GAMAPATÍAS MONOCLONALES División Hematología Hospital de Clínicas “José de San Martín”

GAMAPATÍAS MONOCLONALES

División HematologíaHospital de Clínicas “José de San Martín”

GAMAPATIAS MONOCLONALESGAMAPATIAS MONOCLONALES

EXPANSIÓN CLONAL de las células B en los últimos estadíos madurativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas)

Controlada (2/3) Respuestas monoclonales asociadas a otras patologías M.G.U.S.

Descontrolada (1/3) Mieloma Múltiple M.W. Amiloidosis Linfoma linfoplasmocítico


Todas tienen en común la presencia en sangre

y/u orina de una proteina monoclonal Componente M que puede estar compuesto por moléculas completas de inmunoglobulinas,cadenas livianas,

cadenas pesadas,etc)

RESPUESTAS MONOCLONALES ASOCIADAS A OTRAS PATOLOGÍAS

Infecciones : Hepatitis viral Citomegalovirus H.I.V.

Enfermedades autoinmunes o inmunosupresión(trasplante renal,cardíaco,etc)

Hiperparatiroidismo

Neoplasias no hematológicas

Enf. hematológicas: SMD, SMP (PV,LMC,MF)HPN

melanoma otros


MIELOMA MULTIPLE

12%

MIELOMA MULTIPLE

12%

AMILOIDOSISPRIMARIA

9%

AMILOIDOSISPRIMARIA

9%

LINFOMA5%

LINFOMA5%

LLC3%

LLC3%

MIELOMA INDOLENTE 2%MIELOMA INDOLENTE 2%

PLASMOCITOMA SOLITARIO 4%

PLASMOCITOMA SOLITARIO 4%

MACROGLOBULINEMIADE WALDESTRÓM

2%

MACROGLOBULINEMIADE WALDESTRÓM

2%

MGUS63%

MGUS63%

Pacientes asintomáticos Proteina monoclonal: suero: < 3.5 gr/dl IgG

< 2 gr/dl IgA orina: < 1gr/24 hs

Células plasmáticas monoclonales en médula ósea: < 10% Calcemia, creatinina y hemoglobina normales Ausencia de lesiones óseas – Rx y/o RNM Ausencia de características clínicas o de laboratorio de

- amiloidosis- enfermedad de depósito de cadenas livianas

1% por año M.M.

Pacientes asintomáticos Proteina monoclonal: suero: < 3.5 gr/dl IgG

< 2 gr/dl IgA orina: < 1gr/24 hs

Células plasmáticas monoclonales en médula ósea: < 10% Calcemia, creatinina y hemoglobina normales Ausencia de lesiones óseas – Rx y/o RNM Ausencia de características clínicas o de laboratorio de

- amiloidosis- enfermedad de depósito de cadenas livianas

1% por año M.M.

GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS)

GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS)

1% por año MM-MW

12% a los 10 años

25% a los 20 años

30% a los 25 años

1% por año MM-MW

12% a los 10 años

25% a los 20 años

30% a los 25 años

Factores predictivos de transformaciónFactores predictivos de transformación

• Cadenas k• IgA• Componente M > 1.5gr/dl• MO: > 5% de células plasmáticas

• Cadenas k• IgA• Componente M > 1.5gr/dl• MO: > 5% de células plasmáticas

MGUSEvolución

MGUSEvolución

MIELOMA MULTIPLEPREVALENCIA Y CARACTERISTICAS

DE LA ENFERMEDAD

MIELOMA MULTIPLEPREVALENCIA Y CARACTERISTICAS

DE LA ENFERMEDAD

Proliferación monoclonal de células plasmáticas en médula ósea

Proliferación monoclonal de células plasmáticas en médula ósea

Anemia Presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal Infecciones Afectación renal Compromiso óseo

Anemia Presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal Infecciones Afectación renal Compromiso óseo

• 1% de todas las neoplasias

• 13% de las hemopatías malignas

• Edad media: 65 años

• 1% de todas las neoplasias

• 13% de las hemopatías malignas

• Edad media: 65 años

MIELOMA MULTIPLEETIOLOGÍA

MIELOMA MULTIPLEETIOLOGÍA

DESCONOCIDA

Factores genéticos: raro en China y Japón frecuente en raza negra familias con M.M. u otra gamapatía monoclonal

Factores ambientales: pesticidas (agricultores) derivados del benceno pinturas

DESCONOCIDA

Factores genéticos: raro en China y Japón frecuente en raza negra familias con M.M. u otra gamapatía monoclonal

Factores ambientales: pesticidas (agricultores) derivados del benceno pinturas

DNA L.I.

