Frecuencia y asociación de los criterios menores dermatológicos de Hanifin y Rajka en pacientes

pediátricos con dermatitis atópica Jenny Valverde-López\r W. Tincopa-Wong^ y Luis Tincopa-Montoya^

RESUMEN: INTRODUCCION: La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria cró­nica de la piel frecuente en la infancia; se manifiesta por prurito, curso crónico y recidivante, inicio a edad temprana, muchas veces asociada a otras enfermedades atópicas como asma y rinitis alérgica.

OBJETIVO: Determinar la frecuencia y asociación de criterios menores (CM) dermatológi­cos de Hanifin y Rajka en pacientes pediátricos con diagnóstico de dermatitis atópica.

PACIENTES Y METODOS: Estudio prospectivo, descriptivo de casos y controles. La mues­tra estuvo constituida por 74 pacientes con DA y 74 controles, cuyas edades fluctuaron desde los 3 meses a los 12 años, atendidos entre el 2 de enero del 2002 y el 20 de diciembre del 2003.

RESULTADOS: El 54,1% de pacientes con DA fueron menores de 2 años de edad; en los controles el 12,2%. No hubo predominio con respecto al sexo. En la evaluación de la frecuencia de los CM en los pacientes con DA se observó: inicio a edad temprana en 60 casos (81,1%), xerosis en 55 (74,3%) y prurito con el sudor en 50 (67,6%). Se encontró asociación en 10 de los 21 CM estudiados.

CONCLUSIONES: Predominó el grupo menor de 2 años (54,1%; p<0.01). Los CM más fre­cuentes en pacientes con DA fueron: inicio a edad temprana, xerosis, prurito con el sudor, intolerancia a la lana y detergentes y predisposición a infecciones cutáneas. Se encontró aso­ciación en 10 de los 21 CM estudiados: inicio a edad temprana, pliegues cervicales anteriores, xerosis, hipersensibilidad a alimentos, predisposición a infecciones cutáneas, palidez facial, dermografismo blanco, prurito con el sudor, intolerancia a la lana y detergentes y acentuación folicular.

Palabras clave: dermatitis atópica - criterios diagnósticos.

ABSTRACT: BACKGROUND: The atopic dermatitis (DA) is a chronically inflammatory skin disease that usually develops in infancy; the disease runs a chronic relapsing course characte-rized by pruritic red rash, and affected individuáis often have a personal/family history of asth-ma and/or allergic rhinitis.

OBJECTIVE: Our purpose wasto identify the frequency and association of the minor derma-tological features of Hanifin and Rajka among pediatric patients with atopic dermatitis.

PATIENTS AND METHODS: Based on a prospective, descriptive case control study. The po-pulation was composed by 148 patients; 74 with DA and 74 controls, children ages 3 months to 12 years seen in January 2, 2002 through December 20, 2003.

RESULTS: About 54.1% of patients with DA were aged less than 2 years oíd, 12.2% in control patients, statistically significant (p<0.01). Comparing the frequencies of males and témales the-re were no significant differences. The high frequencies of minor features in patients with DA were: early age of onset in 60 (81.1%), xerosis 55 (74.3%) and itch when sweating in 50 (67.6%). The low frequencies of minor features were: ichthyosis, nipple eczema, with 1 (1.4%) each other, cheilitis in 3 (4.1%) and keratosis pilaris in 5 (6.8%). The association for the minor features were: early age of onset 0R=312.8; anterior neckfolds 0R=14.1; xerosis 0R= 11.3; skin reaction from ingested food OR=9.9; tendency toward cutaneous infections OR= 6.9; facial pallor OR= 6.2; white dermographism 0R= 4.8; itch when sweating 0R= 4; intolerance of wool and to lipid solvents 0R= 2.9, and perifollicular accentuation 0R= 2.2.

