Gestion Calidad 2013 2

Curso de gestin de calidad

Modelos de calidad

Unidad 2

Mejora continua

Juan Ramn Garca Mata

Jos Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2013

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI

Curso de gestin de calidad Mejora continua Programa de Formacin en Competencias Comunes para Residentes Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2013

47

ndice

2.1. El ciclo de evaluacin y mejora: fases del ciclo ............................................................ 48

2.1.1. Introduccin ................................................................................................................. 48

2.1.2. Identificacin y definicin de problemas y oportunidades de mejora ................................ 51

2.1.3. Seleccin de prioridades ................................................................................................ 57

2.1.4. Anlisis de problemas ................................................................................................... 60

2.1.5. Medicin del problema. Audit mdico ............................................................................. 63

2.1.6. Diseo de estudios de evaluacin .................................................................................. 71

2.1.7. Anlisis de resultados y propuesta de acciones de mejora ............................................... 77

2.1.8. Implantacin de las acciones de mejora ......................................................................... 82

2.1.9. Reevaluacin y ajuste ................................................................................................... 87

2.2. Sistemas de monitorizacin de indicadores ................................................................. 88

2.2.1. Introduccin ................................................................................................................. 88

2.2.2. Qu son los indicadores? ............................................................................................. 88

2.2.3. Tipos de indicadores ..................................................................................................... 89

2.2.4. Caractersticas de los indicadores ................................................................................... 91

2.2.5. Elaboracin y definicin de indicadores .......................................................................... 92

2.2.6. Cmo implantar un sistema de monitorizacin ................................................................ 97

2.3. Gestin por procesos ..................................................................................................100

2.3.1. Introduccin .............................................................................................................. 100

2.3.2. Qu es un proceso? .................................................................................................. 102

2.3.3. Repetitividad y variabilidad de un proceso ................................................................... 103

2.3.4. Etapas de la Gestin por Procesos ............................................................................... 103

2.3.5. Finalidad de la Gestin por procesos ............................................................................ 115

2.4. Trabajo en equipo .......................................................................................................117

2.4.1. Introduccin ............................................................................................................... 117

2.4.2. Principios y condiciones bsicas de los grupos de mejora .............................................. 118

2.4.3. Objetivos operativos de los equipos de mejora ............................................................. 119

2.4.4. Diferencias entre grupo y equipo de trabajo ................................................................. 120

2.4.5. Cmo trabajan los equipos? El equipo eficaz ............................................................... 122

2.4.6. Formacin y estructura de los equipos ......................................................................... 123

2.4.7. Organizacin de reuniones .......................................................................................... 125

2.4.8. Cmo preparar una reunin? ..................................................................................... 126



48

2.1. El ciclo de evaluacin y mejora: fases del ciclo

2.1.1. Introduccin

Existen diferentes propuestas metodolgicas para poner en marcha actividades de eva-

luacin y mejora de la calidad en el mbito de las organizaciones. En todas ellas puede

identificarse un esquema de desarrollo comn con pequeas variaciones (identificar y

seleccionar un problema, medir y analizar la situacin, planificar e implantar una solucin

y comprobar los resultados) y una continuidad cclica de acciones que ha llevado a de-

nominar a esta fase como CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIN Y MEJORA

DE LA CALIDAD. Quiz el modelo ms conocido de todos es el denominado Ciclo PDCA

(del ingls Plan-Do-Check-Act) o tambin Ciclo de Deming o de Shewhart en honor a

estos dos ingenieros, pioneros de la gestin de la calidad. Como componentes fundamen-

tales de cualquiera de esas metodologas de mejora continua estaran:

Identificar problemas u oportunidades de mejora: Es la fase inicial del ciclo y consiste en la deteccin de los principales problemas existentes en un determinado

mbito de la organizacin, en nuestro caso, de la atencin sanitaria.

Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables ms relevantes: Una vez identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber

elegir por cul de ellos hay que empezar. Lo habitual es que los sistemas de

identificacin nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos ellos tengan

igual trascendencia o se presten a una solucin igualmente factible. En la metodologa

de la calidad existen tambin diversas herramientas para ayudarnos a dar prioridad a

esos problemas.

Anlisis causal: Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar hay que hacer un anlisis inicial para averiguar las posibles causas que estn

influyendo en su aparicin. La mayor parte de las veces los problemas de calidad

tienen un origen mltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir slo

aquellas causas que tienen una contribucin ms importante ante la imposibilidad de

dar solucin a todas a la vez (las pocas vitales).

Medicin de la situacin actual: la medicin del problema tiene cuatro objetivos primordiales: determinar cul es la situacin real de partida, comprobar las hiptesis

causales que hayan podido generarse en la fase de anlisis, identificar nuevas causas

que hasta entonces permanecan ocultas y servir de referencia para poder evidenciar

las mejoras que se logren. En la fase de medicin podemos diferenciar dos grandes

apartados:

Fijacin de criterios: Se trata de establecer cules son los patrones correctos de

actuacin que nos van a diferenciar, en el campo de la realidad, una buena

prctica de otra que no lo es. Los criterios de prctica son juicios o afirmaciones

sobre lo que constituye el modo correcto de desarrollar una determinada

actuacin y, en definitiva, ayudan a delimitar el parmetro o unidad de medida de

lo que queremos estudiar.

EJEMPLO:

Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones. Criterio de buena prctica: Las historias clnicas de los pacientes intervenidos deben contener un documento de consentimiento informado, firmado por el mdico y por el paciente antes de la intervencin



49

En el ejemplo anterior, el criterio que mediremos y nos servir como referencia

para determinar si estamos informando bien o no a los pacientes sobre las

intervenciones a las que son sometidos es la cantidad de ellos que tiene un

documento de consentimiento informado, firmado por el mdico y por el propio

paciente antes de la intervencin.

Diseo de estudios de evaluacin: Una vez definidos los criterios de buena

prctica hay que planificar y llevar a cabo estudios de evaluacin para medir su

grado de cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel de calidad

en que nos encontramos. Los estudios de evaluacin vendran a responder a la

pregunta de qu est pasando en nuestro entorno en relacin con ese criterio de

prctica? La epidemiologa y la estadstica son dos disciplinas de gran ayuda para

el diseo de estudios en esta fase.

Propuesta e implantacin de acciones de mejora: Tras estudiar y conocer el problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar las medidas ms

apropiadas para corregirlo o mejorar su situacin de partida. En la mayora de las

ocasiones la puesta en marcha de medidas nuevas va a tropezar con dificultades de

implantacin (resistencia al cambio) ms o menos previsibles. Dentro de la estrategia

de implantacin de las acciones de mejora conviene estudiar de antemano en qu van

a consistir estas dificultades y cul es la mejor forma de prevenirlas y vencerlas para

tener preparados mecanismos de contrapeso que faciliten el logro de lo que

queremos poner en marcha.

Reevaluacin: Pasado algn tiempo desde que hemos implantado las acciones de mejora hay que volver a evaluar la situacin para comprobar si realmente hemos

conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluacin es posible descubrir que

algo no est funcionando como habamos previsto inicialmente y podemos corregirlo

para tratar de conseguir lo que nos habamos propuesto. Tras esta fase de

reevaluacin el crculo se cerrara entrando el problema con su nueva dimensin a

competir otra vez en la fase de seleccin con el resto de problemas que hemos ido

detectando.



