Bilirrubina – Ictericia Dr. Gabriel Astete

2009

Citólisis/necrosis: Es debida a un daño celular del hepatocito bien de origen tóxico

o inmune. La muerte de las células se traduce en un aumento de la permeabilidad de la

membrana con salida del contenido citosólico. Se detecta un aumento de las transaminasas.

Disfunción hepatocelular: Es el resultante de un daño celular, pero que no comporta

la muerte de los hepatocitos. Es el resultado también de la disminución del parénquima

funcional hepático.

Hay alteraciones tanto en el metabolismo de los carbohidratos (hipoglucemia.

menor captación y metabolismo de la galactosa), de los lípidos (micro y macroesteatosis),

por incapacidad de exportar VLDL. Hiperlipidemia y xantomas.

Un metabolismo anormal de los aminoácidos aromáticos es el origen de la

encefalopatía hepática.

Colestasis: Alteración del flujo biliar a distintos niveles.

Cirrosis: Es el estadio final de un gradual deterioro (disminución) del parénquima

funcional, como consecuencia de una reacción inflamatoria crónica. La clínica está

asociada a un aumento de la hipertensión portal.

Ictericia digestiva o Colestasis: Obstrucción o alteración al flujo biliar en el sentido

de producción, captación, conjugación, transporte, eliminación.

En general la insuficiencia hepática puede ser progresiva, o puede ser aguda. La

insuficiencia hepática crónica va a permitir fenómenos semiadaptativos de un individuo que

van a terminar siempre con una falla importante característica de mala nutrición, mal

manejo de las energías, problemas catabólicos, deterioro de los niveles de los factores de

coagulación, deterioro en la formación de albúmina, etc. En cambio en el daño agudo, por

ejemplo una hepatitis fulminante aguda, el problema será un problema catabólico agudo,

con hemorragias, y problemas con la captación de la glucosa.

¿Cómo podemos medir hoy día la función hepática y determinar qué factores están

alterados en una enfermedad hepática?

Existen 3 parámetros que tienen que ver con mediciones enzimáticas específicas para

determinar procesos bioquímicos dentro del hígado, en la práctica esto no se ocupa.

• Enzimas séricos

o Transaminasas (ALT. AST), Fosf atasa alcalina, r-Glutamil transpeptidasa,

5-nucleotidasa, LDH

• Bilirrubina

o Conjugada (directa) y no conjugada (indirecta)

o Urobilinógeno y urobilina

• Pruebas funcionales

o Bromo su Iftaleina

o Verde de indocianina

o Test de galactosa

Las enzimas que sí son de amplio dominio público y son enzimas que se encuentran

en células del hígado y de la vía biliar, dentro del hepatocito hay una alta cantidad de

transaminasas, AST y ALT.

Transaminasas: De entre los múltiples enzimas propuestas, la AST (GOT) y la ALT (GPT)

son las que mayor valor diagnóstico tienen. La ALT es un enzima exclusivamente

citosólico. La AST tiene isoenzimas mitocondriales y citosólicos.

Valores normales de ALT (5-55 U/L) y AST (5-40 U/L).

La ALT es eminentemente hepática y está más elevada que la AST en: hepatitis aguda

(viral), colestasis intrahepática.

La AST es mayor que la ALT en: hepatitis alcohólica, cirrosis, colestasis extrahepática.

Existe en el epitelio de los canalículos biliares una gran cantidad de fosfatasa

alcalina y la otra medición es la bilirribubina es su forma conjugada y no conjugada.

Bilirrubina no conjugada (indirecto): Es la resultante de degradación del hemo por

macrófagos del sistema retículo-endotelial (bazo). Migra asociada a la albúmina. Es

captada por el hígado en donde se conjuga. Está aumentada en enfermedades hemolíticas y

en enfermedades del metabolismo de la bilirrubina (Crigler-Najjar). Los valores séricos

normales oscilan entre 0-0.8 mg/dl (hasta 15 u.mol/L).

Bilirrubina conjugada (directa): La bilirrubina se conjuga con 2 moléculas de ácido

glucorónico. Se elimina activamente por la bilis. En plasma los valores son muy bajos 0-

0.03 mg/dl (<1 umol/L), pero aumenta considerablemente en las colestasis intra y

extrahepáticas.

