Generalidades Cardiologia

of 16 /16
Buscar en la guía CARDIOLOGÍA Generalidades de Cardiología Angina estable SICA I: Infarto agudo miocárdico con elevación del segmento SICA II: Infarto agudo miocárdico sin elevación del segmento y angina inestable Valvulopatías Hipertensión arterial sistémica Crisis hipertensivas Insuficiencia cardiaca congestiva Endocarditis Miocardiopatías y miocarditis Pericarditis aguda Taponamiento cardiaco Reanimación cardiopulmonar y apoyo vital básico Apoyo vital cardiovascular avanzado Arritmias I: Bradicardia y bloqueos auriculoventriculares Arritmias II: Taquicardias de complejo QRS angosto (supraventriculares) Arritmias III: Taquicardias de complejo QRS ancho (ventriculares) Síncope Enfermedad arterial periférica Enfermedades venosas Enfermedades de la aorta Farmacología del sistema cardiovascular Medicina preventiva y diagnóstico oportuno en Cardiología Casos clínicos en Cardiología TV PERLAS La superficie del corazón que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte al ventrículo izquierdo (también se le llama cara inferior o posteroinferior). 1. Generalidades de Cardiología ANATOMÍA INTRODUCCIÓN El sistema cardiovascular está formado por un bomba central, el corazón, y un sistema de distribución que irriga y drena a los tejidos (arterias y venas, respectivamente). El corazón está localizado en el tórax, específicamente en el mediastino anterior. El corazón se encuentra formado por un “corazón derecho” (aurícula y ventrículo derechos) y un “corazón izquierdo”. El corazón derecho se encarga de bombear sangre por medio de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmón (circulación menor). El “corazón izquierdo” (aurícula y ventrículo izquierdos) bombea sangre por medio de la aorta hacia todo el organismo humano (circulación mayor). El drenaje venoso de todo el organismo (sangre desoxigenada) se realiza a través de las venas cavas (superior e inferior) hacia el corazón derecho. El drenaje pulmonar (sangre oxigenada) se realiza a través de las venas pulmonares hacia el corazón izquierdo. ANATOMÍA CARDIACA El corazón está formado por dos serosas y una capa muscular. La serosa que recubre la superficie interna se denomina endocardio, mientras que la externa es el pericardio (saco que contiene al corazón). La capa muscular se encuentra entre ambas serosas y se denomina miocardio. La forma del corazón puede ser comparada con la de una pirámide (una base, un vértice y tres caras). La base del corazón tiene localización posterosuperior derecha, y corresponde a las superficies auriculares. El vértice o ápex tiene localización anteroinferior izquierda y está formado por el ventrículo izquierdo. La cara que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular izquierda (también se le llama cara inferior o posteroinferior). La cara que se apoya sobre la superficie torácica anterior corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular derecha y al septum. Finalmente, la cara lateral izquierda está formada por la superficie ventricular izquierda. El corazón está formado por cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos) los cuales pueden precisarse exteriormente por la presencia de cisuras o surcos. La limitación entre las aurículas y ventrículos visible exteriormente se llama surco auriculoventricular. La separación de los ventrículos visible exteriormente se realiza por el surco interventricular anterior (en la cara anterior) y posterior (en la cara diafragmática). La unión entre el surco auriculoventricular y el interventricular posterior se denomina la cruz del corazón. AURÍCULA DERECHA Y VÁLVULA TRICUSPÍDEA Esta aurícula se localiza en la base del corazón (hacia atrás y a la derecha). Esta cavidad es la encargada de recibir el drenaje sanguíneo sistémico a través de las venas cavas superior e inferior, y del mismo corazón a través del seno venoso. Estos tres sistemas venosos desembocan en una región posterior y lisa de la aurícula (porción sinusal); dicha región se encuentra limitada en su pared libre por una saliente muscular denominada crista terminalis, que va del borde anterior al borde derecho de la vena cava superior e inferior, respectivamente. La vena cava inferior está provista de una válvula semilunar incompleta (válvula de Eustaquio) que impide parcialmente el reflujo de sangre. CARDIOLOGÍA Conceptos Básicos d...

Embed Size (px)

description

Generalidades Cardiologia

Transcript of Generalidades Cardiologia

  • Buscar en la gua

    CARDIOLOGA

    Generalidades deCardiologaAngina estableSICA I: Infarto agudomiocrdico con elevacin delsegmentoSICA II: Infarto agudomiocrdico sin elevacin delsegmento y angina inestableValvulopatasHipertensin arterial sistmicaCrisis hipertensivasInsuficiencia cardiacacongestivaEndocarditisMiocardiopatas y miocarditisPericarditis agudaTaponamiento cardiacoReanimacin cardiopulmonary apoyo vital bsicoApoyo vital cardiovascularavanzadoArritmias I: Bradicardia ybloqueos auriculoventricularesArritmias II: Taquicardias decomplejo QRS angosto(supraventriculares)Arritmias III: Taquicardias decomplejo QRS ancho(ventriculares)SncopeEnfermedad arterial perifricaEnfermedades venosasEnfermedades de la aortaFarmacologa del sistema

    cardiovascularMedicina preventiva ydiagnstico oportuno enCardiologaCasos clnicos en Cardiologa

    TV

    PERLAS

    La superficiedel corazn que seproyecta sobre eldiafragmacorresponde en sumayor parte alventrculo izquierdo(tambin se le llamacara inferior oposteroinferior).

    1. Generalidades de Cardiologa

    ANATOMA

    INTRODUCCIN

    El sistema cardiovascular est formado por un bomba central, el corazn, y un sistema dedistribucin que irriga y drena a los tejidos (arterias y venas, respectivamente). El coraznest localizado en el trax, especficamente en el mediastino anterior.

    El corazn se encuentra formado por un corazn derecho (aurcula y ventrculoderechos) y un corazn izquierdo. El corazn derecho se encarga de bombear sangrepor medio de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmn (circulacin menor).El corazn izquierdo (aurcula y ventrculo izquierdos) bombea sangre por medio de laaorta hacia todo el organismo humano (circulacin mayor).

    El drenaje venoso de todo el organismo (sangre desoxigenada) se realiza a travs de lasvenas cavas (superior e inferior) hacia el corazn derecho. El drenaje pulmonar (sangreoxigenada) se realiza a travs de las venas pulmonares hacia el corazn izquierdo.

    ANATOMACARDIACA

    El corazn est formado por dos serosas y una capa muscular. La serosa que recubre lasuperficie interna se denomina endocardio, mientras que la externa es el pericardio (sacoque contiene al corazn). La capa muscular se encuentra entre ambas serosas y sedenomina miocardio.

    La forma del corazn puede ser comparada con la de una pirmide(una base, un vrtice y tres caras). La base del corazn tienelocalizacin posterosuperior derecha, y corresponde a lassuperficies auriculares. El vrtice o pex tiene localizacinanteroinferior izquierda y est formado por el ventrculo izquierdo.La cara que se proyecta sobre el diafragma corresponde en sumayor parte a la superficie ventricular izquierda (tambin se lellama cara inferior o posteroinferior). La cara que se apoya sobre lasuperficie torcica anterior corresponde en su mayor parte a lasuperficie ventricular derecha y al septum. Finalmente, la caralateral izquierda est formada por la superficie ventricular izquierda.

    El corazn est formado por cuatro cavidades (dos aurculas y dos ventrculos) los cualespueden precisarse exteriormente por la presencia de cisuras o surcos. La limitacin entrelas aurculas y ventrculos visible exteriormente se llama surco auriculoventricular. Laseparacin de los ventrculos visible exteriormente se realiza por el surco interventricularanterior (en la cara anterior) y posterior (en la cara diafragmtica). La unin entre el surcoauriculoventricular y el interventricular posterior se denomina la cruz del corazn.

