LA DERIVACION

¿ hasta que punto nos influencia ?

Caso clinico:

Varón 64 años francés que no habla ni entiende español, traído por el DCCU al servicio de urgencias por dolor torácico atipico.

Antecedentes personales:

NAMC Cardiopatía isquémica tipo SCASEST hace

dos años con ACTP y Stent metálico. HTA. DLP. No DM. Hábitos tóxicos: 1-2 cig/día. 40 gr alcohol

diario. Tratamiento: AAS 100 mg/ 24 h; Nebivolol

5mg/24h; Fluvastatina 40 mg/24h.

Clínica : - en domicilio 18:00 h; dolor precordial punzante

progresivo en intensidad que irradia hacia espalda. Comienza en reposo se acompaña de cortejo vegetativo y mejora tras autoadministración de NTG sl.

18:20; valoración por DCCU que refieren nerviosismo , exploración física normal y ctes. normales, ECG normal. Se le administra lorazepam vo. Comienza con dolor similar se le administra 2ª NTG sl y se repite ECG sin alteraciones ,se traslada con disminución dolor.

se traslada al hospital:

Se traslada al hospital para descartar patología coronaria aguda.

- en Urgencias:

19:00h ; BARRERA IDIOMÁTICA Molestias leves que señala en mamila

izquierda. - TA 135/70 mmHg - Sat O2 96% - FC 70 lpm - Tª 36ºC

Exploración física:

- BEG, COC, NC-NH-NP, eupneico, afebril.

- No IY, no bocio.- RsCsRs sin soplos ni

extratonos.- Hipoventilación con mv

pulmón izqdo, no otros ruidos.- Abdomen anodino.- MMII sin edemas, sin signos

TVP

ECG :

Pruebas complementarias:

Analítica: - hemograma: Hb 12.6; Leucocitos 9.160;

Plaquetas 246000;- bioquímica: Glucosa 100; Mioglobina ;

CPK; Troponina T US; LDH normales.- Coagulación normal. Rx de tórax portátil:

Observación y control en 6 horas. Control enzimático sin aumento de

Marcadores de isquemia miocárdica. ECG: sin alteraciones . Paciente estable ddpv hemodinámico y

asintomático .

¿ “ llegando a nuestro destino “ ?

Se decide alta una vez descartado evento agudo de isquemia miocárdica.

Se habla con la familia y se le explica la situación clínica.

Se procede a finalizar informe y completar informe .

Juicio Diagnóstico y tratamiento.

Completar el informe : Rx Tórax ?

ENFERMEDAD ACTUAL

EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

JUICIO DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORACICO AGUDO

JUICIO DIAGNOSTICO:

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

JUICIO DIAGNOSTICO EN UN PRIMER MOMENTO: DOLOR TORACICO INESPECIFICO , se

descarta en el momento actual patologia isquemica coronaria….

¿Hasta que punto nos influye una derivación? Herramienta para recopilar datos. Puede obnubilarnos en ver un sólo

diagnóstico y guiar acto médico. Ser ordenados en realizar la historia

clínica , centrarnos en la enfermedad actual , exploración y hacer un buen diagnóstico diferencial.

Sentimiento de satisfacción.

GRACIAS