Por lo general, es suficiente con determinar la bilirrubina total sérica, que no debe superar 1

mg/dl (17 (¿mol/L), y de la que un 5% está conjugada.

Si un hepatocito determinado presenta una inflamación intensa va haber una gran

liberación de transaminasas que podemos medir en la sangre. Las enzimas séricas nos

hablan en el fondo de la intensidad de la lesión.

Las transaminasas GOT y GPT son las más fáciles de medir y son las más

abundante, indican inflamación en los hepatocitos. L a GPT es exclusiva del citosol y la

GOT es mitocondrial, los valores normales son variables en general es importante saber que

nunca es mas de 55 o 60 U/L

En general cuando hay una hepatitis viral aguda o una colestasis generalmente está

más elevada la ALT. En cambio cuando la hepatitis es de causa alcohólica o cirrosis o

colestasia extrahepática (es decir de la vía biliar principal) está más elevada la AST

La fosfatasa alcalina es una enzima producida por diversos tejidos, no sólo en el

epitelio de la vía biliar, también se produce en el hueso, es importante determinar valores

distintos para niños por el crecimiento, pero se produce un aumento de ella generalmente en

una colestasia extrahepática, tumores de la vía biliar, cirrosis biliar primaria, cirrrosis biliar

idiopática

Fosfotasa alcalino: Valores normales entre 85 y 190 U/L. En niños en edad de crecimiento

alcanza valores 2x. Aumenta en la ictericia obstructiva, neoplasias de vías biliares, cirrosis

biliar primario.

La GGT, es una enzima más selectiva de la vía biliar extrahepática, a diferencia de

la fosfatasa alcalina ésta se encuentra en conductos biliares de mayor diámetro, se afecta

particularmente en la enfermedad alcohólica.

γ glutamil transpeptidasa: Los valores séricos normales oscilan entre 8-37 U/L en varones

y 5-24 U/L en mujeres.

Su actividad aumenta considerablemente en múltiples afectaciones hepáticas (hepatitis

vírica y también otras infecciones que afecten al hígado, mononucleosis infecciosa,

citomegalovirus), obstrucción biliar y, en particular, la enfermedad alcohólica.

LDH (tiene más) y la 5’ nucleotidasa tienen isoenzimas por lo tanto no se utilizan

mucho, son inespecíficas.

5'-nucleotidasa: Enzima microsomal y de membrana celular. Valores normales <5 U/L. Su

determinación es complementaria a la de la fosfatase alcalina, para confirmar la naturaleza

hepática de su elevación, y descartar su origen óseo. Existen tres isoenzimas. Los valores

aparecen elevados en la colestasis (extra o intrahepática), cáncer hepático.

LDH: Es más inespecífica. El isoenzima hepático aumenta.

Urobilinógeno y uribilina, no inciden en los

procesos metabólicos, su eliminación es muy escasa

en realidad la importancia que tienen, es entender el

proceso fisiopatológico saber cómo se determina la

acolia y coluria.

La bilirrubina conjugada se elimina por bilis y pasa al

intestino en donde es degrada por las bacterias

intestinales a urobilinógeno, que en parte se oxida a

urobilina.

El urobilinógeno y la urobilina parcialmente se

absorben, pasan a la circulación general, y se eliminan

por vía renal.

En el adulto sano la eliminación diaria de

urobilinógeno por orina es <5mg/día. Se incrementa

en enfermedades con un catabolismo alto de la

hemoglobina (anemia falciforme, talasemias, anemia

hemolítica).

El urobilinógeno y urobilina no absorbidos se

convierten en estercobilina, pigmento que confiere a las heces su color característico

La ictericia es un signo físico, la prehepática sería por aumento de la producción

donde aumenta en mayor cantidad la no conjugada, no hay elevaciones de los marcadores

enzimáticos, en la ictericia intrahepática hay varios niveles de afectación, está la

incapacidad de metabolizar la bilirrubina de manera genética, está la disfunción hepática

adquirida no genética, y está la obstrucción dentro del hígado. En términos generales

cualquier marcador que indique función hepática está alterado. En la ictericia posthepática

se aumentan los niveles de GGT, debido a la presión en algún punto de la vía biliar, la

hiperbilirrubinemia es a expensas de la conjugada. Es importante destacar que puede

ocurrir una presión retrógada y llegar a afectar al hepatocito, en ese caso se verían elevadas

las transaminasas y GGT.

