FARMACO trabajo vademecum

ALUMNO: JOHN CRISANTO PAREJA

ESCUELA: ENFERMERIA

CICLO: IV

DOCENTE: VICTOR OCAÑA

ANALGÉSICOS:

ACETILSALICÍLICO ÁCIDO

Sinónimos.

AAS. Aspirina. Acido acetoxi 2 benzoico.

Acción terapéutica.

Analgésico, antiinflamatorio, antipirético.

Propiedades.

Sus efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios se deben a las asociaciones de las porciones acetilo y salicilato de la molécula intacta, como también a la acción del metabolito activo salicilato. El efecto antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibición irreversible de la enzima ciclooxigenasa. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa lo que disminuye la formación de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunque la mayoría de sus efectos terapéuticos pueden deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en diferentes tejidos, hay otras acciones que también contribuyen. La absorción es rápida y completa tras la administración oral; los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción.Su unión a las proteínas (albúmina) es alta, pero decrece según aumenta la concentración plasmática, con concentraciones bajas de albúmina, en la disfunción renal y durante el embarazo. La vida media es de 15 a 20 minutos (para la molécula intacta) ya que se hidroliza rápidamente a salicilato. La concentración plasmática terapéutica como analgésico y antipirético es de 2,5 a 5mg por 100ml, que se alcanzan generalmente con dosis únicas. Como antiinflamatorio/antirreumático de 15 a 30mg por 100ml, si bien para lograr el efecto máximo como antirreumático pueden necesitarse 2 a 3 semanas de tratamiento continuo. Se elimina por vía renal como ácido salicílico libre y como metabolitos conjugados. La excreción de ácido salicílico no metabolizado aumenta con dosis elevadas y en la orina alcalina, y disminuye en la orina ácida. Se excreta también en la leche materna, observándose que tras la ingestión de una dosis única de 650mg se han detectado concentraciones máximas de salicilato de 173 a 483g/ml.

Indicaciones.

Procesos dolorosos somáticos, inflamación de distinto tipo, fiebre. Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales. Artritis reumatoidea y juvenil. Profilaxis del infarto de miocardio en pacientes con angor pectoris inestable.

Dosificación.

Antipirético, antiinflamatorio, analgésico: 300 a 1.000mg en 3 o 4 tomas según el cuadro clínico. Procesos reumáticos agudos: 4 a 8g/día. Antitrombótico: se postula su uso en dosis de 100 a 300mg/día para la prevención trombótica luego de infarto de miocardio o accidente isquémico transitorio; sin embargo, el riesgo-beneficio de esta indicación aún no ha sido establecido de manera completa. Dosis pediátricas usuales: niños hasta 2 años: la

dosificación debe ser establecida por el médico; niños de 2 a 4 años: oral, 160mg cada 4 horas según necesidades; niños de 4 a 6 años: oral, 240mg cada 4 horas según necesidades; niños de 6 a 9 años: oral, 320mg cada 4 horas según necesidades; niños de 9 a 11 años: oral, 400mg cada 4 horas según necesidades; niños de 11 a 12 años: oral, 480mg cada 4 horas según necesidades.

Reacciones adversas.

Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbación de úlcera péptica, hemorragia gástrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y en dosis excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducir broncospasmo en pacientes con asma, alergias y pólipos nasales.

Precauciones y advertencias.

Pacientes con antecedentes de úlcera péptica, gastritis o anormalidades de la coagulación. Niños y adolescentes con enfermedad febril viral (específicamente varicela) debido al riesgo de aparición de síndrome de Reye. Pacientes embarazadas; en el último trimestre puede prolongar el trabajo de parto y contribuir al sangrado materno y fetal. Pacientes asmáticos, ya que puede precipitar una crisis. Los pacientes geriátricos suelen ser más sensibles a los efectos tóxicos, posiblemente debido a una menor función renal, por lo que pueden requerirse dosis menores, sobre todo en el uso a largo plazo.

Interacciones.

Los salicilatos desplazan de su ligadura proteica a sulfonilureas, penicilina, tiroxina, triyodotironina, fenitoína y naproxeno potenciando sus efectos. Los salicilatos potencian el efecto de los anticoagulantes orales y del probenecid. No se recomienda el uso prolongado y simultáneo de paracetamol, pues aumenta el riesgo de nefropatía. Los acidificantes urinarios (ácido ascórbico, fosfato sódico o potásico, cloruro de amonio) dan lugar a mayores concentraciones plasmáticas de salicilato por disminuir su excreción. Los glucocorticoides aumentan la excreción de salicilato por lo que se deberá adecuar la dosificación. El uso simultáneo con otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides puede aumentar el riesgo de hemorragias debido a la inhibición aditiva de la agregación plaquetaria.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la aspirina, úlcera péptica, hipoprotrombinemia, hemofilia. Insuficiencia renal crónica avanzada. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con anemia, asma, alergias, gota, tirotoxicosis, ya que pueden exacerbarse con dosis elevadas.

DEXTROPROPOXIFENOSinónimos.

Propoxifeno.


Analgésico opiáceo narcótico (hipnoanalgésico).

Propiedades.

Es una sustancia morfinosímil. Produce analgesia al unirse a receptores estereoespecíficos ubicados en numerosos lugares del sistema nervioso central. Altera los procesos que afectan tanto la percepción como la respuesta emocional al dolor. Se ha propuesto la existencia de múltiples subtipos de receptores opiáceos; dos de ellos, y son los mediadores de la analgesia. El dextropropoxifeno ejerce su actividad agonista fundamentalmente sobre los receptores . Se absorbe bien por vía oral. Su unión a las proteínas es elevada. Alcanza la concentración plasmática máxima en 1 a 2 horas. Se metaboliza en el hígado y su metabolito, el nordextropropoxifeno, puede ser tóxico. Menos de 10% se elimina en forma inalterada por riñón. Su vida media es de 6 a 12 horas, y la del nordextropropoxifeno de 30 horas.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor agudo o crónico, leve a moderado.

Dosificación.

Las dosis varían según la intensidad del dolor: 50mg a 100mg cada 4 a 6 horas.


Náuseas, vómitos, ilusiones, alucinaciones, confusión. Dosis altas: cardiotoxicidad, edema pulmonar, depresión respiratoria y convulsiones. Tolerancia y dependencia física: la supresión brusca da por resultado síndrome de abstinencia. Es muy irritante cuando se administra por vía intravenosa o subcutánea.


Se debe tener precaución durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y su uso regular puede producir dependencia física en el feto y síntomas de supresión en el neonato. Se debe administrar con cuidado en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, pues deprime el centro respiratorio y aumenta la resistencia de las vías aéreas. En pacientes con hipotiroidismo aumenta notoriamente el riesgo de depresión respiratoria y depresión prolongada del sistema nervioso central. En presencia de insuficiencia hepática y renal aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos. Se aconseja precaución al administrarlo a pacientes muy jóvenes, ancianos o debilitados, ya que pueden ser más sensibles a los efectos de este fármaco, en especial a la depresión respiratoria.

Interacciones.

El alcohol y el uso simultáneo con otros analgésicos opiáceos puede producir aumento de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central, de la depresión respiratoria y de la hipotensión. La administración con carbamazepina puede ocasionar una disminución en el metabolismo de esta droga y dar lugar a un aumento de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central, de la depresión respiratoria y de la hipotensión. La administración con carbamazepina puede ocasionar una disminución en el metabolismo de esta droga y dar lugar a un aumento de su concentración sanguínea y de su toxicidad. La asociación con analgésicos antiinflamatorios no esteroides produce analgesia aditiva y puede permitir dosis menores del analgésico opiáceo. El fumar tabaco puede aumentar el metabolismo del dextropropoxifeno y ocasionar una disminución de sus efectos terapéuticos. Asimismo, dejar de fumar puede aumentar sus efectos.

Contraindicaciones.

Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia hepática grave. Traumatismo craneano.

PARACETAMOLSinónimos.

Acetaminofeno. P-hidroxiacetanilida. P-acetamidofenol. P-acetaminofenol. P-acetilaminofenol.


Antipirético. Analgésico.

Propiedades.

La eficacia clínica del paracetamol como analgésico y antipirético es similar a la de los antiinflamatorios no esteroides ácidos. El fármaco resulta ineficaz como antiinflamatorio y en general tiene escasos efectos periféricos relacionados con la inhibición de la ciclooxigenasa salvo, quizá, la toxicidad en el nivel de la médula suprarrenal. En cuanto al mecanismo de acción se postula que: a) el paracetamol tendría una mayor afinidad por las enzimas centrales en comparación con las periféricas y b) dado que en la inflamación hay exudación de plasma, los antiinflamatorios no esteroides ácidos (elevada unión a proteínas) exudarían junto con la albúmina y alcanzarían, así, altas concentraciones en el foco inflamatorio, las que no se obtendrían con el paracetamol por su escasa unión a la albúmina. El paracetamol se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal. La concentración plasmática alcanza un máximo en 30 a 60 minutos y la vida media es de alrededor de dos horas después de dosis terapéuticas.La unión a proteínas plasmáticas es variable. La eliminación se produce por biotransformación hepática a través de la conjugación con ácido glucurónico (60%), con ácido sulfúrico (35%) o cisteína (3%). Los niños tienen menor capacidad que los adultos para glucuronizar la droga. Una pequeña proporción de paracetamol sufre N-hidroxilación mediada por el citocromo P450 para formar un intermediario de alta reactividad, que en forma normal reacciona con grupos sulfhidrilos del glutatión.

Indicaciones.

Cefalea, odontalgia y fiebre.

Dosificación.

Adultos: 500mg a 1.000mg por vez, sin superar los 4g por día. Niños: 30mg/kg/día.


El paracetamol en general es bien tolerado. No se ha descripto producción de irritación gástrica ni capacidad ulcerogénica. En raras ocasiones se presentan erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos sólo rara vez la exhiben para el paracetamol. Otros efectos que pueden presentarse son la necrosis tubular renal y el coma hipoglucémico. Algunos metabolitos del paracetamol pueden producir metahemoglobinemia. El efecto adverso más grave descripto con la sobredosis aguda de paracetamol es una necrosis hepática, dosis-dependiente, potencialmente fatal. La necrosis hepática (y la tubular renal) son el resultado de un desequilibrio entre la producción del metabolito altamente reactivo y la disponibilidad de glutatión. Con disponibilidad normal de glutatión, la dosis mortal de paracetamol es de 10g aproximadamente; pero hay varias causas que pueden disminuir estas dosis (tratamiento concomitante con doxorrubicina o el alcoholismo crónico). El tratamiento debe comenzarse con N-acetilcisteína por vía intravenosa sin esperar a que aparezcan los síntomas, pues la necrosis es irreversible.


Debe medicarse con cuidado en casos de pacientes alcohólicos, en los tratados con inductores enzimáticos o con drogas consumidoras de glutatión (doxorrubicina). En pacientes alérgicos a la aspirina el paracetamol puede producir reacciones alérgicas tipo broncospasmo.

Interacciones.

La asociación con otros antiinflamatorios no esteroides puede potenciar los efectos terapéuticos pero también los tóxicos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad reconocida a la droga.

ALFENTANILOAcción terapéutica.

Analgésico.

Propiedades.

Es un analgésico opioide con rápido inicio de acción. Utilizado en el rango de dosis de 8 a 40g/kg, provee protección analgésica contra las respuestas hemodinámicas al estrés quirúrgico en las cirugías de menos de 30 minutos; exhibe tiempos de recuperación similares a los observados con dosis equipotentes de fentanilo. Se ha observado una gran variabilidad intersujeto o intrasujeto en su farmacocinética, la cual sigue un modelo de tres compartimientos, con una vida media de distribución de 0,4 a 3,1 minutos, una vida media de redistribución en rangos que van desde 4,6 a 21,6 minutos y una vida media de eliminación terminal que va de 64,1 a 129,3 minutos. Una cinética lineal se observa sólo con concentraciones plasmáticas superiores a 1.000ng/ml. La administración continua o repetida provoca acumulación de la droga, en especial en pacientes con reducción del clearance plasmático.El hígado es el principal sitio de biotransformación. Los requerimientos de inhalación de anestésicos volátiles se ven reducidos en un 30 a 50% durante los primeros 60 minutos de mantenimiento en pacientes a los que se ha administrado dosis anestésicas (mayores que 130g/kg) de alfentanilo, en comparación con pacientes que recibieron entre 4 a 5mg/kg de tiopental, para la inducción de la anestesia. En dosis inductoras de la anestesia, ésta alcanza un nivel profundo durante la primera hora de mantenimiento, a la vez que atenúa la respuesta hemodinámica durante la intubación y la incisión. La dosis de mantenimiento de la anestesia con alfentanilo se reduce entre 30% y 50% si la inducción se realiza con la misma droga.

Indicaciones.

Analgésico coadyuvante, administrado en dosis crecientes, en el mantenimiento de la anestesia con barbiturato/óxido nitroso/oxígeno. Analgésico dado por infusión continua con óxido nitroso/oxígeno en el mantenimiento de la anestesia general. Como agente anestésico primario en la inducción de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía general que requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Modo de uso.

Infusión continua de alfentanilo en dosis de 0,5 a 3,0g/kg/min, en combinación con óxido nitroso/oxígeno, en pacientes sometidos a cirugía general. La velocidad de infusión para la primera hora de mantenimiento se reduce en un 30% a 50% cuando la inducción de la anestesia se realiza con la misma droga. Los cambios en los signos vitales que indiquen respuesta al estrés quirúrgico o la atenuación de la anestesia pueden controlarse con incremento de la velocidad de infusión a un máximo de 4g/kg/min o con la administración de dosis en bolo de 7g/kg. Esta última alternativa es recomendable cuando la respuesta al estrés quirúrgico se detecta dentro de los últimos quince minutos de cirugía. La administración de alfentanilo debe suspenderse 10 a 15 minutos antes de la finalización de la cirugía.


Puede provocar depresión respiratoria retardada, depresión, rigidez muscular, paro respiratorio, bradicardia, asistolia, arritmias e hipotensión. Con menos frecuencia (menos de 1%), se ha observado laringospasmo, broncospasmo, dolor de cabeza, confusión posoperatoria, temblor, hipercapnia, dolor en el sitio de la inyección y urticaria.


El alfentanilo debe ser administrado sólo por personas entrenadas en el uso de agentes anestésicos intravenosos y generales, así como en el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Un antagonista opioide, equipos de reanimación e intubación, y oxígeno deben estar disponibles durante la administración y recuperación. Debido a la posibilidad de depresión respiratoria, el monitoreo del paciente debe realizarse durante la cirugía y una vez concluida ésta. Al igual que con todos los opiáceos potentes, la analgesia profunda se asocia con depresión respiratoria marcada, que puede persistir en los primeros períodos posquirúrgicos. Debe evitarse la administración de dosis elevadas, para asegurar que el paciente obtenga, al salir de la sala de operaciones, una adecuada respiración espontánea.La hiperventilación durante la anestesia puede alterar la respuesta del paciente al CO 2, lo que afecta la respiración luego de la operación. El uso de premedicación con opiáceos puede aumentar o prolongar la depresión respiratoria del alfentanilo. No existen hasta el presente datos que avalen el uso de alfentanilo en mujeres embarazadas o en niños menores de 12 años. En las mujeres que amamantan se han detectado concentraciones apreciables de la droga en el calostro, que se hacen indetectables a las 28 horas de la intervención.

Interacciones.

Barbitúricos, opioides, tranquilizantes, anestésicos inhalatorios y otros depresores del SNC pueden provocar un incremento en la duración y en la magnitud de los efectos del alfentanilo sobre el SNC y sobre el sistema cardiovascular. El uso simultáneo de eritromicina disminuye el clearance del anestésico e incrementa el riesgo de depresión respiratoria retardada o prolongada. La administración perioperatoria de drogas que afecten el flujo sanguíneo hepático o la función enzimática pueden reducir el clearance del alfentanilo y prolongar el período de recuperación.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la droga.

Sobredosificación.

La sobredosificación no se ha observado clínicamente, pero debiera manifestarse como una extensión de sus acciones farmacológicas. En caso de que ocurra, se recomienda la administración de un antagonista opioide (por ejemplo, naloxona) como antídoto para evitar la depresión respiratoria; en forma simultánea debe darse asistencia ventilatoria adecuada y oxígeno, de la misma manera que en los casos de hipoventilación y apnea. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede requerirse un agente bloqueante neuromuscular, para facilitar la ventilación asistida o controlada.

BUTORFANOLAcción terapéutica.

Analgésico opioide.

Propiedades.

Es un analgésico opioide agonista-antagonista. Su molécula posee estructura fenantrénica que actúa como agonista de los receptores opioides kappa, agonista parcial de los receptores sigma y agonista parcial de baja actividad y alta afinidad de los receptores opioides mu (antagonista mu). Este último efecto explica su bajo potencial para producir depresión respiratoria. En base comparativa mg a mg, el butorfanol es de 5 a 8 veces más potente como analgésico que la morfina, de 30 a 50 veces más que la meperidina y de 15 a

20 veces más que la pentazocina. Su actividad antagonista opioide es similar a la de la nalorfina, 30 veces mayor que la de la pentazocina y 1/40 la de la naloxona para antagonizar la analgesia producida por la morfina en ensayos en rata.La depresión respiratoria producida es menor que la generada por morfina. La capacidad de producir dependencia física es baja, pero aparece en los tratamientos prolongados. Puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes que han recibido otros analgésicos opioides durante más de 10 días. Posee un efecto antitusivo potente. Puede ser administrado por vía intranasal, IM o IV. Por vía nasal (biodisponibilidad de 50% a 70%) la actividad analgésica con una dosis de 1mg a 2mg se inicia en 15 minutos, alcanza el pico en 1 a 2 horas y se prolonga por 4 a 5 horas. Por vía IM la analgesia se inicia más rápidamente, pero es más breve. Unión a proteínas: 80% a 83%. Es metabolizado en el hígado y se excreta principalmente por la orina. Su vida media es de 3 a 7 horas, concentrándose en los tejidos lipídicos.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor moderado a severo. Como adyuvante o suplemento de la anestesia. Alivio del dolor preparto.

