Correlación clínica serológica en la esclerosis sistémica. Argent. Dermatol. 54(6... · •...

Correlación clínica serológica en la esclerosis sistémica

Cecilia Alayón\a de Anda^, Isabel Vigna^ y E. Méndez''

RESUMEN: La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad inflamatoria autoinmune que involucra piel y órganos internos. Se caracteriza por una alteración de los pequeños vasos y un depósito masivo de colágeno.

El diagnóstico de ES es esencialmente clínico, para lo cual nos apoyamos en los criterios mayores y menores establecidos por el Colegio Americano de Reumatología en 1980. Sin embargo, la esclerosis sistémica presenta una clínica heterogénea, con un espectro de severidad que varía desde la esclerosis sistémica forma limitada a la esclerosis sistémica difusa.

La identificación de dichos subgrupos clínicos se establece mediante la adecuada integración de los datos clínicos, analíticos y exámenes complementarios de un paciente individual.

Se presenta una revisión sobre la correlación clínico-seroiógica en el estudio de la ES. Palabras claves: esclerosis sistémica - clínica - laboratorio.

ABSTRACT: Systemic sclerosis (ES) is a chronic inflammatory autoimmune disease with involvement of the skin and internal organs, characterized by abnormalities of the small ves-seis and excessive deposition of collagen.

The diagnosis of systemic sclerosis is based on the major and minor clinical and laboratory criteria established by the American Rheumatology College in 1980.

However, systemic sclerosis presents a heterogenous clinical presentation, with a severity that varíes from limited systemic sclerosis pattern to difused systemic sclerosis.

The Identification of such clinical patterns is made through the integration of clinical and analytical data, and complementary exams.

We present a review of the clinical-serological correlations in systemic sclerosis. Key words: systemic sclerosis - clinical - laboratory.

Arch. Argent. Dermatol. 54:253-260, 2004

INTRODUCCION

Esc lerodermia , pa labra originalmente gr iega, signific a et imológicamente "piel dura". Comprende un grupo de enfermedades crónicas, caracter izadas por induración y engrosamiento de la piel, s iendo la esc leros is cu tánea el s igno primordial de la enfermedad. Involucra un espectro clínico que v a desde la forma de esclerodermia local izada o morfea, con presenc ia de p lacas de fi-brosis cutánea que en ocas iones puede comprometer los planos profundos (muscular, articular y óseo), hasta la afección cutánea d i fusa y rápidamente progres iva asoc iada con al teraciones inf lamatorias, vascu lares y fi-bróticas de los órganos internos en la esc lerodermia s is-t ém ica \l término esc le rodermia se ha visto progresivamente reemplazado por el de esc le ros is s istémica (ES) .

' Ex asistente 2 Profesora Directora Cátedra de Dermatología ^ Profesora Adjunta Laboratorio " Profesor Agregado Médica C . Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay.

L a Tabla I muestra una clasif icación de las enfermedades incluidas bajo la denominación de esclerodermia. L a esc leros is sistémica es una enfermedad de etiopato-genia autoinmune, en la que predominan las alteraciones vascu lares y la f ibrosis de los tejidos. La afectación cutánea es constante, pudiéndose producir además alteraciones en diversos órganos, fundamentalmente esófago, pulmón, riñon y s is tema músculoesquelét ico.

L a E S es más frecuente en el sexo femenino, principalmente entre los 30 y 50 años, con su máxima incidenc ia en la cuarta década^. La evolución de la enfermedad depende de su extensión, en particular de su afectación visceral. S e ha observado mayor asociación a neo-plasias (pulmonar, mamar io, cutáneo, l infomas no hod-gkinianos) en pacientes con E S que en el resto de la población generaP.