Ictericia pre-hepática

1) Aumento de la bilirrubina no conjugada

en suero

2) Niveles muy bajos de bilirrubina

conjugada en suero

3) Eliminación de bilirrubina conjugada por

bilis al intestino

4) Formación de urobilinógeno y absorción

intestinal

5) Elevación del urobilinógeno en orina

6) Ausencia de bilirrubina conjugada en

orina

7) No hay elevación de marcadores

hepáticos

Ictericia intrahepática (metabólica,

obstructiva)

A. Incapacidad genética de metabolizar la

bilirrubina

B. Disfunción hepática

C. Obstrucción intrahepdtica

1. Nivel alto de la bilirrubina no

conjugada en suero (A)

2. Aumento de la bilirrubina

conjugada en suero (A, C)

3. Menor eliminación de bilirrubina

conjugada por bilis al intestino (A,

B, C)

4. Menor formación de urobilinógeno

y absorción intestinal (A, B, C)

5. Menos urobilinógeno en orina (A,

B, C)

6. Aumento de bilirrubina conjugada

en orina (B, C)

7. Aumento marcadores hepáticos

(B.C)

Ictericia posthepática u obstructiva

1. Niveles normales (bajos) de bilirrubina

no conjugada en suero

2. Niveles elevados de bilirrubina

conjugada en suero

3. Poca eliminación de bilirrubina

conjugada por bilis al intestino

4. Escasa formación de urobilinógeno y

absorción intestinal

5. Bilirrubina conjugada en orina elevada

6. Disminución del urobilinógeno en orina

7. Aumento de γ-GT y ALP

Se destacan sólo 3 colestasias

intrahépaticas, los cuales son

benignos, con baja incidencia. Hay

afecciones de la captación

intrahepatocito, saturando el sistema,

estos pacientes tienen defectos

enzimáticos, son ictericias asociadas a

stress o a ingesta de alimentos.

Causas de alteración del

metabolismo de la bilirrubina:

1. Sindrome de Gilbert

2. Sindrome de Crigler Najjar

3. Sindrome de Dubin Johnson

En Chile es más común una

enfermedad extrahepática.

Patología hepática más frecuente y marcadores analíticos

1. Hepatitis viral aguda: Hepatitis A. B y C

2. Hepatitis crónica: Crónica activa, crónica persistente

3. Hepatitis tóxico: Hepatitis alcohólica, iatrogénica

4. Cirrosis hepática.

5. Hepatitis autoinmune

6. Carcinoma hepatocelular.

Hepatitis crónica

El hallazgo de elevaciones moderadas pero persistentes de transaminasas es sugerente de un

proceso crónico.

• La hepatitis cónica persistente, es una situación en la que se detectan hasta 3x los

niveles normales de AST y ALT, sin cambios significativos con el tiempo, y sin otros

signos o síntomas clínicos reseñables. La ictericia es muy infrecuente.

• La hepatitis crónica activa, describe una situación en la que se manifiestan de manera

episódica periodos de destrucción hepatocelular, intercalados con periodos de remisión.

Con frecuencia se asocia a una cronificación de las hepatitis B y C. aunque puede tener

también un componente autoinmune. Una elevación de las Ig6 (con frecuencia con

autoanticuerpos), junto con elevaciones AST>ALT es característica.

Hepatitis tóxica. Hepatitis alcohólica

• La hepatitis tóxica medicamentosa se presenta bajo formas que van desde la citotóxica

pura (elevación de transaminasas), colestásica pura (elevación de bilirrubina, ALP, y-

GT) y la mixta.

• La causa de la lesión puede ser el propio fármaco (o uno de sus metabolitos), en cuyo

caso predomina la lesión hepatocelular (hepatotoxicidad intrínseca). En ocasiones se

trata de una reacción idiosincrásica con base inmunológica.

• La hepatitis alcohólica se presenta en consumidores frecuentes de cantidades elevadas

de alcohol.

• Ciertas características (elevación de transaminasas y de bilirrubina directa) recuerdan

las hepatitis virales. Sin embargo dichas elevaciones son menores que en el caso de la

enfermedad viral. Con mucha frecuencia hay elevaciones significativas de y-GT.

