FICHA DE DERIVACIÓN

Estimado/a:

El presente documento, se orienta a recopilar antecedentes generales del niñ@/adolescentes pertenecientes a vuestra institución y que pudiesen cumplir el perfil de ingreso de nuestro Programa de Prevención Focalizada Quinta Normal de esta manera facilitar el flujo de ingreso-derivación mutuo.

Responda la información solicitada y adjunte los informes y/o documentos que cuentan con antecedentes del niño, niña y /o adolescente y la vulneración de derechos. El flujo de derivación será mediante la devolución de esta ficha de parte de su institución, y la posterior respuesta formal de nuestro Programa mediante oficio, con los antecedentes de las acciones efectuadas y/o ingreso del NNA. I.-. DERIVADO POR:

NOMBRE INSTITUCIÓN

NOMBRE PROFESIONAL

CARGO O FUNCION

TELEFONO

EMAIL

II.- IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DEL NIÑO, NIÑA Y /O ADOLESCENTE FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

RUN

CURSO Y ESCUELA

ADULTO RESPONSABLE

PERSONAS CON

LAS QUE VIVE EL NIÑO

DOMICILIO

TELÉFONO

III.- MOTIVO DE DERIVACIÓN

1.- Situación Problema a Nivel Individual del Niño, Niña:

2.- Situación Problema a nivel Familiar y Social

3.- Situación de Vulneración de Derecho

DERECHO VULNERADO IDENTIFICADO

SI NO

OBSERVACIONES

Consumo no problemático de drogas y alcohol

Predeserción Escolar y/o repitencia reiterada

Negligencia en el cuidado parental

Interacción conflictiva con padre y/o escuela

Vivencia de violencia intrafamiliar , directa o como testigo ( no constitutivo de delito) Otros

4.- ¿Su institución ha realizado gestiones para ayudar al niñ@ / adolescente? (indicar acciones realizadas)

5.- ¿Su institución tiene conocimiento si el niñ@ / adolescente ha estado inserto en la Red Sename?

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Nombre del Solicitante Firma y Timbre

Fecha: _____________________________