    AURCULADERECHAYVLVULATRICUSPDEA

    Esta aurcula se localiza en la base del corazn (hacia atrs y a la derecha). Esta cavidades la encargada de recibir el drenaje sanguneo sistmico a travs de las venas cavassuperior e inferior, y del mismo corazn a travs del seno venoso. Estos tres sistemasvenosos desembocan en una regin posterior y lisa de la aurcula (porcin sinusal); dicharegin se encuentra limitada en su pared libre por una saliente muscular denominada cristaterminalis, que va del borde anterior al borde derecho de la vena cava superior e inferior,respectivamente. La vena cava inferior est provista de una vlvula semilunar incompleta(vlvula de Eustaquio) que impide parcialmente el reflujo de sangre.

    CARDIOLOGAConceptos Bsicos d...

  • RETOS

    El tracto de salidase encuentra enventrculo derecho.Este tracto puedeestrecharse porhipertrofia muscularcongnita(tetraloga deFallot) o adquirida(comunicacininterventricular) yconstituir unavariedad deestenosis pulmonarde tipoinfundibular.

    La bandamoderadora es unaestructura musculardel ventrculoderecho queconecta el septuminterventricular conla pared libre delventrculo derecho(contiene a la ramaderecha del haz deHis).

    (vlvula de Eustaquio) que impide parcialmente el reflujo de sangre.

    La aurcula derecha es de pared muscular delgada, debido a que sufuncin contrctil es escasa. En la regin anterosuperior seencuentra la orejuela derecha (una evaginacin triangular). Laaurcula derecha se comunica con el ventrculo derecho a travs dela vlvula tricuspdea, y se separa de la aurcula izquierda por elseptum interauricular, cuya porcin posteroinferior es delgada yfibrosa (foramen ovale, que es un remanente embriolgico delostium secundum), y el resto es en su mayora muscular.

    La vlvula tricuspdea representa la comunicacin entre la aurculaderecha y el ventrculo derecho. Cada valva est unida al ventrculoderecho por una cuerda tendinosa que se inserta en los msculospapilares. Existe una valva inferior, cerca del diafragma; una segundavalva medial, prxima al tabique interventricular, y una terceravlvula, de disposicin anterior.

    VENTRCULODERECHOYVLVULAPULMONAR

    El ventrculo derecho recibe sangre proveniente de la aurcula atravs de la vlvula tricuspdea. Anatmicamente se puede dividir endos partes: a) un tracto de entrada, situado por debajo de la vlvulatricuspdea y b) un tracto de salida, que es un infundbulo oblicuohacia arriba y a la izquierda que conduce hacia la arteria pulmonar. Ambos tractos se hallan separados por una formacin musculardenominada cresta supraventricular. Tambin existe una segundaestructura muscular, denominada banda moderadora, la cual conecta el septuminterventricular con la pared libre del ventrculo derecho; esta formacin lleva los estmuloselctricos de la rama derecha del haz de His hacia la red de Purkinje.

    Este ventrculo se comunica con la arteria pulmonar por medio de la vlvula pulmonar.Encima de cada valva hay una especie de nicho o dilatacin que se denomina seno deValsalva, as como un pequeo ndulo hacia la parte media de su borde libre. La insercinde la arteria pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares delventrculo; la direccin que toma la arteria pulmonar es hacia arriba y luego hacia laizquierda.

    AURCULAIZQUIERDAYVLVULAMITRAL

    Esta aurcula se encuentra en un ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y lacolumna vertebral al ser la cmara del corazn con la posicin ms posterior.

    La aurcula izquierda es de menor tamao que la derecha. Esta aurcula recibe la sangreproveniente del pulmn a travs de las venas pulmonares por su cara posterior, dos deellas cerca del tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Al igual quela aurcula derecha, la izquierda presenta una evaginacin u orejuela. A diferencia de sucontraparte derecha, esta aurcula es lisa y carece de crista terminalis. Se comunica con elventrculo izquierdo por medio de la vlvula mitral.

    La vlvula mitral se dispone, al igual que la tricuspdea, unida a cuerdas tendinosas ymsculos papilares; una de las vlvulas es anterior y estrechamente relacionada con laaorta, por lo que se denomina valva artica de la mitral, y la otra est situada lateralmentey hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y otro posteroderecho, controlalas mitades adyacentes de cada valva.

    VENTRCULOIZQUIERDOYVLVULAARTICA

    El ventrculo izquierdo recibe la sangre proveniente de la aurcula izquierda a travs de lavlvula mitral y la enva hacia la aorta, por medio de la vlvula artica. Este ventrculotiene paredes mucho ms gruesas que el derecho. Anatmicamente el septuminterventricular se considera parte intrnseca del ventrculo izquierdo en su totalidad; porsu superficie izquierda el septum es liso en sus dos tercios superiores; las paredesrestantes tienen trabculas carnosas no entrelazadas. Por la forma de la cavidadventricular izquierda (circular), sus cmaras de entrada y salida no son definidasmorfolgicamente y no se puede identificar una divisin tan clara como en el ventrculoderecho.

    La vlvula artica se encuentra formada por tres valvas, de manera similar a la pulmonar.La aorta al nacer se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrs y a la derecha.

    CARDIOLOGAAngina estable

    CARDIOLOGAValvulopata Mitral

  • El nodoauriculoventriculares una estructuradiseada paraenlentecer elimpulso elctricoproveniente delnodo sinusal y lasaurculas,permitiendo queprimero se realice lacontraccin de lasaurculas yposteriormente laventricular.

    El sistema deconduccinventricular izquierdoest formado portres partes: a) unaparte media, la cualviaja por el septuminterventricular en laporcin delventrculo izquierdo;b) una divisinizquierdaanterosuperior, y c)una divisinizquierdaposterosuperior(complejo QRS delelectrocardiograma).

    El miocardio estformado por trestipos de clulas: 1)las de tipo muscular(contraccin); lasde tipomarcapasos(creacin deimpulsoselctricos), y las deconduccin(transmisin delimpulso elctrico).

    La despolarizacindel miocito aumentalas concentracionesintracelulares decalcio, lo cualfavorece la unin dela actina y lamiosina.

    La aorta al nacer se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrs y a la derecha.

    SISTEMADECONDUCCIN

    El nodo sinusal se localiza en la porcin superior de la aurcula derecha. Esta estructura seencuentra provista con la habilidad de despolarizar espontneamente entre sesenta anoventa veces cada minuto en condiciones fisiolgicas.

    La electricidad producida por este nodo se transmite a toda laaurcula derecha y posteriormente a la aurcula izquierda. Esteimpulso elctrico se detiene cuando alcanza al nodoauriculoventricular, el cual se localiza en la porcin inferior de laaurcula derecha. La secuencia de la despolarizacin y lalocalizacin y el tamao de las aurculas determinan lascaractersticas de las fuerzas elctricas creadas por la onda P delelectrocardiograma.

    El nodo auriculoventricular se localiza en la porcin inferior de laaurcula derecha. Esta estructura est diseada para enlentecer elimpulso elctrico proveniente del nodo sinusal y las aurculas. El hazde His nace de esta estructura y se encarga de conectarla con elsistema de conduccin de los ventrculos.

    El sistema de conduccin ventricular izquierdo est formado portres partes: a) una parte media, la cual viaja por el septuminterventricular en la porcin del ventrculo izquierdo; b) unadivisin izquierda anterosuperior, y c) una divisin izquierdaposterosuperior. Estas subdivisiones se encargan de ladespolarizacin de diferentes partes del ventrculo. Estos tressistemas de conduccin explican los tres vectores elctricos que serepresentan en el electrocardiograma con un complejo QRS.

    El sistema de conduccin ventricular derecha no es tan ampliocomo el del ventrculo izquierdo, pero se distribuye en todo elventrculo derecho. Las terminaciones de este sistema deconduccin se denominan fibras de Purkinje, las cuales conectan lossistemas de conduccin de ambos ventrculos con los miocitos queproducen las fuerzas elctricas que se representan en elelectrocardiograma.

