Fototerapia para la Ictericia en Neonatos

Formación y Catabolismo de la Bilirrubina

Los eritrocitos dañados o seniles son removidos por el SER ,el cual comprende las células fagociticas de médula ósea, bazo e hígado.

La Hb y otras hemoproteínas son catabolizadas para formar bilirrubina por reacciones enzimáticas:

a)- Separación entre la globina y el hemo y apertura del anillo hemo (puente alfa –metano) b)-Conversión del hemo en biliverdina, hierro y CO c)-La biliverdina es reducida por la biliverdina-reductasa a bilirrubina. d)- Después de su formación en el interior de los fagocitos, la bilirrubina es liberada a la circulación y se fija a la albúmina (FORMA NO CONJUGADA), la no fijada, es poco soluble y ejerce toxicidad celular. e)- LA FORMA NO CONJUGADA, es depurada rápidamente en la sangre por el hígado f)-Antes de ingresar al hepatocito la bilirrubina se disocia de la albumina y es aceptada por una proteína de membrana de los hepatocitos y es llevada al citosol por proteínas fijadoras (ligandina y prot. Z) la transportan al REL para su conjugación con el ácido glucurónico así la bilirrubina ES CONJUGADA, soluble en agua y no toxica.

*El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción

*Además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas.

*La ingesta oral está disminuida los primeros días de vida

*Existe una disminución dela flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS:

1. Incremento en la producción de bilirrubina

Por hemólisis

*Incompatibilidad por factor Rh, ABO.

*Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD,deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoyética.

*Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.

*Administración de fármacos a la madre (ocitocina)*Infecciones y septicemia neonatal.

Por causas no hemolíticas

*Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.

*Policitemia: glóbulos rojos en la circulación sanguínea

*Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral, obstrucción intestinal.

2. Disminución en la captación y conjugación hepática:*Síndrome de Gilbert*Síndrome de Crigler-Najjar*Síndrome Dubin – Jonhson*Síndrome de Rotor

3.Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina

*Infecciones: sepsis, infección de vía urinaria, infecciones peri natales,*Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco.

CASO CLÍNICO

Recién Nacido: Sexo: Masculino Peso: 3,4 Kg Gestación: 37 semanas (embarazo normal) Grupo Sanguíneo: A Factor: Rh +Madre: Edad: 24 años Primeriza Grupo Sanguíneo: A Factor: Rh +

El tratamiento del niño en el hospital no tuvo complicaciones, el fue exclusivamente amamantado.

La ictericia fue descubierta a las 34 hs de vida.El valor de bilirrubina fue de 7,5 mg/dl.

Regreso al pediatra dos días después: se observo : examen físico normal citología normal ictericia marcada peso disminuido (11% menos) bilirrubina: aumentado (19,5 mg/dl)

El pediatra consulta a un neonatologo con necesidad de tratamiento posible.

Valores Normales de Bilirrubina: 0,2-1 mg/dl

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

Como principio general es importante mantener unahidratación adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vena que permita la administración de fluidos. Los principales tratamientos comprenden: -FOTOTERAPIA -EXANGUINO TRANSFUCIÓN

FOTOTERAPIA:Objetivo: Disminuir la concentración de bilirrubina circulante o evitar su aumento

Fundamento: Utiliza Energía luminosa para cambiar la estructura y la forma de la bilirrubina , convirtiéndola en moléculas que pueden ser excretadas .

*La absorción de luz por vía cutánea y subcutánea de la bilirrubina, induce que una fracción del pigmento se someta a varias reacciones fotoquímicas, generando estereoisomeros amarillos de la bilirrubina y derivados incoloros de bajo peso molecular, menos lipofílicos y que pueden ser excretados en la bilis o en la orina, sin la necesidad de la conjugación

La eliminación de bilirrubina depende de la tasa de formación y la tasa de eliminación de los foto- productos .