CONCLUSIONS: The majority of patients with DA were less than two years (54.1%; p<0.01). The most frequent minor features were: early age of onset, xerosis, itch when sweating, intole­rance of wool and to lipid solvents and tendency toward cutaneous infections. There were as-sociations with 10 of the 21 minor features studied: early age of onset, anterior neck folds, xerosis, skin reactions from ingested food, tendency toward cutaneous infections, facial pallor, white dermographism, itch when sweating, intolerance of wool and to lipid solvents and perifo­llicular accentuation.

Key words: Atopic dermatitis - Features diagnostic. Arch. Argent. Dermatol. 56:185-190, 2006

Servicio de Dermatología. Hospital Regional Docente de Trujillo. Ministerio de Salud. Trujillo. Perú. ' Jefe de Servicio. Profesor Auxiliar de Dermatología de la Facultad de Medicina de la UNT. ^ Médico Dermatólogo Adscrito al Consultorio de Dermatología Pediátrica. ^ Médico Dermatólogo. Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNT.

Recibido: 5-6-2006. Aceptado para pubiicación 31-8-2006. 185

Jenny Valverde-López y colaboradores

INTRODUCCION

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad relati­vamente común, caracterizada por un proceso inflama­torio de la piel, que se manifiesta por prurito, curso cró­nico y recidivante, inicio a edad temprana, muchas ve­ces asociada a otras enfermedades atópicas como asma y rinitis alérgica^-^. La prevalencia de DA ha sido deter­minada en diversos estudios, cuyos valores son muy va­riables, probablemente debido a los diferentes métodos de recolección de datos, al tipo de población y a los di­versos criterios utilizados para realizar diagnóstico de DA6 10-20

En un estudio realizado en el Instituto de Salud del Niño, Lima, Perú, se halló una prevalencia de DA del 9%, siendo una de las diez dermatosis más frecuentes' en esta población o grupo etáreo^^; así mismo, constitu­ye el 4,3% del total de los pacientes pediátricos hospita­lizados por patología dermatológica en la misma institu-c¡ón22. En el Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú, repre­senta el 2% de los pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de Dermatología". En Trujillo, en la población escolar se encontró una prevalencia de 16,7%2. Debido a que la DA no tiene signos cutáneos, parámetros de laboratorio ni histopatológicos específi­cos para su diagnóstico, éste se basa en la combina­ción de hallazgos clínicos y de antecedentes familiares y personales'"5^o^=i«2''-2^

En 1980, Hanifin y Rajka^^ publicaron una serie de criterios clínicos (cuatro mayores y veintitrés menores) para el diagnóstico de DA^ ^ ' ' s - s " le 17 24 2628-30 Aunque la validez de éstos ha sido cuestionada por algunos auto-res^", debido a la procedencia de la población observa­da, sin embargo otros apoyan su utilidad como unifica-dor de conceptos^^^^^^-^^. El Grupo del Reino Unido para DA^" considera al prurito como criterio mayor único aso­ciado a cinco menores3'"'26; su validez se basa en su sensibilidad, especificidad y valor predictivo^° afirmándose que estos criterios simplifican el diagnósti­co y son aplicables para estudios poblacionales, dentro de un rango amplio de edad y variedad de grupos étni­cos" Considerando que la DA es una enfermedad que afecta mayormente a niños menores de dos años, es necesario un diagnóstico temprano mediante crite­rios sencillos y aplicables al tipo de piel de nuestra po­blación. Además, teniendo en cuenta que ésta se aso­cia a otras entidades nosológicas descritas como crite­rios menores, es que se ha estimado estudiar su fre­cuencia y asociación en la población pediátrica afecta­da con DA.

PACIENTES Y METODOS

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, de casos y controles. La muestra estuvo conformada por 74 pacientes con DA y 74 controles, desde los 3 meses

hasta los 12 años de edad, que fueron atendidos en el Consultorio Externo del Servicio de Dermatología del HRDT, desde el 2 de enero del 2002 al 20 de diciembre del 2003.