    FISIOLOGA

    INTRODUCCIN

    Como se describi anteriormente, el sistema cardiovascular estformado por el corazn y dos sistemas vasculares: la circulacinsistmica y la pulmonar. El corazn bombea sangre a travs de dossistemas vasculares, uno de baja presin o circulacin pulmonar, enel cual ocurre el intercambio gaseoso, y la circulacin sistmica, lacual se encarga de distribuir el aporte sanguneo a los rganosindividuales, supliendo la demanda metablica de los tejidos. Acontinuacin se repasarn los conceptos bsicos fisiolgicoscardiovasculares.

    ELCORAZN

    El corazn est formado por cuatro cmaras, divididas en un corazn derecho y uncorazn izquierdo, cada uno con una aurcula y un ventrculo. La aurcula acta como unreservorio para la sangre venosa, con una pequea accin de bomba para apoyar elllenado de los ventrculos. En contraste, los ventrculos son la verdadera bomba paraexpulsar la sangre hacia la circulacin pulmonar (ventrculo derecho) y sistmica(ventrculo izquierdo). El ventrculo izquierdo es de forma cnica y maneja presionesmucho mayores que el ventrculo derecho, por tal motivo su pared es mucho ms gruesa ymuscular. El miocardio, el cual conforma estas estructuras, consiste en clulas musculares,las cuales se contraen espontneamente; clulas tipo marcapasos; y clulas deconduccin, las cuales tienen funcin especializada.

    Existen cuatro vlvulas que se encargan de dirigir la sangre en un solo sentido, de aurculas

  • El potencial dereposotransmembrana semantiene estable enlas fibras noautomticas; encambio en aquellasdotadas deautomatismo elpotencial de reposono es estable y seelevapaulatinamentehasta llegar alumbral dedespolarizacin.

    Ver imagen en pantalla completa

    Existen cuatro vlvulas que se encargan de dirigir la sangre en un solo sentido, de aurculasa ventrculos (vlvulas tricuspdea y mitral), y hacia la circulacin arterial (vlvulaspulmonar y artica).

    ELECTROFISIOLOGADELCORAZN

    Introduccin

    La contraccin miocrdica se produce por un cambio en el voltaje a travs de la membranacelular (despolarizacin), el cual conduce a un potencial de accin. Aunque la contraccinpuede ocurrir de manera espontnea, sta normalmente se realiza en respuesta a unimpulso elctrico bien coordinado. Este impulso inicia en el nodo sinoauricular, el cual esuna coleccin de clulas miocrdicas tipo marcapasos localizadas en la unin entre laaurcula derecha y la vena cava superior. Estas clulas especializadas despolarizanespontneamente y ocasionan una onda de contraccin que atraviesa a las aurculas.Posterior a la contraccin auricular, el impulso sufre un retraso en el nodoauriculoventricular, localizado en la pared septal de la aurcula derecha. Desde aqu, elimpulso es conducido por las fibras de His-Purkinje, las cuales permiten que la conduccinsea nuevamente rpida a travs de sus ramas derecha e izquierda, causando casi unadespolarizacin simultnea de ambos ventrculos, aproximadamente 0.2 segundosdespus del inicio del primer impulso en el nodo sinoauricular.

    La despolarizacin de la membrana celular miocrdica origina un gran incremento en laconcentracin de calcio dentro de la misma clula, lo cual origina la contraccin por mediode la unin del calcio a dos protenas, la actina y la miosina.

    Potencial de accin

    Las clulas cardiacas se hallan polarizadas, es decir, exhiben unadiferencia de potencial entre los compartimentos intracelular yextracelular, siendo en el primero negativo respecto al segundo.Esta diferencia de potencial durante la distole elctrica sedenomina potencial de reposo transmembrana y su valor varasegn el tipo de clula o tejido a que corresponde (90 mV paralas fibras auriculares, ventriculares y del sistema His-Purkinje; 70mV para fibras del ndulo sinusal y nodo auriculoventricular). Elpotencial de reposo transmembrana se mantiene estable en lasfibras no automticas; en cambio en aquellas dotadas deautomatismo el potencial de reposo no es estable y se elevapaulatinamente hasta llegar al umbral de despolarizacin. Elpotencial umbral es el valor del potencial transmembrana a partirdel cual se genera un potencial de accin. En las fibras noautomticas ste es alcanzado por flujos electrotnicospropagados desde una clula cercana despolarizada. En cambio, en las clulasautomticas (marcapasos) el potencial umbral puede alcanzarse por la despolarizacindiastlica espontnea de sus fibras. De esta forma el potencial de accin corresponde alas variaciones del potencial transmembrana durante el proceso de despolarizacin-repolarizacin.

    Este potencial de accin est compuesto por variasfases (Figura 1-1-1). La fase ascendente delpotencial de accin se denomina fase 0 ycorresponde a la despolarizacin de la membrana.La repolarizacin inicial se denomina fase 1, la cualse contina con una meseta, o fase 2. La fase 3lleva el potencial transmembrana a los niveles dereposo. La fase 4 es el potencial diastlico otambin llamado potencial de reposo (en las clulasmusculares este potencial de reposo esisoelctrico, es decir, plano; mientras que en lasclulas automticas, el potencial de reposo esascendente).

    Las variaciones de potencial que ocurren durante elpotencial de accin se deben al paso de iones enuno y otro sentidos a travs de la membrana celular.Las corrientes inicas pueden ser despolarizantes orepolarizantes. En el primer caso habr un flujo neto

  • Figura 1-1-1. En A se muestra elpotencial de accin de las clulasmiocrdicas contrctiles con susrespectivas fases (vase texto), mientrasque en B se observa el potencial de accinde las clulas miocrdicas especializadas(marcapasos).

    Ver imagen en pantalla completa

    repolarizantes. En el primer caso habr un flujo netode cargas positivas al interior de las clulas; en elsegundo habr una salida de cargas positivas almedio extracelular. La membrana de la clulacardiaca en un estado de reposo es altamentepermeable al sodio; sin embargo, tambin en esteestado se encuentra activa una bomba desodiopotasio que utiliza ATP, la cual expulsa tomosde sodio del interior de la clula e introduce potasioa sta. El resultado neto de esta bomba es una altaconcentracin de potasio en el interior celular y unabaja de sodio, mientras que en el exterior celular

    ocurre lo opuesto. De la misma manera, durante un estado de reposo celular, la cantidadde calcio extracelular es mucho mayor que la que existe en el interior de la clula.

    En un estado de reposo, el interior de las clulas cardiacas miocrdicas (con excepcin delas de tipo marcapasos del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular) es deaproximadamente 80 a 90 mV, con respecto al medio extracelular. Este potencial dereposo transmembrana es determinado en su mayora por la diferencia de concentracionesde potasio entre los dos lados de la membrana celular. Este estado de reposo terminacuando se desplazan iones a travs de la membrana celular originando una despolarizacintransitoria, la cual es el potencial de accin. Esta serie de eventos ocurre de maneradistinta dependiendo del tipo de clula cardiaca de que se trate:

    Clulas del haz de His y de Purkinje: estas clulas tienen un potencial de accin de cincofases. En primer lugar ocurre una fase de despolarizacin rpida, o fase 0, la cual se creapor la entrada de sodio a las clulas miocrdicas, seguida de una segunda corriente lentade entrada de calcio. Posteriormente la clula comienza a repolarizarse, es decir, a volvera su estado de negatividad elctrica en el interior celular, y esto ocurre durante las fases1, 2 y 3. La fase 4 es el potencial de reposo.

    A continuacin se describen las principales corrientes que ocurren durante el potencial deaccin:

    a. Corrientes de sodio: el canal de sodio es un canal activado por cambios de voltaje yla corriente de sodio es la principal responsable de la fase de despolarizacin (fase 0)del potencial de accin.

    b. Corrientes de potasio: existen varias corrientes de potasio en la clula miocrdica, destas hay dos que ameritan comentarse. Existe una corriente de potasio hacia elexterior de la clula que ocurre en la fase de meseta, o fase 2, y la fase 3 delpotencial de accin de las fibras rpidas y que contribuye a la repolarizacin enforma importante. La otra corriente de potasio es la que determina un ingreso netode este ion al interior de la clula, creando con ello el potencial de reposo y ladespolarizacin diastlica de la fase 4 del potencial de accin, que en conjunto conel flujo de sodio pasivo al interior de la clula, que ocurre en la distole elctrica, vana determinar el grado de automaticidad.

    c. Canales de sodio-calcio: una vez que se llega al potencial umbral por el ingreso netode cargas positivas determinadas por los iones de Na+ y K+ en la distole elctrica, elingreso de sodio y calcio comanda la fase 0 de despolarizacin de las fibras lentas adiferencia de la entrada de sodio que ocurre en las fibras rpidas.