Destrucción Osea

Angiogénesis

DNA L.I.

Destrucción Osea

Angiogénesis

MGUSMGUS MielomaIndolenteMielomaIndolente

MielomaIntramedular

MielomaIntramedular

MielomaExtramedular

MielomaExtramedular

Centro germinal

cel. B

Centro germinal

cel. B

Inestabilidad del cariotipoInestabilidad del cariotipo

Translocaciones primarias de Ig

Translocaciones primarias de Ig

Translocaciones secundarias (Ig) (c-MYC y otros)Translocaciones secundarias (Ig) (c-MYC y otros)

Deleción del 13q14 / monosomíaDeleción del 13q14 / monosomía

Mutaciones NRAS, KRAS, FGFE3

Mutaciones NRAS, KRAS, FGFE3 Mutaciones de la P53Mutaciones de la P53

MIELOMA MULTIPLEPATOGENIA

MIELOMA MULTIPLEPATOGENIA

La interacción de las células alteradas con el microambiente de la médula ósea es fundamental

para el crecimiento y desarrollo de la enfermedad.

↑ citoquinas y quemoquinas y factores de

crecimiento que → estimulan la proliferación celular

→ facilitan la supervivencia

La interacción de las células alteradas con el microambiente de la médula ósea es fundamental

para el crecimiento y desarrollo de la enfermedad.

↑ citoquinas y quemoquinas y factores de

crecimiento que → estimulan la proliferación celular

→ facilitan la supervivencia

MIELOMA MULTIPLE

MIELOMA MULTIPLE

Mieloma Ig. G 50%

Mieloma Ig. A 20%

Mieloma Ig. D 1%

Mieloma Ig. E <1%

Mieloma Ig. M <1%

Mieloma de cadenas livianas 16 a 20 % (micromolecular)

Mieloma no secretor 1%

MIELOMA MÚLTIPLECuadro Clínico

Síntomas debidos a la infiltración de la médula ósea por las células plasmáticas (CD 138++)

Síntomas debidos a la proteina monoclonal

MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO


Lesiones óseas Lesiones óseas

AnemiaAnemia

Secreción proteina Monoclonal

Orina: Insuf. RenalSangre: Hiperviscosidad Crioglobulinas NeuropatiasTejidos: Amiloidosis



MIP y DKK 1

MIP y DKK 1

↓ Ig(parálisis

inmunológica)

Infecciones

↓ Ig(parálisis

inmunológica)

Infecciones

M.M.M.M.

Favorecen resorción óseaFavorecen resorción ósea

EstromaEstromaRANKRANK

IL 6MIP - 1 y VEFG

IL 6MIP - 1 y VEFG

RANKLRANKL

OsteoprotegerinaOsteoprotegerina

MonocitoMonocito

PrecursorOsteoclastoPrecursor

Osteoclasto

OsteoclastoOsteoclasto

MGSFVEFGMGSFVEFG

Inhibe resorción óseaInhibe resorción ósea

M.O.

FORMACIÓN / RESORCIÓN ÓSEABALANCE NORMAL

INTERACCIÓN ENTRE LAS CÉLULAS DEL MIELOMA Y LAS DEL ESTROMA DE LA M.O.INTERACCIÓN ENTRE LAS CÉLULAS DEL

MIELOMA Y LAS DEL ESTROMA DE LA M.O.