El diagnóstico de DA en cada paciente fue realizado en base a la presencia de por lo menos 3 de los 4 crite­rios mayores de Hanifin y Rajka. El grupo control estuvo conformado por pacientes de ambos sexos, en el mis­mo grupo de edad, con dermatosis diferentes a DA y sin antecedentes personales y/o familiares de atopia.

El tamaño de la muestra se obtuvo utilizando la fór­mula para la comparación de dos proporciones pobla-cionales"""'^. La edad se dividió en dos subgrupos, des­de los 3 meses hasta los dos años y desde los 2 hasta los 12 años" ^ ^ ' ^ ^ ^ 3 ^ " 3 ' " ' . El sexo se registró como mas­culino y femenino.

Los rasgos clínicos considerados criterios menores (CM) fueron definidos como se muestra en el Apéndice 1. Los datos obtenidos fueron ordenados en tablas 2 x 2, para ser procesados empleando el Programa para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados (EPIDAT), versión 3.0. Como medida frecuencia se reporta la pre­sencia de criterios menores tanto en pacientes con der­matitis atópica como en pacientes del grupo control. Se empleó el Odds ratio (OR) y sus correspondientes inter­valos confidenciales mediante el criterio del Woolf, al 95% de confianza, para evaluar la asociación de los criterios menores (CM) con la dermatitis atópica (DA). La signifi­cación estadística se evaluó empleando el Test Chi-Cua-drado de Independencia de Criterios con corrección de Yates, utilizándose el nivel p<0.05.

RESULTADOS

En la distribución de los pacientes según sus princi­pales rasgos demográficos de edad y sexo, se encontró que el 54,1% de los pacientes con DA fueron menores de 2 años; con relación al sexo se observó una distribu­ción homogénea en ambos grupos, mostrando una fre­cuencia similar entre hombres y mujeres (Tabla I, Gráfi­cos 1 y 2).

En la evaluación de la frecuencia de los criterios me­nores (CM) en los pacientes con DA, el inicio a edad temprana fue el más observado en 60 (81,1%) casos, seguido en orden descendente por xerosis con 55 (74,3%) y prurito con el sudor en 50 (67,6%), mientras que los menos hallados fueron ictiosis y eccema del pezón con un paciente cada uno (1,4%), queilitis en 3 (4,1%) y queratosis pilar con 5 (6,8%).

Se encontró asociación en 10 de los 21 criterios me­nores estudiados:

Inicio a edad temprana con un odd ratio (OR) = 312.8, Pliegues cervicales anteriores OR = 14.1, Xerosis OR = 11.3, Hipersensibilidad a alimentos OR = 9.9, Predispo­sición a infecciones cutáneas OR = 6,9, Palidez facial OR = 6,2, Dermografismo blanco OR = 4,8, Prurito con

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Frecuencia y asociación de los criterios menores dermatológicos de Hanifin y Rajka en pacientes pediátricos con dermatitis atópica

TABLA 1 CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON DERMATITIS ATOPICA Y CONTROLES

CARACTERISTICA Dermatitis atópica Control Asociación % N° % X (̂Yates) P

Edad <2 40 54.1 9 12.2 27.46 0.0000 2-12 34 45.9 65 87.8

Sexo Masculino 30 40.5 34 46.0 1.77 0.1840 Femenino 44 59.5 40 54.1

TOTAL 74 100.0 74 100.0

60%

40%

20%

0% DA

34

«5

34

«5

40

«5

40

«5

40

« Control

Gráfico 1.

• 2-12 D<2

100% r

80%^

60%

40%

20%

0%'̂

30

DA

40

34

Control

Gráfico 2.

• Femenino j

• Masc^lnol

el sudor OR = 4,0, Intolerancia a lana y detergentes OR = 2,9 y Acentuación folicular 0R= 2,2. (Tabla II).