    Periodos refractarios de las fibras cardiacas

    Durante gran parte del potencial de accin la fibra no es excitable. A esto se ledenomina fase de refractariedad.El periodo refractario absoluto de la fibra corresponde a un estado de inexcitabilidadtotal. Este estado existe durante las fases 0, 1, 2 y en parte de la fase 3, en lasfibras rpidas.Periodo refractario efectivo: a partir de un valor de potencial de membrana de 55mv la fibra recupera parcialmente su excitabilidad, lo que se demuestra al estimular lafibra con corrientes supraumbrales. Las respuestas generadas no son propagadas.El periodo refractario relativo es aquel en el cual las fibras slo son excitables concorrientes supraumbrales, pero generan respuestas propagadas.El periodo refractario total termina con el retorno de la excitabilidad completadespus de la fase supernormal.

    CICLOCARDIACO

    La relacin entre los eventos elctricos y mecnicos

  • Figura 1-1-2. Relacin entre los eventoselctricos y mecnicos en el ciclo cardiaco.

    La relacin entre los eventos elctricos y mecnicosen el ciclo cardiaco se ejemplifica en la Figura 1-1-2. Se puede observar que existe un ciclo similar enambos lados del corazn, pero las presiones en elventrculo derecho y en la arteria pulmonar sonmenores que las observadas en el ventrculoizquierdo y la aorta. La sstole se refiere a lacontraccin cardiaca, mientras que la distole serefiere a la relajacin. Tanto la contraccin como larelajacin pueden ser isomtricas, cuando ocurrencambios en la presin intraventricular sin cambios enla longitud de la fibra muscular.

    El ciclo inicia cuando ocurre una despolarizacin enel nodo sinoauricular, lo cual lleva a una contraccinauricular. Hasta este momento el flujo sanguneoque va hacia los ventrculos ha sido transportado demanera pasiva, pero la contraccin auricular incrementa este llenado en una forma activaen 20 a 30%. La sstole ventricular origina el cierre de las vlvulas auriculoventriculares(primer ruido), y dicha contraccin es isomtrica hasta que las presiones intraventricularesson suficientes para abrir las vlvulas pulmonares y articas, cuando la fase de eyeccincomienza.

    El volumen de sangre expulsado se conoce como volumen latido. Al final de esta primerafase inicia la relajacin ventricular, y las vlvulas artica y pulmonar se cierran (segundoruido). Despus de la contraccin isomtrica las presiones ventriculares disminuyen hastaser menores que las de las aurculas. Esto lleva a la abertura de las vlvulasauriculoventriculares y al inicio del llenado ventricular diastlico. El ciclo completo serepite una vez que otro impulso es enviado desde el nodo sinoauricular.

    En el electrocardiograma, que mide los cambios en el potencial/voltaje causado porcorrientes elctricas generadas por el miocardio, la onda P refleja la despolarizacinauricular, el complejo QRS la despolarizacin, y la onda T ejemplifica a la repolarizacinventricular.

    CIRCULACINCORONARIA

    El flujo sanguneo miocrdico es proporcionado por las arterias coronarias derecha eizquierda, las cuales se distribuyen sobre la superficie del corazn, generando ramas haciael endocardio. El drenaje venoso se realiza a travs del seno coronario venoso hacia laaurcula derecha, pero una proporcin pequea de sangre se dirige directamente en elventrculo a travs de las venas de Tebesio hacia la circulacin sistmica (sangre nooxigenada).

    El consumo miocrdico de oxgeno es mayor que el del msculo esqueltico (65% deloxgeno arterial es extrado, en comparacin con 25% de las clulas muscularesesquelticas). Por lo tanto un incremento en la demanda metablica miocrdica debe sercorrespondido por un incremento en el flujo coronario. Esta es una respuesta local,mediada por cambios en el tono arterial coronario, con una pequea intervencin delsistema nervioso autonmico.

    Es importante establecer que el flujo coronario ocurre en su mayora durante la distole,debido a que durante la sstole los vasos sanguneos dentro del miocardio se comprimen.El incremento en la frecuencia cardiaca, el cual reduce el tiempo de llenado diastlico,puede reducir el flujo coronario y originar isquemia en ciertos pacientes con estenosiscoronarias. En la insuficiencia cardiaca el ventrculo es incapaz de expulsar su contenidoadecuadamente por lo que el volumen intraventricular y su presin son mayores que lonormal. Durante la distole esta presin es transmitida hacia la pared ventricular, lo cualreduce el flujo coronario, especialmente en los vasos endocrdicos.

    GASTOCARDIACO

    El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen latido.

    Gasto cardiaco = (frecuencia cardiaca) (volumen latido)

    Para un hombre de 70 kg y con valores normales de frecuencia cardiaca (70 latidos/min)y volumen latido (70 mL), tendra un gasto cardiaco de 5 L/min.

    El ndice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal (los

  • Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-3. Grfica que ejemplifica a laley de Starling. Las curvas A y B ilustran laelevacin en el gasto cardiaco con elincremento en el volumen al final de ladistole (precarga) en un corazn normal.Es importante tomar en cuenta que con unaumento en la contractilidad se incrementatambin el gasto cardiaco para el mismovolumen al final de la distole. En el corazncon enfermedad (C y D) el gasto cardiacose ve reducido, y disminuye an ms si elvolumen ventricular al final de la distoleaumenta a niveles muy elevados(insuficiencia cardiaca).

    Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-4. Se muestra una serie decurvas de Starling con diferente grado deposcarga, demostrando una cada en elvolumen latido conforme sta seincrementa.

    El ndice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal (losvalores normales son entre 2.5 y 4 L/min/m2).

    La frecuencia cardiaca est determinada por la velocidad de las despolarizacionesespontneas del nodo sinoauricular, pero sta puede ser modificada por el sistemanervioso autnomo. El nervio vago acta sobre los receptores muscarnicos para disminuirla frecuencia cardiaca, mientras que las fibras simpticas estimulan a los receptores betaadrenrgicos para incrementar a la frecuencia cardiaca.

    El volumen latido es determinado por tres factores:a) la precarga, b) la poscarga y c) la contractilidad.

    a) La precarga es el volumen ventricular al final de ladistole. Un aumento en la precarga conduce a unincremento en el volumen latido. La precarga esprincipalmente dependiente del retorno venoso. Elretorno venoso, a su vez, se ve influenciado porcambios en la posicin, la presin intratorcica, elvolumen sanguneo y el balance de la constriccin ydilatacin (tono) del sistema venoso. La relacinentre el volumen ventricular al final de la distole yel volumen latido se conoce como ley de Starling delcorazn, la cual establece que la energa decontraccin del msculo es directamenteproporcional a la longitud inicial de la fibra muscular.Esta relacin se encuentra graficada en la Figura 1-1-3. Conforme el volumen al final de la distole seincrementa, las fibras miocrdicas se estiran con unalongitud an mayor y, segn la ley de Starling, laenerga de contraccin y el volumen latido tambinaumentarn hasta un punto de sobreestiramientoen donde el volumen latido disminuir (como sucedeen el miocardio insuficiente). Todo esto har que elgasto cardiaco tambin aumente o disminuya enparalelo al volumen latido, siempre y cuando noexista un cambio en la frecuencia cardiaca. Lascurvas de la Figura 1-1-3 muestran la eficacia del corazn en diferentes estados decontractilidad, desde el corazn normal hasta el choque cardiognico; esto ltimo es unacondicin en la que el corazn est tan daado por algn estado patolgico que el gastocardiaco es incapaz de mantener las demandas del resto del organismo. En las curvastambin se muestran diferentes grados de aumento en la actividad fsica, los cualesrequieren un aumento correspondiente del gasto cardiaco.