Induce la producción de RANKL e interleukina 6RANKL se une al RANK e induce la proliferación y maduración de los osteoclastos P DKK1 inhibe osteoprotegerina y maduración de osteoblastos

Induce la producción de RANKL e interleukina 6RANKL se une al RANK e induce la proliferación y maduración de los osteoclastos P DKK1 inhibe osteoprotegerina y maduración de osteoblastos

Favorecen resorción óseaFavorecen resorción ósea

EstromaEstroma

Cel. MielomaCel. MielomaSyndecan I(CD 138)

Syndecan I(CD 138)

BloqueaBloquea

RANKRANK

IL 6MIP - 1 y VEFG

IL 6MIP - 1 y VEFG

RANKLRANKL

OsteoprotegerinaOsteoprotegerina

MonocitoMonocito

PrecursorOsteoclastoPrecursor

Osteoclasto

OsteoclastoOsteoclasto

MGSFVEFGMGSFVEFG

Inhibe resorción óseaInhibe resorción ósea

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo

Destrucción ósea: carácterística prominente ( 80% ) Osteopenia difusa similar a osteoporosis Lesiones líticas Fracturas patológicas Hipercalcemia (15 a 20%)

Consecuencia: Dolor óseo severo (aumenta con los movimientos y con la presión) ↓ Disminución o pérdida de la movilidad ↓ Deterioro de la calidad de vida del paciente



Lesiones óseas Lesiones óseas

AnemiaAnemia





MIP y DKK 1

MIP y DKK 1

↓ Ig(parálisis

inmunológica)

Infecciones

↓ Ig(parálisis

inmunológica)

Infecciones

M.M.M.M.

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso renal

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso renal

Nefropatía del mieloma: cadenas livianas en orina efecto tóxico sobre células tubulares cilindros proteicos daño tubular

Depósito en membrana basal: glomerulopatía (Amiloidosis )

Hiperuricemia Hipercalcemia

Hiperviscosidad Deshidratación

Tratamiento con nefrotóxicos (AINES – contraste)

INSUFICIENCIA RENAL (20% al diagnóstico)

MIELOMA MÚLTIPLELaboratorio


Anemia normocítica normocrómica

Eritrosedimentación ↑↑↑

Hiperproteinemia y componente monoclonal ↑↑

Disminución de las inmunoglobulinas normales

Proteinuria (cadena liviana monoclonal en orina)



Mieloma micromolecular:

Anemia normocítica normocrómica

Eritrosedimentación ↑

Normo o hipoproteinemia con hipogamaglobulinemia

Proteinuria +++ (Cadena liviana monoclonal)

MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO


Hemograma completo

Eritrosedimentación

Función renal

Calcemia – Fosfatemia

Fosfatasa alcalina

LDH

Β2 microglobulina

Hemograma completo

Eritrosedimentación

Función renal

Calcemia – Fosfatemia

Fosfatasa alcalina

LDH

Β2 microglobulina

UremiaCreatininaClearence de CreatininaUricemiaSedimento Urinario

UremiaCreatininaClearence de CreatininaUricemiaSedimento Urinario



Estudios ProteicosEstudios Proteicos

Proteinograma

Inmunofijación de suero y orina

Cuantificación de las inmunoglobulinas

séricas

Uroproteinograma

Detección de proteinuria de Bence Jones

Investigación de crioglobulinas (eventual)

Proteinograma

Inmunofijación de suero y orina

Cuantificación de las inmunoglobulinas

séricas

Uroproteinograma

Detección de proteinuria de Bence Jones

Investigación de crioglobulinas (eventual)

Normal Monoclonal Protein in Myeloma

Serum Protein Electrophoresis

aIb aIb

Kyle RA, et al. Cecil textbook of medicine, 22nd edition. Elsevier; 2004. Image courtesy Steven Fruitsmaak. Available at: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Monoclonal_gammopathy_Multiple_Myeloma.png.