DISCUSION

La DA es un daño común, con una prevalencia que varía desde el 5 al 15% en niños de países industrializa­dos, pero que se ha duplicado y triplicado en los últimos 30 años, con un impacto económico y social considera­ble. Debido a que no existen exámenes de laboratorio que lo identifiquen, su diagnóstico se basa exclusiva­mente en criterios clínicos"^"^. En 1980, Hanifin y Ra­jka" publicaron signos clínicos a los que denominaron criterios, dividiéndolos en mayores y menores, los que tuvieron impacto en la investigación y práctica clínica. Pero los segundos (CM) han sido ampliamente critica­dos por ser inespecíficos, inusuales e incluso se han sugerido algunas modificaciones^^.

En la literatura extranjera y nacional revisada, no hay predominio de sexo^"^''"^^^"^^^^''^''^, aunque algunas pu­blicaciones presentan un discreto predominio del sexo masculino''^ Nuestros hallazgos coinciden con el prime­ro de los citados.

El inicio de la DA durante el primer año de vida llega al 60% y entre 1 a 5 años al 30%^; para Kay et al el 47,5% lo presenta antes de los 6 meses de edad y el 60% antes del año"^. En nuestro medio el 58,1% lo ini­cian antes de los 2 años, disminuyendo a medida que la edad se acrecienta, alcanzando el 6,5% después de los

5 años^. Estos últimos hallazgos concuerdan con lo ob­tenido en nuestro estudio, rasgos que corroboran el he­cho de que la DA es una dermatosis predominantemen­te infantil, afirmación que concuerda con otros informes^^, aunque hay estudios en que predomina en el grupo etá-reo de 5 años"^. Aun así, podemos decir que la evolu­ción natural de la DA es variable con una tendencia ha­cia la resolución con la edad^.

Se han realizado numerosos trabajos tratando de re­validar los C M propuestos por Hanifin y Rajka", y la ma­yoría están de acuerdo que la Xerosis, Prurito con el sudor e Intolerancia alimentaria son los más prevalen-tes y significativos como marcadores de DA, hecho que difiere de lo hallado en el presente estudio en que la Edad temprana, Xerosis y Pliegues cervicales anterio­res son los que predominaron y que puede explicarse por la edad, sexo, factores climatológicos y etnia de los pacientes estudiados^^. Mevorah^" encontró una preva­lencia alta de Eccema del pezón, Queilitis, Pitiriasis alba. Intolerancia a la lana, Dermografismo blanco y Fisuras infraauriculares pero sin relevancia significativa a ras­gos como Pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan y Pliegues cervicales anteriores. Otra publicación determi­nó que tanto la Queilitis como la Pitiriasis alba, Ictiosis y Eccema del pezón no eran específicos2^ hallazgos que concuerdan con lo apreciado en el presente trabajo.

La baja prevalencia para el C M de Pliegue infraorbi-tario de Dennie-Morgan en nuestros resultados se expli­caría porque la presencia de un segundo pliegue infraor-

Tomo 56 n̂ 5, Septiembre-Octubre 2006 187

Jenny Valverde-López y colaboradores

TABLA II FRECUENCIA Y ASOCIACION DE CRITERIOS MENORES EN PACIENTES CON DERMATITIS ATOPICA

CRITERIOS MENORES Dermatitis Controles Asociación OR IC95%: Atópica (n=74) (n=74) /^(Yates) p Woolf