Dosificación.

IV: 1mg cada 3 a 4 horas. IM: 2mg cada 3 a 4 horas. Intranasal: 1mg a 2mg cada 3 a 4 horas.


Con una incidencia de 1% a 10% se registran palpitaciones, calor, sequedad bucal, epigastralgia, náuseas, vómitos, confusión, somnolencia, sedación, mareos, sabor desagradable. Con una incidencia menor de 1%: cefalea, astenia, hipotensión, síncope, euforia, nerviosismo, parestesia, insomnio, respiración superficial, apnea, faringitis, prurito, sudación, urticaria, visión borrosa, dificultad miccional, congestión nasal, rinitis, epistaxis, constipación, atonía intestinal.


Tiene menor potencial de abuso que la morfina; sin embargo, puede provocar adicción. Administrar con especial cuidado a pacientes con inestabilidad emocional y antecedentes de abuso de drogas. Pacientes físicamente dependientes de los opioides deben recibir un tratamiento adecuado antes de poder consumir butorfanol. Administrar con precaución a pacientes que ingieren analgésicos opioides en forma crónica debido al riesgo de aparición de síntomas de retiro de narcóticos. Se ha observado el desarrollo de hipotensión asociada con síncope durante la primera hora subsiguiente a la administración de butorfanol. En lesiones intracraneanas puede elevarse la presión del fluido intracraneano, aparecer miosis y alteraciones en el estado de conciencia, y confundirse la interpretación clínica de la evolución de estos pacientes.Administrar con precaución en pacientes con disfunción hepática. El butorfanol puede incrementar el gasto cardíaco pulmonar, por lo que debe evaluarse la relación riesgo/beneficio en pacientes con infarto agudo de miocardio,

disfunción ventricular o insuficiencia coronaria. Debido a la posible aparición de somnolencia y vértigo, debe advertirse al paciente sobre el riesgo de operar maquinaria pesada y conducir vehículos. Hasta tanto se hayan realizado estudios adecuados, debe evitarse su administración durante el embarazo y la lactancia. El uso durante el parto fue asociado con la aparición de depresión respiratoria neonatal. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años no han sido establecidas.La administración en ancianos puede requerir de un ajuste de la dosificación, debido a que la vida media de la droga se incrementa en dicho grupo etario.

Interacciones.

Depresores del SNC (por ejemplo: alcohol, barbitúricos, tranquilizantes, antihistamínicos): potenciación por efecto aditivo de la depresión del SNC.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a butorfanol. Embarazo y lactancia.

Sobredosificación.

Riesgo de depresión respiratoria, insuficiencia cardiovascular, depresión del SNC. Tratamiento: tratamiento sintomático, ventilación asistida, administración de un antagonista opioide intravenoso (naloxona).

METADONAAcción terapéutica.

Analgésico central.

Propiedades.

Es un agonista opiáceo de origen sintético con una potencia ligeramente superior a la de la morfina y mayor duración de acción, aunque con menor efecto euforizante. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores . La administración de metadona produce una acción analgésica central, depresión respiratoria, modificación de la secreción hipofisaria, hipotermia, náuseas y vómitos, miosis, sequedad de boca, depresión del reflejo tusígeno y, a veces, hipertonía muscular. En el tracto gastrointestinal y en las vías urinarias produce un aumento del tono miógeno (retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento, hipertonía del esfínter de Oddi, retención urinaria). Además, posee efectos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, vasodilatación cerebral), en general poco marcados, y puede producir sedación o euforia y, a dosis altas, sueño y coma. Tras el uso continuado se desarrolla tolerancia, aunque a una velocidad no homogénea, variando según el efecto considerado, y es más lenta que con la morfina.El síndrome de abstinencia producido por metadona es similar al inducido por la morfina, aunque su curso es más prolongado. Se

absorbe amplia y rápidamente por vía oral y sufre un metabolismo de primer paso hepático, siendo su biodisponibilidad del 80-90%. Debido a su marcada lipofilia, la metadona se distribuye ampliamente y a dosis repetidas; existe acumulación en tejidos, siendo las concentraciones en hígado, pulmón y riñón mucho mayores que las plasmáticas. Desde los tejidos, que actúan como reservorios, la droga se libera lentamente hacia el plasma, lo que le confiere una vida media plasmática prolongada. Posee una elevada fijación a proteínas plasmáticas (60% al 90%), uniéndose principalmente a la 1 glucoproteína ácida. La metadona se elimina por biotransformación hepática, con formación de dos metabolitos inactivos. La excreción es principalmente renal y, en menor medida, fecal. Sólo un 4% de la dosis se elimina inalterada.

Indicaciones.

Tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a opiáceos, dentro de un programa de mantenimiento con control médico y en conjunto con otras medidas de tipo médico y psicosocial.

Dosificación.

Adultos: vía oral, 20-30mg por día. En función de la respuesta clínica, la dosis podrá aumentarse hasta 40-60mg/día en el transcurso de 1 a 2 semanas, para evitar la aparición de síntomas de abstinencia o de intoxicación. Dosis de mantenimiento: 60-100mg por día; esta dosis se alcanza mediante incrementos sucesivos semanales de 10mg/día. La suspensión del tratamiento debe ser gradual, con disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5 a 10mg.


Las reacciones adversas principales incluyen depresión respiratoria, hipotensión, shock, paro cardíaco, aturdimiento, mareo, sedación, náuseas, vómitos, sudoración. Menos frecuentemente se observan euforia, disforia, debilidad, cefalea, insomnio, agitación, desorientación, alteraciones visuales, boca seca, anorexia, estreñimiento, espasmo del tracto biliar, rubor cutáneo, bradicardia, palpitaciones, desmayo, síncope, retención o tenesmo urinario, efecto antidiurético, disminución de la libido y/o potencia sexual, prurito, urticaria, exantema cutáneo, edema, urticaria hemorrágica e incremento de la presión intracraneal.


Durante la fase de inducción del tratamiento de mantenimiento, los pacientes deben abandonar el consumo de heroína y pueden presentar síntomas típicos de abstinencia (lagrimeo, rinorrea, estornudos, bostezos, etc.), que deben diferenciarse de los efectos secundarios de la metadona. Con el uso continuado puede desarrollarse dependencia física y psíquica del tipo de la dependencia a la morfina, así como tolerancia. La interrupción brusca del tratamiento en pacientes con dependencia física puede precipitar un síndrome de abstinencia. La administración de dosis habituales de un antagonista opiáceo a un paciente con dependencia física a metadona u otros opioides precipita un síndrome de abstinencia

agudo. La severidad de los síntomas dependerá del grado de dependencia del sujeto y de la dosis de antagonista administrada. Por consiguiente, en este tipo de pacientes, debe evitarse en lo posible la administración de antagonistas opioides.Si fuera necesaria su utilización en pacientes dependientes para tratar una depresión respiratoria grave, el antagonista debe administrarse con sumo cuidado, mediante escalonamiento con dosis más bajas que las habituales. La metadona, utilizada por pacientes dependientes en dosis de mantenimiento estable, no es un ansiolítico y no es eficaz en el tratamiento de la ansiedad generalizada. Los pacientes en tratamiento continuado reaccionarán al estrés con los mismos síntomas de ansiedad con que lo hacen otros individuos. No deben confundirse estos síntomas con los de abstinencia a metadona, ni debe intentar tratarse la ansiedad aumentando la dosis. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con hipotensión, pacientes ancianos o debilitados y en pacientes con insuficiencia hepática o renal, hipotiroidismo o enfermedad de Addison. Su administración puede enmascarar el diagnóstico y el curso clínico de los pacientes con abdomen agudo.La metadona atraviesa la barrera placentaria y se elimina por la leche, por ello no se debe administrar a mujeres embarazadas, ni durante la lactancia.

Interacciones.

La administración de agonistas opiáceos puede producir una potenciación de la depresión respiratoria y del sistema nervioso central e hipotensión, particularmente en pacientes ancianos. Sin embargo, la administración de buprenorfina o pentazocina puede precipitar síntomas de abstinencia en un paciente adicto a metadona. La naloxona antagoniza la depresión respiratoria y del sistema nervioso central y el efecto analgésico de metadona. La administración de naltrexona a un paciente adicto a metadona precipita rápidamente la aparición de síntomas de abstinencia prolongados. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden potenciar y prolongar los efectos depresores de metadona, así como también pueden producir estimulación del sistema nervioso central. Se recomienda evitar la administración conjunta de metadona con IMAO y deberían transcurrir dos semanas entre la interrupción del tratamiento con un IMAO y el inicio del tratamiento con metadona. El alcohol potencia el efecto sedante de metadona, pudiendo producir hipotensión y depresión respiratoria graves.Se aconseja utilizar metadona con precaución en pacientes que estén recibiendo otros analgésicos opioides, anestésicos generales, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hipnóticos y otros fármacos sedantes del sistema nervioso central, reduciendo la dosis si fuera necesario, ya que existe riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y sedación profunda o coma. La administración concomitante de rifampicina o fenitoína u otros inductores de los enzimas hepáticos puede dar lugar a una reducción de los niveles plasmáticos de metadona, pudiendo desencadenar un síndrome de abstinencia. La administración conjunta de cimetidina potencia los efectos de metadona, por desplazamiento de ésta de sus lugares de fijación a las proteínas plasmáticas. La fluoxetina y otros fármacos serotoninérgicos pueden aumentar los niveles plasmáticos de metadona. Los fármacos que acidifican o alcalinizan la orina pueden alterar la eliminación de metadona, puesto que el clearance de metadona se incrementa a pH ácido y se reduce a pH alcalino.

Contraindicaciones.

Insuficiencia respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave, enfisema, asma bronquial, corazón pulmonar, hipertrofia prostática o estenosis uretral, hipertensión craneal, embarazo, lactancia y en pacientes con hipersensibilidad a la metadona.

Sobredosificación.

Las manifestaciones clínicas de una sobredosis son depresión respiratoria, cianosis y respiración de Cheyne-Stokes, somnolencia extrema, que puede evolucionar hacia el estupor y coma, miosis intensa, flaccidez muscular, frialdad cutánea y, en ocasiones, hipotensión y bradicardia. En caso de intoxicación extrema puede aparecer apnea, colapso circulatorio, fallo cardíaco y muerte. El tratamiento consistirá en el restablecimiento de la función ventilatoria adecuada, mediante la instauración de una vía aérea permeable y respiración asistida. Debe administrarse un antagonista opiáceo (naloxona o nalorfina), por vía intravenosa o intramuscular, a dosis similares a las requeridas en la intoxicación morfínica. Como la duración de acción de los antagonistas opiáceos es mucho más corta que la de metadona, éstos deberán administrarse en dosis repetidas. No debe administrarse un antagonista si no existen signos de depresión respiratoria o cardiovascular. Pueden utilizarse otras medidas de soporte vital y tratamiento sintomático habitual: oxigenoterapia, vasopresores, fluidos intravenosos, etc.

NALBUFINAAcción terapéutica.

Analgésico opiáceo.

Propiedades.

Se une a receptores específicos en numerosos lugares del SNC y altera procesos que afectan tanto la percepción del dolor como la respuesta emocional a éste. Los efectos analgésicos se deben a las alteraciones en la liberación de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensibles a los estímulos nociceptivos. La acción agonista, que depende de la afinidad de unión a cada tipo de receptor, se ejerce sobre los receptores kappa y sigma. Puede desplazar a los opiáceos que sólo tienen actividad agonista de su sitio de unión a los receptores e inhibir competitivamente sus acciones. Se metaboliza en el hígado y también en la mucosa intestinal.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor. Coadyuvante de la anestesia general o local.

Dosificación.

Adultos: IM o IV o subcutánea, 10mg cada 3 a 6 horas, según necesidades. Dosis máxima: hasta 20mg como dosis única y hasta 160mg como dosis total diaria.


Tiene menor tendencia a crear dependencia y menor capacidad de inducirla que otros agonistas opiáceos. Puede producir somnolencia, cansancio o debilidad no habituales, náuseas o vómitos, visión borrosa, constipación, sequedad de boca, cefaleas, nerviosismo o inquietud, enrojecimiento, edema o dolor en la zona de la inyección.


Evitar la ingestión de alcohol y otros depresores del SNC. Tener precaución si aparecen mareos o somnolencia. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio durante el embarazo ya que atraviesa la placenta. Puede generar dependencia física en el feto lo que produce síndrome de abstinencia (convulsiones, irritabilidad, temblores, fiebre, vómitos, diarrea) en el neonato. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos depresores respiratorios.

Interacciones.

El uso simultáneo de loperamida, atropina o antimuscarínicos puede aumentar el riesgo de constipación. Se potencia el efecto hipotensor de la guanetidina, diuréticos u otros fármacos que producen hipotensión. La buprenorfina puede reducir los efectos terapéuticos de la nalbufina. La hidroxicina puede potenciar los efectos analgésicos, así como los efectos depresores del SNC. La nalbufina puede antagonizar los efectos de la metoclopramida sobre la motilidad intestinal. Los bloqueantes neuromusculares producen un efecto aditivo con respecto a los de depresión respiratoria.

Contraindicaciones.

Diarrea asociada con colitis seudomembranosa causada por cefalosporinas, lincomicinas o penicilinas. Diarrea por intoxicación, depresión respiratoria aguda. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de cuadros abdominales agudos, asma, arritmias cardíacas, antecedentes de convulsiones, inestabilidad emocional, lesiones intracraneanas, disfunción hepática o renal, hipotiroidismo, hipertrofia en obstrucción prostática, estenosis uretral, dependencia en curso de analgésicos agonistas opiáceos.

OXICODONASinónimos.

Dihidrohidroxicodeinona.


Analgésico opioide.

Propiedades.

La oxicodona es un derivado opioide puro cuya principal acción terapéutica es la analgesia; y en menor grado, exhibe acción ansiolítica, euforizante y relajante. La oxicodona produce depresión respiratoria por reducción de la respuesta de los centros respiratorios del tronco cerebral. A dosis más bajas que las necesarias para producir analgesia puede presentar acción antitusígena por su actividad sobre el centro de la tos. La biodisponibilidad de la oxicodona es de 60%-87% y su vida media de eliminación es de 3,2 horas. El volumen de distribución es de 2,6l/kg y su unión a proteínas es de 45%.Es ampliamente metabolizada (noroxicodona, oximorfona y glucurónidos) y sus metabolitos (que poseen actividad analgésica débil) se eliminan por orina, solos y conjugados. La oxicodona se transforma en oximorfona por medio de la enzima CY2D6 del citocromo P450, por lo que algunas drogas que actúan sobre esta enzima podrían interferir la formación de este metabolito, que en condiciones normales representa el 15% de la dosis de oxicodona recibida.

Indicaciones.

Está indicado para el dolor severo o moderado de distinto origen.

Dosificación.

Pacientes no tratados con opioides: dosis inicial de 10mg/12horas y aumento gradual hasta dosis óptima. Pacientes que reciben otros opioides: para pasar al tratamiento con oxicodona se debe considerar la potencia relativa de las drogas en cuestión y utilizar un factor de conversión (aproximado) de acuerdo a la fórmula: (mg/día opioide previo) *(factor de conversión) = (mg/día de oxicodona oral) donde el factor de conversión es 0,15 para codeína, 0,9 para hidrocodona, 4 para hidromorfona, 7,5 para levorfanol, 0,1 para meperidina, 1,5 para metadona y 0,5 para la morfina.


Pueden ocurrir reacciones severas: depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio, depresión circulatoria, hipotensión, shock. Efectos leves frecuentes (más del 5%) son: constipación, náuseas, somnolencia, vértigo, prurito, vómitos, cefalea, sequedad bucal, sudación, astenia. Eventos adversos poco frecuentes (menos de 1%) son: dolor de pecho, edema facial, malestar, migraña, síncope, vasodilatación, disfagia, eructos, flatulencia, trastornos gastrointestinales, aumento del apetito, náuseas, vómitos, estomatitis, linfadenopatía, deshidratación, edema periférico, sed, marcha anormal, agitación, amnesia, despersonalización, depresión, inestabilidad emocional, alucinaciones, hpercinesia, hipotonía, parestesia, trastornos del habla, estupor, tinnitus, temblor, vértigo, síndrome de abstinencia, tos, faringitis, piel seca, dermatitis exfoliativa, visión anormal, alteración del gusto, disuria, hematuria, poliuria, retención urinaria e impotencia.