CARACTERISTICAS CLINICAS EN LA ESCLEROSIS SISTEMICA

S e ha propuesto una clasificación de la E S en dos grandes grupos, de acuerdo al tipo y extensión de la afectación dérmica":

Recibido: 22-9-2003 Aceptado para pubiicación: 16-7-2004. 253

Ceci l ia Alayón y colaboradores

TABLA I CLASIFICACION DE LA ESCLERODERMIA

Esclerosis sistémica Con afectación dérmica difusa Con afectación dérmica localizada Sine scleroderma

Esclerodermia localizada Morfea Lineal Morfea generalizada

Síndromes esclerodermiformes Inducidos por tóxicos Metabólicos Inmunológicos

1. ES con afectación dérmica limitada (ESI) 2. ES con afectación dérmica difusa (ESd)

1. Esclerosis sistémica dérmica limitada Pacientes con esc le ros is cutánea limitada (descrita

previamente como síndrome de C R E S T - calc inosis , síndrome de Raynaud , afectación esofágica, esclerodact i -lia, telangiectasias) han desarro l lado invariablemente el fenómeno de Raynaud durante años, de curso indolente, antes que la induración de la piel s e a evidente. Estos pacientes desarrol lan f recuentemente una enfermedad relativamente estable y no progresiva, asoc iada con depósitos de calc io en la piel, úlceras y c icatr ices digitales dolorosas, vasos sanguíneos di latados (telangiectasias), así como dismoti l idad esofágica y reflujo. Las alteraciones pigmentarias de la piel (hiperpigmentación), son ti'-p icas de la E S y ayudan en el diagnóst ico precoz de la enfermedad. Hay pocos o ningún síntoma constitucional y la f ibrosis de la piel está f recuentemente restringida a esclerodact i l ia y microstomía con pequeña progresión. La esclerodact i l ia es típica, mani festándose como edema de los dedos, que da paso al engrosamiento de la piel después de m e s e s o años. La afectación de la esclerosis permanece l imitada a z o n a s distales a codos y rodillas, cuel lo y cara . L a progresión en extensión y gravedad del engrosamiento cutáneo es muy lento. L a calcinosis dérmica es una manifestación cutánea secundaria a la isquemia loca l izada que puede verse en todas las formas de esc leros is sistémica pero caracter iza princ ipalmente el s índrome de Th ib ie rge -We issenbach o C R E S T . Es ta calc inosis se debe al depósito de hidroxia-patita de calcio y es responsab le de la formación de nodulos ca lc i f icados sobre todo en fa langes , superf ic ie extensora de los antebrazos, rodil las y en otras áreas periarticulares. Frecuentemente estas les iones se ulceran y desarrol lan tractos profundos con drenaje de material calcáreo^^

Estos pacientes t ienen un pronóstico más favorable debido a que la manifestación sistémica suele ser más

l imitada. Aunque es rara la afección v isceral , pueden existir a l teraciones de la motil idad esofágica y/o manifestaciones art iculares. L a hipertensión pulmonar puede desarrol larse en estos pacientes, usualmente a los 10 años de la aparición de los cambios cutáneos, pu-diendo asoc iarse con enfermedad intersticial pulmonar. L a capi laroscopía ungueal , técnica de alta sensibi l idad para el diagnóstico en los pacientes con E S , presenta una prevalencia de los aspectos de dilatación capilar sobre aquel los de pérdida de capi lares en estas formas l imitadas de ES ' " ^ . Característ icamente estos pacientes presentan anticuerpos antinucleares positivos, patrón an-t icentrómero, poco frecuentes en otras formas de esclerodermia.