*La bilirrubina absorbe la luz con mayor intensidad en la región azul del espectro EM, cerca de los 460 nm, en esta región la penetración de la luz en el tejido aumenta notablemente a medida que se hace cada vez mayor la longitud de onda. *Las lámparas utilizadas actualmente, no emiten radiación UV significativa de eritema. Además la cubierta de plástico de la lámpara y en el caso de niños prematuros, la incubadora, filtran la luz UV.

Eficacia de la radiación de la fuente de luz

USO CLÍNICO:

Según la Academia Americana de Pediatria (2004), el uso de la fototerapia tiene en cuenta: - nivel total de bilirrubina en suero

-edad gestacional del neonato

-edad del neonato desde el momento de nacer -presencia o ausencia de factores de riesgo ej: enfermedad hemolítica autoinmune, deficiencia de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. -asfixia -fatiga -temperatura inestable -sepsis -acidosis

Se puede lograr mediante el uso de fuentes luminosas situadaspor encima y por debajo del lactante

Las directrices recomiendan la fototerapia estándar para niveles de bilirrubina de 2 a 3 mg por decilitro ; más alto que éste rango, se recomienda la fototerapia intensiva

La dosis de fototerapia se debe comprobarcon el uso de un radiómetro disponibles en el mercado. Por desgracia no es un método estandarizado. por lo tanto, los médicos deben utilizar el radiómetro recomendado por el fabricante de la fuente de luz

Tener en cuenta que la dosis y eficacia : *la distancia de la luz y el neonato *área de exposición * Debido a que la luz puede ser toxica para la retina inmadura, los ojos del neonato deberían ser protegidos con parches opacos

Aunque no hay ninguna normas firmes para interrumpir el tratamiento, la fototerapia seguramente puede ser parado en neonatos tratados durante el nacimiento hospitalario cuando el nivel de bilirrubina en suero total desciende por debajo del nivel en el cual la fototerapia fue iniciada

En pacientes readmitidos, la fototerapia intensiva puede causar un disminución del 30 a 40 % en las 24 primeras horas, con la más pronunciada disminución que ocurre en las 4 a 6 primeras horas; la fototerapia puede ser interrumpida cuando el nivel de bilirrubina en suero se ha caído debajo de 13 a 14 mg por decilitro

La fototerapia puede realizarse a nivel hospitalario o en el domicilio siendo mas económico y evitando la separación de madre y bebe; siempre y cuando sean regularmente monitoreados.

La exposición del neonato a los rayos solares no es considerado un elemento terapéutico confiable debido a la dificultad de exposición a ambos lados evitando las quemaduras solares.

EFECTOS ADVERSOS: Son raros, salvo en casos de neonatos con colestacis, donde la fototerapia puede producir el síndrome del bebe de bronce(piel, suero y orina con coloración oscura grisacea y marrón)

CONTRAINDICACIONES:

*Antes de aplicar fototerapia es fundamental hacer un estudio riguroso de la piel para identificar lesiones.*Enfermedad renal*Enfermedad hepática*En pacientes sensibles a radiación

AREA DE INSERTIDUMBRE:

Se sabe la eficacia de la fototerapia de pacientes con hiperbilirrubinemia, pero es desconocido el efecto tóxico que pueden producir los foto-isómeros y su eliminación de la circulación.

CONCLUSIONES:

El paciente con un nivel sérico de 19,5 mg/dl de bilirrubina se redujo en un 30-40% en las primeras 24 hs. Utilizando fototerapia. Este tratamiento continuara hasta q el nivel se encuentre por debajo de 13-14 mg/dl

Con respecto a la perdida de peso (11%) sugiere consumo inadecuado de calorías y deshidratación, que se soluciona con lactancia materna y con suplementación en el hospital.

A partir de la implementación de la fototerapia, ha disminuido considerablemente la exanguinotransfusion en neonatos.

GRACIAS!!

Integrantes:

Marquez, DantePerez, JulioSprazzato, EricaStradiotto, Jorgelina

2011