Gamma region: Small broad peak Gamma region: Sharp peak

AGAMAGLOBULINEMIA

HIPOGAMAGLOBULINEMIA

HIPERGAMAGLOBULINEMIAPOLICLONAL

HIPHJ

NORMAL

GAMAPATIA MONOCLONAL HIP



Medula ÓseaMedula Ósea

Punción aspiración

Citometría de flujo

Estudio citogenético

Biopsia

Estudio inmunohistoquímico

Investigación de amiloide

Punción aspiración

Citometría de flujo

Estudio citogenético

Biopsia

Estudio inmunohistoquímico

Investigación de amiloide

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo – Métodos de estudio

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo – Métodos de estudio

Radiología convencional

Tomografía computada

Resonancia nuclear magnética

PET-Tc

Centelleograma sesta mibi

Densitometría ósea

MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA


Dolores óseos – Lumbalgia persistente

Anemia – Eritrosedimentación ↑↑

Infecciones a repetición

Detección de un componente M en suero

Hipogamaglobulinemia

Hipercalcemia

Insuficiencia renal – Sindrome nefrótico

Sindrome del túnel carpiano






Hipercalcemia



MIELOMA MÚLTIPLECRITERIOS DIAGNÓSTICOS

MIELOMA MÚLTIPLECRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Células plasmáticas monoclonales en M.O.> 10% y/o presencia de un plasmocitoma por biopsia - M.M. no secretor >30%

2. Presencia de proteina monoclonal en suero y/u orina

3. Disfunción orgánica asociada a mieloma (1 o +)

1. Células plasmáticas monoclonales en M.O.> 10% y/o presencia de un plasmocitoma por biopsia - M.M. no secretor >30%

2. Presencia de proteina monoclonal en suero y/u orina

3. Disfunción orgánica asociada a mieloma (1 o +)

C Hipercalcemia R Insuficiencia Renal (creatinina >2mg/dl) A Anemia – (Hb < 10gr/dl) B Lesiones osteolíticas u osteoporosis

Otras: Hiperviscosidad,amilodosis,infecciones recurrentes

C Hipercalcemia R Insuficiencia Renal (creatinina >2mg/dl) A Anemia – (Hb < 10gr/dl) B Lesiones osteolíticas u osteoporosis

Otras: Hiperviscosidad,amilodosis,infecciones recurrentes

Pacientes asintomáticos

Hb > 10 gr/dl

Calcemia

No lesiones óseas o 1 sola

Proteina monoclonal: suero: IgG: < 5gr/dl IgA: < 3gr/dl

orina: < 4gr/24hs

Células plasmáticas monoclonales en M.O.: 10 a 30%

Estables

Pacientes asintomáticos

Hb > 10 gr/dl

Calcemia

No lesiones óseas o 1 sola

Proteina monoclonal: suero: IgG: < 5gr/dl IgA: < 3gr/dl

orina: < 4gr/24hs

Células plasmáticas monoclonales en M.O.: 10 a 30%

Estables

MIELOMA MULTIPLE INDOLENTEMIELOMA MULTIPLE INDOLENTE

M M INDOLENTE Progresión a MM “ sintomático” El 10 % de los pacientes progresa por año en los primeros 5 años del diagnóstico El 3 % por año entre los 5 -10 años siguientes del diagnóstico El 1% por año entre los 10 y 20 años del diagnóstico Conducta: - No tratamiento

- Controles periódicos frecuentes - Tratamiento en Fase Experimental: - Talidomida – Lenalidomida + Dexa- Claritromicina

N. Engl. J. Med., 356: 2582-2590, 2007

Mieloma MúltipleOtras formas de presentación

Plasmocitoma solitario

Leucemia de células plasmáticas

Mieloma osteoesclerótico (sindrome de Poems)

Óseo

Extraóseo o extramedular

Primaria

Secundaria

Mieloma Múltiple Osteoesclerótico (Síndrome POEMS)

El Síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal, dermatopatía /skin) puede ocurrir asociado a esta rara forma de MM o a Enfermedad de Castleman Criterios Diagnósticos

1. Presencia de una proliferación clonal de células plasmáticas a nivel de lesión ósea esclerótica, demostrada por biopsia2. Lesión ósea esclerótica (única o múltiple), asociada a polineuropatía y una o más de otras manifestaciones como: organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia) endocrinopatías (ginecomastia, atrofia testicular, etc.), alteraciones en piel (hipertricosis, hiperpigmentación, etc.), policitemia, trombocitosis, etc.3. La gammapatía monoclonal puede ser Ig G, A o M y en la mayoría de los casos con cadenas livianas lambda.

Las lesiones óseas son escleróticas y/o líticas.

MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONÓSTICOS


Clínicos

Laboratorio

Clínicos

Laboratorio

EdadPerfomance status

2 microglobulinaAlbúmina séricaLDHCreatininaProteína C reactivaHemoglobinaPlaquetasAlteraciones citogenéticasMorfología plasmablástica

EdadPerfomance status

2 microglobulinaAlbúmina séricaLDHCreatininaProteína C reactivaHemoglobinaPlaquetasAlteraciones citogenéticasMorfología plasmablástica

Rx y/o RNM: n° y extensión de lesiones óseasRx y/o RNM: n° y extensión de lesiones óseas

Estadio Criterios

I. Baja Masa Tumoral

Todos los siguientes criterios:o Hemoglobina >10 gr/dlo Calcio sérico normal o <10.5 mg/dlo Radiologia ósea normal (grado 0) o plasmocitoma solitario únicoo Bajo nivel de producción de proteína monoclonal

• IgG <5.000 mg/dl• IgA <3.000 mg/dl• Cadenas ligeras en orina <4 gr/24 horas

II. Masa tumoral intermedia

No cumple criterios de estadio I y III

III. Alta masa tumoral

Uno o más de los siguientes criterios:o Calcio sérico >12 mg/dlo Hemoglobina <8.5 gr/dlo Lesiones óseas avanzadas (grado 3)o Alto nivel de producción de proteína monoclonal:

• IgG >7.000 mg/dl• IgA >5.000 mg/dl• Cadenas ligeras en orina >12 gr/24 hs

Estadificación del MM (Criterios de Durie y Salmón) 13

Subclasificación

A. Función renal relativamente normal (Creatinina sérica <2 mg/dl)

B. Creatinina sérica >2 mg/dl

MIELOMA MÚLTIPLEINDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

MIELOMA MÚLTIPLEINDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

Estadío I: β 2 microglobulina < 3,5 mg./dl. Albúmina > 3,5 gr./l.

Estadío II: β 2 microglobulina < 3.5 mg./dl. Albúmina < 3,5 gr./l. o β 2 microglobulina 3.5 a 5.5 mg./dl.

Estadío III: β 2 microglobulina > 5.5.mg./dl.

MIELOMA MÚLTIPLEClasificación citogenética

Alto riesgo

No hiperdiploidesDel 13Fish: del 17 p t (4;14 ) t (14;16) t (14;20)PCLI > 3%

Riesgo Standart

HiperdiploidesFish: t (11;14) t (6;14)PCLI bajo

Mieloma Múltiple

Edad al diagnóstico

No hiperdiploidesCitogenética de alto riesgo< enfermedad ósea Ig A λ

HiperdiploidesCitogenética de bajo riesgo> enfermedad ósea Ig G κ



Deleción del cromosoma 13 o hipodiploidía

L.I. de células plasmáticas alto

Alteraciones citogenéticas : t(4;14);t(14;16) o 17 p-

L.D.H.,β 2 microglobulina , o PCR ↑

Morfología plasmablástica

Albúmina baja

WinuE

MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO


T.A.M.O. es el “Gold Standard” para los pacientes menores de 65 años ( sin comórbidas asociadas )

Alo trasplante: casos puntuales (recaídas posTAMO) 40% de mortalidad

Mini alotrasplante: no hay estudios randomizados para evaluar su real eficacia 20% de mortalidad

Alo y minialo deberían hacerse en el contexto de un ensayo clínico.



1) Pacientes candidatos a TAMO:

Dexametasona Dexametasona + Talidomida

Dexametasona + Lenalidomida (Revlimid N.R.)

Bortezomid ( Velcade N.R.) + Dexametasona

Bortezomid + Talidomida + Dexametasona Bortezomid + Lenalidomida +Dexametasona

Bortezomid + Dexametasona + Ciclofosfamida o Doxorrubicina



2) Pacientes no candidatos a TAMO:

Melfalán (Alkerán N.R.) + Dexametasona + Talidomida

Melfalán + Prednisona + Talidomida

Ciclofosfamida + Dexametasona + Talidomida

Melfalán o Ciclofosfamida + Dex. + Lenalidomida

Bortezomid + Dexametasona (de elección en I.R.)