2. Esclerosis sistémica dérmica difusa Esta condición más ser ia , por el contrario, puede co

menzar con la induración cutánea o desarrol larse ésta después de s e m a n a s o meses del comienzo del fenómeno de Raynaud , caracter izándose dicha fibrosis por ser proximal, con rápida progresión hacia tronco, cuello, cara , brazos y piernas. La piel puede presentar prurito. Durante los primeros años de esta variante, los pacientes frecuentemente relatan fatiga y pérdida de peso; en este estadio también se encuentran poliartralgias simétricas que semejan a la artritis reumatoide, afectando dedos, muñecas y tobil los, pero es poco común la presenc ia de franca artritis y s inov i t i s ' ° " . La fibrosis tendinosa y la pérdida de la elast ic idad cutánea producen contractura de los dedos, las muñecas y los codos con limitación funcional que progresa rápidamente. Es posible palpar y en a lgunos c a s o s escuchar una crepitación de los tendones al movimiento activo y pasivo de las muñecas y tobillos. La crepitación de los tendones es virtualmente específ ica y usualmente precede al incremento rápido de la esc leros is cutánea. Generalmente una progresión rápida de la f ibrosis en los primeros tres años de la enfermedad se asoc ia a contracturas articulares y afectación v isceral . Existe una relación directa entre la veloc idad de progresión de la fibrosis cutánea y la afectación visceral (crisis renal hipertensiva, enfermedad intersticial pulmonar y afectación cardiaca). Los pacientes con E S en general , pero con var iedad clínica di fusa en particular, requieren un control periódico por la eventual afectación orgánica. La evaluación inicial de un paciente con E S debe incluir analítica general , capilaroscopía, e lec t rocard iograma, radiografía de tórax, pruebas respiratorias, tomografía axial computar izada torácica de alta resolución, ecocard iograma-Doppler , esofagograma, creat inina, proteinuria de 24 horas y anticuerpos^^ En los pacientes con E S limitada, en los que la afectación dérmica no progrese más de un 10% anual, estos estudios deberían repetirse cada cinco años. En los pacientes con E S di fusa deben real izarse anualmente durante los primeros años, o con más frecuencia, si la enfermedad a v a n z a rápidamente^^

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Correlación clínica serológica en ia esclerosis sisténnica

Por capilaroscopía el peine vascular está completamente desorganizado alternando con frecuentes áreas avas-culares, expresión de marcada destrucción vascular' '^.

Los ant icuerpos ant i topoisomerasa I (Sel 70) están característ icamente presentes en aprox imadamente el 3 0 % de este subgrupo.

En raras ocas iones , a lgunos pacientes con E S no presentan los cambios cutáneos característicos, pero desarrollan f ibrosis pulmonar o crisis renal ("ES sin esc le rodermia") (Tabla II).

Tanto la forma sistémica di fusa de la esc lerodermia como la l imitada se asoc ian en ocas iones con otras enfermedades del tejido conect ivo como el lupus eri tema-toso sistémico ( L E S ) , polimiosit is, artritis reumatoide o síndrome de Sjogren, así como a otras enfermedades auto inmunes órgano-especí f icas, como la tiroiditis de Hashimoto o la cirrosis biliar primaria.

MANIFESTACIONES VISCERALES

Afectación digestiva El compromiso digestivo se presenta en el 9 0 % de

los pacientes con E S ' " . Las mani festac iones gastrointestinales son simi lares

en ambas formas de E S . El esófago es el órgano del

TABLA II CARACTERISTICAS DIFERENCIALES

DE LOS SUBGRUPOS DE ES.

ESCLEROSIS SISTEMICA DIFUSA • Afectación cutánea rápidamente progresiva y afectación

visceral precoz y severa. • Fenómeno de Raynaud de menos de 1 año de evolución. • Afectación cutánea de extremidades y tronco. • Tenosinovitis • Anticuerpos antitopoisomerasa I (30%). • Capi laroscopía: di latación y desapar ic ión de asas

capilares. • Precoz y signif icat iva incidencia de enfermedad

pulmonar intersticial, falla renal, enfermedad difusa gastrointestinal e involucración miocárdica.

ESCLEROSIS SISTEMICA LIMITADA • Afectación cutánea estable o lentamente progresiva

limitada a zonas acrales y cara. • Fenómeno de Raynaud de varios años de evolución

previo a la afectación cutánea. • Anticuerpos anticentrómeros (70-80%). • Capilaroscopía: dilatación de asas capilares. • Dentro de este grupo se incluyen todas las variantes

del síndrome de C R E S T (calcinosis, FR, afectación esofágica, esclerodactilia y telangiectasias).

• Pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar (después de 10 años) , que puede acompañarse de enfermedad intersticial pulmonar, neuralgia del trigémino, calcificaciones cutáneas, telangiectasias.