50

El ciclo completo de evaluacin podemos verlo representado de forma grfica en la

siguiente figura:

PROBLEMAS IDENTIFICADOS SITUACIONES MEJORABLES

PRIORIZACIN

ANLISIS CAUSAL

FIJACIN DE CRITERIOS

ESTUDIOS DE EVALUACIN

ACCIONES DE MEJORA

IMPLANTACIN DE ACCIONES

REEVALUACIN Y AJUSTE

Figura 1: Ciclo de evaluacin y mejora de la calidad

MEDICIN



51

2.1.2. Identificacin y definicin de problemas y oportunidades de mejora

Existen dos enfoques bsicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o

en las instituciones sanitarias:

El enfoque por problemas

El enfoque mediante sistemas de monitorizacin.

Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse de forma simultnea en la

mayora de las ocasiones.

El enfoque por problemas (u oportunidades de mejora) consiste bsicamente en elaborar

una lista de problemas, utilizando cualquiera de las herramientas existentes para ello

(brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una jerarqua de prioridades y, a

partir de aqu, iniciar el ciclo de evaluacin y mejora de la calidad (medicin, anlisis,

identificacin y aplicacin de medidas correctoras y reevaluacin de la situacin). Viene a

responder a la pregunta: Qu podemos mejorar?

Este sistema de abordaje de la calidad es fcil de aplicar y requiere una formacin

metodolgica bsica, aunque tiene el inconveniente de que no aporta una imagen global del

funcionamiento o de la calidad del servicio o institucin. Se corre el riesgo adems de tener

alcances muy limitados con las mejoras, si no somos capaces de priorizar y seleccionar

adecuadamente aquellas oportunidades o problemas verdaderamente relevantes.

Por su parte, el enfoque mediante sistemas de monitorizacin consiste en recoger y

analizar de forma continuada y sistemtica una serie de datos (indicadores) de las

principales reas de actividad de un determinado servicio u organizacin (es decir, de sus

procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias

cuando se identifiquen situaciones problemticas o susceptibles de mejora y comprobar de

forma continuada la efectividad de dichos cambios.

En el fondo, se trata de aplicar de una forma sistemtica y global la mecnica de la

deteccin de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita

una visin de conjunto. Responde a la pregunta: Estamos haciendo bien lo ms

importante? En el siguiente captulo nos detendremos de forma especfica en los mtodos

para la definicin de indicadores y sistemas de monitorizacin.

2.1.2.1. Fuentes de identificacin de problemas de calidad

De forma genrica, por problema de calidad entendemos

toda situacin considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales

(cliente interno) o por la organizacin.

Tambin pueden considerarse como problemas aquellas situaciones de riego o puntos

crticos que pese a no haber provocado todava ninguna deficiencia concreta, de no co-

rregirse podran ocasionarla en el futuro. Se actuara as de forma preventiva. Por ejem-

plo, si considersemos como punto crtico el lavado de manos del personal sanitario entre

paciente y paciente y pusiramos en marcha una accin de mejora para garantizar esta

prctica, evitaramos la aparicin futura de infecciones cruzadas entre pacientes y profe-

sionales que, en realidad, es el verdadero problema que tratamos de evitar. Hay quien

hace distincin entre problema deficiencia ya manifiesta- y oportunidad de mejora



52

situacin mejorable que no se ha traducido todava en problemas concretos, pero cuya correccin puede suponer un importante beneficio-. La distincin, sin embargo, es ms

acadmica que real ya que su abordaje metodolgico es el mismo. Nosotros aqu utiliza-

remos ambos trminos de forma indistinta.

Las fuentes de informacin para la deteccin de posibilidades de mejora y los mtodos para

obtener esa informacin pueden ser mltiples:

Figura 2: Mtodos de identificacin de problemas

FUENTE MTODOS

De grupo: Individuales:

PROFESIONALES

- Tcnica de Brainstorming o

lluvia de ideas - Tcnica del grupo nominal - Diagrama de flujo

- Observacin directa - Encuestas de opinin - Buzn de sugerencias - Declaracin de incidencias

PACIENTES Y FAMILIAS

- Grupos focales - Grupo nominal - Opinin de grupos organi-

zados

- Estudios o encuestas de

opinin o de satisfaccin - Entrevistas libres o semies-

tructuradas - Escucha activa - Reclamaciones y sugeren-

cias - Informe de usuario

SISTEMAS DE INFORMACIN

- Estudios de monitorizacin - Estudios de registros clnicos - Cuadros de mando - Benchmarking

En resumen, se trata de escuchar la voz del cliente externo, la voz del cliente interno y la voz del desempeo, es decir de cmo estamos realizando nuestra actividad. Cada una de las fuentes y mtodos tiene sus luces y sombras y no es posible

establecer una pauta sencilla de cul y cundo utilizar una u otra.

Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinin son, desde luego, fuentes

individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos,

aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son tcnicas grupales que,

por la interaccin personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciacin de

los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de informacin internos

propios de la organizacin sanitaria (cuadros de mando, infeccin hospitalaria, demoras,

listas de espera, etc.) constituyen tambin una fuente muy accesible para rastrear

problemas de calidad y deben consultarse sistemticamente, sobre todo cuando se quieren

determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organizacin

sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debera encauzar proyectos de mejora y,

por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes reas (cliente externo, cliente

interno y desempeo), poniendo quiz un especial nfasis en aquellos que afectan de una

manera ms directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las

actuaciones sanitarias.



53

2.1.2.2. Definicin de los problemas de calidad

Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele

entenderse como un mero formalismo es la definicin de los problemas. Los problemas de

calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisin y operatividad

posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo

de mejora deben tener una apreciacin comn y clara de los problemas o de las cuestiones

que se estn planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorizacin, con una

idea bastante precisa de lo que se esconde detrs de cada propuesta.

Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son

conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y

soluciones que dan ya por sentado y hecho el anlisis de la situacin y que limitan el

pensamiento creativo y la bsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces.

Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la

mejora, indicando con claridad qu es lo deficiente y no por qu y cmo arreglarlo.

Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los

siguientes:

Procurar definirlos por los efectos (sntomas) que producen sobre la calidad y las personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por

un determinado hecho.

Describirlos de forma especfica, sin mezclarlos con otros problemas

Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: en el ltimo mes se han presentado 25 reclamaciones relacionadas con el tiempo de espera para entrar

en consulta.

Formularlo de forma asptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni culpabilizar a nadie.

Algunos ejemplos de definiciones de correctas e incorrectas se muestran en la siguiente

tabla:

Figura 3: Ejemplos de definiciones de problemas de calidad

DEFINICIN INCORRECTA DEFINICIN CORRECTA

La citacin de los pacientes es mala La principal causa de queja de los pacientes en consulta externa son las colas y la larga espera en la ventanilla de citaciones

No hay que poner la profilaxis antibitica en la planta porque pasa mucho tiempo hasta la intervencin

El 30% de los enfermos reciben la profilaxis antibitica con una antelacin superior a 2 horas a su operacin

Los directores tendran que pasearse ms por las plantas

El 75 % del personal se siente alejado de los mandos directivos.

Los cursos de formacin continuada hay que hacerlos en jornada de trabajo

El 80% de los encuestados estn en desacuerdo con el horario de los cursos

No se informa bien a los pacientes de lo que se les va a hacer

El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que les van a hacer



54

Adems del enunciado correcto, conviene en la fase de definicin de problemas elaborar

un pequeo cuestionario o ficha en la que se detalle para cada uno de ellos:

Las consecuencias que el citado problema est ocasionando, sobre todo en cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.

El objetivo de mejora que perseguiramos si iniciramos un proyecto para corregir ese problema.

La justificacin de por qu sera conveniente corregir este problema sobre todo en comparacin con otros.

