Poliglobulias

Hospital de Clínicas

División Hematología

Poliglobulias

Poliglobulia o Eritrocitosis es el aumento sostenido de los glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito por encima de los valores normales

♂ hasta 36 ml/kgr. o 1486 ml/m²

♀ hasta 32 ml/kgr. o 1167 ml/m²

Valores normales

♂ hasta 51%Hto

♀ hasta 48%

Masa o volumeneritrocitario

Volumen plasmático ↓

Volumen globular

Poliglobulias relativas

┴

Poliglobulias

100%

100%

45%

55%

NORMAL MICROCITOSIS DESHIDRATACION S. de GAISBÖK ERITROCITOSIS

PSEUDOERITROCITOSIS

Deshidratación

•Diarreas

•Vómitos

•Sudoración profusa

Quemados

Formación de un tercer espacio

Diuréticos

Poliglobulias relativasCausas más comunes

FumadorNicotina ↑ monóxido de carbono

inhibe secreción de HAD por el hipotálamo

Stress Policitemia espuria o Sindrome de Gaisbök

♂ 40 y 55 años

Hto 50 a 56 %

Fumadores

Ansiosos

Con sobrepeso

hipertensión arterial

aumento de catecolaminas

hipercolesterolemia

Poliglobulias relativasCausas más comunes

Poliglobulias absolutas

Eritron circulante

Riñón

Eritron fijo

O²

Tejidos

Hipoxia

HIPEPO

Poliglobulias absolutas

Eritron circulante

Riñón

Eritron fijo

O²

Hipoxemia

Epo “apropiada”

EPO

Epo “inapropiada”

Policitemia Vera Epo

Altura

Causas pulmonares : E.P.O.C. Hipoventilación : postural – cifosis – decúbito Distrofias musculares

Sindrome de Pickwick Causas neurológicas: alteraciones del sueño S. de Parkinson

Cardiopatías con shunt derecho – izquierdo

Hemoglobinopatías :Carboxihemoglobina - Metahemoglobina

Poliglobulias absolutas

AUMENTO de EPO “APROPIADO”

Causas renales: Quistes – Hidronefrosis Trasplantes renales Glomerulonefritis Tumores : Hipernefroma

Tumores: Hepatocarcinoma Cáncer de ovario Leiomiomas uterinos Hemangiomas y hemangioblastomas cerebelosos Feocromocitomas

Tratamientos con andrógenos

Poliglobulias absolutas

AUMENTO de EPO “INAPROPIADO”

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO

ES UNA ALTERACION CLONAL DE LAS CELULAS

PROGENITORAS DE LA MEDULA OSEA que se caracteriza por

un aumento sostenido de los glóbulos rojos maduros, hemoglobina

y hematocrito independiente de la cifra de eritropoyetina.

Los glóbulos blancos y plaquetas también aumentan, pero en

niveles más bajos.

Policitemia vera

Policitemia Vera

UFC-EPROERITRO

BLASTO

EPO

rEPO

JAK 2

Policitemia vera

Mutación del gen JAK 2

V 617 FCromosoma 9 p

Respuesta anormal a citoquinas EPO IL 3 GMCSF

Independencia de la EPO

Policitemia vera

Mutación del gen JAK 2

V 617 FCromosoma 9 p

80 – 100 % Policitemia vera 50% Mielofibrosis 50% Trombocitemia esencial Baja proporción en LMC atípicas Sindromes hipereosinofílicos Mastocitosis sistémica

Policitemia vera

Cuadro Clínico

Poco frecuente 8 a 10 casos / millón de habitantes´por año

Comienzo insidioso

Edad media 60 años

Tinte eritrósico de piel y mucosas

Facies rubicunda

Irritación conjuntival –Pérdida de la agudeza visual

Prurito

Esplenomegalia ( 75 % )

Policitemia vera

Cuadro Clínico (2)

Hiperviscosidad : Cefaleas – Mareos –Acúfenos –

Alteración cognitiva ( disminución de la

concentración , comprensión y cálculos

matemáticos ) Coma.