ESCLEROSIS SISTÉMICA "SINEESCLERODERMA" • Esclerosis sistémica sin afectación dérmica. • Fenómeno de Raynaud. • Anticuerpos antinucleares con patrón típico • Afectación sistémica característica. • Ausencia de alteraciones cutáneas o ún icamente

tumefacción de dedos.

tracto digestivo más frecuentemente afectado (70-80%), manifestándose por disfagia y por reflujo esofágico, a c a u s a de la hipomoti l idad del tercio inferior del esófago y a la incompetencia del esfínter esofágico inferior.

La g ravedad del reflujo gastroesofágico debe ser documentada y a que con f recuencia la esofagit is de reflujo es grave y se asoc ia con una alta incidencia de compl icac iones no manejables con el tratamiento farmacológico como el esófago de Barrett, adenocarcino-ma, esofagit is infecciosa o la neumonía por aspiración. Ni la presenc ia ni la gravedad del reflujo gastroesofágico pueden ser adecuadamente valoradas atendiendo los síntomas del paciente. La endoscopía es muy sensible y específ ica para diagnost icar esofagit is secundar ias al reflujo así como para detectar los posibles carc inomas de esófago en este contexto'^.

La afectación del estómago es infrecuente. Un 5 0 % de los c a s o s de los pacientes con E S difusa presentan afectación del intestino delgado. Las posibles manifestac iones se deben a la hipomotil idad del intestino delgado que favorece el sobrecrec imiento bacter iano y la malabsorción. L a asociación con enfermedad celíaca es posible y puede participar en la malabsorción'^. El síndrome seudo-oc lus ivo es responsable de dolores abdominales crónicos así como alternancia de constipación y diarrea. La malabsorción puede ser responsable de desnutrición severa y caquex ia . La asociación de cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune y esclerosis sistémica es posible y debe ser investigado en caso de signos biológicos'^.

Afectación pulmonar S e est ima que aproximadamente el 7 5 % de pacien

tes con E S presentan afectación pulmonar. Las dos formas principales de compromiso pulmonar son la neu-monitis intersticial y la hipertensión pulmonar (HTP)'^.

El diagnóstico de enfermedad intersticial pulmonar debe real izarse lo más precozmente posible, ya que una vez que existe f ibrosis pulmonar generalmente las lesiones son irreversibles; cl ínicamente presenta alteración ventilatoria restrictiva que produce d isnea de esfuerzo, tos no productiva y crepitantes b ibasales en la auscultación pulmonar. La prueba diagnóstica más precoz y sensible para evaluar la afectación pulmonar es la determinación de la capac idad de difusión de monóxido de carbono, s iendo además un importante factor pronóstico, exist iendo generalmente un patrón restrictivo pulmonar debido a una disminución de la elast ic idad pulmonar. La neumonit is intersticial f ibrosante crónica está presente en el 50 -80% de las esc leros is sistémicas s iendo una de las c a u s a s más frecuente de muerte en estos pacientes'^.

La hipertensión arterial pulmonar se define como la presión pulmonar arterial en reposo superior a 25 mmHg o en ejercicio superior a 30 mmHg. Las muertes son con-

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secuencia de insuficiencia respiratoria crónica, insuficienc ia cardíaca de rec i i a o t rastornos del ritmo. L a H T P puede ser primaria asoc iada a una alteración de las ar-teriolas pulmonares (síndrome de Raynaud pulmonar), o secundar ia a neumopatía intersticial f ibrosante crónica o a una cardiopatía'^. L a sintomatología de esta entidad es inespecífica (disnea), lo que l leva f recuentemente a un diagnóstico tardío. E s difícil real izar un diagnóstico precoz por métodos no invas ivos.

Afectación renal Aunque son f recuentes las les iones anatomopatoló-

gicas en el r iñon, sólo a lgunos de los pacientes presentan afección renal con mani festac iones clínicas. Aproximadamente el 5 0 % t ienen algún signo de lesión renal, como proteinuria, elevación de la creat inina sérica y/o hipertensión arterial, la mayoría con buen pronóstico^°.