Los indicadores que vamos a emplear para describir el problema y poner en evidencia las mejoras conseguidas

La descripcin de cada uno de estos apartados sirve para tener una visin general del

impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus posibilidades

de medicin (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar un papel

muy importante como herramienta de comunicacin para transmitir de forma concisa y

ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado proyecto. A con-

tinuacin se muestra un ejemplo de una ficha de definicin de problemas:



55

Figura 4: Ejemplo de ficha de definicin de un problema de calidad

FICHA DE DEFINICIN DE PROBLEMAS

Problema u oportunidad de mejora:

El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer

Consecuencias del problema (Situacin actual):

- Para los pacientes: aumento de la insatisfaccin con la atencin, rechazo de pruebas no deseadas, reclamaciones, inadecuada preparacin para determinadas pruebas, inasistencia a las citas, mayor demora.

- Repercusiones en costes: desaprovechamiento del tiempo de las pruebas que se rechazan, repeticin de pruebas, mayor gestin de reclamaciones, posibles demandas judiciales

- Otras repercusiones: desconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y pacientes, aumento de la demora.

Objetivo de la mejora (finalidad del proyecto de mejora):

Mejorar la informacin a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar

Justificacin (por qu es importante el proyecto?):

La mejora de la informacin y de la satisfaccin de los pacientes es uno de los objetivos estratgicos de la organizacin sanitaria, la mejora de la informacin y la participacin del paciente en las decisiones clnicas que le afectan impacta de forma positiva en todo el proceso asistencial.

Principales indicadores para medir los cambios y la situacin de partida

- % de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se le van a hacer (encuesta).

- % de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clnica (auditora de historias).

- % de pruebas suspendidas por mala preparacin del paciente (de las que requieren preparacin previa).

Existen diferentes herramientas o mtodos de trabajo que pueden ayudar a los equipos

de mejora a identificar y seleccionar las oportunidades de mejora ms relevantes de un

rea determinada. Para mayor informacin se recomienda revisar el apartado de Herra-mientas de Mejora, en especial la primera tabla que sintetiza los principales usos de las mismas.



56

Ejemplo: Para tratar de hacer ms comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluacin con un ejemplo. Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificacin y definicin de problemas:

EJEMPLO (Parte I):

Identificacin de oportunidades de mejora en la Comisin de Infecciones: En su primera sesin del ao 2011 el Presidente de la Comisin de Infecciones del Hospital incluy como nico punto en el orden del da de la reunin el siguiente texto: Propuesta de acciones para 2011. Ninguno de los miembros de la Comisin haba recibido ms informacin y todos pensaban que su Presidente, como acos-tumbraba otras veces, vendra con un plan de trabajo prefijado que expondra de forma ms o menos porme-norizada y lo sometera posteriormente a votacin para su aprobacin. Sin embargo, ese ao el Presidente vino sin plan y, al parecer, tambin sin ideas. Nada ms iniciar la sesin lanz la siguiente cuestin: - Buenos das! Gracias a todos por venir. Este ao no hay plan de trabajo concreto y me gustara que decidi-ramos entre todos a qu podramos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros un problema concreto en el que consideramos que deberamos trabajar este ao. El Secretario ir anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni rplicas a ninguno de los que est hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya. Sin dejarles tiempo a reaccionar mir a quien tena a su izquierda y dijo: - Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinin cul es el principal problema que tiene el hospital en relacin con las funciones que tiene encomendadas la Comisin de Infecciones?. El Dr. Ruiz, que sinti de repente el peso de todas las miradas, se removi un poco en su asiento y contest de forma un tanto acelerada:

- Los antibiticos, que se consumen mucho y mal indicados

- Y usted, Dr. Moral toda la atencin del grupo se traslad al unsono un puesto ms all- cul cree que es nuestro principal problema?

- .. pues que tenemos muchas infecciones segn el ltimo informe de incidencia, sobre todo en los

enfermos operados...

- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensin de tener que decir algo original cuando vean que los compaeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las ocurrencias ms comu-nes:

- El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los mdicos.. - Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para los

enfermos. Tenamos que hacer algo. - No se cumple el protocolo de profilaxis antibitica que elaboramos el ao pasado. Ponen los

antibiticos que les da la gana... - Tendramos que usar solo instrumental desechable de un solo uso... - El personal no sabe de antibiticos, usa el ltimo que le presentan los representantes y eso acabar

crendonos problemas de resistencias.. - ...haba que adquirir maquinillas elctricas para el rasurado prequirrgico porque provocan menos

erosin de la piel y los enfermos se infectan menos .. Siguieron as hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no saban nada ms que responder. El Presi-dente dio por terminado el turno de sugerencias.



57

EJEMPLO (Parte II)

Definicin operativa de los problemas

Tras consultar algunos informes internos, la Comisin de infecciones redefini los problemas detec-tados en los siguientes trminos:

1. Existencia de un consumo inadecuado de antibiticos (se desconoce la cifra). 2. En el ltimo ao la incidencia de infecciones de herida quirrgica ha aumentado del 5 al 7,3

%. 3. Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado). 4. Posibles infecciones por el control inadecuado del nmero de visitas a las habitaciones de

los pacientes.

5. Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica (se desconoce la cifra) 6. El instrumental quirrgico del hospital no es de un solo uso 7. Prescripcin de antibiticos nuevos de forma poco controlada

8. Rasurado prequirrgico de tipo mecnico

2.1.3. Seleccin de prioridades

No todos los problemas de calidad detectados tienen igual relevancia ni requieren igual

dedicacin o esfuerzo. El establecimiento de una jerarqua de prioridades entre ellos es una

etapa muy importante que va a determinar el sentido de todas las actuaciones posteriores.

En muchas organizaciones, la inadecuada seleccin de problemas y, por consiguiente, de

proyectos de mejora, es una de las causas del fracaso de las iniciativas de mejora de la

calidad que se tratan de poner en marcha. Los dos errores ms frecuentes en este sentido

suelen ser la apuesta por proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado

como proyectos tipo hambre en el mundo), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayora de los equipos de mejora y, en el otro extremo, la seleccin y

puesta en marcha de muchos proyectos pequeos a la vez, que acaban vagando a la deriva

y terminan por encallar debido a la falta de direccin, de gua o de apoyo suficientes.

En la fase de seleccin de problemas (o proyectos) podemos distinguir tres subetapas:

1. Seleccin previa

2. Evaluacin-Priorizacin

3. Seleccin definitiva

1. Seleccin previa

La ficha de definicin de problemas comentada en el apartado anterior puede utilizarse

como primera criba para descartar algunos de los proyectos que no cumplen algn requisito

mnimo, como aquellos que no tengan un objetivo claro de mejora, o que carezcan de una

medida concreta para poder evidenciar los cambios. Tambin deberan eliminarse en un

primer descarte aquellos problemas cuya causa o solucin son muy evidentes o demasiado

obvias. En estos casos no es preciso perder el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de

mejora, basta simplemente con implantar la correccin ya conocida. Por ejemplo, si uno de

los problemas es que los pacientes se quejan repetidamente porque no tienen sillas donde

sentarse en la sala de espera, el nico paso a seguir es trasladar este hecho a la direccin

para que tome la decisin de comprar las sillas.



58

2. Evaluacin/Priorizacin

Una vez hecha esa primera seleccin, los diferentes problemas que han sido identificados

deben ser evaluados para determinar cul de ellos es el ms conveniente para iniciar un

proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios

mtodos como los de clasificacin ordenada (escala lineal, comparacin por pares,

ponderacin, asignacin directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque

sin duda el mtodo ms empleado es el de la parrilla de anlisis, de priorizacin o matriz

multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Bsicamente esta tcnica

consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parmetros,

entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:

1. Nmero de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).

2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.

3. Coste diferencial (entre los de la solucin prevista y los que est ocasionando el

problema).

4. Factibilidad de la solucin, es decir disponibilidad de medios y recursos,

aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de

forma autnoma.

