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Desensibilización mediante anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE (Omalizumab) en paciente polisensibilizado : A propósito de un caso clínico Martínez Barrio, Janire ; Sanz Larruga, María Luisa Servicio de Inmunología Clínica, Clínica Universidad de Navarra, Facultad de Medicina MAYO 2005 Diagnóstico de asma bronquial extrínseca y agudización de difícil control Diagnóstico de rinitis y conjuntivitis alérgica Urticaria y broncoespasmo tras inyección de Urbasón® 40mg i.v. (metilprednisolona) IgE total 386 kU/l Pletismografía : Se objetiva cuadro mixto obstructivo-restrictivo con aumento de volumen residual por atrapamiento aéreo JULIO 2005 Pruebas cutáneas (prick + intradérmicas) (julio de 2005) - Batería estándar de inhalantes (D.Pteronyssinus, Lepidogliphus, Tyrophagus, Penicilium, Alternaria areata, Aspergillus, Cladosporium, epitelios de perro y gato, Lolium perenne, pólenes, látex, ficus y cucaracha) : Positivas con ácaros del polvo, polen de gramíneas, epitelio de gato y Alternaria. - Batería de venenos de abeja, polistes y avispa : Negativas. - Metilprednisolona : Negativas. IgE específica : Dermatophagoides pteronyssinus - clase 6; Dermatophagoides farinae - clase 5; Caspa de gato clase 3; Lolium perenne clase 3 y Alternaria Areata - clase 3. OCTUBRE 2005 Test de cubito de hielo : Negativo Determinación de carga alergénica en domicilio : Se detectan niveles altos de alérgeno Dermatophagoides pteronyssinus (2,1g/g de polvo DICIEMBRE 2006 Proteína Catiónica del Eosinófilo (PCE) : 20,3 g/l IgE total : 292 kU/l ENERO 2007 Inicio tratamiento con inmunoterapia específica (Dermatophagoides pteronyssinus y farinae mezcla) : Tras aplicación de la primera dosis, la paciente refiere de prurito generalizado, broncoespasmo agudo e hipotensión. Analizados los riesgos y beneficios con la inmunoterapia, se decide suspender el tratamiento. Espirometría (basal más broncodilatadora) : Patrón obstructivo-restrictivo, dado que el Índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) = 104% y se observa prueba broncodilatadora positiva (% cambio FEV1 post-broncodilatador = 26%). Test de activación de Basófilos (citometría) Pre-Omalizumab : - TAB POSITIVO con Prednisona (Dacortín®), Hidrocortisona y Fluticasona (Flixonase®). - TAB POSITIVO con extractos de Dermatophagoides pteronyssinus, Epitelio de gato, Lolium Perenne y Alternaria alternata. - TAB con POSITIVIDAD DUDOSA con Metilprednisolona (Urbasón®) - TAB NEGATIVO con Deflazacort (Zamene®) Inicio tratamiento con omalizumab (Xolair®), tras consentimiento informado, a dosis de 300mg/4 semanas (IgE = 292kU/l y peso = 54kg) EVOLUCIÓN CLÍNICA CASO CLÍNICO Mujer de 22 años de edad diagnosticada de asma bronquial persistente grave de origen extrínseco, en mayo de 2005. Desde entonces en estudio por el Servicio de Alergología del Hospital Universitario de Álava (antiguo Hospital Santiago Apóstol). La paciente presenta múltiples sensibilizaciones a ácaros del polvo, pólenes, hongos, epitelio de gato y corticoides. Mediante el análisis del siguiente caso clínico, se pretende explicar el tratamiento desensibilizante frente a asma bronquial moderada-grave persistente IgE dependiente, mediante la utilización de anticuerpos monoclonales humanizados, anti IgE, concretamente a través del uso de omalizumab (Xolair®). Se reflejan las principales características de un anticuerpo monoclonal, su mecanismo de acción, y a través de un caso real, se mencionarán algunos de los beneficios y desventajas que derivan de su utilización en pacientes asmáticos graves como el del estudio. INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO Se inicia tratamiento con omalizumab (Xolair®). Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante (rhuMAb-E25), 95% humano (anticuerpo IgG1 humano) y 5% de origen murino, que se une a la región constante de la IgE para evitar la cascada de inflamación IgE dependiente. Como la paciente posee una determinación de IgE de 292 kU/l y su peso es de 54kg, se fija la dosis de omalizumab (Xolair®) en 300mg cada 4 semanas. RESULTADOS Pre-Omalizumab (Julio 2005) Post-Omalizumab (Enero 2013) IgE total 292 kU/l 229 kU/l IgE Dermatophagoides pteronyssinus Clase 6 Clase 4 IgE Dermatophagoides farinae Clase 5 IgE Lolium perenne Clase 3 Clase 2 IgE Alternaria areata Clase 3 Clase 2 IgE Caspa de gato Clase 3 Clase 2 Control Paciente pre- omalizumab (enero 2007) Paciente + Omalizumab (enero 2013) Negativo (basal) 1,4 % 3,3% 2,1% Positivo (fMLP) 0,33 M 80,1% 80,5% 75,1% Positivo (anti-IgE) 81,6% Cetuximab (0.25mg/ml) 3,0% Metilprednisolona (Urbasón®) 75 g/ml 0,5% 5,2% 1,7% Metilprednisolona (Urbasón®) 37,5 g/ml 1,6% 5,1% 1,4% Hidrocortisona 75 g/ml 1,2% 3,4% 1,7% Hidrocortisona 37,5 g/ml 1,2% 9,6% 1,0% Dermatophagoides pteronyssinus (extracto Alk-Abelló : dilución final 1:13) 94,2% Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1:100ng/ml) 76,1% Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1:20ng/ml) 73,7% Pre- broncodilatador Post- broncodilatador Real % Predicción Real % Predicción % Cambio FVC 3.37 75% 4.02 89% 19% FEV1 2.92 80% 3.67 101% 26% FEV1/FVC 87 104% 91 110% 5% Espirometría enero 2007 Espirometría octubre 2013 Pre- broncodilatador Post- Broncodilatador Real % Predicción Real % Cambio FVC 3.60 90% 4.07 12% FEV1 3.09 89% 3.50 12% FEV1/FVC 86 99% 86 0% Test Activación Basófilos Determinación IgE AGRADECIMIENTOS : Dra. María Teresa Audícana Berasategui (Hospital Universitario Álava) Dra. Natividad Longo Areso (Hospital Universitario Álava) 1. Storms, William; Bowdish, Matthew S.; Farrar, Judith R. : Omalizumab and asthma control in patients with moderate-to-severe allergic asthma: A 6-year pragmatic data review. Allergy & Asthma Proceedings Mar/Apr2012, Vol. 33 Issue 2, p172-7 2. Xolair®, INN-omalizumab. URL : www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document.../WC500057298.pd 3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2010. URL: www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIONES (sobre el uso de omalizumab) Reducción de necesidad de medicación broncodilatadora de rescate y de corticoterapia sistémica e inhalada. Reducción de exacerbaciones, consultas de carácter urgente e ingresos hospitalarios en pacientes inestables, a pesar de tratamiento farmacológico a altas dosis. Mejoría calidad de vida relacionada con el asma (AQL), síntomas del asma y función broncopulmonar. La interrupción del tratamiento produce en menos de 12 meses un retorno a las concentraciones de IgE libre y de sus síntomas asociados, previos al tratamiento.