La afectación renal más grave de la E S se denomina crisis renal esclerodérmica ( C R E ) , caracter izada por hipertensión arterial mal igna (HTA) de rápida instauración que sin tratamiento conduce a una insuf ic iencia renal progresiva^". A nivel cutáneo, la afectación dérmica difus a con rápida progresión es un marcador de r iesgo para el desarrol lo de C R E así como la aparición de anemia , la presenc ia de an t i -ARN po l imerasa III (antígeno nu-cleolar), derrame pericárdico o insuf ic iencia cardíaca progresiva^'. S u diagnóstico se hace cuando existe HTA maligna, insuf iciencia renal rápidamente progresiva, hi-perreninemia y anemia hemolít ica microangiopática^^. La utilización de dos is altas de cort icoides, c ic lospor ina, antiinflamatorios no estero ideos y diuréticos ha sido impl icada en el desencadenamien to de C R E " . Es ta afectación renal aparece so lamente en a l rededor del 1% de los pacientes con E S l imitada y en 1 0 % - 1 5 % de las E S difusas^' 2".

L a introducción de los inhibidores de la enz ima con-vertidora de la angiotensina ( l E C A ) y el adecuado control de las crisis renales han revolucionado el pronóstico de la C R E . L a superv ivenc ia actual a c inco años es del 65%, mientras que anteriormente fal lecían la mayoría de los pacientes en tres meses^".

Afectación cardíaca Aprox imadamente el 2 5 % de los pacientes con E S , y

en especia l E S difusa de larga evolución, presenta afectación cardíaca clínica o subclínica^^. El paciente con E S puede presentar en su evolución una insuf ic iencia cardíaca secundar ia a la hipertensión arterial pulmonar, a la fibrosis pulmonar o a la hipertensión de c a u s a renal. No obstante, la afección cardíaca específ ica de la es clerosis sistémica es pr incipalmente la afectación del miocardio responsable de trastornos del ritmo, sobre todo ventriculares, pudiendo causar la muerte del paciéntele.

Afectación musculoesquelét ica Es frecuente la p resenc ia de poliartralgias simétri

cas . U n a f ranca poliartritis es menos común'" . El hal lazgo radiográfico más típico aunque tardío es la acrosteo-lisis (resorción de los penachos de las fa langes terminales). Uno de los s ignos más tempranos y típicos es la crepitación tendinosa por los depósitos fibrinosos que se palpan en los tendones f lexores o extensores de las muñecas, tobil los y rodil las; este cuadro predomina en la E S difusa y puede preceder a la afectación cutánea.

Las contracturas en flexión producen importantes deformidades de manos o codos , s iendo típicas de la E S difusa.

Los pacientes con E S pueden presentar dos formas de miopatía: la miopatía inflamatoria y la miopatía fibro-s a ^ ^ La miopatía inflamatoria es idéntica a la existente en la dermatomiosit is: debi l idad proximal importante, enz imas musculares al teradas signif icativamente, hallazgos miopáticos en el e lectromiograma e infiltrado mono-nuclear en la b iops ia muscular^^. L a miopatía f ibrosa puede aparecer entre el 20 -60% de los pacientes durante el curso de la enfermedad, caracter izada por debilidad leve proximal, discreto aumento de enz imas musculares, patrón miopático en el e lectromiograma y presenc ia de fibrosis y ausenc ia de infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular.

Otros órganos L a afectación del s is tema nervioso es relativamente

infrecuente en la E S . S e han descrito neuralgia del trigémino, síndrome del túnel carpiano, meralgia paresté-s i ca y pol ineuropatía. Un 10% de pacientes con E S pueden presentar afectación del s is tema nervioso^^.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esc leros is sistémica es esencia l mente clínico; el médico puede apoyarse en los criterios mayores y menores de E S establec idos por el Colegio Amer icano de Reumatología ( A C R ) en 1980^° (Tabla III).

Los datos de laboratorio en la E S son de utilidad tanto para confirmar la impresión clínica como para definir el tipo de extensión del compromiso visceral .