No existe una regla fija sobre el mtodo ms adecuado a emplear en cada caso. Ms que

por la obtencin fcil de resultados matemticos que nos liberen de la responsabilidad de

decidir, el mtodo de seleccin de prioridades debe elegirse por su mayor o menor

capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexin subyacente sobre los

problemas de calidad que se estn analizando. En este sentido, en dependencia de los

temas que se estn tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a

matizar ms ese proceso de seleccin, como por ejemplo:

- Impacto del problema en la satisfaccin de los pacientes y los familiares.

- Impacto del problema en la satisfaccin de los profesionales.

- Coste de la "no calidad.

- Nmero de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

- Nmero de profesionales implicados por el problema.

- Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

- Complejidad del problema.

3. Seleccin definitiva

La utilizacin de matrices de criterios asegura que todos los participantes tienen en cuen-

ta una serie de factores que interesa no pasar por alto a la hora de evaluar las diferentes

opciones; pero no deja de ser una valoracin parcial, ceida exclusivamente a las varia-

bles utilizadas como criterios, que eclipsa la riqueza de matices que pueden entrar en

juego a la hora de tomar una decisin definitiva, por eso es recomendable que una vez

terminada de hacer la matriz de priorizacin, el equipo de mejora repase la congruencia

de la seleccin y de la posicin de las diferentes opciones y que aplique el sentido comn

y cambie stas de orden si el consenso del grupo as lo decide. Lo mismo puede decirse

de cualquier otro mtodo de ordenacin que empleemos: todos ellos no son sino simples

herramientas de ayuda y, finalmente, debe imponerse siempre el sentido comn y el

consenso del grupo sobre la frialdad de los nmeros.



59

Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuacin se muestra el resultado de aplicar una ma-

triz de priorizacin a los diferentes problemas que tenamos identificados.

EJEMPLO (Parte 3):

Seleccin de prioridades segn una matriz de priorizacin con criterios explcitos Puntuaciones asignadas por la Comisin de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas identifi-cados. Cada criterio se puntuaba entre un mnimo de 1 y un mximo de 5 puntos. Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.

PROBLEMA DE CALIDAD

N

ME

RO

DE

PA

-

CIE

NT

ES

A L

OS

QU

E A

FEC

TA

RIES

GO

PA

RA

PA

-

CIE

NT

ES

IN

DE

PE

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A

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AS

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-

RR

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CILID

AD

DE

MED

IC

I

N

TO

TA

L

(S

UM

A)

PR

IO

RID

AD

Existencia de un consumo inade-cuado de antibiticos (se descono-ce la cifra).

4 2,5 2,3 3 3,2 15 4

En el ltimo ao la incidencia de infecciones de herida quirrgica ha aumentado del 5 al 7,3 %.

3,5 3,7 3 3,3 5 18,5 2

Cumplimiento inadecuado del pro-tocolo de lavado de manos (se desconoce el grado).

4 3 3,2 4 1 15,2 3

Posibles infecciones por el control inadecuado del nmero de visitas a las habitaciones de los pacientes

1,7 2 2 2 1 8,7 8

Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica (se desconoce la cifra)

3,5 3,1 4,2 4 4 18,8 1

El instrumental quirrgico del hos-pital no es de un solo uso

4 1,2 1 1 4 11,2 7

Prescripcin de antibiticos nuevos de forma poco controlada

3,6 3 2,5 2,5 3 14,6 5

Rasurado prequirrgico de tipo mecnico

3,5 1,2 2 1 4 11,7 6



60

2.1.4. Anlisis de problemas

Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realizacin

de un anlisis inicial del mismo.

Se trata en definitiva de

saber cul es la situacin de partida, descubrir cules son los motivos ms probables que estn originando el problema y de determinar su

peso especfico (su contribucin particular al problema).

Determinar la situacin de partida implica medir; es decir, recoger datos y calcular

indicadores que nos sirvan de termmetro para comprobar la evolucin de las mejoras. El trabajo de medicin (al que se dedican los dos siguientes apartados del ciclo de mejora) es

uno de los ms arduos y costosos por lo que conviene planificarlo de forma adecuada para

no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboracin de hiptesis con las posibles causas

que estn originando el problema puede ayudarnos a identificar las diferentes variables o

tipos de datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora de realizar esa primera

medicin.

A menudo las personas identifican un problema y deciden sobre la marcha, sin pararse en

ms reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la causa, y sacan una conclusin

que ya tenan pensada. Esto suele desembocar en que las soluciones que se adoptan fallan

y no se consigue solucionar el problema. La resolucin correcta de un problema implica no

limitar la creatividad con prejuicios o conclusiones previas y hacer un anlisis ms profundo.

Y este paso es crucial para que todo el proceso de mejora se desarrolle correctamente.

De forma esquemtica, la etapa de anlisis de causas se desarrolla en tres pasos:

1.- Exploracin de causas

Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el

problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que estn

actuando sobre el mismo. Las herramientas ms tiles en esta fase son el grfico de Pareto,

los histogramas, los grficos de tendencias o los diagramas de flujo.

2.- Generacin de hiptesis

Se trata de profundizar bajo los sntomas superficiales del problema y generar ideas sobre

las verdaderas causas ocultas que estn actuando sobre el mismo y que son responsables

de que algunos problemas por ms que son solucionados una y otra vez sigan mantenindose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la

tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo.

3.- Comprobacin de hiptesis

Con las dos fases anteriores del anlisis causal, el problema puede quedar perfectamente

determinado si su origen es obvio y podremos estar ya en disposicin de buscar las

soluciones ms apropiadas para corregir las causas que hemos descubierto. Sin

embargo, la mayora de las veces se necesitar precisar y comprobar si los factores que

se han apuntado como responsables del problema son verdaderamente los causantes del

mismo y, si es as, en qu medida est contribuyendo cada uno de ellos. Esta

comprobacin debe hacerse a partir de datos. Para facilitar la deteccin de los diferentes

factores contribuyente podemos organizarlos utilizando diagramas de dispersin,



61

estratificacin, o las mismas herramientas que en la fase de exploracin (grfico de

Pareto, histograma y grfico de tendencias).

Posiblemente, las tres herramientas ms utilizadas para analizar y clasificar las causas son

el diagrama de Ishikawa, llamado tambin de causa-efecto o espina de pescado, el

diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una

u otra se muestran en la figura siguiente:

Figura 6: Algunas herramientas para anlisis causal

HERRAMIENTA CUNDO SE USA

Diagrama de flujo Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos especficos de ese proceso para ver por qu ocurre.

Diagrama causa-efecto

Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las posibles causas del problema e identificar aquellos procesos que pueden estar implicados.

Diagrama de Pareto Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que aparece el problema en relacin con diferentes circunstancias

La Comisin de Infecciones de nuestro ejemplo hizo un anlisis y clasificacin preliminar

del problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:



62



63

2.1.5. Medicin del problema. Audit mdico

Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medicin se pretende obje-

tivar cuantitativamente la situacin de partida y disponer de una variable principal, la Y del proyecto, para orientarnos sobre la evolucin de los cambios logrados cuando se introduzcan las mejoras oportunas. La medicin suele desarrollarse en las siguientes fa-

ses:

1. Identificacin de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definicin y de

anlisis de problemas habremos identificado, grosso modo, cules son las mediciones ms adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora

tomar una decisin definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean ms

tiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrnseco que tienen para

analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos.