Ciclofosfamida + Prednisona (dosis bajas vía oral para pacientes muy añosos)

Mieloma MúltipleComplicaciones del tratamiento

Mielosupresión → Lenalidomida – Antracíclicos - Alquilantes

Cardiotoxicidad → Antracíclicos

Polineuropatía → Talidomida - Bortezomid

Trombosis venosa profunda → Talidomida - Lenalidomida

Diabetes,hipertensión arterial,> inmunosupresión → corticoides

MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

INSUFICIENCIA RENAL


INSUFICIENCIA RENAL

20 % al diagnóstico

50% pueden revertir con el tratamiento adecuado.

Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamiento de los factores desencadenantes: deshidratación hiperuricemia hipercalcemia Hiperviscosidad Infecciones Fármacos nefrotóxicos (AINES) Dialisis

Plasmaféresis

20 % al diagnóstico

50% pueden revertir con el tratamiento adecuado.

Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamiento de los factores desencadenantes: deshidratación hiperuricemia hipercalcemia Hiperviscosidad Infecciones Fármacos nefrotóxicos (AINES) Dialisis

Plasmaféresis


INFECCIONES


INFECCIONES

PELIGROSA COMPLICACIÓN (1° causa de muerte)

Reporte temprano de los síntomas

Comenzar antibióticos lo antes posible

Gamaglobulina I.V.

Vacunas ( neumococo,hemófilus,meningococo,influenza)

Profilaxis oral del herpes zóster

PELIGROSA COMPLICACIÓN (1° causa de muerte)

Reporte temprano de los síntomas

Comenzar antibióticos lo antes posible

Gamaglobulina I.V.

Vacunas ( neumococo,hemófilus,meningococo,influenza)

Profilaxis oral del herpes zóster



CITOPENIAS:

Anemia – Transfusiones de G.R. EPO hr.

Leucopenia – Filgrastim

Plaquetopenia – Transfusiones de concentrados plaquetas

HIPERVISCOSIDAD: Plasmaféresis

CITOPENIAS:

Anemia – Transfusiones de G.R. EPO hr.

Leucopenia – Filgrastim

Plaquetopenia – Transfusiones de concentrados plaquetas

HIPERVISCOSIDAD: Plasmaféresis

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo -Tratamiento

MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo -Tratamiento

Pamidronato 90 mg. o Zoledronato 4 mg Calcio 1 gr. por día vía oral

Vitamina D

Radioterapia

Cirugía - vertebroplastia , cifoplastia.

I.V. cada 4 semanasdurante 2 años

MIELOMA MÚLTIPLEHIPERCALCEMIA

MIELOMA MÚLTIPLEHIPERCALCEMIA

15% de los pacientes con Mieloma

Síntomas: gastrointestinales renales cardiológicos neurológicos

Tratamiento: Hidratación Diuréticos Corticoides Bifosfonatos: Zoledronato V.I.V. Pamidronato V.I.V. Calcitonina



Caso n° 1:

Paciente ♂ 33 años

Episodios convulsivos por un tumor frontoparietal

derecho

Hto: 33 % Eritro 42 Hipogamaglobulinemia

Diagnóstico presuntivo: Meningioma

Caso n° 1:


Episodios convulsivos por un tumor frontoparietal

derecho

Hto: 33 % Eritro 42 Hipogamaglobulinemia

Diagnóstico presuntivo: Meningioma



Caso n° 1:

Diagnóstico A.P.: Plasmocitoma

Los estudios mostraron: M.O.:infiltrada por células

plasmáticas

R.N.M.:compromiso de

varias vértebras


Proteinuria monoclonal λ

Caso n° 1:

Diagnóstico A.P.: Plasmocitoma

Los estudios mostraron: M.O.:infiltrada por células

plasmáticas

R.N.M.:compromiso de

varias vértebras


Proteinuria monoclonal λ



Caso n° 1:

Diagnóstico final:

Mieloma Múltiple Micromolecular

Caso n° 1:

Diagnóstico final:

Mieloma Múltiple Micromolecular



Caso n°2:

Paciente ♀ 56 años con anemia sintomática y lumbalgia

moderada.

Hto 30% Hb. 9.5 gr/dl. VCM 98

Eritro 100

VCC y VGC negativas

3 meses después: ↑ anemia y de la eritro

↑ de los dolores óseos

Proteinograma: hiperproteinemia y componente M

Rx: lesiones osteolíticas

Caso n°2:

Paciente ♀ 56 años con anemia sintomática y lumbalgia

moderada.