Administrar con precaución a pacientes ancianos, debilitados, tratados con depresores del SNC; pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, capacidad respiratoria reducida, hipoxia, hipercapnia o depresión respiratoria preexistente. Administrar con precaución a pacientes con lesiones craneanas o intracraneanas, debido a que la acción depresora de la respiración de la oxicodona incluye retención de líquido cefalorraquídeo. Administrar con precaución a pacientes hipotensos, hipovolémicos o que reciban drogas que disminuyan el tono vasomotor, debido a que la hipotensión puede resultar potenciada y además reducirse el rendimiento cardíaco. Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad de Addison, alcoholismo agudo, coma, delirium tremens, mixedema, hipotiroidismo, hipertrofia prostática, obstrucción uretral, insuficiencia pulmonar, hepática o renal severas, y en psicosis tóxica.No se tiene experiencia clínica en analgesia preoperatoria ni en analgesia posquirúrgica inmediata (primeras 12 a 24 horas), por lo que su uso no se recomienda en estos casos. La oxicodona puede causar contracción del esfínter de Oddi y debe ser usada con precaución en enfermedades biliares o pancreatitis aguda. Su uso puede acompañarse del desarrollo de tolerancia y dependencia física en el tratamiento crónico; por lo tanto, ante el retiro abrupto puede desarrollarse síndrome de abstinencia (inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezo, transpiración profusa, escalofríos, mialgia, midriasis y, con menor frecuencia, irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, calambres abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, hipertensión, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia).En la mujer, la oxicodona alcanza valores plasmáticos 25% más altos que en el hombre.

Interacciones.

Fenotiazinas: riesgo de potenciación de la hipotensión (efecto aditivo). Otros opioides: potenciación de la depresión del SNC, riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y sedación profunda. Analgésicos opioides mixtos agonistas/antagonistas (pentazocina, nalbufina, butorfanol, buprenorfina): administrar con precaución en pacientes que reciban o hayan recibido tratamiento con oxicodona, debido a la posible reducción del efecto analgésico y a la precipitación de síntomas de retiro. Relajantes musculares: potenciación del bloqueo neuromuscular y posible aumento de la depresión respiratoria. Drogas metabolizadas por el citocromo CYP2D6: administrar con precaución, debido al riesgo de bloqueo parcial de la eliminación de la oxicodona.Depresores del SNC (sedantes, hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, antieméticos de acción central, tranquilizantes, alcohol): se recomienda iniciar oxicodona a un tercio o la mitad de la dosis habitual en pacientes que reciban drogas depresoras del SNC, debido al riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y sedación profunda. IMAO: no se ha observado interacción con estas drogas. Naloxona, nalmefena: son antagonistas puros de los opioides y pueden ser usados como antídotos de la oxicodona en sobredosis. Aspirina, AINE, paracetamol: pueden ser administrados en forma conjunta.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la oxicodona. Patologías en las que se contraindique la administración de opioides (pacientes con depresión respiratoria no controlada, asma bronquial, hipercapnia aguda o severa). Ileo paralítico. Embarazo, lactancia.

Sobredosificación.

Ante sobredosis puede observarse depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flaccidez del musculoesquelético, piel fría, miosis, bradicardia, hipotensión y muerte. Tratamiento: puede administrarse naloxona u otro antagonista puro de los opioides en caso de depresión respiratoria o circulatoria significativa; en otros casos, debe darse soporte sintomático únicamente. El uso de antagonistas puede precipitar un síndrome agudo de abstinencia.

PENTAZOCINAAcción terapéutica.

Analgésico.

Propiedades.

La pentazocina es un hipoanalgésico potente de la serie de las benzazocinas (benzomorfano). Luego de la administración intramuscular o subcutánea de una dosis de 30mg la analgesia ocurre generalmente a los 15 o 20 minutos, mientras que se observa a los 2 o 3 minutos cuando la vía es intravenosa. La analgesia dura generalmente de 3 a 4 horas. La pentazocina antagoniza débilmente los efectos analgésicos de la morfina, meperidina y fenazocina. Además produce reversión parcial de la depresión cardiovascular, respiratoria y psíquica inducida por la morfina y la meperidina. Esta droga tiene aproximadamente 1/50 de la actividad narcótico antagonista de la nalorfina y posee también actividad sedante.

Indicaciones.

Dolor moderado o severo: en cirugía: procesos traumáticos y ortopédicos y en trastornos o procedimientos urológicos, en obstetricia: alivio del dolor durante el parto y el posparto. La pentazocina puede también emplearse como medicación preoperatoria o preanestésica, como complemento de la anestesia quirúrgica y para el alivio del dolor posoperatorio.

Dosificación.

Adultos: vía intramuscular, subcutánea o intravenosa, 30mg, cada 3 a 4 horas, en caso de ser necesario. Dosis diaria máxima 360mg.


Las reacciones adversas más frecuentes incluyen náuseas, vómitos, mareo y embotamiento. Menos frecuentemente se observa visión borrosa y dificultad para enfocar, alteraciones de la presión arterial, insomnio, nerviosismo, diaforesis, prurito, euforia, disnea, depresión y estreñimiento, depresión respiratoria, retención urinaria, malestar abdominal, parestesia, necrólisis epidérmica tóxica y depresión de los leucocitos (especialmente granulocitos) que

es usualmente reversible. Luego de repetidas inyecciones administradas durante un largo tiempo, se han reportado casos de ulceración (esfacelo) de la piel y el tejido celular subcutáneo (rara vez de los músculos subyacentes), que puede evitarse rotando el lugar de la inyección. Los pacientes tratados con dosis terapéuticas de pentazocina, en raras ocasiones han experimentado alucinaciones (generalmente visuales), desorientación o confusión, o ambas; estos efectos han desaparecido espontáneamente a las pocas horas.


Se aconseja administrar con precaución en bajas dosis en pacientes con asma bronquial o con depresión respiratoria, insuficiencia hepática o renal, o historia de dependencia a los opiáceos. Se recomienda administrar pentazocina con precaución en enfermos con infarto de miocardio que presenten náuseas o vómitos, en enfermos que van a ser sometidos a cirugía de las vías biliares y en enfermos propensos a crisis convulsivas. Cuando se necesite administrar dosis múltiples, se aconseja su empleo intramuscular y evitar la vía subcutánea.Estudios de reproducción en animales demostraron que pentazocina no produce efectos teratogénicos o embriotóxicos. Puesto que no se ha establecido la seguridad del uso de pentazocina durante el embarazo (con excepción del parto), se recomienda administrar a mujeres embarazadas sólo cuando los posibles beneficios de la droga superen los riesgos para el feto. Se aconseja administrar con cautela en los partos prematuros. La interrupción brusca en la administración a largo plazo de pentazocina por vía parenteral (rara vez oralmente) ha producido síntomas de abstinencia. Se aconseja evitar el empleo de metadona u otros narcóticos para tratar los síntomas de abstinencia por pentazocina. Además, se observó que el restablecimiento del tratamiento y la reducción posológica gradual reduce la aparición de los síntomas de abstinencia.La pentazocina puede producir un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo ya que por su efecto depresor sobre el centro respiratorio retiene CO 2 . Este efecto puede resultar exagerado en presencia de lesiones intracraneanas, por ello, en estos pacientes, se recomienda administrar pentazocina con extrema precaución y sólo cuando se considere necesario.

Interacciones.

El alcohol puede aumentar los efectos depresores de la pentazocina sobre el sistema nervioso central. La pentazocina es un antagonista leve de narcóticos; en algunos pacientes que han recibido narcóticos previamente (metadona) para tratar narcodependencia, se han observado síntomas de abstinencia después de administrar la pentazocina.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis, puede administrarse oxígeno, hidratación parenteral, vasopresores, ventilación asistida o controlada. La naloxona por vía parenteral es un antagonista específico y eficaz contra la depresión respiratoria generada por la pentazocina.

TIOPENTALSinónimos.

Tiomebumal sódico. Pentiobarbital sódico. Tiopentona sódica. Tionembumal.


Hipnótico. Anestésico.

Propiedades.

Al igual que el resto de los barbitúricos, actúa como depresor no selectivo del SNC y su acción parece estar relacionada con la capacidad de aumentar o mimetizar la acción inhibitoria sináptica del ácido gamma aminobutírico. Puede producir cambios en el humor, que variará de la excitación a la sedación, a la hipnosis y finalmente al coma profundo. La sobredosis puede ser mortal. No produce analgesia. Como hipnótico, deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la función cerebral y produce somnolencia, sedación e hipnosis. La acción se ejercería en el nivel del tálamo, donde inhibe la conducción ascendente de los impulsos nerviosos hacia el cerebro. Es un importante depresor respiratorio, efecto que depende de la dosis administrada. Ciertos estudios en animales han demostrado que este medicamento reduce el tono y la contractilidad del útero, uréteres y de la vejiga, pero no en las dosis sedantes-hipnóticas utilizadas en seres humanos.Induce las enzimas microsómicas hepáticas modificando el metabolismo de los barbitúricos y de otros fármacos. La absorción por vía oral, parenteral y rectal es variable; la velocidad aumenta cuando se lo ingiere bien diluido o con el estómago vacío. Los efectos se observan a partir de los 30-40 segundos de la inyección intravenosa. El fármaco se clasifica como barbitúrico de acción ultracorta. Se distribuye rápidamente en todos los tejidos y líquidos corporales, y su metabolismo se lleva a cabo casi con exclusividad en el nivel hepático. Su vida media es de 3 a 8 horas; se une en un 80% a las proteínas plasmáticas y se acumula en los tejidos grasos, por lo que la recuperación tras una dosis única es rápida pero tras dosis repetidas se logra un efecto anestésico prolongado debido a la liberación lenta de la droga desde el tejido adiposo.

Indicaciones.

Anestésico en procedimientos quirúrgicos de menos de 15 minutos de duración. Inducción de la anestesia. Hipnótico en la anestesia equilibrada. Control de las convulsiones durante

el uso de anestésicos inhalatorios. Narcoanálisis y narcosíntesis en pacientes con trastornos psiquiátricos.

Dosificación.

Se administra sólo por vía IV. Inducción de la anestesia: 50 a 75mg de tiopental sódico, a intervalos de 20 a 40 segundos. Una vez que la anestesia se establece, 25 a 50mg pueden administrarse cada vez que el paciente se mueve. Control de las convulsiones originadas por anestésicos inhalatorios o locales: 75-125mg.


Depresión respiratoria y de miocardio, arritmias cardíacas, somnolencia, tos, broncospasmo. Raramente anemia hemolítica autoinmune, con falla renal.


Cuando se utiliza tiopental debe estar disponible un equipo adecuado de reanimación. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la madre va a recibir la droga.

Interacciones.

Probenecid: prolongación del efecto. Zimelidina, aminofilina: antagonismo. Diazóxido: hipotensión. Midazolam: sinergismo. Analgésicos opioides: disminuye la acción analgésica.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al tiopental. Ausencia de venas aptas para administración IV. Porfiria variegada, porfiria intermitente.

Sobredosificación.

En la sobredosis aguda, se observa depresión del sistema nervioso central y respiratorio. Tratamiento: principalmente de sostén, que incluye mantenimiento de la vía aérea, monitoreo del equilibrio de líquidos y signos vitales.

KETAMINAAcción terapéutica.

Anestésico general.

Propiedades.

Se desconoce su exacto mecanismo de acción. Bloquea los impulsos aferentes asociados con el componente afectivo emocional de la percepción dolorosa en la formación reticular medular media, para suprimir la actividad de la médula espinal y para interactuar con varios sistemas transmisores del SNC. De absorción y distribución rápidas en los tejidos perfundidos, incluyendo el cerebro. Se metaboliza en el hígado. Su distribución (vida media) tarda de 7 a 11 minutos y se elimina en 2 o 3 horas. Tiempo hasta la inducción de la anestesia (sensación de disociación): 15 segundos, y anestesia en 30 segundos. La duración de la anestesia, tras una dosis de 2mg/kg, es de 5 a 10 minutos. Se elimina por vía renal (90%) como ketamina inalterada.

Indicaciones.

Anestesia en intervenciones cortas, quirúrgicas y de diagnóstico, que no requieren relajación del musculoesquelético. Inductor de la anestesia antes de administrar otros anestésicos generales.

Dosificación.

Inducción por vía IV: 1 a 2mg/kg como dosis única o mediante infusión IV. Por vía IM: de 5 a 10mg/kg. Mantenimiento: IV de 0,01 a 0,03mg/kg mediante infusión continua. Dosis límite: vía IV, hasta 4,5mg/kg; vía IM: hasta 13mg/kg.


Son de incidencia más frecuente: hipertensión, taquicardia. Rara vez: bradicardia, hipotensión, disnea, movimientos musculares incontrolados. Requieren atención médica si persisten o son molestos: delirios, experiencia de disociación, ilusiones visuales.


Se pueden producir alteraciones psicomotoras después de la anestesia. Evitar el alcohol u otros depresores del SNC en las 24 horas que siguen a la anestesia. Antes de la inducción de la anestesia se recomienda administrar atropina, escopolamina u otro desecante dado que la ketamina aumenta las secreciones de las glándulas mucosas traqueobronquiales y salivales. Durante la recuperación se puede producir un estado de confusión. Se utiliza en dosis bajas para suministrar anestesia obstétrica ya que atraviesa la placenta.

Interacciones.

Los anestésicos hidrocarbonados por inhalación pueden prolongar la vida media de eliminación de la ketamina. Fármacos antihipertensivos o aquellos que producen depresión del SNC pueden aumentar el riesgo de hipotensión o depresión respiratoria. En pacientes que reciben hormonas tiroideas se debe administrar con precaución la ketamina debido al aumento del riesgo de hipertensión y taquicardia.

Contraindicaciones.

Cuadros clínicos en los que un cuadro hipertensivo sería peligroso (enfermedad cardiovascular severa, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente, traumatismo cerebral, hemorragia intracerebral). Se evaluará la relación riesgo-beneficio en intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo, descompensación cardíaca, hipertensión leve no complicada; enfermedades psquiátricas (esquizofrenia o psicosis aguda).

HALOTANOSinónimos.

Bromoclorotrifluoroetano.


Anestésico general por inhalación.

Propiedades.

Si bien no se conoce el mecanismo exacto por el cual el halotano produce pérdida de la percepción de las sensaciones e inconsciencia, un mecanismo propuesto es la interferencia con el funcionamiento fisiológico de las membranas de las neuronas del cerebro, mediante una acción en la matriz lipídica de la membrana. Es un anestésico que se absorbe con rapidez a través de los pulmones; la concentración alveolar mínima (CAM) es de 0,75% en oxígeno y de 0,29% en óxido nitroso a 70%; se metaboliza en el hígado; el tiempo hasta el comienzo de la anestesia y el tiempo de recuperación de la anestesia son rápidos. Se elimina 60% a 80% sin cambios, por exhalación, y el resto por vía renal. Atraviesa la placenta y se excreta con la leche materna. Es el relajante uterino más potente.

Indicaciones.

Inducción y mantenimiento de la anestesia general.

Dosificación.

La dosis usual en adultos para la inducción de la anestesia debe ser determinada de forma individual; para el mantenimiento de la anestesia es la inhalación de 0,5% a 1,5%,


Presenta una hepatotoxicidad variable, desde ictericia leve a necrosis hepática. Otras reacciones adversas son: confusión, alucinaciones, temblores, náuseas y vómitos.


Este anestésico debe ser utilizado con cuidado en arritmias cardíacas, traumatismo craneano o aumento de la presión intracraneana preexistente, miastenia gravis y feocromocitoma. No se recomienda su uso en parto vaginal.

Interacciones.

El halotano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, por lo que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares severas cuando se usan en forma simultánea; la levodopa aumenta la concentración de dopamina endógena y debe suspenderse 6 a 8h antes de la anestesia con halotano; el uso simultáneo con bloqueantes betaadrenérgicos puede dar lugar a hipotensión severa prolongada; la asociación con depresores del sistema nervioso central puede aumentar ese efecto y el de depresión respiratoria del halotano; la administración simultánea con óxido nitroso reduce los requerimientos de éste; las concentraciones de halotano mayores que 1% producen una reducción dependiente de la dosis de la respuesta uterina a los oxitócicos; el uso crónico de inductores de enzimas hepáticas antes de la anestesia, así como el uso simultáneo con fenitoína pueden aumentar el riesgo de hepatotoxicidad; el halotano puede prolongar la vida media de eliminación de la ketamina; la asociación con xantinas puede aumentar el riesgo de arritmias cardíacas.

Contraindicaciones.

Enfermedad del tracto biliar, disfunción o enfermedad hepática, hipertermia maligna.

LIDOCAÍNASinónimos.

Xilocaína. Lignocaína.


Anestésico local, antiarrítmico.

Propiedades.

Su mecanismo de acción como anestésico local consiste en el bloqueo tanto de la iniciación como de la conducción de los impulsos nerviosos, mediante la disminución de la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, estabilizándola de manera reversible. Esta acción inhibe la fase de despolarización de la membrana neuronal, lo que da lugar a un potencial de propagación insuficiente y al consiguiente bloqueo de la conducción. Ejerce su acción como antiarrítmico disminuyendo la despolarización, el automatismo y la excitabilidad en los ventrículos durante la fase diastólica mediante una acción directa sobre los tejidos, en especial la red de Purkinje, sin involucrar al sistema

autónomo. La lidocaína se absorbe con rapidez a través de las membranas mucosas hacia la circulación general, con dependencia de la vascularización y velocidad del flujo sanguíneo en el lugar de aplicación y de la dosis total administrada. Su absorción a través de la piel intacta es escasa, aumenta cuando se aplica sobre piel traumatizada o erosionada.La absorción sistémica es prácticamente completa y la velocidad de absorción depende del lugar y vía de administración, de la dosis total administrada y de si se utilizan o no vasoconstrictores en forma simultánea. Los vasoconstrictores disminuyen el flujo de sangre en el lugar de la inyección, lo que reduce la velocidad de aclaramiento local del anestésico, con lo que se prolonga el tiempo de acción; se rebaja su concentración sérica máxima, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica, y, con concentraciones bajas, aumenta la frecuencia de bloqueos totales de la conducción. El metabolismo es principalmente hepático (90%); sus metabolitos son activos y tóxicos, pero menos que la droga inalterada, y 10% se excreta sin modificar por riñón.