    b) La poscarga es la resistencia a la expulsinventricular. Esto es originado por la resistenciavascular sistmica, la cual es determinada por eldimetro de las arteriolas y los esfnteresprecapilares; mientras menor sea el dimetro de losvasos arteriolares, mayor ser la resistenciavascular. El nivel de la resistencia sistmica vasculares controlado por el sistema simptico, el cual seencarga de controlar el tono de la pared muscularde las arteriolas, y por lo tanto su dimetro. Laresistencia se mide en dinas segundo/cm-5. En laFigura 1-1-4 se muestra una serie de curvas deStarling con diferente grado de poscarga,demostrando una cada en el volumen latidoconforme sta se incrementa.

    c) La contractilidad describe la habilidad delmiocardio para contraerse en ausencia de cualquiercambio en la precarga o poscarga. En otraspalabras, es el poder del msculo cardiaco. La

    influencia ms importante sobre la contractilidad es el sistema nervioso simptico. Losreceptores beta adrenrgicos son estimulados por la liberacin de noradrenalina de lasterminaciones nerviosas, lo cual aumenta la contractilidad. Un efecto similar puede serobservado al administrar frmacos de tipo simpaticomimticos, digoxina y calcio. Lacontractilidad se ve reducida por factores como la acidosis, isquemia miocrdica, y el uso

  • contractilidad se ve reducida por factores como la acidosis, isquemia miocrdica, y el usode agentes betabloqueadores adrenrgicos y antiarrtmicos.

    LACIRCULACINSISTMICA

    Los vasos sanguneos sistmicos se dividen en arterias, arteriolas, capilares y venas. Lasarterias proporcionan sangre a los rganos a altas presiones, mientras que las arteriolasson vasos ms pequeos con paredes musculares que permiten el control directo del flujoa travs de cada lecho capilar. Los capilares consisten en una simple capa de clulasendoteliales, que permite el intercambio de nutrientes entre la sangre y los tejidos. Lasvenas regresan la sangre desde los lechos capilares hasta el corazn, y contienenalrededor de 70% del volumen circulante, en contraste con 15% del sistema arterial. Lasvenas actan como un reservorio, y el tono venoso es importante en la manutencin delretorno venoso hacia el corazn; por ejemplo, en casos de hemorragia severa, laestimulacin simptica origina venoconstriccin, y esto desplaza volumen venoso hacia lacirculacin arterial.

    Flujo sanguneo

    La relacin entre el flujo y la presin se encuentra ejemplificada por la frmula de Hagen-Poisseuille, la cual establece que la velocidad de flujo en un tubo es proporcional a lasiguiente frmula:

    Velocidad de flujo = (presin)(radio)(longitud)(viscosidad)

    En vasos en los que el flujo es pulstil ms que continuo, y la viscosidad vara conforme lavelocidad de flujo, la frmula no es estrictamente aplicable pero refleja un puntoimportante: cambios pequeos en el radio resultarn en grandes cambios en la velocidadde flujo. Tanto en arteriolas como en capilares los cambios en la velocidad de flujo sedeben a cambios en su tono, y por lo tanto en su radio.

    Control de la presin arterial

    La presin arterial sistmica se controla estrictamente para mantener una adecuadaperfusin tisular. La presin arterial media toma en cuenta el flujo sanguneo pulstil en lasarterias, y es la mejor medida de presin de perfusin a un rgano. La presin de perfusinse define segn la siguiente frmula:

    Presin arterial media = presin arterial diastlica + ( presin de pulso ) 3

    Se debe recordar que la presin de pulso es la diferencia entre la presin arterial sistlica ydiastlica. Tambin se debe tomar en cuenta que la presin arterial media es el producto del gastocardiaco y la resistencia vascular perifrica:

    Presin arterial media = gasto cardiaco)(resistencia vascular sistmica)

    Si el gasto cardiaco disminuye, por ejemplo, debido a una disminucin del retorno venosopor hipovolemia, la presin arterial media tambin se ver reducida a menos que exista unaelevacin compensatoria en la resistencia vascular perifrica por vasoconstriccin de lasarteriolas. Esta respuesta es mediada por barorreceptores, los cuales son sensores depresin especializados localizados en el seno carotdeo y en el arco artico, y se conectancon el centro vasomotor. Una cada en la presin arterial origina una reduccin en laestimulacin de estos barorreceptores, y una consecuente reduccin de las descargashacia los centros vasomotores nerviosos. De una manera opuesta, los aumentos en lapresin arterial estimularn a los barorreceptores, lo cual conduce a un incremento en eltono parasimptico hacia el corazn a travs de las ramas del nervio vago, originando unadisminucin de la funcin cardiaca; en este caso tambin existir una disminucin del tonosimptico hacia la vasculatura perifrica, lo que originar una vasodilatacin. La aplicacinclnica de lo contenido en el prrafo anterior es la maniobra de Valsalva, la cual es unaprueba que utiliza las vas nerviosas de los barorreceptores. Se solicita al paciente quetrate de respirar de manera forzada contra una glotis cerrada (pujar), lo cual aumentar lapresin intratorcica. Esto origina una disminucin en el retorno venoso, el gasto cardiacoy la presin sangunea, lo cual reduce la estimulacin sobre los barorreceptores y laestimulacin de stos sobre los centros vasomotores. Esto origina una vasoconstriccinperifrica, y un incremento en la frecuencia cardiaca, lo cual es una respuesta normal, ya

  • Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-5. Pulso venoso yugular.

    perifrica, y un incremento en la frecuencia cardiaca, lo cual es una respuesta normal, yaque de esta forma se trata de mantener a la presin sistlica, aunque la presin de pulsose reduce por vasoconstriccin.

    SEMIOLOGA

    PULSO

    Pulsos arteriales

    Durante la exploracin de los pulsos se evaluar su frecuencia, regularidad, volumen ycaractersticas. En algunas ocasiones ciertos tipos de pulsos son especficos de algunascondiciones cardiovasculares.

    a. Pulso irregularmente irregular. Se observa en la fibrilacin auricular y la taquicardiaauricular de focos mltiples.

    b. Pulso de ascenso abrupto y rpido colapso. Se encuentra en la insuficiencia artica.c. Pulso bisferiens. Es un pulso de doble impulso que se halla en pacientes con estenosis

    artica en combinacin con la insuficiencia artica.d. Pulsus parvus et tardus. La traduccin significa pulso dbil y retrasado, el cual es

    caracterstico de la estenosis artica.e. Pulsus alternans. Es la presencia de un pulso de fuerte intensidad, seguido de uno

    dbil. Este pulso se encuentra en pacientes con disfuncin severa del ventrculoizquierdo.

    f. Pulsus paradoxus. Es la presencia de un pulso que disminuye considerablemente suintensidad durante la inspiracin. Ocurre en el taponamiento cardiaco, constriccinpericrdica y obstruccin grave de las vas areas

    Pulso venoso yugular

    Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosordel panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en lacama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En lainspiracin, se colapsan (presin negativa intratorcica), y en la espiracin, al toser opujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficienciacardiaca que compromete al ventrculo derecho estn ingurgitadas, e incluso se palpantensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas,que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastoideo, en la prctica no sedistinguen.

    Para observar el pulso venoso conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado se ven ms ingurgitadas, y sentadoo de pie se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadascon el ciclo cardiaco. Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado yla cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Esfrecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente no se vean.

    Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la a y la v.

    La primera, la onda a, ocurre justo antes de lasstole, y se debe a la contraccin de la aurculaderecha al vaciarse en el ventrculo derecho. Elcolapso de la vena despus de la onda a es eldescenso x y se debe a la relajacin de la aurcula.La onda v ocurre durante la sstole, cuando lavlvula tricspide est cerrada mientras el ventrculoderecho se contrae. En ese momento la aurculaderecha se est llenando pasivamente con la sangreque viene desde las venas cavas superior e inferior.El colapso que se observa despus de la onda v sedenomina descenso y, que corresponde almomento que se abre la vlvula tricuspdea y lasangre pasa de la aurcula al ventrculo (Figura 1-1-5).