ESTUDIO SEROLOGICO EN LA ES

C o n criterio práctico podemos dividir el estudio sero-lógico en:

1. Exámenes genera les 2. Exámenes inmunológicos 3. Exámenes espec ia l i zados

1. Análisis generales en la ES Los exámenes genera les carecen de especif ic idad

para el diagnóstico de E S , aportando información sobre el estado general del paciente y sobre la posible afectación de determinados órganos y s is temas.

La velocidad de sedimentación globular (VES) es nor-



TABLA III CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ESCLEROSIS

SISTEMICA SEGUN ACR (1980)

Criterio mayor: Esclerodermia proximal: engrosamiento e induración simétrica de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar cara, cuello, tronco o extremidades.

Criterios menores: 1. Esclerodactilia. Cambios cutáneos limitados a los

dedos. 2. Cicatrices puntiformes y pérdida de tejido blando en

los pulpejos. Pérdida tisular producida por isquemia. 3. Fibrosis pulmonar bibasal. No atribuible a enfermedad

pulmonar primaria.

Se establece el diagnóstico de ES si un paciente presenta el criterio mayor o dos o más criterios menores. Las formas localizadas de esclerodermia, la fasceítis eosinofílica y las formas diversas de seudoesclerodermia deben ser excluidas.

Adaptado de Masi A. T. et a\''

mal o levemente ace le rada en 2/3 de los pacientes, por lo tanto un incremento signif icativo de la V E S sugiere la presenc ia de una compl icación; se usa para el segui miento de la enfermedad asoc iado a un examen de orina como forma de valorar involucración renal, lo cual agrava el curso de la en fermedad.

C u a n d o la enfermedad renal se hace evidente, la creatinina del p lasma y la urea aumentan, mientras el c learance de creat inina cae .

As imismo, la aparición de anemia es un marcador de riesgo para el desarrol lo de una C R E .

Los eritrocitos muestran rigidez y adherenc ia discreta e levada, pudiendo tener un rol en el mecan ismo de las anomalías vascu la res y de la enfermedad. La anemia hemolít ica ha s ido descr i ta raramente. El funcional hepático se mant iene normaP' .

2. Estudio inmunológico en la ES La existencia de fenómenos auto inmunes en la E S

está avalado por la ex istencia de infiltrados mononuc lea-res o la presenc ia de autoanticuerpos^^^^. La detección de autoanticuerpos en el estudio de E S reforzará la sos pecha diagnóstica, identi f icándose ant icuerpos específicos de utilidad no sólo en el diagnóstico sino de valor pronóstico al identificar al subgrupo de E S al que pertenece. No obstante, la p resenc ia de estos autoanticuerpos debe interpretarse s iempre dentro del contexto clínico del paciente y de acuerdo con la sensibi l idad y es pecif icidad de la técnica util izada^".

La detección de ant icuerpos ant inucleares (ANA) se real iza habitualmente mediante inmunof luorescencia indirecta y se util iza como sustrato tejido de rata, o células cult ivadas en monocapa, en concreto Hep-2 , que corres

ponde a una línea celular tumoral humana, las cuales exponen un mayor número de antígenos, al encontrarse muchas de el las en fase de división celular.

El signif icado clínico y el valor predictivo de los diferentes ant icuerpos en relación con el pronóstico y la evolución de la enfermedad dependen del criterio seguido para su determinación. Esto es , de la correcta selección previa de los pacientes a los que se les determina dicho anticuerpo. Así, por ejemplo, el signif icado del anticuerpo anticentrómero no es el mismo si se halla en la población general , durante el estudio de una hepatopatía o en un paciente con fenómeno de Raynaud y sospecha de esc leros is sistémica^^

Un 8 5 % de los pacientes con E S presentan algún tipo de ANA32.