Indicaciones.

Anestesia local tópica en membranas mucosas accesibles (endoscopia o exploración de esófago, laringe, boca, cavidad nasal, faringe, recto, tráquea y tracto urinario), alivio sintomático de trastornos anorrectales (hemorroides, dolor anorrectal), tratamiento de trastornos de la cavidad oral (dolor por irritación, inflamación en lesiones de boca y encías, dolor por prótesis dental), tratamiento del dolor faríngeo, alivio y control del dolor en uretritis, tratamiento del dolor, prurito e inflamación de las enfermedades menores de la piel. Por vía parenteral está indicada para producir anestesia local o regional, analgesia y bloqueo neuromuscular en grado variable antes de las intervenciones quirúrgicas dentales y parto obstétrico; por vía intravenosa o intramuscular (acción sistémica) es el fármaco de elección para el tratamiento de urgencia de las arritmias ventriculares.

Dosificación.

Lidocaína tópica, jalea a 2%: 5ml por aplicación hasta 3 veces por día; urología: 25ml en hombres y 15ml en mujeres. Lidocaína tópica, pomada a 5%: varía según el uso y área a anestesiar. Lidocaína tópica, solución a 4%: depende del área a anestesiar. Lidocaína tópica, aerosol a 10%: no sobrepasar los 30mg por cuadrante de mucosa gingival u oral (cada atomización libera 10mg de droga). Lidocaína tópica, viscosa a 2%: por contacto se puede aplicar con pincel o con el pulpejo del dedo varias veces por día; por ingestión: 5ml 3 veces por día. Lidocaína inyectable: dosis usual para adultos: a) anestesia caudal: analgesia obstétrica, 200mg a 300mg en solución a 1%; analgesia quirúrgica, 200mg a 300mg en solución a 2%; b) anestesia epidural: analgesia lumbar, 250mg a 300mg en solución a 1%; anestesia lumbar: 200mg a 300mg en solución a 2%; c) infiltración: regional intravenosa; 50mg a 300mg en solución a 0,5%; percutánea, 5mg a 300mg en solución a 0,5% o 1%; d) bloqueo nervioso periférico: bronquial, 200mg a 300mg en solución a 2%;dental, 20mg a 100mg en solución a 2%; intercostal, 30mg en solución a 1%; paracervical y pudendo, 100mg en solución a 1% en cada sitio; paravertebral, 30mg a 50mg de solución a 1%. Para su utilización como antiarrítmico es preferible su administración intravenosa en infusión continua: la dosis usual para adultos es 20mg a 50g/kg a un ritmo de 1mg a 4mg/minuto luego de una dosis de carga de 1mg/kg a un ritmo aproximado de

25mg a 50mg/minuto; la dosis usual en niños es 30g/kg a un ritmo de 1mg a 4mg por minuto tras una dosis de carga de 2mg/kg a un ritmo de 25mg a 50mg por minuto.


Administración tópica: rash cutáneo, urticaria o angioedema por reacción alérgica. Administración parenteral como anestésico local: rash cutáneo, urticaria o angioedema por reacción alérgica; como anestésico dental: adormecimiento prolongado de labios y boca; como anestésico raquídeo: cefaleas, náuseas, vómitos y tortícolis. Administración parenteral como antiarrítmico: rash cutáneo y angioedema por reacción alérgica, dolor en el punto de inyección ansiedad, mareos, somnolencia.


Cuando se utiliza por vía tópica se debe administrar con cuidado en presencia de hemorroides sangrante, infección local en la zona de tratamiento (disminución o pérdida del efecto anestésico local) y trauma severo de la mucosa (aumenta su absorción). La administración de lidocaína epidural, subaracnoidea, paracervical o pudenda, durante el parto y alumbramiento, puede producir cambios en la contractilidad uterina o en los esfuerzos de expulsión de la madre y contracciones de las arterias uterinas. Cuando se emplea por vía parenteral como anestésico local se debe tener precaución en presencia de disfunción cardiovascular y hepática. La utilización como antiarrítmico debe ser cuidadosa en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipovolemia o shock, bloqueo cardíaco incompleto, bradicardia sinusal y síndrome de Wolff-Parkinson-White ya que pueden agravarse todas estas patologías. En general no existe sensibilidad cruzada con otros anestésicos locales tipo amida.

Interacciones.

El uso simultáneo con bloqueantes betaadrenérgicos puede lentificar el metabolismo de la lidocaína por disminución de flujo sanguíneo hepático. La cimetidina puede inhibir su metabolismo hepático. Los medicamentos depresores del sistema nervioso central pueden aumentar los efectos depresores de la lidocaína. La utilización simultánea con bloqueantes neuromusculares puede potenciar o prolongar la acción de éstos. La administración conjunta con vasoconstrictores para anestesiar zonas irrigadas por arterias terminales (tales como dedos de las manos, de los pies o pene) debe ser muy cuidadosa ya que se puede producir isquemia y luego gangrena. Cuando se utiliza como antiarrítmico, el uso simultáneo con otros antiarrítmicos puede generar efectos cardíacos aditivos.

Contraindicaciones.

Para cualquier vía de administración: hipersensibilidad a la droga. Para administración parenteral: bloqueo cardíaco completo, síndrome de Adams-Stokes, hipotensión severa, infección local en el lugar donde se va a realizar la punción lumbar, septicemia.

PRILOCAÍNASinónimos.

Propitocaína.


Anestésico local.

Propiedades.

Este anestésico local estabiliza la membrana neuronal mediante la inhibición del flujo de iones requerido para la iniciación de la conducción del impulso nervioso. En la aplicación por infiltración en pacientes con trastornos dentarios, la prilocaína comienza su acción luego de 2 minutos y en tejidos blandos se prolonga durante 2 horas. La anestesia pulpar dura alrededor de 10 minutos. En el bloqueo del nervio alveolar inferior, la acción comienza a los 3 minutos y la anestesia se prolonga por 2,5 horas. La prilocaína se absorbe totalmente luego de ser inyectada, y se metaboliza en el hígado y el riñón, desde el cual es excretada en mayor medida. Su farmacocinética puede ser alterada en los pacientes con enfermedad hepática o renal. El fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica. La acidosis y el uso de depresores del SNC afectan los niveles de prilocaína requeridos para la manifestación de efectos sistémicos. En monos se ha demostrado que 20g/ml de prilocaína en sangre constituyen el umbral de la convulsión.

Indicaciones.

Anestesia local en odontología, por técnicas de infiltración o bloqueo nervioso.

Dosificación.

Se emplea en solución al 4%. Habitualmente entre 1 y 2ml de solución son adecuados para los diversos procedimientos. Dosis máxima recomendada en adultos: 8mg/kg (en una sola aplicación); dosis máxima recomendada en niños: 6,6mg/kg.


Inflamación y parestesia persistente de los labios y tejidos blandos. En algunas ocasiones la parestesia puede durar hasta un año. Suelen presentarse en forma ocasional trastornos nerviosos (excitación, vértigo, cefalea) y cardiovasculares (taquicardia, colapso vascular, arritmias).


Los signos vitales deben ser vigilados luego de cada administración de anestésicos locales, ya que la confusión, las convulsiones, la depresión o el paro respiratorio pueden desarrollarse por administración en la zona de la cabeza y el cuello; estas situaciones requieren atención inmediata. Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática y renal. El amamantamiento deberá suspenderse.

Interacciones.

Depresores del sistema nervioso central: disminuyen el umbral de toxicidad sistémica.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la prilocaína y a otros anestésicos del tipo amida. Pacientes con metahemoglobinemia idiopática o congénita.

Sobredosificación.

Confusión, convulsiones, depresión o paro respiratorio. Debe disponerse de equipo de reanimación adecuado para estas situaciones.

ANESTÉSICOS OPIACEOS

CODEÍNASinónimos.

Metilmorfina.


Analgésico, antitusivo.

Propiedades.

Es un alcaloide del opio (0,5g%), hipnoanalgésico y antitusivo con una serie de acciones similares a la morfina. A diferencia de esta última tiene una efectividad por vía oral que llega a 60% de la parenteral, ya fuere como analgésico o depresor respiratorio. Son pocos los opioides que poseen tan alta relación de potencia oral/parenteral. La eficacia oral de este compuesto se debe al menor metabolismo hepático de primer paso o presistémico. Luego de absorbida la codeína es metabolizada en el hígado y excretada principalmente en orina, en su mayor parte como metabolitos inactivos. Una pequeña fracción (10%) de la codeína administrada es desmetilada produciéndose morfina que, por lo tanto, puede encontrarse libre y conjugada en la orina luego de la administración de dosis terapéuticas de codeína.

Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores opioides y gran parte de su efecto analgésico se debe a su conversión a morfina; sin embargo, en sus acciones antitusivas es probable que participen distintos receptores que fijan la codeína. La vida media plasmática es de 2 a 4 horas.

Indicaciones.

Dolor moderado a severo. Dolor de enfermedades terminales. Tos peligrosa, (hemoptoica, convulsiva, posoperatoria).

Dosificación.

Analgésico: la dosis debe ajustarse de acuerdo con la severidad del dolor y con la sensibilidad de cada paciente. Dosis usual: 60mg a 80mg/día repartidos en 4 o 6 tomas diarias. Tos peligrosa: 40mg a 60mg/día en 3 tomas diarias.


Los efectos adversos más comunes son: mareos, sedación, náuseas y vómitos. La codeína puede causar en el nivel del SNC: somnolencia, embotamiento, letargia, disminución del rendimiento físico y mental, ansiedad, temor, disforia, cambio de carácter y dependencia física (menor poder adictivo que la morfina); en el tracto gastrointestinal: náuseas y vómitos que pueden requerir tratamiento con antieméticos. En caso de ser necesario, aumentar la dosis para lograr un importante efecto analgésico. El uso crónico puede producir constipación. En el aparato respiratorio puede producir una depresión respiratoria dosis-dependiente al actuar directamente sobre el centro respiratorio. En el aparato genitourinario: espasmo ureteral, espasmo del esfínter vesical y retención urinaria (raramente). La codeína es una droga inductora de abuso. La dependencia física y psíquica, y la tolerancia se desarrollan luego de dosis repetidas.La dependencia psíquica, condición en la cual se requiere continuar la administración para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia, asume significación clínica sólo después de varias semanas de dosis orales continuadas. La tolerancia (son requeridas altas dosis para producir el mismo grado de analgesia), se manifiesta por una duración de acción acortada y una disminución de la efectividad analgésica. El tiempo en que se desarrolla esta tolerancia varía según cada paciente. El cuadro de sobredosis es grave y se caracteriza por depresión del sensorio (coma), respiratoria y cardiovascular (hipotensión marcada); miosis, flaccidez o convulsiones. El tratamiento puede realizarse con antagonistas de los receptores opioides (ej.: naloxona).


Depresión respiratoria en pacientes susceptibles. Aumento de la presión intracraneana y lesión cerebral, por los efectos depresores respiratorios y su capacidad de elevar la presión del líquido cefalorraquídeo. El uso de narcóticos puede oscurecer el diagnóstico o el curso clínico de pacientes con dolor abdominal agudo. Tratándose de un analgésico narcótico debe ser usado con suma precaución en pacientes ancianos o debilitados y en aquellos con

insuficiencia renal o hepática, enfermedad vesicular, daño respiratorio, arritmias cardíacas, trastornos en el tracto gastrointestinal, hipotiroidismo.

Interacciones.

Los pacientes que reciben otros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos u otros depresores del SNC (incluso alcohol) juntamente con codeína pueden mostrar un efecto aditivo en el nivel de la depresión del SNC. El uso de IMAO y antidepresivos tricíclicos con codeína puede aumentar el efecto antidepresivo de la codeína. El uso concomitante de anticolinérgicos puede producir íleo paralítico.

Contraindicaciones.

Embarazo, lactancia, hipersensibilidad o intolerancia a la codeína y otros morfinosímiles.

FENTANILOAcción terapéutica.

Analgésico.

Propiedades.

Es un analgésico narcótico del grupo de hipnoanalgésicos opiáceos; este efecto se considera 80 veces más potente que la morfina. Mecanismo de acción: agonista de receptores opioides del subtipo . Se puede usar por vía intratecal, epidural y transdérmica.

Indicaciones.

Analgesia en anestesias de corta duración. Neuroleptanalgesia (asociado con un neuroléptico).

Dosificación.

Adultos: fase inicial: 50 a 200g. Mantenimiento: 50g. Niños: fase inicial: 3 a 5g/kg. Mantenimiento: 1g/kg. En procedimientos quirúrgicos la analgesia comienza a los 10 a 20 minutos. En ancianos se deben reducir las dosis.


Hipotensión transitoria. Depresión respiratoria. Bradicardia. Rigidez muscular. Tolerancia. Dependencia. Náuseas, vómitos. La sobredosis puede ser tratada con antagonistas de los opiáceos, por ejemplo, naloxona.


Miastenia gravis. En pacientes ancianos, hipotiroidismo y enfermedad hepática crónica debe reducirse la dosis. La administración durante el parto puede provocar depresión respiratoria en el feto. Al igual que con los opiáceos potentes, la analgesia profunda se asocia con depresión respiratoria marcada, que puede persistir en los primeros períodos posquirúrgicos. Debe cuidarse la administración de grandes dosis o de infusiones de fentanilo para asegurar que el paciente obtenga al salir de la sala de operaciones una adecuada respiración espontánea. La hiperventilación durante la anestesia puede alterar la respuesta del paciente al CO 2, lo que afecta la respiración luego de la operación. El uso de premedicación con opiáceos puede aumentar o prolongar la depresión respiratoria del fentanilo. Cuando el alta ocurre tempranamente, los pacientes no deben manejar en el tránsito ni operar máquinas.

Interacciones.

Los inhibidores de la MAO pueden potenciar los efectos del fentanilo.

Contraindicaciones.

Depresión respiratoria. Enfermedad pulmonar obstructiva. Embarazo.

MORFINASinónimos.

Morfia.


Hipnoanalgésico.

Propiedades.

La morfina es el más importante alcaloide del opio. Las sales disponibles son el sulfato de morfina (comprimidos) y el clorhidrato de morfina (ampollas). La morfina ejerce sus efectos principales sobre el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y la musculatura lisa en general. SNC: las principales acciones con valor terapéutico de la morfina son la analgesia y la sedación. La morfina actúa como droga agonista uniéndose en particular a los receptores en cerebro, médula espinal y otros tejidos. También presenta una afinidad apreciable por los receptores y . Por otro lado se han descubierto péptidos endógenos (endorfinas, dinorfinas y encefalinas) que se fijan a tales receptores. Produce depresión respiratoria por una acción directa sobre el centro respiratorio en el nivel bulbar. Deprime el centro de la tos y los efectos antitusivos pueden ocurrir con dosis menores que las habitualmente requeridas para lograr la analgesia.La morfina produce una miosis puntiforme, la que debe ser considerada como signo patognomónico de la sobredosis de opiáceos. Los agentes morfinosímiles producen náuseas y vómitos por estimulación directa

de la zona quimiorreceptora gatillo situada en el área posterior del bulbo raquídeo. Tracto gastrointestinal y otros músculos lisos: la morfina disminuye las secreciones gástrica, biliar y pancreática y provoca una reducción de la motilidad asociada con un aumento del tono en el antro gástrico y el duodeno, retrasa la digestión en el intestino delgado y disminuyen las contracciones propulsivas. Mientras, el tono aumenta hasta producir un espasmo marcado. El resultado de todo lo anterior es la constipación. La morfina puede causar un aumento marcado de la presión en el tracto biliar como resultado del espasmo del esfínter de Oddi. Sistema cardiovascular: la morfina produce vasodilatación periférica e hipotensión ortostática. Se describe un efecto histamino-liberador que induce vasodilatación, aparición de prurito, enrojecimiento, ojos inyectados y sudoración.También se han descripto modificaciones del sistema endocrino y autónomo. Todos los morfinosímiles producen tolerancia, dependencia física y potencial abuso. Puede ser administrada por vía oral y parenteral (subcutánea). La biodisponibilidad de los preparados orales de morfina es de 25% debido al metabolismo hepático de primer paso. La vida media plasmática es de 2 horas y la duración de acción de 4 a 5 horas. La principal vía metabólica es la conjugación hepática con ácido glucurónico y la formación de productos activos e inactivos. Los preparados de liberación controlada pueden administrarse cada 12 horas; el efecto se mantiene durante ese tiempo.

Indicaciones.

Tratamiento moderado a severo en pacientes que requieran analgesia potente durante un tiempo prolongado.

Dosificación.

Vía oral: los comprimidos de liberación prolongada se administran cada 12 horas, la dosis depende de la severidad del dolor, de la edad del paciente y los antecedentes de requerimiento analgésico. Rango de dosis: 20mg a 200mg al día, aunque la dosis correcta es aquella con la que se logra controlar el dolor por 12 horas. Vía subcutánea: 10mg a 20mg cada 4 a 8 horas.