Xerosis 74.3 20.3 41.23 0.0000 11.39 5.27-24.8 Ictiosis 1.4 0.0 0.00 1.0000 * * Queratosis pilares 6.8 9.5 0.09 0.7633 0.69 0.21-2.29 Hiperlinearidad palmar 21.6 13.5 1.17 0.2801 1.77 0.74-4.20 Inicio a edad temprana 81.1 1.4 93.81 0.0000 312.86 40-2448 Predisposición a infecciones cutáneas 16.2 2.7 6.39 0.0115 6.97 1.50-32.34 Dermatitis inespecíf ica de manos/pies 10.8 0.0 6.48 0.0109 * * Eccema del pezón 1.4 0.0 0.00 1.0000 * * Queilitis 4.1 0.0 1.36 0.2434 * * Pliegue infraorbitarlo de Dennie-Morgan 9.5 2.7 1.89 0.1689 3.76 0.75-18.75 Oscurecimiento periorbítario 29.7 20.3 1.30 0.2547 1.66 0.78-3.54 Eritema facial 14.9 0.0 9.82 0.0017 * * Palidez facial 14.9 2.7 5.40 0.0202 6.29 1.34-29.44 Pitiriasis alba 29.7 63.5 15.64 0.0001 0.24 0.12-0.48 Prurito con el sudor 67.6 33.8 15.57 0.0000 4.08 2.06-8.10 Intolerancia a la lana y detergentes 55.4 29.7 8.95 0.0028 2.94 1.44-5.78 Acentuación perifolicular 36.5 20.3 4.02 0.0449 2.26 1.08-4.73 Hipersensibilidad a alimentos 21.6 2.7 10.69 0.0011 9.93 2.19-44.96 Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales 41.9 41.9 0.03 0.8677 1.00 0.52-1.92

Dermografismo blanco 21.6 5.4 7.00 0.0082 4.83 1.53-15.24 Pliegues cervicales anteriores 16.2 1.4 8.43 0.0037 14.16 1.8-111.7

* Indefinido

bltario suele aparecer a partir del primer año hasta los 55^̂ mientras que la mayoría de nuestra población fue menor de 2 años; también se pueden atribuir a otras razones como la presencia de iluminación, fatiga, facto­res raciales, etc"'.

La Xerosis, en algunas publicaciones está presente en el 97 a 100% de los pacientes con DA y 40% en ca­sos controles^^, lo que es diferente a lo expresado en nuestro informe, en el que, a pesar de ser el segundo CM de mayor significación, no llega a las cifras mencio­nadas. En Trujillo^ el Prurito con el sudor fue de 33,5%, la Intolerancia a la lana 28,1% y seguido de la Xerosis sólo con 13%, datos menores a lo expresado en la lite­ratura^^, lo que podría deberse a factores ambientales como climas secos y fríos.

En referencia especial al CM de Intolerancia a la lana y detergentes, en nuestros resultados fue poco frecuen­te, hecho que concuerda con lo descrito por otros auto-res^^ cuya explicación posible en nuestro medio sería debido a que los padres usan poco jabón en la limpieza de los niños o no les colocan vestimenta de lana.

En el CM de Hipersensibilidad a alimentos, se infor­ma que un 43% tienen intolerancia a algún alimento=^ diferente a lo encontrado por nosotros, tanto en el grupo de pacientes con DA (21,6%) como en el grupo de con­troles (2,7%), siendo estadísticamente significativa.

Por lo expuesto, y la analogía con lo publicado tanto

en nuestro medio como en el extranjero, resulta difícil sacar conclusiones por las variaciones étnicas, raciales y climatológicas. Lamentablemente, no hay investigación realizada local y nacional de este tipo que nos permita realizar una comparación objetiva. Sería muy interesan­te y de valor la realización de otros trabajos locales y en países hispanoamericanos.

CONCLUSIONES

Con el objetivo de determinar la frecuencia y asocia­ción de los CM en pacientes pediátricos con el diagnós­tico de DA, se realizó el estudio prospectivo, descripti­vo, de casos y controles, seleccionando 148 pacientes, 74 con DA y 74 controles sin DA, cuyas edades estuvie­ron comprendidas en el rango desde 3 meses hasta los 12 años de edad, quienes acudieron a la consulta exter­na del servicio de Dermatología del HRDT de Trujillo, desde el 2 de enero del 2002 hasta el 20 de diciembre del 2003, llegando a las siguientes conclusiones: • Predominó el grupo etáreo menor de dos años (54,%). • Los CM más frecuentes en pacientes con DA son: Inicio de edad temprana, Xerosis, Prurito con el sudor. Intolerancia a la lana y detergentes y Predisposición a infecciones cutáneas. • Se encontró asociación con 10 de los 21 CM estu­diados: Inicio a edad temprana. Pliegues cervicales an-

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Frecuencia y asociación de los criterios menores dermatológicos de Hanifin y Rajka en pacientes pediátricos con dermatitis atópica

APENDICE 1

• XEROSIS: Sequedad de la piel que compromete por lo menos 20 % de la superficie corporal" 1 " " " "

• ICTIOSIS. Presencia de escamas gruesas y secas a pre­dominio de superficies extensoras de extremidades, no compromete pliegues""^''.