Hto 30% Hb. 9.5 gr/dl. VCM 98

Eritro 100

VCC y VGC negativas

3 meses después: ↑ anemia y de la eritro

↑ de los dolores óseos

Proteinograma: hiperproteinemia y componente M

Rx: lesiones osteolíticas



Caso n°2:

Diagnóstico final:

Mieloma Múltiple Ig G κ

Caso n°2:

Diagnóstico final:

Mieloma Múltiple Ig G κ



Caso n°3:

Paciente ♀ 82 años

Lumbalgia progresiva y anemia moderada (Hto 30%)

de dos años de evolución.

Se interna confusa, somnolienta,deterioro de la función

renal e hipercalcemia.

Caso n°3:

Paciente ♀ 82 años

Lumbalgia progresiva y anemia moderada (Hto 30%)

de dos años de evolución.

Se interna confusa, somnolienta,deterioro de la función

renal e hipercalcemia.



Caso n°3:

Hto 24% - G.B. 12.500 (20% células plasmáticas)

Plaquetas: 70.000

Componente monoclonal en sangre y orina

Lesiones osteolíticas múltiples

Caso n°3:

Hto 24% - G.B. 12.500 (20% células plasmáticas)

Plaquetas: 70.000

Componente monoclonal en sangre y orina

Lesiones osteolíticas múltiples



Caso n°3:

Diagnóstico final:

Leucemia de células plasmáticas secundaria a un

Mieloma Múltiple

Caso n°3:

Diagnóstico final:

Leucemia de células plasmáticas secundaria a un

Mieloma Múltiple



Caso n°4:


Lumbalgia progresiva de 2 años de evolución.

Rx negativas. Analgésicos.

Diciembre 2008:

Dolores óseos generalizados.

Rx y R.N.M.:Lesiones osteolíticas.

Hto.: 30 G.B. y plaquetas: normales

Eritro 50- Función renal normal-Calcemia normal

Caso n°4:


Lumbalgia progresiva de 2 años de evolución.

Rx negativas. Analgésicos.

Diciembre 2008:

Dolores óseos generalizados.

Rx y R.N.M.:Lesiones osteolíticas.

Hto.: 30 G.B. y plaquetas: normales

Eritro 50- Función renal normal-Calcemia normal



Caso n°4 ( continuación)

Marzo 2009:> dolor óseo – dificultad para la movilización

Gran deterioro del estado general

Pérdida de + de 15 kg de peso

Hto 18 Hb 5,3 ; G.B.:2300 ; Plaquetas 35.000

Eritrosedimentación 50

Creatinina 2mg – Calcemia normal

Adenomegalias en regiones cervical y axilar

Hepatomegalia – Esplenomegalia (22 cm)

Se interna en H. de C.


Marzo 2009:> dolor óseo – dificultad para la movilización

Gran deterioro del estado general

Pérdida de + de 15 kg de peso

Hto 18 Hb 5,3 ; G.B.:2300 ; Plaquetas 35.000

Eritrosedimentación 50

Creatinina 2mg – Calcemia normal

Adenomegalias en regiones cervical y axilar

Hepatomegalia – Esplenomegalia (22 cm)

Se interna en H. de C.




Se constata: ↑ de TGP y TGO y Fosfatasa alcalina


Proteinuria > de 3 gr. en 24 hs,Bence Jones +,cadenas κ

Biopsia de M.O.: 90% de infiltración por células plasmáticas

monoclonales

Biopsia de una adenopatía: células plasmáticas

Diagnóstico: Mieloma Múltiple Micromolecular con

compromiso extramedular


Se constata: ↑ de TGP y TGO y Fosfatasa alcalina


Proteinuria > de 3 gr. en 24 hs,Bence Jones +,cadenas κ

Biopsia de M.O.: 90% de infiltración por células plasmáticas

monoclonales

Biopsia de una adenopatía: células plasmáticas

Diagnóstico: Mieloma Múltiple Micromolecular con

compromiso extramedular



Caso n°5

Paciente ♀ de 52 años,hipertensa.