    Con registros muy finos se describe una pequeamuesca ubicada en el descenso de la onda a, quese ha llamado la onda c, atribuida al cierre de la vlvula tricuspdea al comenzar la

  • se ha llamado la onda c, atribuida al cierre de la vlvula tricuspdea al comenzar lasstole, pero no es posible de ver a simple vista.

    De acuerdo con lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

    la onda a, que ocurre antes de la sstole (dato mnemotcnico: contraccinauricular).y la onda v, que ocurre durante la sstole (dato mnemotcnico: llene venoso).

    Para diferenciar si la onda que uno est viendo es antes o durante la sstole, conviene estarpalpando un pulso arterial, como el radial o el carotdeo del lado opuesto. La onda aantecede al pulso arterial y la v coincide con l. El descenso x sigue a la onda a y eldescenso y, a la onda v.

    En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

    1. Onda a grande en cuadros de hipertensin pulmonar, o estenosis de la vlvulapulmonar o tricspide, por la resistencia que encuentra la aurcula derecha paravaciarse al ventrculo.

    2. Onda v gigante en caso de una insuficiencia tricuspdea, debido al reflujo de sangreque ocurre durante la sstole.

    3. Ausencia de onda a en caso de existir una fibrilacin auricular.4. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es la pericarditis constrictiva en que

    el descenso de la onda y es muy brusco, para luego ascender debido a la pocadistensibilidad del ventrculo.

    INSPECCIN

    Se observa la pared del trax para detectar cicatrices y tumoraciones, y el latido de lapunta (contraccin visible del ventrculo izquierdo durante la sstole). Es necesarioinspeccionar para localizar cicatrices (p. ej., de ciruga de revascularizacin cardiaca o laimplantacin de una caja de marcapasos).

    El latido de la punta se observa como un movimiento de aleteo de un rea pequeatorcica entre dos costillas. Este movimiento se origina por el empuje del pexventricular izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca (tambin llamado punto demximo impulso). Su posicin normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1 cminternamente de la lnea medioclavicular. Se desplaza lateralmente en caso de crecimientoventricular derecho, e inferolateralmente en caso de crecimiento ventricular izquierdo. Encasos de hipertrofia ventricular derecha se observar un levantamiento paraesternalizquierdo.

    PALPACINCARDIACA

    La palpacin se realiza para evaluar 1) el latido de la punta, 2) frmitos (sociospalpables), 3) otros impulsos y 4) dolor a la palpacin.

    Se iniciar por contar el nmero de espacios intercostales hasta que sea palpable elchoque de la punta. La posicin del latido de la punta se define como el punto msexterno e inferior, en el cual los dedos que palpan se elevan con cada sstole. Un latido dela punta desplazado de forma lateral y/o hacia abajo indica cardiomegalia. En otrasocasiones este desplazamiento puede ser secundario a una deformacin de la paredtorcica o una alteracin del pulmn o la pleura.

    Alteraciones en el latido de la punta

    a) Latido de la punta de doble impulso. Se palpan dos impulsos distintos con cada sstole,y es caracterstico de la cardiomiopata hipertrfica.

    b) Latido de la punta hiperdinmico (por carga de presin). Es un impulso fuerte ysostenido que ocurre con la estenosis artica o la hipertensin.

    c) Latido de la punta hipercintico (por carga de volumen diastlico). Es un impulsocoordinado que se siente sobre un rea ms grande de lo normal en el precordio, y sueleser resultado de la dilatacin del ventrculo izquierdo, como sucede en la insuficienciaartica.

    d) Latido de la punta discintico. Es un latido incoordinado y grande, por lo generalsecundario a un infarto miocrdico.

  • Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-6. Focos de auscultacincardiaca.

    Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-7. Relacin de las ondas delelectrocardiograma con la cronologa de losruidos cardiacos. (R: ruido.)

    e) Latido de punta de golpe ligero. Corresponde a un levantamiento en la regincorrespondiente al foco mitral (quinto espacio intercostal izquierdo y la lneamedioclavicular ipsolateral).

    Es posible la palpacin de flujos turbulentos (frmito), los mismos que originan los soplosen la auscultacin. Los frmitos apicales se detectan con facilidad en el paciente endecbito lateral izquierdo. La presencia de un frmito indica la existencia de unaanormalidad importante del corazn.

    Con el paciente en posicin supina se palpa toda el rea precordial con la palma de lamano. Debe descartarse la existencia de dolor precordial a la palpacin con la punta de losdedos (p. ej., en osteocondritis o neuralgias). Se buscarn intencionadamentemovimientos pulstiles (p. ej., el choque de la punta [vide infra]), vibraciones valvularespalpables, frmitos, ritmo de galope diastlico, roces pericrdicos palpables.

    AUSCULTACINCARDIACA

    Introduccin

    Los sonidos cardiacos son el resultado demovimientos valvulares y flujos sanguneos. Losfocos o rea cardiaca de auscultacin se describena continuacin (Figura 1-1-6):

    a) Foco artico: se encuentra en el segundo espaciointercostal derecho, anexo al borde esternal.

    b) Foco pulmonar: se ubica en el segundo espaciointercostal izquierdo, anexo al borde esternal.

    c) Foco tricuspdeo: est al nivel de la quintaarticulacin condrocostal izquierda.

    d) Foco mitral: se encuentra en la interseccin delquinto espacio intercostal izquierdo y la lneamedioclavicular ipsilateral.

    e) rea esternoclavicular: est por encima delesternn y su unin con ambas clavculas. En estarea se puede explorar el arco artico y la arteria pulmonar, los cuales se encuentraninmediatamente inferiores, en el primer espacio intercostal izquierdo.

    f) rea ventricular derecha: se halla desde el tercer espacio intercostal hasta el extremodistal del esternn, sobre el lado derecho del trax, en la regin donde el ventrculoderecho se encuentra adosado a la caja torcica.

    g) Segundo foco artico (Erb): se ubica en el rea ventricular derecha, a nivel del tercerespacio intercostal izquierdo. Representa a las vlvulas artica y pulmonar y es de granutilidad al examinar pacientes con insuficiencia artica.

    h) Otras reas: existe el rea del mesocardio y la epigstrica.

    Ruidos cardiacos

    En cada ciclo cardiaco normal se pueden escuchardos ruidos correspondientes a los cierres valvulares(las aberturas valvulares normales deben sersilenciosas). Entre el primer y el segundo ruidosexiste una breve pausa (primer silencio o pequeosilencio), y entre el segundo y el primer ruidos delsiguiente ciclo se escucha una pausa de mayorduracin (segundo silencio o gran silencio). Lacronologa de los ruidos cardiacos respecto alelectrocardiograma puede observarse en la Figura1-1-7.

    Primer ruido (R1)Este ruido es el resultado del cierre simultneo delas vlvulas auriculoventriculares (mitral y

  • las vlvulas auriculoventriculares (mitral ytricuspdea) y marca el inicio de la sstole ventricular. El primer ruido cardiaco es de tonobajo y de mayor duracin que el segundo ruido (se percibe como un dom). Su mayorintensidad es en la punta cardiaca y puede auscultarse casi simultneamente con lapalpacin del choque del pulso carotdeo. El pequeo silencio es un espacio de ndolesistlica; por lo que todo ruido sobreaadido en esa pausa ser sistlico.

    Segundo ruido (R2)Este ruido es producido por el cierre simultneo de las vlvulas semilunares (artica ypulmonar) al inicio de la distole ventricular. Es de tono ms alto y ms corto que el primerruido (se percibe como un lop). Su mayor intensidad es en los focos de la base. En adultosnormales es posible percibir un desdoblamiento (percepcin por separado del componenteartico y del pulmonar) al final de la inspiracin. La pausa entre este ruido y el R1 delsiguiente latido representa un espacio diastlico, y todos los sonidos sobreaadidos porende sern diastlicos.