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Desensibilización mediante anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE (Omalizumab) en paciente polisensibilizado :

A propósito de un caso clínico

Martínez Barrio, Janire ; Sanz Larruga, María Luisa Servicio de Inmunología Clínica, Clínica Universidad de Navarra, Facultad de Medicina

MAYO 2005

• Diagnóstico de asma bronquial extrínseca y agudización de difícil control

• Diagnóstico de rinitis y conjuntivitis alérgica

• Urticaria y broncoespasmo tras inyección de Urbasón® 40mg i.v. (metilprednisolona)

• IgE total 386 kU/l

• Pletismografía : Se objetiva cuadro mixto obstructivo-restrictivo con aumento de volumen residual por atrapamiento aéreo

JULIO 2005

• Pruebas cutáneas (prick + intradérmicas) (julio de 2005)

- Batería estándar de inhalantes (D.Pteronyssinus, Lepidogliphus, Tyrophagus, Penicilium,

Alternaria areata, Aspergillus, Cladosporium, epitelios de perro y gato, Lolium

perenne, pólenes, látex, ficus y cucaracha) : Positivas con ácaros del polvo, polen de gramíneas, epitelio de gato y Alternaria.

- Batería de venenos de abeja, polistes y avispa : Negativas. - Metilprednisolona : Negativas.

• IgE específica : Dermatophagoides pteronyssinus - clase 6; Dermatophagoides farinae - clase 5; Caspa de gato – clase 3; Lolium perenne – clase 3 y Alternaria Areata - clase 3.

OCTUBRE 2005

• Test de cubito de hielo : Negativo

• Determinación de carga alergénica en domicilio : Se detectan niveles altos de alérgeno Dermatophagoides pteronyssinus (2,1g/g de polvo

DICIEMBRE 2006

• Proteína Catiónica del Eosinófilo (PCE) : 20,3 g/l

• IgE total : 292 kU/l

ENERO 2007

• Inicio tratamiento con inmunoterapia específica (Dermatophagoides pteronyssinus y farinae mezcla) : Tras aplicación de la primera dosis, la paciente refiere de prurito generalizado, broncoespasmo agudo e hipotensión. Analizados los riesgos y beneficios con la inmunoterapia, se decide suspender el tratamiento.

• Espirometría (basal más broncodilatadora) : Patrón obstructivo-restrictivo, dado que el Índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) = 104% y se observa prueba broncodilatadora positiva (% cambio FEV1 post-broncodilatador = 26%).

• Test de activación de Basófilos (citometría) Pre-Omalizumab :

- TAB POSITIVO con Prednisona (Dacortín®), Hidrocortisona y Fluticasona (Flixonase®).