2. Elaboracin de definiciones operativas: Una definicin operativa es una

descripcin clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que

diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir

lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma

consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes

estn bien o mal informados, sino que habr que definir previamente qu

entendemos por bien o mal informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse como en funcin de la diferente definicin operativa que adoptemos los resultados de

la medicin podran variar sustancialmente:

Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente bien informado

Paciente que en la encuesta de satisfaccin contesta que est satisfecho o muy satisfecho con la informacin recibida

Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirrgico y en cuya historia clnica existe un documento de consentimiento

informado nominal, fechado y firmado tanto por el mdico como

por el paciente

Paciente que responde en una encuesta que no le han realizado ninguna prueba o exploracin sin haberle informado previamente

del motivo de la misma

La elaboracin de definiciones operativas para medir cmo se est llevando a cabo

una determinada prctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carcter tan

especfico y complejo que tiene la prctica mdica, se ha dado en llamar audit mdi-co o, de una forma ms genrica, audit clnico. En el audit mdico, en lugar de definiciones operativas suele hablarse de criterios, indicadores y estndares. Dada la relevancia que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clni-

co.

3. Planificacin del estudio de medicin: La recogida de datos es, probablemente, la

fase ms costosa e ingrata de todo el ciclo de mejora. Hay que dedicar tiempo a la

planificacin correcta de esta fase (definicin del tipo de estudio, variables a recoger,

plan de muestreo, fuente de datos, etc.) para asegurar que recogemos de forma

adecuada toda la informacin que vamos a necesitar y tener ciertas garantas de que

no vamos a precisar repetir ninguno de los pasos porque los datos son incompletos o

poco apropiados. Ms adelante profundizaremos un poco ms en esta fase.



64

4. Recogida de datos: Tras la planificacin viene la fase de trabajo de campo en la que

tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas de registro que

hayamos diseado al efecto con el objeto de sistematizar esta tarea, reducir en lo

posible la posibilidad de errores y facilitar su posterior tratamiento estadstico y

anlisis.

Audit mdico

Por analoga con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales

para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir

tambin cules son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos

decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clnico-

asistencial, el proceso de evaluacin llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de

esas especificaciones es lo que se denomina Audit mdico, que de una forma ms acadmica podramos definir como la evaluacin retrospectiva de la prctica asistencial,

realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a

encontrar soluciones prcticas a los dficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los

criterios, los indicadores y los estndares.

Criterio:

Un criterio es una condicin, un patrn, que ha de cumplir la prctica asistencial para ser

considerada de calidad. Son la expresin objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia

que tienen una relacin clara y directa con que sta sea de calidad o no.

EJEMPLO:

Ejemplo de criterio: las mastectomas por cncer de mama han de realizarse nicamente previa confirma-cin anatomopatolgica de la existencia de la neoplasia A los enfermos diabticos debe hacrseles un control de su hemoglobina glicada al menos una vez cada 6 meses, que debe, adems, registrarse en su historia clnica

Es decir, segn los criterios del ejemplo anterior no se concibe como actuacin adecuada,

que a una enferma se le realice una mastectoma sin esperar a que el resultado de la

biopsia confirme que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama, o que a un paciente

diabtico no se le realice un control de su hemoglobina glicada cada 6 meses.



65

Los criterios pueden ser clasificados en funcin de varias consideraciones:

Figura 8: Clases de criterios

Parmetro de clasificacin Clases

Grado de especificacin - Implcitos (subjetivos) - Explcitos (objetivos)

Fuentes de elaboracin - Empricos - Normativos (ideales)

Aspecto evaluado - De estructura - De proceso - De resultados

Grado de exigencia - Absolutos o ideales - ptimos

a) Si nos atenemos a su grado de especificacin pueden ser implcitos o explcitos:

Los criterios son implcitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten

su opinin sobre un determinado hecho asistencial en funcin de su propio conocimiento y

experiencia. Por ejemplo, si pidiramos a uno o varios cardilogos de prestigio que

revisaran todos los casos de dolor torcico atendidos en el servicio de urgencias de un

determinado centro durante un mes y les pidiramos que juzgasen si la atencin fue

adecuada o no, sin ms elementos de consideracin ni referencia que su propia valoracin

personal.

Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona

puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes.

Ejemplo de criterio implcito:

Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico deben ser atendidos correctamente. (A juicio del experto que evala).

Se dice que los criterios son explcitos cuando se fundamentan en patrones de actuacin

que se detallan por escrito antes de la evaluacin. Estos criterios suelen ser elaborados por

profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden

llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Adems, permiten las

comparaciones y pueden cuantificarse fcilmente.

Ejemplo de criterio explcito:

Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico deben tener un electrocardiograma realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio



66

b) Pero adems, en funcin de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos

criterios pueden distinguirse otros dos tipos:

Empricos: Se basan en la prctica habitual de un centro o servicio, generalmente considerado excelente. Es decir, se fundamentan en niveles de atencin cuyo logro

puede demostrarse y por tanto gozan de cierto grado de credibilidad y aceptacin.

Ejemplo de criterio emprico:

La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prtesis por fractura de cadera debe ser igual o inferior a los 7 das (media nacional)

El principal inconveniente de los criterios empricos es que el nivel de atencin que mar-

can (el de la prctica habitual) podra ser inferior al que podra lograrse con la aplicacin

de los conocimientos mdicos actuales.

Normativos (ideales): Se elaboran de acuerdo con el conocimiento terico disponible en las fuentes de informacin cientfica habituales (manuales, libros,

revistas, etc.). Pueden exigir niveles muy altos (absolutos) de atencin, representando la mejor atencin mdica posible, o redactarse de forma menos

exigente representando nicamente lo que se considera una atencin mdica

aceptable o adecuada.

c) Otra forma de clasificar los criterios, de acuerdo con la clsica propuesta de Donabedian,

es por el aspecto de la asistencia en que se centra su funcin de evaluacin: la

estructura, los procesos o los resultados.

Los criterios de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos,

formativos y organizativos de un servicio o institucin que se consideran necesarios para

prestar una asistencia en buenas condiciones. Aqu se parte de la hiptesis de que si

disponemos de una estructura adecuada estamos en condiciones de realizar una asistencia

de calidad

Ejemplo de criterio de estructura:

En todas las unidades de enfermera debe haber una nevera para la conservacin de medicamentos con sistema de registro de temperaturas mxima y mnima

Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales

hacen para la asistencia del paciente, as como a la interaccin y la respuesta de ste a

dichas actividades. Se parte de la hiptesis de que si mejoramos el qu y el cmo se hacen

las cosas, se mejorar lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los

ms abundantes en la evaluacin sanitaria y la fuente de informacin ms utilizada para su

evaluacin es la historia clnica.



67

Ejemplo de criterio de proceso:

Los pacientes de Atencin Primaria deben tener realizado en el ao anterior desde su ltima visita un anlisis para determinar su nivel de colesterol total

Por ltimo, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del

paciente y en sus percepciones con respecto a la atencin recibida. Los resultados son sin

duda el aspecto que ms interesa desde el punto de vista de la evaluacin sanitaria, aunque

tiene tambin dificultades de interpretacin ya que la influencia de los servicios sanitarios

sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la ms importante) y

muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.

Ejemplo de criterio de resultado:

Los pacientes diabticos crnicos deben tener una Hemoglobina A1c por debajo del 7%

Para A. Donabedian, los criterios son ms o menos idneos para la evaluacin de la cali-

dad asistencial en funcin de una serie de atributos que se detallan en la figura 9. Consi-

derados de forma aislada, de todos ellos, el ms importante es la validez:

Figura 9: Principales atributos de los criterios de evaluacin

Atributo Explicacin

Validez 1. Cientfica 2. Consensuada

Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no otra cosa. Esta validez puede ser cientfica o consensuada entre los expertos y se deriva del grado de relacin de la prctica definida

por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.