    Tercer ruido cardiaco (R3)Se produce inmediatamente despus del segundo ruido. Se origina por las vibraciones dela pared ventricular al ser impactadas por la corriente de sangre que entra durante elllenado ventricular rpido. Puede escucharse con mayor facilidad mediante la campana delestetoscopio. En nios y jvenes se ausculta frecuentemente a nivel de la punta ydesaparece por lo general despus de los 25 aos de edad. Cuando aparece en edadesms tardas se considera patolgico, lo cual indica la existencia de una insuficienciaventricular, sobrecarga de volumen, o estados de alto gasto cardiaco (p. ej., fiebre oanemia); de esta forma se podr auscultar un ritmo de tres tiempo (ritmo de galope)

    Cuarto ruido cardiaco (R4)El cuarto ruido cardiaco representa la contraccin auricular durante la distole tarda. Demanera similar al R3, el R4 es un sonido de baja frecuencia que se aus-culta ms fcilmenteen el pex con la campana del estetoscopio. La presencia de este ruido nunca se consideranormal, y se asocia con condiciones en las que los ventrculos presentan disminucin de sudistensibilidad (p. ej., infarto miocrdico o hipertrofia ventricular izquierda).

    Desdoblamiento del primer ruido cardiaco Normalmente se cierra primero la vlvula mitral y despus la tricuspdea debido a que elventrculo izquierdo se activa antes. El tiempo entre ambos eventos es tan pequeo (0.1 a0.2 s) que a la auscultacin el primer ruido se percibe como nico. Las condiciones msfrecuentes en que se desdobla el primer ruido son: a) bloqueo completo de la ramaderecha del haz de His, b) enfermedad de Ebstein y c) chasquido protosistlico artico opulmonar.

    Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco El segundo ruido cardiaco est compuesto por un componente artico (A2) y unopulmonar (P2). De manera normal, en primer lugar sucede el cierre de la vlvula artica, ypor lo tanto el A2, y en segundo lugar el cierre de la vlvula pulmonar, y por lo tanto el P2.Normalmente ambos componentes son identificados como uno solo. Esta diferenciacronolgica es an mayor durante la inspiracin debido a un incremento en la capacitanciadel lecho vascular pulmonar. Un aumento en este desdoblamiento, pero que mantiene susvariaciones mediante la respiracin, puede suceder en pacientes con bloqueo de ramaderecha, insuficiencia ventricular derecha grave, o hipertensin pulmonar intensa debido alretraso en el vaciamiento del ventrculo derecho. En otros pacientes el desdoblamientoser de caractersticas fijas, es decir, no variar durante la respiracin (desdoblamientofijo del R2), y es caracterstico de la comunicacin interauricular. Existe una terceravariante de desdoblamiento, que es el desdoblamiento paradjico del R2, el cual se originapor un componente artico tan retrasado que sucede despus del cierre de las vlvulaspulmonares, y es disminuido durante la inspiracin. El desdoblamiento paradjico esfrecuente en pacientes con bloqueo de rama izquierda, persistencia del conducto arteriosoy estenosis artica grave, representando un retraso en el vaciamiento del ventrculoizquierdo (como en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis artica) o un cierreprematuro de la vlvula pulmonar (como en la persistencia del conducto arterioso).

    Anormalidades de los ruidos cardiacos En el Cuadro 1-1-1 se encuentran las anormalidades ms frecuentes en los ruidoscardiacos as como su significado clnico.

    Cuadro 1-1-1. Anormalidades en los ruidos cardiacos y su asociacinclinicopatolgica

    Ruidocardiaco Condicinpatolgicaasociada

  • Ver imagen en pantalla completa

    Figura 1-1-8. Representacin grfica delos principales soplos patolgicoscardiacos.

    Ver imagen en pantalla completa

    Ruidocardiaco Condicinpatolgicaasociada

    Primer ruido aumentado en intensidad Estenosis mitral

    Variabilidad en la intensidad del primer ruido Fibrilacin auricular, disociacinauriculoventricular

    Segundo ruido cardiaco aumentado en intensidad Hipertensin

    Desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco Comunicacin interauricular

    Desdoblamiento paradjico del segundo ruidocardiaco

    Bloqueo de rama izquierda, estenosis articagrave, persistencia del conducto arterioso

    Desdoblamiento amplio del segundo ruidocardiaco con variaciones respiratorias

    Bloqueo de rama derecha

    Presencia de tercer ruido cardiaco Disfuncin ventricular, sobrecarga de volumen,estados de alto gasto cardiaco (p. ej., anemia ofiebre)

    Chasquido temprano de eyeccin sistlica Vlvula artica bicspide, estenosis pulmonar,hipertensin pulmonar

    Chasquido mesosistlico Prolapso de la vlvula mitral

    Chasquido de abertura mitral Estenosis mitral

    Frote pericrdico Pericarditis constrictiva

    Otros ruidos cardiacos En algunas ocasiones se puede distinguir unchasquido de abertura mitral, el cual se describecomo un ruido de alta tonalidad que ocurre en laestenosis mitral a una distancia variable despus delR2. Este ruido es originado por la abertura sbita dela vlvula mitral y va seguido del soplo diastlico deestenosis mitral. Se es cucha mejor colocando eldiafragma del estetoscopio en la parte inferior delborde izquierdo del esternn. El uso del trminochasquido de abertura implica el diagnstico deestenosis mitral.

    El chasquido de eyeccin sistlica es un ruidosistlico temprano de alta tonalidad que seencuentra en el rea artica o pulmonar y puedeocurrir en casos de estenosis artica o pulmonarcongnita en la que la vlvula permanece movible; vaacompaado del soplo sistlico de expulsin de laestenosis artica o pulmonar.

    El chasquido mesosistlico es un ruido de altatonalidad de localizacin sistlica y de mayorintensidad en el foco mitral. Es un hallazgo comn.Puede ir seguido de un soplo sistlico. El chasquidopuede presentarse por el prolapso de una o ambashojuelas de la vlvula mitral redundantes durante lasstole.

    Soplos cardiacos

    Los soplos son ruidos que aparecen en relacin conel ciclo cardiaco en la regin precordial o en suvecindad. Evidencian enfermedad valvular cardiaca,aunque en algunas ocasiones pueden ser fisiolgicos.Se producen por la turbulencia de flujo (la apariciny el grado de turbulencia dependen de la velocidad yla viscosidad de la sangre, y del tipo y configuracindel obstculo que surja en la corriente sangunea).

  • Figura 1-1-9. Epicentro de los principalessoplos cardiacos patolgicos. (CIA:comunicacin interauricular; CIV:comunicacin interventricular; PCA:persistencia del conducto arterioso.)

    La evaluacin de un soplo comprende la descripcinde ocho caractersticas: a) Intensidad. Se puede utilizar la escala de 6grados: 1) muy dbil, apenas audible; 2) dbil,audible slo en silencio; 3) moderado, claramenteaudible; 4) intenso; 5) muy intenso, se asocia confrmito y puede orse con el estetoscopioparcialmente alejado del pecho; 6) de intensidadmxima, se oye aun sin el estetoscopio. Laintensidad tambin incluye la forma en que un soplovara en el tiempo: a) in crescendo o creciente, b)decrescendo, c) in crescendo-decrescendo oromboidal o en diamante.

    b) Tono. Pueden ser de tono alto o agudo, o de tono grave y bajo.

    c) Timbre. Se describen como suaves o aspirativos, soplantes, rasposos o speros, enmaquinaria, a chorro de vapor, msica, etctera.

    d) Momento. De acuerdo a si el soplo ocurre en sstole y/o distole.

    e) Duracin. Se clasifican segn la duracin en a) holodiastlico (todo el espacio del gransilencio entre R1 y R2; b) protosistlico y protodiastlico (ocurren de manera tempranadurante la sstole y la distole, respectivamente); c) mesosistlico o de eyeccin(comienza despus del R1, con pico en mesosstole y termina antes de orse el R2; d)mesodiastlico (ocurre en medio de la distole); e) telesistlico (se oye parte del pequeosilencio y el soplo comienza inmediatamente antes de orse el segundo ruido, tardo en lasstole); f) Telediastlico o presistlico (ocurre en la distole, inmediatamente antes delR1 del siguiente ciclo).

    f) Foco en donde se oye ms intensamente.

    g) Irradiaciones. stas son correspondientes a la direccin del flujo de la sangre.

    h) Modificaciones. Las modificaciones son respecto a la respiracin, ejercicio, tratamiento,etctera.