Las observadas con mayor frecuencia son: constipación, somnolencia, mareos, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, disforia y euforia. Las observadas con menor frecuencia son: debilidad, cefalea, temblores, convulsiones, alteraciones del humor, sueños, alucinaciones transitorias, alteraciones visuales, insomnio, aumento de la presión intracraneana, laringospasmo, anorexia, diarrea, alteraciones del gusto, taquicardia, hipotensión, prurito, urticaria, efecto antidiurético, nistagmo, diplopía y parestesias. La morfina es una droga capaz de inducir abuso y causar dependencia psíquica y física; cuando es suprimida en forma abrupta se produce el síndrome de abstinencia, que ocurre luego del uso prolongado (varias semanas) de la droga. La tolerancia (necesidad de dosis cada vez mayores para producir el mismo grado de analgesia) se manifiesta inicialmente con un acortamiento del efecto analgésico y luego con una disminución de la intensidad de la analgesia.La dependencia física suele ser un inconveniente superable cuando se tratan dolores crónicos o en pacientes con enfermedades incurables o terminales. El síndrome de abstinencia se

caracteriza por inmovilidad, lagrimeo, rinorrea, sudoración y midriasis, durante las primeras 24 horas. Estos síntomas aumentan en severidad y en las siguientes 72 horas pueden ocurrir irritabilidad, ansiedad, contracciones musculares, sensaciones de calor-frío, "piel de gallina", vómitos, diarrea abundante, hipertermia, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Sin tratamiento puede producirse un colapso cardiovascular o desaparecer los síntomas entre los 5 y los 14 días de comenzado el cuadro. En caso de intoxicación aguda los signos característicos son la depresión del sensorio, que puede llegar a un coma, la miosis puntiforme, la depresión respiratoria y la depresión cardiovascular (hipotensión). El tratamiento se realiza con antagonistas de los receptores opioides (por ejemplo, naloxona).


Depresión respiratoria: constituye el mayor riesgo en el uso de las distintas preparaciones de morfina; ocurre con más frecuencia en ancianos y pacientes debilitados; por lo tanto, la morfina debe ser usada con mucho cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Daño cerebral y aumento de la presión intracraneana. La depresión respiratoria con retención del dióxido de carbono y el aumento secundario de la presión del líquido cefalorraquídeo pueden verse agravadas en presencia de un traumatismo de cráneo. Efecto hipotensor: la morfina puede causar hipotensión severa, en especial en individuos deshidratados o cuando se administra juntamente con fenotiazinas o con anestésicos generales; por vía oral puede producir hipotensión ortostática en pacientes ambulatorios. Los recién nacidos de mujeres dependientes de analgésicos opiáceos pueden presentar dependencia física, depresión respiratoria y síntomas de abstinencia.La selección de los pacientes para ser tratados con morfina debe tener en cuenta varios principios que incluyen, de manera específica, conocer el riesgo mayor que existe en cuanto al uso de morfinosímiles en pacientes ancianos, debilitados, insuficientes renales o hepáticos, con hipotiroidismo o mixedema, con insuficiencia adrenocortical, con depresión del sensorio, psicóticos, con hipertrofia prostática, alcohólicos y con cifoscoliosis.

Interacciones.

Los efectos depresores centrales de la morfina se potencian cuando se asocia con otros depresores del SNC, como hipnóticos, neurolépticos, ansiolíticos, anestésicos generales y alcohol. Los hipnoanalgésicos pueden aumentar el efecto bloqueante neuromuscular de los relajantes musculares y agravar la depresión respiratoria. La morfina asociada con antidepresivos IMAO puede provocar cuadros de excitación o depresión con hipotensión o hipertensión.

Contraindicaciones.

La morfina se contraindica en pacientes con hipersensibilidad reconocida a la droga, depresión respiratoria, en ausencia de un equipo de reanimación, y asma bronquial aguda o grave. La morfina está contraindicada en pacientes que presentan o se sospecha que pueden desarrollar íleo paralítico.

ANSIOLITICOS

ALPRAZOLAMAcción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

El alprazolam, al igual que otras benzodiazepinas, es un potenciador de las acciones del ácido gamma aminobutírico (GABA). La absorción oral es casi completa, el pico plasmático se ha observado entre la 1ra. y la 2da. hora; la vida media plasmática de eliminación es de 12 a 15h. Las dosis repetidas pueden acumularse. El alprazolam se biotransforma en el hígado a metabolitos inactivos que se excretan en la orina.

Indicaciones.

Ansiedad moderada a grave. Ansiedad asociada con depresión.

Dosificación.

La dosis óptima debe individualizarse para cada paciente, usándose la menor dosis que controle los síntomas. Dosis en adultos: 0,25 a 0,5mg en 3 tomas diarias hasta un máximo de 3mg/día; en ancianos o pacientes desnutridos: 0,25mg en 2 o 3 tomas diarias. No debe ser usado en tratamientos prolongados de más de 4 semanas de duración, a no ser que exista una indicación médica precisa. Las dosis deben aumentarse y disminuirse en forma gradual. Para minimizar los riesgos de dependencia deben considerarse tratamientos intermitentes.


Somnolencia. Sedación. Visión borrosa. Inestabilidad. Ataxia. Disminución del estado de alerta y la performance. Confusión. Amnesia (en particular en gerontes). Reacciones paradójicas con agresividad y excitación. Hipotensión, trastornos gastrointestinales, rash cutáneo, retención urinaria, cefalea, vértigo, cambios en la libido, discrasias sanguíneas e ictericia. El síndrome de abstinencia y la dependencia se describen con dosis elevadas y durante tratamientos prolongados; la suspensión brusca luego de dosis elevadas puede producir confusión, psicosis tóxica y convulsiones. La suspensión brusca luego de un tratamiento con dosis terapéuticas y durante períodos cortos puede traer aparejados síntomas como insomnio, irritabilidad, diarrea y sudoración.


Insuficiencia pulmonar crónica e insuficiencia hepática y renal. Debe controlarse el tratamiento con alprazolam en pacientes psicóticos no indicándose como primera elección. Debe cuidarse el uso en pacientes con depresión severa o tendencia al suicidio. Embarazo, no debe usarse en el 1er. y 3er. trimestre. Lactancia.

Interacciones.

Potencia su efecto cuando es usado con otros depresores del SNC y alcohol.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad reconocida a las benzodiazepinas, insuficiencia pulmonar aguda, miastenia gravis.

KETAZOLAMAcción terapéutica.

Ansiolítico.

Farmacología clínica.

Es una benzodiazepina tranquilizante y ansiolítica de vida media larga. Al administrar dosis repetidas la acumulación de metabolitos activos es significativa debido a que persisten en la sangre durante varios días. Las concentraciones plasmáticas del estado de equilibrio se alcanzan normalmente pasados 7 a 10 días.

Indicaciones.

Ansiedad. Estrés emocional. Tensión nerviosa. Patologías psicosomáticas.

Dosificación.

Dosis habitual por vía oral: 15mg, una o dos veces al día, aumentando la dosificación en incrementos de 15mg, según las necesidades y tolerancia. En pacientes añosos o debilitados: la dosis inicial recomendada es la mitad.


Depresión mental; reacciones alérgicas; problemas de comportamiento; discrasias sanguíneas, incluyendo agranulocitosis; anemia o leucopenia; neutropenia; reacciones paradójicas; crisis convulsivas; somnolencia.


Debe evitarse su uso durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. La utilización crónica de benzodiazepinas durante el embarazo puede producir dependencia física ocasionando síntomas de abstinencia en el neonato. El uso de benzodiazepinas

hipnóticas durante las últimas semanas de embarazo puede originar depresión del SNC en el neonato y, antes o durante el parto, puede producir flaccidez neonatal. Lactancia: el uso en las madres lactantes puede provocar sedación en el recién nacido y posiblemente dificultades en la alimentación y pérdida de peso. Los niños pequeños son normalmente más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresión prolongada del SNC. En pacientes geriátricos se recomienda reducir la dosificación a la mínima dosis eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de ataxia, mareos y sedación excesiva. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas.

Interacciones.

La mayor parte de las interacciones son compartidas con drogas similares de la familia de las benzodiazepinas. Alcohol, medicamentos que producen depresión del SNC: el uso simultáneo puede aumentar los efectos depresores del SNC. Carbamazepina: el uso simultáneo con ketazolam, puede disminuir las concentraciones séricas y la vida media de eliminación de ketazolam. Clozapina: se ha descrito colapso, a veces acompañado de depresión o paro respiratorio, en unos pocos pacientes que recibían clozapina simultáneamente con benzodiazepinas (ketazolam). Levodopa: el uso simultáneo con benzodiazepinas, puede disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa. Zidovudina: el uso simultáneo con benzodiazepinas puede, en teoría, inhibir competitivamente la glucuronidación hepática y disminuir el aclaramiento de la zidovudina; la toxicidad de la zidovudina potencialmente puede aumentar. Flumazenil: antagonismo de los efectos farmacológicos y tóxicos. Asociación útil en el tratamiento de la intoxicación con ketazolam u otras benzodiazepinas.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a las benzodiazepinas. En su empleo debe evaluarse la relación riesgo beneficio en las siguientes situaciones clínicas: coma o shock; antecedentes de abuso o dependencia de drogas; epilepsia o antecedentes de crisis convulsivas; predisposición a/o glaucoma de ángulo cerrado; disfunción hepática; hipercinesia; hipoalbuminemia; depresión mental grave; miastenia grave, alteraciones cerebrales orgánicas; porfiria; psicosis; enfermedad.

Sobredosificación.

El tratamiento es básicamente de soporte y consiste en lo siguiente: si el paciente está consciente: debe inducirse la emesis, además puede administrarse carbón absorbente, por vía oral. Si el paciente está inconsciente: puede realizarse un lavado gástrico, debe monitorearse la respiración, el pulso y la presión arterial. Pueden administrarse líquidos intravenosos para promover la diuresis. Debe mantenerse una vía respiratoria adecuada. Si es necesario, la hipotensión puede controlarse mediante la administración IV de vasopresores tales como la dopamina o el metaraminol. Si se produce excitación, no se debe usar barbitúricos ya que pueden exarcerbarla. La diálisis tiene un valor limitado en el tratamiento de la sobredosis. Como antagonista se dispone del flumazenil.

BROMAZEPAMAcción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

Es una benzodiazepina con estructura molecular compuesta por dos anillos bencénicos acoplados a un anillo diazepínico y un átomo de bromo en uno de los anillos bencénicos. El bromazepam se absorbe con rapidez y en forma total a través de la mucosa gastrointestinal y alcanza el pico de concentración plasmática entre 1 y 4 horas. Luego de su absorción se produce una distribución "rápida" inicial seguida de una redistribución "más lenta" por tejidos menos perfundidos (tejido graso). El bromazepam, al igual que otras benzodiazepinas, es altamente lipófilo y pasa con facilidad la barrera hematoencefálica. Se liga a proteínas plasmáticas, en especial a la albúmina, en 70%. Se biotransforma en el nivel hepático primero por reacciones oxidativas, para dar metabolitos activos (3-hidroxibromazepam) e inactivos (3-hidroxibenzoilpiridina), y luego por reacciones de conjugación con ácido glucurónico (metabolitos inactivos) los que después se excretan por vía renal. La vida media de eliminación del bromazepam y sus metabolitos es de 12 horas.Se lo ubica, por lo tanto, dentro del grupo de benzodiazepinas de vida media corta-intermedia. Dado que los procesos de oxidación hepática pueden ser influidos por la edad avanzada, las hepatopatías o la coadministración de otros fármacos que puedan estimular o inhibir la capacidad oxidativa del hígado, el bromazepam debe indicarse con cuidado en pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia hepática marcada.

Indicaciones.

Ansiedad, angustia, obsesión, compulsiones, fobias e hipocondrías. Tratamiento de las reacciones emocionales provocadas por situaciones conflictivas y de estrés.

Dosificación.

Pacientes en tratamiento ambulatorio: 1,5mg tres veces al día. Casos graves: de 3mg a 12mg, dos o tres veces al día. Las dosis recomendadas son aproximadas y deben ser adaptadas a cada caso. Al cabo de 3 a 6 semanas, y según la evolución, es posible reducir en forma lenta la dosificación para con posterioridad suspender el tratamiento.


Se tolera bien, incluso en dosis más altas que las terapéuticas. En los pacientes ancianos o debilitados se recomienda dosificar en forma más cautelosa, dada la sensibilidad variable de estos pacientes a los fármacos psicotrópicos. El uso de bromazepam puede conducir a

dependencia física o psíquica, que sucede después de la administración ininterrumpida durante largo tiempo. Su suspensión puede causar inquietud, ansiedad e insomnio.


No se recomienda interrumpir el tratamiento en forma brusca sino de manera gradual. Los pacientes deberán evitar la ingestión de alcohol. El bromazepam puede modificar las reacciones del paciente (habilidad para conducir, conductas) de forma variable según la dosis empleada, la administración y la idiosincrasia individual.

Interacciones.

El uso simultáneo de otros depresores del SNC, como neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, analgésicos y anestésicos, puede incrementar su efecto sedante, lo que en algunos casos puede ser utilizado terapéuticamente.

Contraindicaciones.

Miastenia gravis. Se evaluará la relación riesgo-beneficio durante el embarazo y período de lactancia. Hipersensibilidad a las benzodiazepinas.

LORAZEPAMAcción terapéutica.

Benzodiazepina de acción sistémica. Ansiolítico. Sedante/hipnótico. Relajante del musculoesquelético.

Propiedades.

Actúa en general como depresor del SNC en todos sus niveles, con dependencia de la dosis. Si bien el mecanismo de acción exacto no se conoce, al parecer, después de interactuar con un receptor específico de la membrana neuronal potencia o facilita la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma aminobutírico (GABA), mediador de la inhibición en el nivel presináptico y postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y después de la administración por vía IM la absorción es rápida y completa. El lorazepam es de vida media corta a intermedia y el comienzo de la acción, luego de la administración oral, se evidencia entre 15 y 45 minutos. Su unión a las proteínas es alta, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.

Indicaciones.

Trastornos por ansiedad. Ansiedad asociada con depresión mental. Síntomas de supresión alcohólica aguda. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras de estrés.

Dosificación.

Adultos: ansiolítico: 1mg a 3mg dos o tres veces al día. Sedante hipnótico: 2mg a 4mg como dosis única al acostarse. En pacientes de edad avanzada: 1mg a 2mg al día en dosis fraccionadas, con aumento de la dosificación según tolerancia y necesidades. Ampollas: vía IM: 0,05mg/kg hasta un máximo de 4mg. Vía IV: inicial: 0,044mg/kg o una dosis total de 2mg.


Los pacientes geriátricos y debilitados; los niños y los pacientes con enfermedades hepáticas son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC. La administración parenteral puede ocasionar apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Son de incidencia más frecuente: torpeza o inestabilidad, somnolencia, cansancio o debilidad no habituales. Rara vez se observa: confusión (por intolerancia), debilidad muscular, visión borrosa u otros trastornos de la visión, constipación, náuseas o vómitos. Son signos de sobredosis que requieren atención médica: confusión continua, somnolencia severa, agitación, bradicardia, tambaleos y debilidad severa.


Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos, sobre todo si se produce somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administración IV muy rápida puede producir apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio para su administración durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede originar depresión del SNC en el neonato. Debido a que se excreta en la leche materna, durante el período de lactancia puede producir sedación en el recién nacido, dificultades en la alimentación y pérdida de peso.

Interacciones.

El uso de antiácidos puede retrasar pero no disminuir la absorción; la administración previa de lorazepam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo para inducir anestesia. El uso simultáneo con levodopa puede disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. La escopolamina junto con lorazepam parenteral puede aumentar la incidencia de sedación, alucinación y comportamiento irracional.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de intoxicación alcohólica aguda, coma o shock, antecedentes de abuso o dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, hipoalbuminemia, depresión mental severa, miastenia gravis, porfiria, psicosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

FLURAZEPAMAcción terapéutica.

Hipnótico.

Propiedades.

El flurazepam es un hipnótico que pertenece químicamente a las benzodiazepinas. Su efecto se pone en evidencia por una marcada reducción del tiempo de latencia necesario para conciliar el sueño y por generarlo sin interrupciones durante 7 u 8 horas tras su administración. Posee una vida media de 2 a 3 horas y hay una acumulación marcada de metabolitos activos (desalquilflurazepam, vida media de 30 a 200 horas y N-1-hidroxietilflurazepam, vida media de 2 a 4 horas) durante la administración múltiple. La concentración plasmática en el estado de equilibrio se alcanza tras 7-10 días de administración. La eliminación es renal.

Indicaciones.

Insomnio de diferentes tipos e intensidad, dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos frecuentes o matutinos tempranos.

Dosificación.

Por vía oral, en una toma única de 15 a 30mg al acostarse. En pacientes debilitados o geriátricos se recomienda empezar con 15mg y luego ajustar la dosis si es necesario. No se ha establecido la dosificación para niños menores de 15 años.


Puede provocar somnolencia diurna. Con poca frecuencia se observa confusión, depresión mental, calambres, visión borrosa, inestabilidad, estreñimiento, diarrea, sensación de mareo, sequedad bucal, dolor de cabeza, náuseas y vómitos.