Importancia Relevantes desde el punto de vista de ser decisivos a la hora del manejo clnico de los casos o por su relacin con los resultados previsibles

Disponibilidad en

registros

Deben poder ser contrastados en los registros clnicos

Adaptables a las variaciones entre casos

Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante situaciones de alergia o intolerancia del paciente

Estabilidad Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las comparaciones.

Rigor Deben tener cierto nivel de exigencia en el nivel de calidad que lleva implcito su cumplimiento.

Eficiencia de cribado Deben ser capaces de detectar el mayor nmero de casos de mala prctica (sensibilidad) existentes y reducir al mnimo los casos mal etiquetados (especificidad).

Modificado a partir de: Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring QRB 1986; 99-108



68

Para la evaluacin de una determinada prctica asistencial pueden necesitarse varios

criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en

los aspectos ms relevantes (lo poco verdaderamente importante) procurando no sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situacin y en ningn caso superar los 10

criterios. A continuacin se pone un ejemplo de una lista de criterios para evaluar la calidad

de la atencin hospitalaria a pacientes post-infarto agudo de miocardio (IAM):

Figura 10: Criterios para evaluar la calidad de la atencin al post-IAM

Criterio Excepcin

Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrito al alta tratamiento con AAS.

La presencia de intolerancia gastroduodenal,

antecedentes de lceras, de plaquetopenia severa o de alergia al AAS justifica su falta de indicacin

Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento

con IECA

La presencia de intolerancia a los IECA justifica su falta de indicacin

Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea de bajo riesgo deben tener prescrito al alta trata-miento con betabloqueadores

Contraindicacin para el uso de betabloquedores

Criterio 4: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas

y colesterol

Ninguna

Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia conocida previa al IAM deben tener prescrito al alta tratamiento farmacolgico hipolipemiante

Ninguna

Criterio 6: Todos los pacientes con IAM deben tener estimada una FE previa al alta

Ninguna

Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben realizarse antes del alta un test de evaluacin de pronstico y capacidad funcional

Edad > 75 aos. La incapacidad fsica no debe considerarse una excepcin

IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico; FE: fraccin de eyeccin; IECA: inhibido-res de la enzima conversora de la angiotensina

Tomado de: Cabrera F, et al. Garanta y mejora de la calidad de la atencin al paciente con infarto agudo de

miocardio. Implantacin de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48



69

Algunas pautas recomendables a la hora de elaborar criterios son las siguientes:

Manejar criterios sencillos y fcilmente comprensibles

Limitar el nmero de criterios a un mximo de 10

Usar preferentemente criterios explcitos

Incluir en los criterios nicamente los mnimos parmetros esenciales

Incluir los parmetros o actuaciones de probada efectividad o los basados en el general acuerdo

No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios

Permitir su adaptacin a los recursos de los profesionales y pacientes

Asegurarse que estn actualizados

Indicador

El indicador es la expresin, frmula o ecuacin que permite cuantificar el resultado de la

comprobacin del cumplimiento de los criterios en la prctica asistencial evaluada. Es una

medida (tasa, razn, proporcin, n absoluto) que se usa para valorar numricamente la

calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en

trminos objetivos numricos el resultado de aplicar los criterios a la prctica asistencial

evaluada.

Ejemplo de indicador

Proporcin de mujeres mastectomizadas previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de una neoplasia = (n de mujeres en las que se ha realizado una mastectoma tras la confirmacin histolgica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el n total de mujeres con mastectoma evaluadas) x 100

La mayora de los indicadores suelen construirse en forma de proporciones, contabilizando

en el numerador el nmero de casos examinados que cumplen el criterio que estamos

estudiando y en el denominador el total de casos evaluados, expresando el resultado en

tantos por cien. En el captulo de monitorizacin de indicadores profundizaremos un poco

ms en las caractersticas que estos pueden tener.

Estndar

El estndar es una medida concreta, el valor numrico que debe alcanzar el indicador para

considerar que la prctica evaluada es de calidad. Actan como lmite entre lo aceptable y lo

inaceptable.

Ejemplo de estndar

El 100 % de las mastectomas debe realizarse previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de un tumor

Al igual que en los criterios, los estndares pueden establecerse de forma normativa

(ideal) o de forma emprica. Los ideales pueden tambin ser a su vez absolutos u p-timos, en funcin del grado de exigencia que establezcamos. Los estndares empricos suelen determinarse a partir de estadsticas o promedios de resultados de otros centros.



70

Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado de exigencia adecuado ya

que, en su dos lmites extremos, podemos realizar evaluaciones excesivamente confor-

mistas o demasiado frustrantes. En cualquier caso los estndares deben ser aceptados

por los clnicos para que la evaluacin tenga sentido.

Los criterios elaborados por la Comisin de nuestro ejemplo para evaluar la adecua-

cin de la profilaxis antibitica prequirrgica pueden verse a continuacin:

EJEMPLO (Parte 5)

Elaboracin de criterios:

Criterios elaborados por la Comisin de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del Pro-tocolo de Profilaxis Antibitica.

Criterio Excepciones y alternati-

vas aceptables

Aclaraciones

Criterio1: Los enfermos interve-nidos de cualquier intervencin de las sealadas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibitica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibiticos de forma profilctica.

Enfermos sin indicacin pero que estn en tratamiento antibitico por cualquier infeccin previa

Consultar el listado de interven-ciones en el protocolo de Profila-xis antibitica elaborado por la Comisin

Criterio 2: El antibitico admi-nistrado debe ser el indicado en el protocolo

Los enfermos con alergia docu-mentada pueden recibir otro antibitico alternativo

En el protocolo tambin se sea-lan los antibiticos alternativos en caso de alergia

Criterio 3: La dosis del antibiti-co debe ser la sealada el proto-colo

En enfermos con sobrepeso o con insuficiencia renal la dosis puede ajustarse a sus situaciones parti-culares

Cualquier motivo de ajuste de dosis debe estar sealado en la historia clnica.

Criterio 4: En antibitico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervencin

Por hora de intervencin se to-mar la sealada en la hoja de quirfano como de comienzo de intervencin. La hora de admi-nistracin ser la indicada en el registro de enfermera

Criterio 5: La administracin de los antibiticos ha de hacerse por va endovenosa

Preparacin previa quirrgica del colon. Que el frmaco sea de adminis-tracin IM

Criterio 6: Se administrar una nica dosis del antibitico indica-do

Casos debidamente sealados en el protocolo. Cuando la intervencin se pro-longue ms de dos horas o haya habido algn incidente quirrgico reseable

Los incidentes quirrgicos que motiven nuevas dosis de antibi-tico deben estar debidamente reseados en la historia clnica



71

2.1.6. Diseo de estudios de evaluacin

Una vez definidos los criterios, los indicadores y los estndares

hay que proceder a la medicin de la prctica asistencial que es-

temos considerando. Para ello habr que elegir y disear previa-

mente el tipo de estudio ms apropiado para los objetivos que

persigamos. En calidad, la mayora de los estudios que se realizan

son de tipo observacional descriptivo, aunque tambin puede ha-

cerse (y de hecho se hacen) cualquier otro tipo de estudios: expe-

rimentales, cuasi-experimentales o analticos (cohortes y casos

control), siempre en dependencia de los objetivos planteados.

Los pasos esenciales para disear los estudios de evaluacin de la calidad son similares a

los empleados en cualquier otra rea de conocimiento cientfico. El esquema general que

hay que seguir es el siguiente:

1. Determinar la pertinencia y la viabilidad del estudio. Principalmente sobre la base

de valorar si es importante para la institucin, si de sus resultados se van a derivar

beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para poder

llevarlo a cabo (disponibilidad de fuentes de informacin, oportunidad, tiempo,

colaboracin de profesionales, etc.).

2. Revisin bibliogrfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y

observar como han abordado el problema otros investigadores (mtodos, instrumentos,

variables que han utilizado y problemas que han tenido).