• QUERATOSIS PILARIS. Aparición de pequeñas formacio­nes papulares queratósicas (más de 20) en la desembo­cadura de los folículos pilosos sebáceos, confiriendo a la piel un aspecto granulado y al tacto rasposo. Se pre­senta en cualquier área del cuerpo, excepto en las pal­mas y plantas'

• HIPERLINEARIDAD PALMAR. Aumento en el número (más de 5) y profundidad (más de 1 mm) de los pliegues que cruzan la eminencia tenar y/o hipotenar*

• INICIO A EDAD TEMPRANA. Respuesta positiva si el cua­dro se inicio antes de los 5 años de edad^^ .̂

• PREDISPOSICION A INFECCIONES CUTANEAS. Sobre-infección se considerará un proceso infeccioso agrega­do, ante la presencia de lesiones húmedas, vesículas o pústulas superficiales. Por lo menos dos episodios du­rante los 12 meses anteriores"""^

• DERMATITIS INESPECIFICAS DE MANOS Y PIES. Lesio­nes eccematosas en manos y pies"""'".

• ECCEMA DEL PEZON. Caracterizado por lesiones ecce­matosas que suelen afectar ambos pezones, areolas y ocasionalmente áreas vecinas, muchas veces desenca­denadas por roce y contacto de prendas sintéticas'"".

• QUEILITIS. Descamación intensa de labios, con o sin la formación de fisuras y costras

• PLIEGUE INFRAORBITARIO (Dennie-Morgan). Requiere la presencia de dos pliegues infraorbitales en el párpado Inferior"'""".

• OSCURECIMIENTO PERIORBITARIO. Presencia de un matiz azulado-grisáceo alrededor de los ojos con acen­tuación en el área suborbital"".

• ERITEMA FACIAL. Eritema malar'"'". • PALIDEZ FACIAL. Piel pálida, frecuentemente perinasal

y perioral""". • PITIRIASIS ALBA. Aparece como manchas redondeadas,

blanquecinas, de superficie finamente descamativa y áspera al tacto, de diámetro mayor de 1 c m ' " ' " " .

• PRURITO CON EL SUDOR. Incremento de la sensación pruriginosa de la piel con el sudor'^".

• INTOLERANCIA A LA LANA Y DETERGENTES. Prurito provocado por el contacto con la lana o detergentes'^" 32

• ACENTUACIÓN PERIFOLICULAR. Dermatitis acentuada alrededor de los folículos pilosos en dos o más áreas con un diámetro mayor de 5 cm"" .

• HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS. Presencia de reac­ción cutánea desencadenada por la ingesta de algunos alimentos""".

• EVOLUCION INFLUENCIADA POR FACTORES AMBIENTA­LES Y EMOCIONALES. Tales como polvo de la casa, con­tacto con animales, estrés emocional, e t c . ' " " « .

• DERMOGRAFISMO BLANCO. Se caracteriza porque al ejercer presión con un instrumento romo sobre la piel afectada, aparecen líneas blanquecinas sin eritema, den­tro de 90 segundos"' '"".

• PLIEGUES CERVICALES ANTERIORES. Pliegues horizon­tales en cara anterior del cuello""".

teriores, Xerosis, Hipersensibilidad a alimentos. Predis­posición a infecciones cutáneas. Palidez facial, Dermo­grafismo blanco. Prurito con el sudor. Intolerancia a la lana y detergentes y Acentuación folicular.

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