    Es importante mencionar que los eventos articos son mejor identificados con el pacienteinclinado hacia delante y al final de la espiracin; los eventos mitrales se escuchan mejorcon el paciente en decbito lateral izquierdo durante la espiracin; los eventos del coraznderecho (a excepcin del chasquido de eyeccin pulmonar) son ms intensos durante lainspiracin; los eventos del corazn izquierdo son ms intensos durante la espiracin. En laFigura 1-1-8 se observa la representacin grfica de los principales soplos cardiacospatolgicos; en la Figura 1-1-9 se encuentran graficados los epicentros de los principalessoplos cardiacos.

    En el Cuadro 1-1-2 se describen las caractersticas a la auscultacin de los principalessoplos cardiacos.

    Cuadro 1-1-2. Auscultacin de las principales valvulopatas en Cardiologa

    Primerruido Segundoruido

    Ruidosagregados Solplos Pulsos Otros

    Estenosisartica

    A2 disminuido;desdoblamientoparadjico delS2

    Chasquidodeaberturaposterioral S1; S4

    Soplo eyectivoen rombo, depredominiomesosistlicocon irradiacina cuello; elsoplodisminuye conempuamientoy aumenta allevantar lasextremidadesinferiores yposterior a lamaniobra deValsalva

    Parvus ettardus

    Latidoventricularizquierdosostenido

  • Valsalva

    Insuficienciaartica

    Si esgrave, elS1disminuyedeintensidad

    S2 disminuidoen intensidad

    Soplodiastlico endecrescendo.En casosgraves existesoplo deAustin-Flint(de tonograve que seproduce porun deteriorode la aberturade la valvaanterior de lavlvula mitral,frente alchorro articoderegurgitacin)

    Pulsosaltn obisferiensconirradiacinhacia elpex

    Estenosismitral

    S1aumentadoenintensidad

    Aumento deintensidad deS2 condesdoblamientoen caso dehipertensinpulmonarsecundaria

    Chasquidodeaberturamitral

    Soplodiastlico conacentuacinpresistlica

    Enalgunasocasionesdisminuido

    Insuficienciamitral

    S1disminuido

    Aumento de P2en caso dehipertensinpulmonarsecundaria

    S3 encasosgraves

    Soploholosistlicoque irradia a laaxila; el soploaumenta conelempuamientoy disminuyecon lainspiracin y lamaniobra deValsalva

    Latido delpexaumentadoenamplitud

    Estenosispulmonar

    Desdoblamientoamplio del S2;disminucin delcomponente P2

    Chasquidodeeyeccinpulmonar;presenciade S4

    Soplomesosistlico,sinirradiaciones;el soplo seacentadurante lainspiracin y ala elevacinpasiva de losmiembrosinferiores; elsoplodisminuyedurante laespiracin

    Latido delventrculoderechosostenidoyaumentadoenintensidad

    Insuficienciatricuspdea

    Reforzamientodel componenteP2, en caso dehipertensinpulmonar

    Presenciade S3 enel bordeesternalizquierdo

    Soploholosistlicoque aumentacon lainspiracin y laelevacinpasiva de losmiembrosinferiores, ydisminuyedurante laespiracin

    Onda vgigantedel pulsovenosoyugular

    Latidoventricularderechosostenidoyaumentadoenintensidad;pulsoheptico

    S1: primer ruido cardiaco; S2: segundo ruido cardiaco; S3: tercer ruido cardiaco; S4: cuarto ruidocardiaco; A2: componente artico del segundo ruido cardiaco; P2: componente pulmonar del segundoruido cardiaco.

  • Frotes pericrdicos

    Los frotes de friccin pericrdicos son de calidad "rasposa"; y varan durante larespiracin. El frote pericrdico consta de tres componentes, de los cuales uno o dos sonidentificados: a) componente sistlico auricular; b) componente sistlico ventricular, y c)componente diastlico ventricular.

    Lectura recomendada

    Braunwald E, Ross J Jr, Sonneblick EH.Mechanisms of contraction of the normal andfailing heart. N Engl J Med. 1967;277:853-63.

    Chizner MA. The diagnosis of heart disease byclinical assessment alone. Dis Mon. 2002;48:7-98.

    Clarke NR, Banning AP. Murmurs in adults:when should you take action? Practitioner.2000;244:554-6,558.

    Craige E. Gallop rhythm. Prog Cardiovasc Dis.1967;10:246-61.

    Drobatz KJ. Measures of accuracy andperformance of diagnostic tests. Vet Cardiol.2009 May;11(suppl 1):S33-40. Epub 2009May 17.

    Folkow B, Gaskell P, Waaler BA. Blood flowthrough limb muscles during heavy rhythmicexercise. Acta Physiol Scand. 1970;80: 61-72.

    Folkow B. Range of control of thecardiovascular system by the centralnervoussystem. Physiol Rev.1960;40(supl 4):93-9.

    Haddy FJ, Overbeck HW, Daugherty RM Jr.Peripheral vascular resistence. Annu Rev Med.1968;19:167-94.

    Hoka S, Bosnjak ZJ, Siker D, Luo RJ, KampineJP. Dynamic changes in venous outflow bybaroreflex and left ventricular distension. Am JPhysiol.1988;254(2 Pt 2);R212-R21.

    Hurst JW. The examination of the heart: theimportance of initial screening. Dis Mon.1999;36:245-313.

    Mark AL, Eckstein JW. Venomotor tone andcentral venous pressure. Med Clin NAm.1968;52:1077-90.

    Martnez-Ros MA, Gil-Moreno M, Cisneros F,Soni J. Arteriografa coronaria. Monografas delInstituto Nacional de Cardiologa. La PrensaMdica Mexicana; 1977.

    Marx HJ, Yu PN. Clinical examination of thearterial pulse. Prog Cardiovasc Dis.1967;10:207-35.

    Mellander S. Systemic circulation, local control.Ann Rev Physiol.1970;32:313-44.

    Menashe. Heart murmurs. Pediatr Rev.2007;28;e19-e22.

    Pang CC. Autonomic control of the venoussystem in health and disease: effects of drugs.Pharmacol Ther.2001;90:179-230.

    Pelech AN. The physiology of cardiacauscultation. Pediatr Clin North Am.2004;51:1515-35.

    Rothe CF. Physiology of venous return. Anunappreciated boost to the heart. Arch InternMed.1986;146:977-82.

    Rushmer RF. Constancy of stroke volume inventricular responses to exertion. Amer JPhysiol.1959;745:50.

    Salem MR, Yacoub MH, Holaday DA.Interpretations of central venous pressuremeasurements. Clin Anesth.1968;3:136-50.

    Scott C, Maclnness JD. Cardiac patientassessment: putting the patient first. Br JNurs.2006;15:502-8.

    Shaver JA. Cardiac auscultation: a cost-effective diagnostic skill. Curr ProblCardiol.1995;20:441-530.

    Shepherd JT, Vanhoutte PM. Role of thevenous system in circulatory control. Mayo ClinProc.1978;53:247-55.

    Shepherd JT. Role of the veins in thecirculation. Circulation. 1966;33:484-91.

    Shindler DM. Practical cardiac auscultation. CritCare Nurs Q.2007;30:166-80.

    Stainsby WN. Local control of regional bloodflow. Ann Rev Physiol.1973;35:151-68.

    Sternberg MA, Neufeld HN. Physical diagnosisin syndromes with cardiovascular disease. ProgCardiovasc Dis.1968;10:395-409.

    Von Schacky C. Cardiovascular diseaseprevention and treatment. ProstaglandinsLeukot Essent Fatty Acids. 2009 Jun 9.

    Copyright 2012 Intersistemas, S.A. de C.V.