3. Determinacin de objetivos y eleccin del tipo de estudio ms apropiado. Los

objetivos deben servir de referencia continua en todas las fases del estudio, por lo que

deben redactarse con claridad y concisin, empezando generalmente por un infinitivo

que indique accin. Su caracterstica principal es que deben ser cuantificables, realistas

y operativos.

Ejemplo: OBJETIVO: determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado es-crito en los enfermos intervenidos quirrgicamente .

4. Determinacin del tiempo del estudio: es decir de la relacin entre el momento del

estudio y la accin evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La

mayora de estudios de evaluacin de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha

concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-despus); es decir, se

evalan los criterios de forma retrospectiva antes y despus de la intervencin.

5. Identificacin de la poblacin diana (a la que queremos generalizar los resultados),

de la poblacin objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los

criterios de inclusin y exclusin) y del perodo de estudio.

Ejemplo: POBLACIN DIANA: Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier intervencin quirrgica programada o urgente.

6. Determinacin del tamao de la muestra y tcnica de muestreo a utilizar. Una

muestra es un conjunto de sujetos u objetos procedente de la poblacin diana y debe

ser representativa de esa poblacin.



72

Por razones de eficiencia, los estudios de evaluacin se realizan generalmente con mues-

tras pequeas. Al fin y al cabo no se trata de estudios de investigacin que buscan la

confirmacin o rechazo estadstico de una determinada hiptesis. Lo que se pretende es

comprobar que un determinado hecho (problema) se produce, ms que precisar con total

exactitud la cantidad de veces que se produce. Si al examinar 30 historias clnicas toma-

das al azar vemos que en 23 de ellas falta la firma del mdico que ordena el tratamiento

Hace falta examinar muchas ms para tener la certeza de que este es un problema que

afecta a un nmero inaceptable de los casos? Un lmite admitido generalmente es con-

cretar el estudio sobre el 5 % del total de la poblacin o sobre un mnimo de 30-50 suje-

tos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el

clculo posterior de los intervalos de confianza proporciona ms informacin que el sim-

ple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango de valo-

res entre los que se encuentra el verdadero resultado en la poblacin.

Figura 11: Frmulas para el clculo del tamao de la muestra y de los intervalos de confianza para

poblaciones infinitas

Tipo de variable Tamao muestra Intervalo de Confianza

CUALITATIVAS (proporciones)

2

2 )1(

i

ppzN x

N= tamao muestra Z= nivel de confianza P = proporcin esperada i= precisin deseada

n

ppzp

)1(

p= proporcin observada z = Nivel de confianza (para el

95%, z = 1,96) n = tamao muestra

CUANTITATIVAS (medias)

2

22

i

SzN x

N= tamao muestra Z = nivel de confianza S = desviacin estndar esperada I = precisin deseada

n

SzX x

X= media observada Z = Nivel de confianza (z= 1,96

para un nivel del 95%) S = desviacin estndar N = tamao muestra

Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea

representativa del conjunto de la poblacin que queremos analizar. Las tcnicas de

muestreo que podemos utilizar son las siguientes:

Muestreo probabilstico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen

una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos ms

conocidos son:

Muestreo aleatorio simple: cada unidad de muestreo tienen la misma probabilidad de ser elegida. Se prepara un listado numerando de forma ordenada

los diferentes individuos de la poblacin y se selecciona la muestra mediante una

tabla de nmeros aleatorios o un programa generador de nmeros aleatorios.

Muestreo sistemtico: Consiste en elegir de forma sistemtica uno de cada k individuos de la poblacin. Para ello se divide el total de individuos de la

poblacin candidata entre el tamao de la muestra deseado y se calcula el valor

k o constante de muestreo. A continuacin se extrae el primer individuo al azar

entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente

para ir eligiendo el resto de individuos hasta completar el tamao de muestra

deseado.



73

Muestreo estratificado: Se divide la poblacin en uno o ms estratos excluyentes, es decir, subgrupos que comparten alguna caracterstica

determinada (sexo, edad, etc.) que se cree muy decisiva y que interesa

reproducir con fidelidad en la muestra. A continuacin se escoge una muestra al

azar en cada estrato, asignando a cada uno de ellos un nmero de individuos

proporcional al observado en la poblacin de referencia.

Muestreo polietpico o por conglomerados: La poblacin se divide en grupos de individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composicin (por

ejemplo, Equipos de Atencin Primaria). Se elige una muestra entre esos

conglomerados y en una segunda etapa se elige una nueva muestra dentro de

los conglomerados seleccionados (por ejemplo, pacientes diabticos dentro de

cada EAP). Se pueden usar el nmero de etapas que sean necesarias y en cada

una de ellas un mtodo de muestreo diferente: aleatorio simple, sistemtico o

estratificado. Se utiliza cuando la poblacin de referencia es muy grande y

dispersa, como por ejemplo, pacientes atendidos en hospitales espaoles.

Muestreo no probabilstico: las unidades se escogen utilizando mtodos en los que

no interviene el azar y se desconoce la probabilidad de cada unidad de ser incluida en

la muestra. Los tipos ms frecuentes son:

Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que estn disponibles o que cumplen una determinada condicin (por ejemplo, criterios de seleccin

especificados en el protocolo del estudio)

Muestreo por cuotas: Se define la muestra en funcin de las caractersticas que deben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el nmero

de individuos que debe tener cada estrato de la muestra. A continuacin se van

eligiendo individuos que cumplan con las variables definitorias de cada uno de los

estratos.

Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base de caractersticas que a juicio del responsable del estudio aportan un mayor valor

informativo: por ejemplo, seleccin de casos tpicos, de casos extremos, de

casos con mxima variacin, etc.

7. Definicin de variables generales y especficas que deben medirse y de las fuentes

de datos. La fuente de informacin ms importante en los estudios de evaluacin

sanitaria es la Historia Clnica, aunque tambin pueden utilizarse otro tipo de registros

clnicos o administrativos (partes de quirfano, reclamaciones, informes de alta, etc.) u

otro tipo de fuentes ms especficas como encuestas, entrevistas, etc.

8. Identificacin de posibles sesgos y elaboracin de las estrategias ms adecuadas para

su control.

9. Tcnica de registro de los datos: Debe disearse la hoja donde han de recogerse los

datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las

variables a registrar y definiendo quin, cmo, cundo y dnde se recogern los datos.

El proceso de revisin podr ser externo o interno en funcin de si son o no las propias

personas del equipo implicado las que realizan ese proceso.

10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio

para poder hacer seguimiento del plan de trabajo.



74

11. Valoracin de necesidades y recursos (humanos y materiales) para la realizacin del

estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora adecuadamente puede ser la

causa de que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesidades en

todos los niveles del estudio: quin va a recoger los datos, quin los va a meter en el

ordenador, quin har el estudio estadstico, etc.

12. Estrategia del anlisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadstico que

va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significacin

estadstica o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor

comprensin de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polgonos de

frecuencias, etc.).

13. Presentacin y comunicacin de los resultados: Es imprescindible en todo estudio

de evaluacin la retroalimentacin de los resultados a todos los profesionales

implicados: personal de enfermera, mdicos, directivos, etc. y tener previstos los

mecanismos para ello.



75

Aqu tenemos el diseo del estudio que puso en marcha la Comisin de Infecciones de

nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron

EJEMPLO (Parte 6)

DISEO DEL ESTUDIO: Diseo de estudio realizado por la Comisin de Infecciones para comprobar el grado de implanta-

cin del protocolo de Profilaxis Antibitica y los motivos de inadecuacin:

Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuacin de la profilaxis antibitica prequirrgica al protocolo elaborado por la Comisin de Infecciones, as como averiguar los principales motivos de inadecuacin de dicho protocolo.