Los ant icuerpos anticentrómero (ACA) , dirigidos contra los antígenos proteicos unidos al A D N del centróme-ro se identifican por la presencia de f luorescencia moteada fina. Parece ser un marcador específico (90%) del síndrome C R E S T . Los pacientes con escleros is limitada A C A posit ivos, usualmente tienen una menor extensión de la afectación cutánea así como menor compromiso de órganos internos que pacientes sin anticuerpos anti-centrómero^^" ' . S u prevalencia es baja en la esclerosis sistémica di fusa y raramente se ven en pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo'""'^. Las E S con anticuerpos anticentrómero positivos serían de evolución más lenta y menos severa . Estudios han demostrado que el compromiso facial escaso así como la falta de esc leros is proximal se correlacionan con la presencia de A C A " ^ conforme a lo referido por Giordano y col.=^ quien af i rmaba que los pacientes con afectación cutánea l imitada a los dedos de las manos tienen una alta prevalencia de A C A . As imismo, en 1996 Kane y col . descr iben una fuerte asociación entre la presencia de A C A con la ausenc ia de enfermedad intersticial pulmonar"".

Los ant icuerpos ant i -Scl70 dirigidos contra una to-po isomerasa 1, aparecen en aproximadamente el 30% de los pacientes con E S difusa mediante inmunodifu-sión y en hasta un 7 5 % de los c a s o s mediante inmuno-blot o E L I S A 3 2 , pudiéndose ver en el 4 0 % de las acroes-clerosis. El los serían de mal pronóstico, ya que están asoc iados a formas clínicas frecuentemente difusas y a una afectación pulmonar frecuente. La induración de la piel facial es más común en pacientes con presencia de ant i topoisomerasa I, correlacionándose así mismo con la induración cutánea proximal"^ Estos anticuerpos están as imismo asoc iados con la presencia de afectación cardíaca"^ "e .

La positividad de los anticuerpos anti- Sc l70 está cons iderada como un marcador específico de esclerosis sis-témica"^ S e ha descrito la asociación entre antitopoisomerasa 1 y la presenc ia de cáncer o el desarrol lo futuro de cáncer en estos pacientes"*"^.

Por lo tanto, los ant icuerpos anti-ScI 70 y anticentrómero son auxi l iares para clasif icar a los pacientes en las



variantes limitada o d i fusa y predicen el curso de la enfermedad"^. Aun más, la p resenc ia de estos ant icuerpos en un sujeto con fenómeno de R a y n a u d ais lado indica una alto r iesgo de desarrol lar ES^°.

L a presenc ia de an t i -ARN po l imerasa I, 11 y III, que reconocen antígenos nucleolares, se asoc ia a E S difusa con afectación cutánea grave e involucración renal. A p a recen en un 10-40% de los pacientes con E S y cas i nunc a aparecen en otras en fe rmedades del tejido conect i vo. Los an t i -ARN po l imerasa I se asoc ian a E S difusa de corta duración, progresión rápida y a una alta f recuencia de afectación de órganos internos, incluidas las cris is renales. Los an t i -ARN po l imerasa III se asoc ian con una afectación cutánea d i fusa más ex tensa y menor frecuenc ia de te langiectas ias, miopatía, enfermedad pulmonar restrictiva y afectación ca rd iaca grave que los pacientes con anti-ScI 70=^

El hal lazgo de ant icuerpos anti-fibrilarina (U3 R N P ) se asoc ia al desarrol lo de hipertensión pulmonar severa en pacientes con E S di fusa^' .

Los anticuerpos antinucleolares dirigidos contra el antígeno PM-Sc I se detectan en un pequeño número de E S (3%P, así como en pacientes con polimiositis (8%) y en pacientes con si 'ndrome de superposición polimiositis y E S (50%) "

L a presencia de ant icuerpos anti-histonas se ha correlacionado con fibrosis pulmonar seve ra en pacientes con E S progresivas^.

Los ant icuerpos ant imitocondriales que consti tuyen el marcador de la cirrosis biliar pr imaria se han encontrado en un subgrupo de pacientes con E S limitada y una prevalencia alta de cirrosis biliar pr imaria (25%)^, la posit ividad del factor reumatoideo es posible en caso de poliartritis reumatoidea (Tabla iV).