El paciente que recibe flurazepam debe abstenerse de operar máquinas pesadas y conducir automóviles (puede producirse somnolencia diurna). No consumir alcohol ni otros depresores del SNC durante el tratamiento. Pueden desarrollarse síntomas de retiro tras la suspensión abrupta del fármaco. El flurazepam en uso prolongado puede producir dependencia física y psíquica. No utilizar en el embarazo por el riesgo de teratogenia. El flurazepam atraviesa la placenta y actúa sobre el SNC del feto. El amamantamiento debe suspenderse si la madre va a recibir el fármaco.

Interacciones.

Fármacos que causan adicción, en especial los depresores del SNC con capacidad de generar hábito (aumenta el riesgo de adicción).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al flurazepam o a otras benzodiazepinas. Pacientes con glaucoma de ángulo agudo.

Sobredosificación.

Las manifestaciones de sobredosis son somnolencia, confusión y mareos. En caso de sobredosificación se recomienda lavado gástrico inmediato y la implementación de medidas de sostén sintomáticas.

ANTIPARKINSONIANOS

LEVODOPASinónimos.

Dihidroxifenilalanina. L-Dopa. 3-hidroxi-L-tirosina. Laevo-dopa.


Antidiscinésico.

Propiedades.

Es un precursor de la dopamina. Al parecer el pequeño porcentual de cada dosis que atraviesa la barrera hematoencefálica se descarboxila a dopamina, que a su vez estimula los receptores dopaminérgicos en los ganglios basales y así mejora el equilibrio entre la actividad colinérgica y la dopaminérgica, con mejoría de la modulación de los impulsos nerviosos voluntarios transmitidos a la corteza motora. Se absorbe en forma rápida en el intestino delgado mediante un sistema de transporte activo de aminoácidos; a la circulación general llega 30% a 50%. Se distribuye en la mayoría de los tejidos corporales, pero no en el SNC, que recibe menos de 1% de la dosis debido al metabolismo intenso de la periferia. La enzima descarboxilasa de aminoácidos L-aromáticos convierte 95% en dopamina en el estómago, intestinos e hígado, por metabolismo de primer paso. Su vida media es de 1 a 3 horas. Se elimina por vía renal; 80% de la dosis se elimina en 24 horas como metabolitos de la dopamina, principalmente ácido dihidroxifenilacético (DOPAC) y ácido homovanílico (HVA).

Indicaciones.

Parkinsonismo idiopático, posencefalítico, sintomático o asociado con arteriosclerosis cerebral.

Dosificación.

En el período inicial, 250mg de 2 a 4 veces al día, con una dosis adicional de 100mg a 750mg al día en intervalos de tres a siete días, según la tolerancia, hasta conseguir la respuesta deseada. Dosis máxima: hasta 8g diarios.


Pueden aparecer depresión mental, micción dificultosa, mareos, arritmias cardíacas, cambios en el estado de ánimo, náuseas o vómitos; movimientos corporales no habituales e incontrolados. Son de incidencia menos frecuente: hipertensión, debilidad o cansancio no habitual, blefarospasmo; cefaleas y anorexia.


La ingestión de alimentos antes o simultáneamente puede retrasar el efecto de la levodopa. En los diabéticos puede interferir con las pruebas de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. Evitar los alimentos o productos vitamínicos que contengan piridoxina (vitamina B 6), puesto que disminuye el efecto de la levodopa. Puede aparecer el fenómeno on-off (alternancia de respuesta positiva y negativa al tratamiento). Pueden oscurecerse la orina o el sudor, pero sin significado clínico. En caso de aparición de trastornos psiquiátricos graves (depresión mental) pudiera ser necesario reducir la dosificación e incluso suspender el tratamiento. Los pacientes geriátricos y posencefalíticos necesitan con frecuencia dosis menores que otros pacientes con parkinsonismo.

Interacciones.

El trihexifenidilo o la amantadina pueden ocasionar un aumento de la eficacia de la levodopa, pero no se recomienda su uso simultáneo si existen antecedentes de psicosis. La administración con anestésicos orgánicos puede producir arritmias cardíacas. Los antiácidos aumentan la absorción de levodopa; los anticonvulsivos, las benzodiazepinas, el haloperidol, la papaverina, las fenotiazinas o alcaloides de la rauwolfia pueden disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa. La bromocriptina puede producir efectos aditivos y la metildopa puede alterar los efectos antiparkinsonianos de la levodopa. Los inhibidores de la MAO, en asociación con levodopa, pueden ocasionar una crisis hipertensiva. Los simpaticomiméticos pueden aumentar la posibilidad de arritmias cardíacas. La administración de carbidopa con levodopa reduce la tendencia de los simpaticomiméticos a producir arritmias inducidas por la dopamina.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de asma bronquial, enfisema, antecedentes de trastornos convulsivos, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo cerrado, úlcera péptica, disfunción hepática o renal, estados psicóticos y melanoma.

BROMOCRIPTINAAcción terapéutica.

Inhibidor de la secreción de prolactina.

Propiedades.

Endocrinológicas: inhibe la secreción de prolactina del lóbulo anterior de la hipófisis sin afectar otras hormonas hipofisarias excepto en la acromegalia, en la que reduce los niveles aumentados de hormona del crecimiento. Una secreción elevada de prolactina fuera del puerperio produce galactorrea o trastornos del ciclo ovulatorio y menstrual. Una vez administrada la droga, los niveles plasmáticos máximos se alcanzan en el término de 1 a 3 horas. El efecto comienza 1 o 2 horas después de la ingestión, alcanza el máximo alrededor de las 5 horas y dura de 8 a 12 horas. Se metaboliza en el hígado. El fármaco original y sus metabolitos se excretan por el hígado y sólo 6% por riñón. En pacientes con daño hepático la velocidad de eliminación puede estar retardada, lo que puede aumentar los niveles plasmáticos.Neurológicas: por su actividad dopaminérgica tiene efectos antiparkinsonianos. En la enfermedad de Parkinson, causada por una deficiencia específica de la dopamina en el locus niger y el cuerpo estriado, estimula los receptores dopaminérgicos, restableciendo el equilibrio neuroquímico dentro del cuerpo estriado.

Indicaciones.

Trastornos del ciclo menstrual e infertilidad femenina dependiente de la prolactina. Amenorrea, oligomenorrea. Alteración de la fase luteínica. Síntomas premenstruales. Prolactinomas. Acromegalia. Inhibición de la lactación. Mastopatía fibroquística. Ovario poliquístico. Todas las fases de la enfermedad idiopática y posencefalítica de Parkinson.

Dosificación.

Trastornos del ciclo menstrual, infertilidad femenina: 1,25mg 2 o 3 veces al día; se puede aumentar la dosis de manera gradual hasta 2,5mg, 2 o 3 veces al día. Se mantendrá el tratamiento hasta la normalización del ciclo menstrual o el restablecimiento de la ovulación. Prolactinomas: 1,25mg 2 o 3 veces al día. Acromegalia: 1,25mg aumentando la dosis de manera gradual hasta 10 o 20mg al día. Inhibición de lactación: 2,5mg dos veces al día durante 14 días. Mastopatía benigna: 1,25mg 2 o 3 veces al día, con aumento de la dosis en forma gradual hasta 5 o 7,5mg al día. Enfermedad de Parkinson: iniciar el tratamiento con una dosis baja de 1,25mg al día durante la primera semana. El aumento de la dosis diaria debe ser gradual; 1,25mg al día cada semana. Al cabo de 6 u 8 semanas se puede

alcanzar una respuesta terapéutica, de lo contrario se puede seguir aumentando la dosis 2,5mg diarios cada semana.


Durante los primeros días de tratamiento pueden aparecer náuseas, vértigos, fatiga o vómitos. Puede tener un efecto hipotensor. Con dosis elevadas puede aparecer constipación, somnolencia y en ocasiones confusión, excitación psicomotriz, alucinaciones, sequedad de boca y calambres en las piernas.


No se puede administrar en el posparto a mujeres con presión sanguínea elevada, coronariopatías, síntomas coronarios o antecedentes de trastornos psíquicos graves, ya que puede producir hipertensión, crisis epiléptica o ataques apopléjicos. Se han registrado hemorragias gastrointestinales de manera ocasional, por lo que debe tenerse cuidado en pacientes con úlcera péptica.

Interacciones.

La administración concomitante de eritromicina puede aumentar los niveles plasmáticos de bromocriptina. No se recomienda el uso junto con alcaloides del cornezuelo del centeno (ergometrina, metilergometrina).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la bromocriptina o a otros alcaloides del cornezuelo del centeno. Toxemia del embarazo, hipertensión en el posparto o en el puerperio.

SELEGILINASinónimos.

Deprenilo.


Antiparkinsoniano.

Propiedades.

Es un nuevo antiparkinsoniano que inhibe la monoaminooxidasa B, con lo cual disminuye la degradación de la dopamina. Puede incrementar la transmisión dopaminérgica mediante

otros mecanismos. En las dosis indicadas inhibe selectiva e irreversiblemente la MAO B; en dosis mayores la MAO A también puede ser inhibida. El hecho de que la MAO A no sea inhibida y que esté presente en el intestino explicaría la aparente ausencia del efecto queso en los pacientes que ingieren selegilina; o sea que la tiramina ingerida con los alimentos y medicamentos, u otras aminas indirectas, podría ser metabolizada normalmente, con lo cual los efectos hipertensivos de los pacientes que reciben IMAO-A no se presentarían con la selegilina en dosis terapéuticas.El efecto beneficioso en la enfermedad de Parkinson se ha demostrado sólo como tratamiento coadyuvante de la levodopa y la carbidopa.

Indicaciones.

Enfermedad de Parkinson, como coadyuvante de levodopa/carbidopa, en pacientes con poca respuesta a esta asociación. Se la ha usado sola o como coadyuvante en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer y en la depresión endógena.

Dosificación.

En pacientes que reciben levodopa/carbidopa se administran 10mg/día divididos en dos tomas de 5mg (una en el desayuno y otra en el almuerzo). Luego de 3 días de tratamiento puede intentarse una reducción de la dosis de levodopa/carbidopa (se ha logrado una reducción de 10% a 30%); luego el tratamiento prolongado puede permitir nuevas reducciones.


Suelen presentarse con frecuencia, pero no son severas. Náuseas, mareos, debilidad, dolor abdominal, confusión, alucinaciones, boca seca, sueños vívidos, discinesias.


Luego de la administración de selegilina puede darse un incremento de los efectos adversos de la levodopa, lo que obliga a una reducción de la dosis de ésta. Se aconseja no superar la dosis diaria de 10mg, para evitar la aparición del efecto queso. Se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la madre va a recibir el fármaco. La seguridad y efectividad en niños no ha sido establecida.

Interacciones.

Meperidina: rigidez muscular, estupor, agitación severa.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la selegilina. Pacientes que reciben meperidina u otros opioides.

Sobredosificación.

Se manifestaría con agitación psicomotora, hipotensión severa y síntomas similares a los resultantes de sobredosis de inhibidores de la MAO A. El tratamiento es de sostén y sintomático. La inducción del vómito y la administración de diazepam podrían ser útiles. Debe evitarse la administración de derivados fenotiazínicos.

AMANTADINASinónimos.

Adamantano 1 amino.


Antiviral. Antiparkinsoniano.

Propiedades.

La amantadina es una molécula sintética (L-adamantamina) que se absorbe rápidamente por vía oral, no se metaboliza y se excreta casi exclusivamente por orina (90%), por filtración glomerular y secreción tubular. Posee una larga vida media (12 a 17 horas), por ello la eliminación se halla afectada en pacientes con insuficiencia renal y en sujetos añosos (más de 65 años). El mecanismo de acción como antiparkinsoniano y en las reacciones extrapiramidales inducidas por fármacos se desconoce, aunque se ha demostrado que induce un incremento de la liberación de dopamina en el cerebro. Se reconoce que es mucho menos efectiva que la levodopa. El mecanismo de acción antiviral no está completamente aclarado; se piensa que inhibe una fase precoz de la replicación viral, lo que impide la penetración, o bloquea la descapsidación una vez que el virus ha penetrado en el interior de la célula. Además produce la inhibición de la transcripción primaria del RNA. La amantadina posiblemente no interfiera en la inmunogenicidad de las vacunas inactivadas contra el virus influenza A. No se ha citado el desarrollo del fenómeno de resistencia in vivo.

Indicaciones.

Enfermedad de Parkinson idiopática, parkinsonismo posencefalítico, parkinsonismo sintomático (resultante de intoxicación con monóxido de carbono); pacientes en los que se considere que desarrollarán Parkinson en asociación con aterosclerosis cerebral, y reacciones extrapiramidales inducidas por fármacos. Como antiviral, se indica para la profilaxis de la enfermedad provocada por el virus influenza A en pacientes de alto riesgo (EPOC, asmáticos graves, inmunocomprometidos, agentes de salud) hasta que sea posible aplicar la vacuna contra las cepas adecuadas del virus influenza A. Enfermedad por virus influenza A no complicada. Se ignora si la administración de amantadina puede evitar el desarrollo de neumonitis viral u otras complicaciones en pacientes de alto riesgo. Puede ser

útil sola o como coadyuvante en el tratamiento de la esclerosis múltiple y la neuralgia posherpética.

Dosificación.

La dosis habitual para adultos es de 100mg dos veces al día, cuando se usa sola. Si es necesario se pueden administrar hasta 400mg/día, en dosis fraccionadas; estos pacientes deben ser cuidadosamente controlados. En profilaxis y tratamiento de enfermedades respiratorias causadas por virus influenza A, 200mg/día; niños menores de 12 años: 4 a 8mg/kg/día en 1 o 2 tomas; dosis máxima, 150mg.


Náuseas, mareos, insomnio (5%-10%). Depresión, ansiedad, nerviosismo, alucinaciones, confusión, dolor de cabeza, anorexia, boca seca, constipación, ataxia, nariz seca, fatiga (1,5%). Intento de suicidio (< 0,1%). Edemas periféricos, hipotensión ortostática. Pueden presentarse fenómenos anticolinérgicos, como retención urinaria, que desaparecen con la reducción de las dosis o la supresión del fármaco.


Un pequeño número de intentos de suicidio, algunos fatales, se ha registrado entre pacientes que recibían amantadina. Este fármaco puede exacerbar trastornos mentales preexistentes, especialmente en los ancianos. Los pacientes que intentan suicidarse suelen exhibir desorientación, cambios de personalidad, agresividad, alucinaciones, paranoia, somnolencia o insomnio. Todas estas alteraciones aparecen cuando se alcanzan elevadas concentraciones plasmáticas (1-5g/ml). No se aconseja indicarla a pacientes con antecedentes psiquiátricos o en tratamiento con psicofármacos, a menos que los beneficios superen los riesgos potenciales. Los pacientes que experimenten visión borrosa o efectos sobre el sistema nervioso central debieran ser advertidos de no operar maquinaria pesada ni conducir automóviles. La amantadina no debe suspenderse bruscamente, debido a que algunos pacientes con Parkinson han sufrido crisis parkinsoniana. Algunos pacientes pueden desarrollar síndrome neuroléptico maligno, que es potencialmente mortal y se manifiesta con hiperpirexia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y estado mental alterado.La dosis debe reducirse en sujetos de más de 65 años y en aquellos con falla renal. En ratas la amantadina ha demostrado ser teratogénica, no así en conejos; sin embargo, no debiera administrarse a mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. No se recomienda su uso en mujeres que amamantan. La eficacia y seguridad en niños menores de 1 año no se ha establecido.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la amantadina.

Sobredosificación.

Arritmia, hipotensión, convulsiones, muerte. Tratamiento: debe realizarse vaciamiento gástrico inmediato y tratamiento de sostén. La administración de drogas que acidifiquen la orina puede acelerar la eliminación de la amantadina. La hemodiálisis no remueve la amantadina en cantidad significativa.

PROCICLIDINAAcción terapéutica.

Antiparkinsoniano.

Propiedades.

Pertenece al grupo de las aminas terciarias con actividad anticolinérgica. Su estructura química es similar a la del trihexifenidilo con reemplazo de la piperidina por un radical pirrolidina. Como sus congéneres cicrimina, trihexifenidilo, biperideno tiene efectos más evidentes sobre la rigidez que sobre el temblor. Esta droga es efectiva para el tratamiento de las formas de la enfermedad de Parkinson; los síntomas que generalmente responden son rigidez, acinesia, temblor, dificultades del habla y de la escritura, dificultades en el caminar, sialorrea, sudoración, crisis de nistagmo y depresión. La prociclidina también se puede utilizar para controlar los síntomas extrapiramidales inducidos por las sustancias neurolépticas, entre los que se incluye el seudoparkinsonismo, las reacciones distónicas agudas y la acatisia.

Indicaciones.

Enfermedad de Parkinson: idiopática (parálisis agitante), posencefalítica y arteriosclerótica.

Dosificación.

Dosis inicial: vía oral, 2,5mg 3 veces al día. Dosis de mantenimiento: vía oral, 2,5-5mg al día a intervalos de 2 o 3 días. Dosis máxima usual: 30mg. Sin embargo, en algunos casos, la dosis total puede ser tan elevada como 60mg. La dosis diaria para controlar los síntomas extrapiramidales inducidos por neurolépticos es de 10 a 20mg al día. Después de un período de 3 o 4 meses se deberá interrumpir la medicación y observar al paciente para ver si hay una recurrencia de los síntomas extrapiramidales inducidos por neurolépticos.