Cirrosis hepática

• La cirrosis es el estadio final de un proceso de fibrosis hepática desencadenada como

respuesta a reacción inflamatoria del hígado sostenida. Distintas patologías pueden

llevar a una cirrosis hepática: hepatitis crónica activa, enfermedad alcohólica,

enfermedad

• autoinmune.

• Las células de Ito se diferencian a miofribroblastos y producen colágeno con el ánimo

de reparar la necrosis hepatocelular. El depósito de colágeno altera la arquitectura

celular y la hidrodinámica de la sangre a través del hígado.

• El resultado es una mayor resistencia af avance de la sangre portal y un aumento de la

presión portal, que trae como consecuencia un reflujo sanguíneo, aumento de los vasos

(varices) y ascitis. Cuando el parénquima hepático es mínimo hay también

hipoalbuminemia y edema periférico.

• En las fases iniciales puede no observarse alteraciones bioquímicas (AST moderada). En

las fases avanzadas, con la reducción del parénquima hay hipoalbuminemia y aumento

del tiempo de protrombina

Las patologías más frecuentes: hepatitis viral aguda, hepatitis

A priori con lo que hemos visto, ¿cuál tendrá mayor elevación de transaminasas?

Hepatitis aguda. ¿Cuál tiene elevación de GGT? Hepatitis alcohólica y fenómenos

obstructivos. ¿Fosfatasa alcalina? Obstrucción de la vía biliar y probablemente cirrosis.

El tiempo de protrombina, la albúmina y el colesterol que son productos del catabolismo

del hepatocito se encuentran alterados en todas, no son marcadores particulares, son

determinantes de la función hepática, no podemos mezclar la causa de la patología con la

función hepática.

Van a encontrar algunas características de la hepatitis alcóholica, la más importante GGT.

En la cirrosis hepática vamos a tener algunas alteraciones, aquí NO IMPORTA el perfil

bioquímico, ya que es variable puede aumentar o disminuir, lo que importa es el grado de

aumento en la presión portal: si ha desarrollado los signos de hipertensión portal,

crecimiento del hígado, aparición de hemorroides, ascitis, varices gastroesófagicas, eso es

lo importante. La cirrosis propiamente tal es irreversible, sólo podemos detenerla, que no

aumente, en casos extremos se puede realizar trasplante.

En enfermedades

infiltrativas obstructivas de

la vía biliar, entiéndase

tumores, la bilirrubina

puede estar normal, las

transaminasas pueden estar

normales, el marcador es la

elevación más de cuatro

veces de la fosfatasa

alcalina. En el caso de la

cirrosis hepática ambas

fracciones de la bilirrubina

pueden estar elevadas, las

transaminasas pueden estar

elevadas más de dos veces,

la fosfatasa alcalina puede estar elevada pero menos de 3 veces, la albúmina y tiempo de

protrombina pueden estar disminuidos, nos habla de una disfunción crónica, y en la

hepatitis hay una gran elevación de las transaminasas.

El INR es un índice que permite homologar el resultado del tiempo de protrombina,

porque es el valor que más fluctúa dentro de los laboratorios, el cuál dice que hay 70 a 120

% de factores de coagulación adecuados y se llega a este índice, Sí por ejemplo el INR es 3

el paciente tiene menos coagulación, el que tiene un número de índice más posibilidad de

hemorragia hay.

Resumen

Bilirrubina y sus fracciones: es

un marcador de un proceso agudo

o crónico.

Transaminasas: son marcadores

de procesos agudos del

hepatocito.

La fosfatasa alcalina y GGT: son

marcadores de procesos agudos o

crónicos pero principalmente de

la vía biliar.

Albúmina, TP y el colesterol son

marcadores indirectos o directos

de función metabólica del

hígado.

Caso clínico

No tiene una afección de la

función metabólica

(albúmina, PT y colesterol).

Tiene elevación de la

fosfatasa alcalina y GGT,

por lo tanto tiene una

obstrucción de las vías

biliares, pero tenemos

transaminasas elevadas, por

lo tanto:

Tenemos una ictericia obstructiva a expensas de la bilirrubina conjugada con algún grado

de afección del hepatocito con aumento de la presión canalicular y sin afección de la

función hepática aún.

Trascrito por:

Camila Torres

2009