Anticuerpos antifosfolipídicos Deben ser invest igados y a que el los representan un

factor de riesgo de t rombosis en los sujetos afectados

TABLA IV AUTOANTICUERPOS EN LA ES

Autoanticuerpos Patrón Asociación Inmunofluorescencia clínica

Anti-Scl-70 Nuclear (difuso, 30% ESd moteado)

Anti- centrómero Centrómero 80% ESI Anti-nucleolar Nucleolar

*RNA polimerasa 1,11,111 25% ESd •Fibrilarina Marcador de

ES severa Anti-PM-ScI Nucleolar ES/miositis overlap Anti-mitocondrial M2 Citoplasmático 25% cirrosis biliar

primaria y ESI Anti-histonas Nuclear (difuso, ESd-fibrosis

periférico) pulmonar

de E S . Los ant icuerpos anticardiol ipinas son positivos en el 25 a 3 5 % de los c a s o s principalmente en E S seve-ras^'. Los ant icuerpos antifosfolipídicos son frecuentemente posit ivos en los sujetos afectados de hipertensión arterial pulmonar y su posit ividad debe hacer investigar esta complicación^^.

3. Exámenes especializados en la ES Existe una correlación posit iva entre el aumento del

nivel sanguíneo de ácido hialurónico y la sever idad de la enfermedad^^. S u medic ión, si fuera real izable en técnica de rutina, podría ser útil en el seguimiento de la enfermedad y de la ef icacia terapéutica.

La elevación en sangre de ant icuerpos anticélulas endotel iales de tipo IgG ( A E C A ) y de propéptidos ami-noterminales de colágeno tipo III (aminopéptido liberado durante el metabol ismo del colágeno) dan un reflejo del proceso f ibrosante que es igualmente correlacionado a la sever idad de la esc lerodermia sistémica, en particular a la presenc ia de necros is en pulpejos y de hipertensión arterial pulmonar^^-^^. Recientemente se ha descrito una elevación de los niveles de interleuquina-2 y de su receptor soluble (S1L-2R) en el suero de pacientes con E S y se ha suger ido que esos niveles altos se correlacionan con la enfermedad difusa de progresión rápida y con compromiso v i sce ra l " ^ " . Muchos marcadores biológicos espec ia l i zados y que quedan todavía en el campo de la investigación están en curso de evaluación a fin de reconocer precozmente la afectación pulmonar l igada a la esc lerodermia. Cier tos autores proponen el valor sanguíneo de surfactante A y D de KL 6 (glicoproteína sintetizada por los neumocitos tipo II) como los marcadores biológicos de la sever idad de la afectación p u l m o n a r e s U n nivel sanguíneo elevado de factor de crecimiento del tejido conec t i vo (CTGF) o de factor de necrosis tumoral (TNF) sería correlacionado a la presenc ia y la sever idad de la neumopatía intersticial fibrosante crónicae^ea p,¡yQ| endotel ina 1 (péptido que tiene propiedades vasoact ivas y que interviene en el tur-noveráe las células y de los componentes de la matriz celular) podría ser útil para detectar precozmente una hipertensión arterial pulmonares, disminución del monóxido en el funcional respiratorio es igualmente un reflejo de la sever idad de la hipertensión arterial pulmonar^".

COMENTARIO

Las esc leros is en general engloban a un grupo heterogéneo de pacientes que se caracter izan por induración de la piel.

L a esc leros is sistémica en particular representa un reto diagnóstico para diversos especia l is tas que tienen el primer contacto con pacientes afectados de esclerosis cutánea, ya que la piel tiene real prevalencia o importancia en esta ent idad. Parte de este reto consiste



en tener presente que el daño no se limita a la piel, sino que la afectación es mult isistémica, pudiendo estar asoc iada a otras en fe rmedades del tejido conect ivo, neo-plasias y otros p rocesos . Además del diagnóstico clínico de E S , existen subgrupos clínicos, con características capi laroscópicas e inmunológicas que revisten impl icancias pronost icas. En este contexto, nos hemos referido en forma preferencial a desarrol lar los conceptos actuales en relación a las indicaciones e interpretación clínica de la serología en el estudio de la E S .

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