Las principales reacciones adversas incluyen sequedad de boca, visión borrosa y estreñimiento. Los efectos anticolinérgicos no deseables se pueden reducir al disminuir la dosificación.


Se debe administrar con precaución en los pacientes predispuestos a glaucoma, enfermedades obstructivas del aparato digestivo y los que presenten síntomas urinarios relacionados con hipertrofia prostática. Los pacientes predispuestos a padecer discinesias, bajo tratamiento con prociclidina y un neuroléptico pueden desarrollar discinesias tardías; en estos pacientes se recomienda realizar un ajuste de la dosificación de los neurolépticos. En muy raras ocasiones su administración en el tratamiento de síntomas inducidos por neurolépticos se asoció con un empeoramiento de éstos. Se recomienda no administrar durante el embarazo y la lactancia. Se recomienda la interrupción periódica del tratamiento, incluso en los pacientes que requieran la medicación por períodos prolongados.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis se observa mareo, confusión mental y alucinaciones. Si no transcurrieron más de 2 horas desde su ingestión está indicado un lavado gástrico. Si aparecen convulsiones se recomienda diazepam.

PIRIBEDILAcción terapéutica.

Vasodilatador cerebral y periférico.

Propiedades.

Es un agonista dopaminérgico que estimula los receptores de la dopamina y las vías dopaminérgicas cerebrales. En el nivel del metabolismo cerebral, estimula la electrogénesis cortical, aumenta el consumo de oxígeno, eleva la pO 2 tisular de la corteza cerebral y aumenta el aporte circulatorio. Sobre los receptores dopaminérgicos periféricos, aumenta el débito femoral, probablemente por la inhibición del tono simpático, efecto no antagonizado por la atropina ni por los betabloqueantes. El pico plasmático se alcanza una hora después de la dosis inicial y la concentración sanguínea luego desciende, con una vida media de 1,7 a 6,9 horas. Se elimina principalmente por orina (68%) y 25% por vía biliar en las heces.

Indicaciones.

Insuficiencia vascular cerebral. Síntomas de déficit intelectual patológico del anciano, como falta de atención, memoria, etc. Claudicación intermitente de las arteriopatías

crónicas obliterantes de los miembros inferiores. Enfermedad de Parkinson, solo o en asociación con levodopa. Accidentes isquémicos retinianos. Estados confusionales del geronte.

Dosificación.

Enfermedad vascular periférica, 50 a 80mg/día; en los casos severos, hasta 100mg/día siempre en dosis fraccionadas. Enfermedad de Parkinson (fármaco único), 150 a 250mg/día, divididos en 3 a 5 dosis. Como complemento del tratamiento con levodopa, 80 a 140mg/día en 3 a 5 dosis.


Raramente aparecen náuseas, vómitos, flatulencias, que cesan con el ajuste de la dosis en forma individual. En personas predispuestas puede producirse hipotensión postural y somnolencia.


En sujetos hipertensos el tratamiento deberá continuarse con el fármaco antihipertensivo habitual. El riesgo de teratogénesis no se conoce en la especie humana. Su eficacia depende de la capacidad funcional vascular del paciente.

Interacciones.

Antagonistas dopaminérgicos.

Contraindicaciones.

Colapso cardiovascular, infarto de miocardio en su fase aguda.

ATROPINASinónimos.

DL-hiosciamina. Metilatropina. Tropina tropato.


Antimuscarínico. Antiarrítmico (parenteral).

Propiedades.

Es una amina terciaria natural, que inhibe las acciones muscarínicas de la acetilcolina sobre las estructuras inervadas por fibras colinérgicas posganglionares, al igual que sobre los

músculos lisos que responden a la acetilcolina pero que no presentan inervación colinérgica. Estos receptores posganglionares están presentes en las células efectoras autónomas del músculo liso, músculo cardíaco, nódulos sinoauricular y auriculoventricular, y glándulas exocrinas. Con dependencia de la dosis puede reducir la motilidad y la actividad secretora del sistema gastrointestinal y el tono del uréter y de la vejiga, con ligera acción relajante sobre los conductos biliares y la vesícula biliar. Inhibe las secreciones bronquiales y salivales, la sudoración y la acomodación; produce dilatación de la pupila y aumenta la frecuencia cardíaca. Antagoniza las acciones de los inhibidores de la colinesterasa en los receptores muscarínicos. Estimula o deprime el SNC según la dosis.Se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal; el metabolismo es hepático por hidrólisis enzimática. Su unión a las proteínas es moderada. La duración de la acción por vía oral es de 4 a 6 horas y en la forma parenteral muy breve. Se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Enfermedades espásticas del tracto biliar, cólico ureteral o renal. Vejiga neurógena hipertónica. Profilaxis de arritmias inducidas por intervenciones quirúrgicas. Bradicardia sinusal severa, bloqueo A-V tipo I.

Dosificación.

En dosis de 0,5mg a 1mg es un ligero estimulante del SNC, dosis superiores pueden producir perturbaciones mentales. La dosis mortal de atropina para los niños puede ser de 10mg. Dosis para adultos: como antimuscarínico: 0,3mg con 1,2mg con intervalos de 4 a 6 horas. Dosis para niños: 0,01mg/kg, sin sobrepasar los 0,4mg cada 4 o 6 horas. Ampollas: adultos, vía IM, IV o SC, 4mg a 0,6mg cada 4 a 6 horas; en arritmias: 0,4mg a 1mg cada 1 a 2 horas, hasta un máximo de 2mg. Como inhibidor de la colinesterasa: IV, 2mg a 4mg, seguidos de 2mg repetidos con intervalos de 5 a 10 minutos hasta que desaparezcan los síntomas muscarínicos. Dosis para niños: como antimuscarínico: SC, 0,01mg/kg, sin sobrepasar los 0,4mg cada 4 a 6 horas. En arritmias: IV, 0,01mg a 0,03mg/kg.


Son de incidencia rara: confusión (en especial en ancianos), mareos, rash cutáneo; sequedad de boca, nariz, garganta o piel; visión borrosa, somnolencia o cefalea; fotofobia, náuseas o vómitos. Signos de sobredosis: visión borrosa, torpeza, inestabilidad, taquicardia, fiebre, alucinaciones, excitación.


Los lactantes, pacientes con síndrome de Down y niños con parálisis espástica o lesión cerebral pueden presentar una respuesta aumentada a los antimuscarínicos, con incremento del potencial de efectos secundarios. Los pacientes geriátricos o debilitados pueden responder a las dosis habituales con excitación, agitación, somnolencia y confusión. Tener precaución ante la aparición de mareos, somnolencia o visión borrosa. La administración IV de atropina durante el embarazo o a su término puede producir taquicardia en el feto. Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio durante el período de lactancia ya que esta droga

se excreta en la leche materna. Los niños hasta 2 años y los lactantes son sensibles a los efectos tóxicos. La disminución del flujo salival contribuye al desarrollo de caries, enfermedad periodontal, candidiasis oral y malestar.

Interacciones.

Haloperidol, corticoides y ACTH en forma simultánea con atropina pueden aumentar la presión intraocular; la eficacia antipsicótica del haloperidol puede disminuir en los pacientes esquizofrénicos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, el citrato y el bicarbonato sódico pueden retrasar la excreción urinaria de atropina potenciándose los efectos terapéuticos o secundarios. Se intensifican los efectos antimuscarínicos con el uso simultáneo de antihistamínicos, amantadina, procainamida, tioxantenos, loxapina, orfenadina e ipratropio. Los antimiasténicos pueden disminuir más la motilidad intestinal. La administración simultánea IV de ciclopropano puede producir arritmias ventriculares. La guanetidina o la reserpina pueden antagonizar la acción inhibidora de los antimuscarínicos. La atropina puede antagonizar los efectos de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden intensificar los efectos secundarios muscarínicos.

Contraindicaciones.

Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de lesiones cerebrales en niños, cardiopatías, síndrome de Down, esofagitis por reflujo, fiebre, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, parálisis espástica en niños, miopatía obstructiva, xerostomía, neuropatía autónoma y taquicardia; toxemia gravídica, hipertensión e hipertiroidismo.

ANTICONVULSIVANTES

FENOBARBITALSinónimos.

Feniletilbarbiturato sodio. Mefobarbital. Feniletilbarbitúrico ácido. Fenilletilmalonilurea. Fenobarbitona.


Hipnosedante, anticonvulsivo.

Propiedades.

Barbitúrico, depresor no selectivo del SNC, capaz de producir distintos niveles de alteración del estado anímico. Estudios recientes han demostrado que los efectos

hipnosedantes y anticonvulsivos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la acción simpática inhibitoria del ácido gamma aminobutírico (GABA). Deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la función cerebral y produce somnolencia, sedación e hipnosis. Parece tener un efecto en el nivel del tálamo, donde inhibe la conducción ascendente en la formación reticular, interfiriendo así la transmisión de los impulsos hacia la corteza. Como anticonvulsivo se piensa que actúa deprimiendo la transmisión monosináptica y polisináptica en el SNC. Aumenta el umbral de estimulación eléctrica de la corteza motora. Se metaboliza en el hígado mediante el sistema de enzimas microsómicas hepáticas.

Indicaciones.

Tratamiento del insomnio, coadyuvante de la anestesia (medicación preoperatoria), crisis epilépticas tonicoclónicas. Profilaxis y tratamiento de las crisis convulsivas.

Dosificación.

Adultos: anticonvulsivo: 60mg a 250mg al día en dosis única o dividida en varias tomas; sedante hipnótico: 100mg a 320mg al acostarse. Niños: anticonvulsivo: 1mg a 6mg/kg/día; sedante hipnótico: la dosis debe ser establecida por el médico tratante. Preoperatorio: 1mg a 3mg/kg. Ampollas: anticonvulsivo: por vía IV 100mg a 320mg y, si es necesario, repetir hasta una dosis de 600mg/día; hipnótico: IM o IV 100mg a 325mg; sedante preoperatorio: IM 130mg a 200mg, 60 a 90 minutos antes de la cirugía. Niños: anticonvulsivo: IV 10mg a 20mg/kg dosis única de carga; dosis de mantenimiento: IV 1mg a 6mg/kg/día; preoperatorio: IM o IV 1mg a 3mg/kg.


En raras ocasiones puede producir dermatitis exfoliativa como resultado de hipersensibilidad. Puede producirse dependencia con dosis elevadas o tratamientos prolongados. Son de incidencia frecuente: torpeza e inestabilidad, mareos, somnolencia y, rara vez, ansiedad, nerviosismo, constipación, cefaleas, irritabilidad, náuseas, vómitos, excitación no habitual, hemorragias o hematomas no habituales. Con el uso crónico o prolongado puede aparecer dolor en los huesos, anorexia, pérdida de peso o debilidad muscular. Los signos de toxicidad aguda son: confusión severa, fiebre, disminución o pérdida de reflejos, bradicardia, bradipnea, marcha inestable, debilidad severa.


Evitar la ingestión de alcohol o de otros depresores del SNC. Tener precaución si aparecen mareos, sensación de mareos o somnolencia. En pacientes con disfunción hepática o renal deben prescribirse dosis menores. No debe suspenderse abruptamente la medicación sino en forma gradual. Atraviesa fácilmente la placenta, las concentraciones más altas se encuentran en ella, hígado fetal y cerebro fetal. Al excretarse en la leche materna, su uso en las madres puede producir depresión del SNC en los lactantes. Algunos niños pueden reaccionar al tratamiento con excitación paradójica y los ancianos con excitación, confusión o depresión mental.

Interacciones.

Puede disminuir los efectos del paracetamol por aumento del metabolismo por inducción de enzimas microsómicas hepáticas y, por el mismo mecanismo, disminuir el efecto de corticoides, ACTH, ciclosporina, dacarbazina, glucósidos digitálicos, levotiroxina, quinidina y antidepresivos tricíclicos. Se evidencia el mismo efecto con anticoagulantes derivados de la cumarina. Aumenta la excreción en orina de ácido ascórbico. Disminución de la seguridad de anticonceptivos orales que contengan estrógenos. El uso simultáneo de guanetidina o diuréticos de asa puede agravar la hipotensión ortostática. El ácido valproico puede disminuir el metabolismo de los barbitúricos con aumento de la depresión del SNC. Disminuye la absorción cuando se emplea al mismo tiempo que la griseofulvina. El haloperidol puede producir un cambio en la frecuencia de las crisis convulsivas epileptiformes. Las fenotiazinas y tioxantenos pueden disminuir el umbral de las crisis convulsivas.Puede acelerarse el metabolismo de la mexiletina y disminuir sus concentraciones plasmáticas. Los inhibidores de la MAO pueden prolongar los efectos depresores del SNC. El fenobarbital puede reducir los efectos de la vitamina D y aumentar el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafeína, aminofilina).

Contraindicaciones.

Porfiria aguda, embarazo y lactancia. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de anemia severa, antecedentes de asma, diabetes mellitus, coma hepático, hipercinesia, hipertiroidismo, depresión mental, disfunción hepática o renal.

GABAPENTÍNAcción terapéutica.

Anticonvulsivo.

Propiedades.

El mecanismo de acción del gabapentín se desconoce. Si bien su estructura molecular está relacionada con el ácido gamma aminobutírico (GABA), se sabe que no interactúa con los receptores del GABA, no se convierte en GABA por biotransformación ni inhibe su metabolismo. Tampoco posee afinidad por los receptores de benzodiazepinas, glutamato, N-metil D-aspartato (NMDA), quisqualato, cainato (sensibilizados o no con glicina para la acción de estricnina), alfaadrenérgicos (1 y 2) o betaadrenérgicos, adenosina 1, adenosina 2, acetilcolina (muscarínico o nicotínico), dopamina (D 1, D 2), histamina (H 1), serotonina (S 1, S 2) u opiáceos. Su sitio de unión cerebral parece estar ubicado en la neocorteza y el hipocampo (en ratas).La actividad anticonvulsiva se comprobó en estudios preclínicos en las crisis producidas por electroshock máximo o pentametilen y en cepas de animales con epilepsia genética. Biodisponibilidad: 60%; disminuye con el incremento de las dosis y la absorción no es afectada por la ingestión de alimentos. Unión a proteínas plasmáticas: < 3%. En pacientes con epilepsia, la concentración en el LCR del gabapentín es la quinta parte de la concentración plasmática. Se excreta por la orina, sin metabolizar, y la vida

media de eliminación es de 5 a 7 horas. La constante de eliminación y los clearances plasmático y renal son proporcionales al clearance de creatinina. Se requiere ajuste de dosis en pacientes con patologías renales y en ancianos.

Indicaciones.

Como coadyuvante en la epilepsia de adultos y niños mayores de 12 años, en crisis parciales con generalización secundaria o sin ella que no hayan respondido a tratamientos anteriores.

Dosificación.

La dosis óptima es de 900 a 1.800mg diarios, administrados en tres tomas por día. Iniciar el tratamiento con 300mg el día 1, que se incrementa en 300mg cada día subsiguiente hasta llegar a la dosis óptima. Se ha observado que 2.400mg diarios son bien tolerados en tratamientos de larga duración y hasta 3.600mg diarios en los de corta duración. En pacientes con patologías renales el clearance de creatinina (CC) determina la dosificación: CC < 60ml/min, tres tomas diarias de 400mg; CC de 30 a 60ml/min, dos tomas diarias de 300mg; CC de 15 a 30ml/min, una toma diaria de 300mg; CC < 15ml/min, 300mg día por medio. Pacientes en hemodiálisis: 300mg cada 4 horas de hemodiálisis.


Las más comunes son somnolencia, ataxia, fatiga, mareo y nistagmo. Con menor frecuencia se presentan: temblor, rinitis, ambliopía, diplopía, aumento de peso, faringitis, nerviosismo, disartria, amnesia, dispepsia, mialgias, dolor de espalda, depresión, tos, edema periférico, sequedad de boca y garganta, impotencia, alteraciones en el pensamiento, constipación, trastornos dentales, contracción espasmódica, erosión cutánea, prurito, vasodilatación, aumento del apetito, leucopenia, coordinación anormal y leucopenia.


En las crisis de ausencia no es efectivo y aun puede exacerbarlas. No interrumpir su administración en forma brusca. No se aconseja conducir automotores ni operar maquinaria pesada. No se requiere monitorear las concentraciones plasmáticas de gabapentín para optimizar el tratamiento. Se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la madre debe recibir la droga. La seguridad y efectividad en niños menores de 12 años no se ha establecido.

Interacciones.

No modifica la biodisponibilidad de otras drogas antiepilépticas comunes (ácido valproico, carbamazepina, fenitoína y fenobarbital). La cimetidina reduciría levemente su excreción renal. No se aconseja el empleo simultáneo de antiácidos (dejar pasar 2 horas para la ingestión de los mismos).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fármaco.

Sobredosificación.

Los signos de toxicidad aguda incluirían ataxia, disnea, diplopía, disartria, adormecimiento, letargo y diarrea. En caso de sobredosis el gabapentín puede ser eliminado por hemodiálisis.

VIGABATRÍNSinónimos.

4-amino-5-hexanoico ácido. Gamma-vinil GABA. GVG.


Antiepiléptico.

Propiedades.

Vigabatrín es un inhibidor selectivo, irreversible de la GABA-transaminasa; como consecuencia aumentan los niveles cerebrales de GABA (ácido gamma aminobutírico), el neurotransmisor inhibitorio más importante del SNC. Su eliminación del organismo se realiza por excreción renal, la droga se metaboliza mínimamente en el nivel hepático.