- TAB POSITIVO con extractos de Dermatophagoides pteronyssinus, Epitelio de gato, Lolium Perenne y Alternaria alternata.

- TAB con POSITIVIDAD DUDOSA con Metilprednisolona (Urbasón®) - TAB NEGATIVO con Deflazacort (Zamene®)

• Inicio tratamiento con omalizumab (Xolair®), tras consentimiento informado, a dosis de 300mg/4 semanas (IgE = 292kU/l y peso = 54kg)

EVOLUCIÓN CLÍNICA

CASO CLÍNICO

Mujer de 22 años de edad diagnosticada de asma bronquial persistente grave de origen extrínseco, en mayo de 2005. Desde entonces en estudio por el Servicio de Alergología del Hospital Universitario de Álava (antiguo Hospital Santiago Apóstol). La paciente presenta múltiples sensibilizaciones a ácaros del polvo, pólenes, hongos, epitelio de gato y corticoides.

Mediante el análisis del siguiente caso clínico, se pretende explicar el tratamiento desensibilizante frente a asma bronquial moderada-grave persistente IgE dependiente, mediante la utilización de anticuerpos monoclonales humanizados, anti –IgE, concretamente a través del uso de omalizumab (Xolair®). Se reflejan las principales características de un anticuerpo monoclonal, su mecanismo de acción, y a través de un caso real, se mencionarán algunos de los beneficios y desventajas que derivan de su utilización en pacientes asmáticos graves como el del estudio.

INTRODUCCIÓN

TRATAMIENTO

Se inicia tratamiento con omalizumab (Xolair®). Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante (rhuMAb-E25), 95% humano (anticuerpo IgG1 humano) y 5% de origen murino, que se une a la región constante de la IgE para evitar la cascada de inflamación IgE dependiente. Como la paciente posee una determinación de IgE de 292 kU/l y su peso es de 54kg, se fija la dosis de omalizumab (Xolair®) en 300mg cada 4 semanas.

RESULTADOS

Pre-Omalizumab

(Julio 2005)

Post-Omalizumab

(Enero 2013)

IgE total 292 kU/l 229 kU/l

IgE Dermatophagoides pteronyssinus Clase 6 Clase 4

IgE Dermatophagoides farinae Clase 5

IgE Lolium perenne Clase 3 Clase 2

IgE Alternaria areata Clase 3 Clase 2

IgE Caspa de gato Clase 3 Clase 2

Control Paciente pre-

omalizumab (enero 2007)

Paciente +

Omalizumab (enero 2013)

Negativo (basal) 1,4 % 3,3% 2,1%

Positivo (fMLP) 0,33 M 80,1% 80,5% 75,1%

Positivo (anti-IgE) 81,6%

Cetuximab (0.25mg/ml) 3,0%

Metilprednisolona (Urbasón®) 75 g/ml 0,5% 5,2% 1,7%

Metilprednisolona (Urbasón®) 37,5

g/ml

1,6% 5,1% 1,4%

Hidrocortisona 75 g/ml 1,2% 3,4% 1,7%

Hidrocortisona 37,5 g/ml 1,2% 9,6% 1,0%

Dermatophagoides pteronyssinus

(extracto Alk-Abelló : dilución final 1:13)

94,2%

Dermatophagoides pteronyssinus

(Der p 1:100ng/ml)

76,1%

Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1:20ng/ml)

73,7%

Pre- broncodilatador Post- broncodilatador

Real % Predicción Real % Predicción % Cambio

FVC 3.37 75% 4.02 89% 19%

FEV1 2.92 80% 3.67 101% 26%

FEV1/FVC 87 104% 91 110% 5%

Espirometría enero 2007 Espirometría octubre 2013

Pre- broncodilatador Post- Broncodilatador

Real % Predicción Real % Cambio

FVC 3.60 90% 4.07 12%

FEV1 3.09 89% 3.50 12%

FEV1/FVC 86 99% 86 0%

Test Activación Basófilos

Determinación IgE

AGRADECIMIENTOS : Dra. María Teresa Audícana Berasategui (Hospital Universitario Álava)

Dra. Natividad Longo Areso (Hospital Universitario Álava)

1. Storms, William; Bowdish, Matthew S.; Farrar, Judith R. : Omalizumab and asthma control in patients with moderate-to-severe allergic asthma: A 6-year pragmatic data review. Allergy & Asthma Proceedings Mar/Apr2012, Vol. 33 Issue 2, p172-7

2. Xolair®, INN-omalizumab. URL : www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document.../WC500057298.pd 3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2010. URL:

www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf

BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES (sobre el uso de

omalizumab)

• Reducción de necesidad de medicación broncodilatadora de rescate y de corticoterapia sistémica e inhalada.

• Reducción de exacerbaciones, consultas de carácter urgente e ingresos hospitalarios en pacientes inestables, a pesar de tratamiento farmacológico a altas dosis.

• Mejoría calidad de vida relacionada con el asma (AQL), síntomas del asma y función broncopulmonar.

• La interrupción del tratamiento produce en menos de 12 meses un retorno a las concentraciones de IgE libre y de sus síntomas asociados, previos al tratamiento.