Tipo de estudio: Estudio descriptivo de carcter retrospectivo Fuente de datos: Historia Clnica Fecha del estudio: Febrero-marzo de 2011

Poblacin diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirrgico en el Hospital durante 2009. Poblacin de estudio: Pacientes dados de alta en el mes de noviembre de 2010

Criterios de inclusin: Pacientes con GRDs quirrgicos y algn procedimiento principal con-signado en los datos del CMBD del alta.

Criterios de exclusin: El procedimiento principal consignado se corresponde con procedi-mientos diagnsticos o con tcnicas quirrgicas sin incisin.

Tamao de la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisin= 5%) Muestreo: Muestreo sistemtico de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas cronol-gicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD

Recogida de datos: Personal MIR en hoja de recogida de datos diseada al efecto Resultados: Presentacin de resultados generales y por servicio en forma de Proporcin de casos con Profilaxis administrada segn el protocolo (estndar de referencia > 90 %), con clculo de intervalos de confianza al 95%. Principales causas de inadecuacin en forma de grfico de Pareto.

Distribucin de informe de resultados a Jefes de Servicios y Direccin. Cronograma previsto:

- Recogida de datos: Febrero-marzo de 2011 - Mecanizacin informtica: Febrero-marzo 2011 (concurrente) - Anlisis estadstico y borrador de informe: 1-15 abril 2011 - Informe final (aprobacin por la comisin): 15-30 abril

- Distribucin Informe: 1-15 mayo



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EJEMPLO (Parte 7)

Hoja de recogida de datos Hoja de recogida de datos elaborada por la Comisin de Infecciones para la evaluacin

del grado de cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibitica

Hoja de recogida de datos: Protocolo de Profilaxis Antibitica

Fecha int: Evaluador:

N HC: Intervencin:

Servicio: Cirujano principal:

Tipo anestesia Hora:

Grado contaminacin Hora int.

Antibitico: Hora AB:

Dosis: N dosis: Va administracin:

Criterio Cumple?

SI NO EXCP OBSERVACIONES

Criterio1- Indicacin: Los en-fermos intervenidos de cualquier intervencin de las sealadas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibitica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibiticos de forma profilctica.

Criterio 2-Antibitico: El antibi-tico administrado debe ser el indi-cado en el protocolo

Criterio 3-Dosis: La dosis del antibitico debe ser la sealada el protocolo

Criterio 4-Tiempo de adminis-tracin: En antibitico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervencin

Criterio 5-Va de administra-cin: La administracin de los antibiticos ha de hacerse por va endovenosa

Criterio 6-N de dosis: Se admi-nistrar una nica dosis del anti-bitico indicado



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2.1.7. Anlisis de resultados y propuesta de acciones de mejora

Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados,

comprobar las hiptesis causales que se haban generado en la fase

de anlisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que

podran ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta

etapa se corresponde con la de verificacin de hiptesis sealada en

la fase de anlisis de problemas y a partir de aqu es cuando

seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de exploracin-hiptesis-verificacin hasta llegar a descubrir las causas raz de un determinado problema. La verificacin de causas puede hacerse

de tres maneras:

Verificacin lgica: cuando una determinada hiptesis es capaz de explicar todo lo que podemos ver en los datos recogidos as como todo lo que podramos esperar

que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa de un repentino

aumento de errores en las solicitudes de determinadas pruebas de laboratorio es la

inexperiencia del personal que registra en el sistema informtico los anlisis pedidos

por los mdicos, por lgica, debera esperarse que estos errores se dieran por igual

en todos los servicios peticionarios y no en uno slo o unos pocos.

Verificacin estadstica: consiste en comprobar y confirmar patrones de comportamiento de los diferentes factores causales al estratificar los datos o al

correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el anlisis estratificado, el

grfico de Pareto, los grficos de correlacin y, en casos muy complejos, los test

estadsticos.

Verificacin experimental: Se trata de poner en marcha una pequea prueba piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa de un determinado

problema y comprobar si de esa manera desaparece.

En el caso del audit mdico el anlisis de resultados consiste en comprobar si los estndares

que se haban definido para los diferentes criterios se han cumplido o no y, si ste es el

caso, descubrir los posibles factores causales. Esta fase de la evaluacin debe efectuarse

siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio. De este modo se

estimulan las relaciones interpersonales dentro de la organizacin, se profundiza en el

conocimiento del centro y sus problemas y se aprovechan las ventajas del trabajo en

equipo.

La discusin de las causas y posibles soluciones se centrar en el estudio de aquellos

criterios en los que se haya obtenido un resultado por debajo del estndar definido.

No obstante, antes de calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que

considerar otras posibilidades como posibles fuentes de ese incumplimiento:

Errores en la recogida de datos o problemas de registro en la fuente de informacin: Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia

clnica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido.

Poda haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro de una

determinada actividad podra considerarse como un defecto de calidad en s mismo

(por ejemplo, no anotar la prescripcin de un medicamento). Hay que ponerse de

acuerdo para establecer cuando estos fallos de registro son considerados como fallos

de la atencin.



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Criterios inapropiados: Cuando un determinado criterio se incumple sistemticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la

evaluacin o pese a echar por tierra toda la evaluacin hay que mantenerlo por la

trascendencia que tiene. Esta decisin es ms difcil de tomar a posteriori, cuando ya

se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar

bien los criterios desde un primer momento.

Imposibilidad de cumplir un criterio por circunstancias que no dependen de los profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el

criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las

citas. Tambin aqu hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o

no este tipo de incumplimientos porque, en definitiva, de lo que se trata no es de

culpabilizar a nadie en particular sino de definir el nivel de calidad que se presta con

independencia del origen en el que estn los fallos.

Criterios inaplicables por especiales caractersticas del caso: como pudieran ser, por ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervencin quirrgica que impidi el

que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el

cambio en un medicamento sealado como de primera eleccin por otro ante una

situacin de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de

elaboracin de los criterios conviene contemplar y dejar sealadas todas las

excepciones y variaciones sobre el patrn definido en el criterio que van a

considerarse como igualmente aceptables.

Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la

forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el

futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de

identificacin y seleccin de las causas que pueden estar detrs de esos incumplimientos de

estndares puede utilizarse cualquiera de las tcnicas descritas en el apartado de anlisis

causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).

De forma genrica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en

tres grandes grupos:

a) Causas organizativas: son las ms comunes. Los sistemas no suelen estar

organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses

del paciente, sino ms bien alrededor de los intereses particulares y normas de

funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas

rupturas del continuo asistencial (informacin, tiempo de respuesta, etc.) que estn en

el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas

organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribucin

de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los

circuitos, etc.

b) Causas de aptitud: Los defectos de formacin e informacin constituyen otro de los

grandes captulos que estn en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las

personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cul es la forma

correcta de hacer las cosas difcilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos.

Afortunadamente los problemas de aptitud son fcilmente subsanables mediante

formacin continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.

c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las ms difciles de contrarrestar y

pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio



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Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relacin con el tipo de causa

identificado ya que de lo contrario carecern de efecto. Para identificar todas las posibles

soluciones es recomendable utilizar alguna tcnica de generacin de ideas (braimstorming,

grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna

tcnica de priorizacin. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:

Eficacia de la solucin

Coste de la solucin (eficiencia)

Factibilidad

Oportunidad

Aceptabilidad (por direccin, implicados o afectados)

Las conclusiones del estudio llevado a cabo por la Comisin de nuestro ejemplo fueron

las que se muestran a continuacin.

Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisin hicieron una lluvia de ideas

para ver que soluciones podan impl

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