Febrero de 2010: dolor en región interescapular que

se irradia a brazo derecho → los dolores se

generalizan → debilidad en miembro superior e

inferior derechos → dificultad para deambular →

postración.

Caso n°5

Paciente ♀ de 52 años,hipertensa.

Febrero de 2010: dolor en región interescapular que

se irradia a brazo derecho → los dolores se

generalizan → debilidad en miembro superior e

inferior derechos → dificultad para deambular →

postración.



Caso n°5 (continuación)

Se interna en octubre de 2010 con una fractura

patológica de cuello de fémur derecho, múltiples

lesiones osteolíticas en calota, vértebras,costillas,

huesos largos.

No adenomegalias ni visceromegalias.

Laboratorio: Anemia (Hto 34%) VCM:95

Hipercalcemia

Fosfatasa alcalina ┴


Se interna en octubre de 2010 con una fractura

patológica de cuello de fémur derecho, múltiples

lesiones osteolíticas en calota, vértebras,costillas,

huesos largos.

No adenomegalias ni visceromegalias.

Laboratorio: Anemia (Hto 34%) VCM:95

Hipercalcemia

Fosfatasa alcalina ┴




Proteinograma: normal

Uroproteinograma :proteinuria fisiológica

Inmunofijación de suero y orina normales

Se descartó la presencia de una proteina monoclonal


Proteinograma: normal

Uroproteinograma :proteinuria fisiológica

Inmunofijación de suero y orina normales

Se descartó la presencia de una proteina monoclonal




RNM:

A nivel de D2 formación paravertebral derecha que

se proyecta al agujero de conjunción y a la región

perimedular tanto cefálica como caudalmente.

Múltiples imágenes hiperintensas en cuerpos

vertebrales.


RNM:

A nivel de D2 formación paravertebral derecha que

se proyecta al agujero de conjunción y a la región

perimedular tanto cefálica como caudalmente.

Múltiples imágenes hiperintensas en cuerpos

vertebrales.




TAC de tórax:

Lesión de densidad de partes blandas en espacio

extrapleural y pleural paravertebral derecho a nivel

de D2, asociada a osteólisis costal subyacente.

Múltiples imágenes osteolíticas en los segmentos

vertebrales de la columna dorsal y arcos costales

bilaterales.


TAC de tórax:

Lesión de densidad de partes blandas en espacio

extrapleural y pleural paravertebral derecho a nivel

de D2, asociada a osteólisis costal subyacente.

Múltiples imágenes osteolíticas en los segmentos

vertebrales de la columna dorsal y arcos costales

bilaterales.




Biopsia de masa paravertebral derecha:

Proliferación difusa de células de núcleo redondo

pequeño, algunos excéntricos, con escaso

citoplasma,que invade el músculo estriado.

Las células son CD 138 +

CD 20, CD 3, y CK -







CD 20, CD 3, y CK -









CD 20, CD 3, y CK -

Diagnóstico: PLASMOCITOMA







CD 20, CD 3, y CK -

Diagnóstico: PLASMOCITOMA




Biopsia de médula ósea:

Infiltración por células plasmáticas de un 50 %

Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLE no secretor


Biopsia de médula ósea:

Infiltración por células plasmáticas de un 50 %

Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLE no secretor



Caso n° 6

Paciente de 77 años con antecedentes cardíacos

Importantes que se interna en U.C. por insuficiencia

cardíaca.No responde al tratamiento y fallece.

Posteriormente se recibe estudios proteicos

Caso n° 6

Paciente de 77 años con antecedentes cardíacos

Importantes que se interna en U.C. por insuficiencia

cardíaca.No responde al tratamiento y fallece.

Posteriormente se recibe estudios proteicos



Caso n° 6

La tipificación del componente M demostró

que era

Ig. A λ

El suero presentaba viscosidad muy aumentada

Caso n° 6

La tipificación del componente M demostró

que era

Ig. A λ

El suero presentaba viscosidad muy aumentada








Hipercalcemia








Hipercalcemia



¡MUCHAS GRACIAS!

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GAMAPATÍAS MONOCLONALES División Hematología Hospital de Clínicas “José de San Martín”

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