuarios HA de acuerdo a Guías de Práctica Clínica (GPC) de la Institución

Garantizar la referencia Realizar registros asistenciales completos

y adecuados.Mantener actualizada la base de datos de

los usuarios con HAImplementar un seguimiento continuo.Realizar actividades de capacitación

permanente.

PROGRAMA NACIONAL DE LA POBLACIÓN ADULTA PROPONE:

ABORDAJE GRUPAL DE PACIENTES CRÓNICOS (ODH)

desde la Educación para la Salud

desde la Gestión

Favorece el aprendizaje grupalMejora la adherencia al

tratamientoPromueve la motivación para el

autocuidadoMejora el conocimiento

En grupo se hace más fácil modificar hábitos

Control, información, compartir experiencias, realizar ejercicios físicos y de relajación, organizar caminatas y otras actividades lúdicas...

Se fomentan sentimientos de pertenencia y afecto, intercambio de habilidades, se brinda sostén.

grupo de ayuda mutua

MUCHAS GRACIAS………MUCHAS GRACIAS………