Alteraciones del fondo de ojo.

Insuficiencia cardíaca.

Úlcera gastroduodenal : 5 veces más frecuente que en la

población general.

Policitemia vera

Cuadro Clínico (3)

Alteraciones de la hemostasia : Trombosis: Arteriales: Isquemias transitorias Infartos Acroparestesias Eritromelalgia

Venosas: suprahepáticas Mesentéricas ( en sitios no habituales)

Hemorragias: Epístaxis Gingivorragia Equímosis

Policitemia vera

Laboratorio

↑ de la masa eritrocitaria total

↑ n° de glóbulos rojos

↑ Hematocrito

↑ Hemoglobina

Leucocitosis – neutrofilia y basofilia

↑ Plaquetas ( >400.000/mm³ )

Alteraciones de la función plaquetaria ( agregación y

adhesividad ) ↓ de la respuesta a la adrenalina, colágeno

y A.D.P.

↑ F.A.L.

Policitemia veraLaboratorio

Médula ósea : ↑ de la celularidad

↑ de las tres progenies ( predominio de la serie roja )

↓ de los depósitos de hierro

EPO ↓

Acido úrico ↑

↑ de vit. B 12 y transcobalamina

↑ L.D.H.

Cultivos in vitro de M.O.: crecimiento autónomo de las CFU-E

(independiente de EPO)

Mutación del gen JAK 2 ( Positiva en el 90 a 100 % de los casos)

Policitemia vera

Causa de muerte más común____Trombosis

Sobrevida media sin tratamiento _____ 2 años

con tratamiento _____ 10 a 15 años

Policitemia vera

EVOLUCION

Fase policitémica

Fase de agotamiento - Mielofibrosis

Leucemia mieloide aguda

Policitemia vera

Criterios diagnósticos

A 1_ Aumento de la masa eritrocitaria (> 25 % ) o

♂ Hb > 18,5 g/dl Hto > 60 %

♀ Hb > 16.5 g/dl Hto > 56 %

2

A 2_ Ausencia de causas secundarias

A 3_ Esplenomegalia palpable

A 4_ Existencia de un marcador de clonalidad (mutación JAK 2)

Policitemia vera

Criterios diagnósticos

B 1_Trombocitosis > 400.000 / mm³

B 2_ Leucocitosis > 12.000 / mm³

B 3_ Esplenomegalia por técnicas de imagen

B 4_ Bajo nivel de EPO sérica o formación de colonias eritroides autónomas en los cultivos de médula ósea.

A 1 + A 2 + ( A 3 o A 4 )

A 1 + A 2 + ( 2 criterios B )

Policitemia veraCriterios diagnósticos ( Who 2009 )

↑ Hb y Hto permanente y consistente (reflejo de la masa eritrocitaria

> 125 % que lo previsto para altura peso y sexo)

Mutación JAK 2

EPO ↓ o formación de colonias eritroides autónomas

Si la mutación es negativa debe tener otros criterios menores como

Leucocitosis o

Trombocitosis

Historia clínica completa – Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Hemograma completo

Masa eritrocitaria total

F.A.L.

Gases en sangre

Curva de disociación de la Hemoglobina

Ecografía o TAC

Dosaje de eritropoyetina

Diagnóstico de las Poliglobulias

Biopsia de Médula Ósea

Cultivos in vitro de la Médula Ósea

Estudio citogenético de la Médula Ósea (mutación

JAK 2 )

Examen del fondo de ojo

Estudios de la función plaquetaria

Diagnóstico de las Poliglobulias

Principales diferencias entre Policitemia vera y Policitemias secundarias

Policitemia Vera Policitemias secundarias

Masa eritrocitaria total Aumentada Aumentada

Esplenomegalia Presente Ausente

Leucocitosis Presente Ausente

Trombocitosis Presente Ausente

Score F.A.L. Aumentado Normal

Médula ósea Panhiperplasia Hiperplasia eritroide

Nivel de EPO Disminuido Aumentado

Reconversión de médula ósea grasa

Presente Ausente