Indicaciones.

Tratamiento de la epilepsia resistente a otros antiepilépticos.

Dosificación.

Se administra en una o dos tomas por día, antes o después de las comidas. Dosis de comienzo: 2g/día. Según criterio médico se puede aumentar o disminuir la dosis en 0,5 o 1g de acuerdo con la tolerancia.


Agresión. Psicosis. Somnolencia. Fatiga, mareos, nerviosismo, irritabilidad, depresión, cefalea, confusión, alteraciones de la memoria, diplopía. Aumento de peso. En niños: excitación y agitación. El efecto sedante disminuye con el uso. Algunos pacientes epilépticos pueden experimentar un aumento en la frecuencia de las convulsiones, observable en particular en los pacientes con mioclonías.


La suspensión brusca del fármaco puede provocar la aparición de convulsiones. Si se decide suspender el tratamiento se recomienda la disminución gradual en 2 a 4 semanas. Debe indicarse con precaución en pacientes con antecedentes de psicosis o problemas de conducta. En ancianos o pacientes con clearance menor de 60ml/min deben reducirse las dosis, con monitoreo de éstas. Se recomienda a los pacientes observar con cuidado los efectos sobre la función renal. No se observaron secuelas luego de la ingestión de 30g de vigabatrín. Se debe tener cuidado al manejar en el tránsito y operar máquinas.

Interacciones.

Reducción de la fenitoína plasmática en 20%. No se han demostrado interacciones significativas con carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico.

Contraindicaciones.

Embarazo y lactancia.

DIAZEPAMSinónimos.

Diacepin. Metildiazepinona.


Ansiolítico, miorrelajante, anticonvulsivo.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan en general como depresores del SNC, desde una leve sedación hasta hipnosis o coma lo que depende de la dosis. Se piensa que su mecanismo de acción es potenciar o facilitar la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma aminobutínico (GABA), mediador de la inhibición tanto en el nivel presináptico como postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y cuando se inyecta en el músculo deltoides, en general la absorción es rápida y completa. El estado de equilibrio de la concentración plasmática se produce entre los 5 días y 2 semanas después del comienzo del tratamiento. La eliminación es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios días o semanas produciendo posiblemente efectos persistentes. El comienzo de la acción se evidencia entre los 15 y 45 minutos después de su administración oral, por vía IM antes de los 20 minutos y por vía IV entre 1 y 3 minutos. Se elimina por vía renal.

Indicaciones.

Comprimidos: ansiedad, trastornos psicosomáticos, tortícolis, espasmos musculares. Ampollas: sedación previa a intervenciones (endoscopias, biopsias, fracturas); estados de agitación motora, delirium tremens, convulsiones.

Dosificación.

Las dosis óptimas deben ser evaluadas para cada paciente. Ansiedad: 5 a 30mg/día. Espasmos musculares: 5 a 15mg/día. Convulsiones: 10 a 20mg. Niños: 0,2mg/kg/día. Es conveniente que los tratamientos de la ansiedad o trastornos psicomotores no sobrepasen las 4 semanas. Si fuere necesario continuarlos más allá de estos plazos, la suspensión deberá ser gradual. Ancianos y pacientes desnutridos requieren dosis menores debido a variaciones en la sensibilidad y farmacocinética.


Sedación, somnolencia, ataxia, vértigo, hipotensión, trastornos gastrointestinales, retención urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias sanguíneas. Reacciones paradójicas: excitación y agresividad (niños y ancianos). La administración parenteral puede producir hipotensión o debilidad muscular. En pacientes geriátricos o debilitados así como en niños o individuos con enfermedades hepáticas, aumenta la sensibilidad a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC.


Las benzodiazepinas pueden modificar la capacidad de reacción cuando se manejan vehículos o máquinas de precisión. La dependencia es importante cuando se usan dosis elevadas durante períodos prolongados. Luego de la suspensión brusca pueden aparecer depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo, salivación y diarrea. Se han descripto síndrome de abstinencia (estados confusionales, manifestaciones psicóticas y convulsiones) luego de la suspensión de dosis elevadas y administradas por largo tiempo. En embarazo, no se recomienda su uso en el primer y tercer trimestre. Durante la lactancia debe ser evitada, ya que el diazepam se excreta en la leche materna.

Interacciones.

Los efectos sedantes se intensifican cuando se asocian benzodiazepinas con alcohol, neurolépticos, antidepresivos, hipnóticos, hipnoanalgésicos, anticonvulsivos y anestésicos. No debe consumirse alcohol durante el tratamiento con benzodiazepinas. El uso simultáneo de antiácidos puede retrasar pero no disminuir su absorción. La cimetidina puede inhibir el metabolismo hepático del diazepam y provocar un retraso en su eliminación. Las benzodiazepinas pueden disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa, y la rifampicina puede potenciar la eliminación de diazepam.

Contraindicaciones.

Miastenia gravis, glaucoma, insuficiencia pulmonar aguda, depresión respiratoria, insuficiencia hepática y renal. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, hipoalbuminemia, psicosis.

CARBAMAZEPINAAcción terapéutica.

Anticonvulsivo, antineurálgico.

Propiedades.

Derivado tricíclico del iminostilbeno. Estructuralmente es similar a fármacos psicoactivos (imipramina, clorpromazina y maprotilina) y comparte algunas características estructurales con los anticonvulsivos (fenitoína, clonazepam y fenobarbital). Se desconoce el mecanismo exacto de su acción anticonvulsiva; puede deprimir la actividad del núcleo ventral anterior del tálamo, pero el significado no está completamente establecido. Como antineurálgico puede actuar en el SNC disminuyendo la transmisión sináptica o la sumación de la estimulación temporal que da lugar a la descarga neuronal. Estimula la liberación de hormona antidiurética. Otras acciones secundarias descriptas: anticolinérgica, antidepresiva, inhibidora de la transmisión neuromuscular y antiarrítmica. La absorción es lenta y variable, pero se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. Su unión a las proteínas es muy alta (55% a 59% en niños, 76% en adultos). Se metaboliza en el hígado y un metabolito, la carbamazepina-10,11-epóxido, tiene actividad anticonvulsiva, antidepresiva y antineurálgica.Su comienzo de acción como anticonvulsivo varía entre días y meses, lo que depende de cada paciente debido a la autoinducción del metabolismo; el alivio del dolor en la neuralgia del trigémino varía entre 24 y 72 horas. Se elimina 72% por vía renal (3% como fármaco inalterado).

Indicaciones.

Epilepsia. Tratamiento de las crisis convulsivas parciales con sintomatología simple o compleja, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (gran mal), crisis convulsivas mixtas. Anticonvulsivo de primera elección. Neuralgia del trigémino.

Dosificación.

Dosis para adultos: como anticonvulsivo: inicial: 200mg dos veces el primer día, con incrementos de hasta 200mg al día en intervalos semanales, hasta obtener la respuesta óptima; mantenimiento: 800mg a 1,2g/día; dosis máxima: pacientes de 12 a 15 años: 1g/día; mayores de 15 años: 1,2g/día. Antineurálgico: inicial: 100mg, dos veces el primer día, con aumento de hasta 200mg en días alternos en fracciones de 100mg cada 12 horas hasta aliviar el dolor; mantenimiento: 200mg a 1,2g/día en varias tomas; dosis máxima: 1,2g/día. Dosis pediátricas: niños de hasta 6 años: 10mg a 20mg/kg/día, repartidos en dos o tres tomas; mantenimiento: 250mg a 350mg/día, sin superar 400mg/día; niños de 6 a 12

años: 100mg dos veces el primer día, con aumento de hasta 100mg/día con intervalos semanales hasta obtener la respuesta óptima; mantenimiento: 400mg a 800mg/día. La dosificación no debe superar, en general, 1g/día. Siempre que sea posible, la dosis diaria total debe repartirse en 3 o 4 tomas.


En pacientes que presentan letargo, debilidad, náuseas, vómitos, confusión u hostilidad, anomalías neurológicas o estupor debe sospecharse hiponatremia. Son de incidencia más frecuente: visión borrosa, cefalea continua, aumento de la frecuencia de crisis convulsivas, somnolencia y debilidad. Raramente: bradicardia, respiración dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces pálidas, hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias. Signos de sobredosis: mareos severos, somnolencia severa, taquicardia, depresión respiratoria, crisis convulsivas, temblores o contracciones. Rash cutáneo o prurito.


Se tendrá precaución al conducir o manejar maquinarias o al realizar trabajos que requieran atención y coordinación. En pacientes diabéticos pueden incrementarse las concentraciones de azúcar en orina. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles que los jóvenes a la confusión o agitación, bloqueo cardíaco auriculoventricular o bradicardia inducidos por la carbamazepina. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos pueden dar mayor incidencia de infección microbiana, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones.

El paracetamol puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad y disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. Puede disminuir el efecto de los corticosteroides debido al aumento del metabolismo de éstos. Se estimula el metabolismo hepático de las xantinas (teofilina, aminofilina), pueden disminuir los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina por inducción de la actividad enzimática microsómica hepática. Disminución de las concentraciones séricas y reducción de las vidas medias de eliminación de primidona, ácido valproico, barbitúricos, benzodiazepinas o anticonvulsivos del grupo succinimida o hidantoína. Se potencian los efectos depresores sobre el SNC con el uso simultáneo de antidepresivos tricíclicos, haloperidol, loxapina, fenotiazinas o tioxantenos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden hacer que aumente el riesgo de osteopenia. La cimetidina puede aumentar la concentración plasmática de carbamazepina. Aumenta el metabolismo y por lo tanto disminuyen los efectos terapéuticos de ciclosporina,anticonceptivos orales que contengan estrógenos, dacarbazina, glucósidos digitálicos, estrógenos, levotiroxina, mexiletina y quinidina. Pueden inhibir el metabolismo de la carbamazepina el danazol, diltiazem, eritromicina, dextropropoxifeno o verapamilo. En pacientes tratados con dosis elevadas de mebendazol se ha demostrado que disminuyen las concentraciones plasmáticas de carbamazepina. El uso de IMAO ha dado lugar a crisis hiperpiréticas, crisis hipertensivas y convulsiones severas.

Contraindicaciones.

Crisis de ausencia atípicas o generalizadas. Crisis atónicas. Crisis convulsivas mioclónicas, bloqueo A-V, antecedentes de depresión de la médula ósea. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo, lactancia, diabetes mellitus, glaucoma, disfunción hepática o renal y reacciones hemáticas adversas por otros medicamentos.

OXCARBAZEPINASinónimos.

Oxacarbazepina.


Antiepiléptico

Propiedades.

Comparte la mayoría de las propiedades de la carbamazepina de la cual deriva.

Indicaciones.

Epilepsia. Tratamiento de las crisis convulsivas parciales con sintomatología simple o compleja, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (gran mal), crisis convulsivas mixtas. Anticonvulsivo de primera elección. Neuralgia del trigémino.

Dosificación.

El tratamiento con oxcarbazepina en régimen monoterapéutico y politerapéutico se instituirá paulatinamente y la posología se adaptará a las necesidades individuales del paciente. Adultos: monoterapia: la dosis inicial será de 300mg una vez al día, que se aumentará en forma gradual hasta obtener una respuesta óptima, por lo general 600mg a 1,2g diarios aproximadamente. Politerapia (en pacientes con epilepsia grave y casos refractarios al tratamiento): la dosis inicial será de 300mg una vez al día, que se aumentará en forma gradual hasta obtener una respuesta óptima. La dosis de mantenimiento es de 900mg a 3g diarios, aproximadamente. Niños: es limitada la experiencia con oxcarbazepina en los menores y no se dispone de experiencia clínica en niños menores de 3 años. Debido a esta experiencia limitada, las recomendaciones posológicas son las siguientes: de manera independiente de su administración en régimen monoterapéutico o politerapéutico, el tratamiento se instituirá con 10mg/kg de peso corporal al día; esta dosificación se incrementará en forma gradual. La dosis diaria de mantenimiento recomendada es alrededor de 30mg/kg de peso corporal.Si no se logra controlar la crisis, la dosis se aumentará según los casos a razón de 10mg/kg de peso corporal al día. Cuando no se pueda obtener una dosis exacta (mg/kg) en los niños con los comprimidos disponibles y se estime necesario

tratarlos con oxcarbazepina, la decisión de administrar una dosis aproximada se tomará de acuerdo con las circunstancias del caso concreto. Aunque en ciertos pacientes es posible la administración en dos tomas al día, se recomiendan en general tres tomas diarias. Los comprimidos se ingerirán durante las comidas o después de éstas, junto con líquido.Sobredosificación: los pacientes intoxicados con una sobredosis de oxcarbazepina deberán ser tratados en forma sintomática. El fármaco debe ser eliminado o inactivado. Se aconseja vigilar las funciones vitales, prestando especial atención a los trastornos de la conducción cardíaca, las alteraciones electrolíticas y los problemas respiratorios. El paciente deberá ser hospitalizado.


Suelen ser de naturaleza leve y pasajera, se producen sobre todo al principio del tratamiento y por lo general remiten al proseguir la medicación. Los efectos colaterales más comunes que se han comunicado durante la fase de dosificación inicial son fatiga, vértigo y ataxia. En los estudios clínicos con oxcarbazepina administrada en régimen monoterapéutico se han comunicado los efectos secundarios siguientes: sistema nervioso central (y periférico): a menudo: fatiga; en ocasiones: vértigo, trastornos de la memoria, cefaleas, temblor, trastornos del sueño, parestesias; raramente: labilidad psíquica, tinnitus, ataxia, depresión, trastornos visuales, ansiedad. Tracto gastrointestinal: en ocasiones: trastornos gastrointestinales, por ejemplo, náuseas. Reacciones de hipersensibilidad: en ocasiones eritemas. Sangre: en ocasiones: descenso del recuento leucocitario (fluctuante, pasajero).Hígado: en ocasiones: aumento ligero de las transaminasas; en casos aislados: aumento ligero de la fosfatasa alcalina. Aparato cardiovascular: raramente: hipotensión ortostática. Otros: en ocasiones: aumento de peso, edema, hiponatremia, descenso de la libido en los varones, menstruación irregular; raramente: pérdida de peso. Además, en niños (que reciben politerapia): vómitos, agresividad, fiebre (de origen desconocido).


Como es posible que durante la medicación con oxcarbazepina descienda el sodio sérico, se recomienda medirlo antes de instituir el tratamiento y después, con intervalos regulares. Se vigilará estrechamente a los enfermos con niveles bajos de sodio sérico y a los que sean tratados con diuréticos. La oxcarbazepina tiene un potencial inductor enzimático menor que la carbamazepina, por lo tanto si a los pacientes que están recibiendo politerapia se les retiran la carbamazepina u otros antiepilépticos inductores enzimáticos y son reemplazados por oxcarbazepina, puede ser necesario reducir la posología de la medicación concomitante. Se desconoce la influencia de la insuficiencia renal y hepática en la eliminación del fármaco. La dosificación de la droga se decidirá con cautela en los enfermos con disfunción renal o hepática y se controlarán los niveles plasmáticos de la droga.También se dosificará con precaución en los sujetos con enfermedades cardiovasculares graves y en las personas de edad avanzada. Si el tratamiento con oxcarbazepina se interrumpe bruscamente, por ejemplo, por efectos secundarios graves, el cambio a otro antiepiléptico se realizará bajo protección, por ejemplo, con diazepam y bajo estricta vigilancia, puesto que la oxcarbazepina deprime el sistema nervioso central, los pacientes tratados deberán renunciar al consumo de bebidas alcohólicas. La alergia cruzada a la oxcarbazepina se produce en 25% aproximadamente de los enfermos alérgicos a la carbamazepina. Es probable que esta

alergia cruzada se deba a la semejanza estructural entre ambos fármacos. Por consiguiente, se actuará con cautela cuando se pase a la oxcarbazepina en los pacientes alérgicos. Efectos sobre la capacidad de conducir o manejar máquinas:dado que ejerce un efecto sedante puede menoscabar la capacidad del paciente para conducir vehículos o manejar máquinas. Embarazo: por regla general no deberán tomarse medicamentos durante los tres primeros meses de gestación y habrán de sopesarse cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos de un tratamiento medicamentoso mientras dure el embarazo. La oxcarbazepina y su metabolito activo atraviesan la barrera placentaria. Los niveles plasmáticos de la madre y de los recién nacidos son similares. No se tiene experiencia para determinar la seguridad de la oxcarbazepina en el embarazo humano. Se evitará el empleo de la oxcarbazepina durante el embarazo, sobre todo en los tres primeros meses, a menos que la medicación sea esencial y no haya otra alternativa segura. Se administrará la dosis mínima que sea eficaz y se recomienda controlar los niveles séricos. Lactancia: por regla general se debe evaluar el riesgo y el beneficio de tomar medicamentos durante la lactancia.La oxcarbazepina y su metabolito activo pasan a la leche materna. Se ha comprobado que la concentración en el plasma de ambas sustancias es el doble de la concentración en la leche materna. No se tiene experiencia para determinar la seguridad de la oxcarbazepina durante la lactancia. No puede excluirse la posibilidad de efectos no deseados en el lactante; por ello, se recomienda suspender la lactancia en estos casos.

Interacciones.

Hasta el presente sólo se dispone de información limitada sobre las interacciones entre la oxcarbazepina y otros antiepilépticos u otros fármacos. Los estudios clínicos han revelado que la oxcarbazepina sólo intensifica ligeramente si es que lo hace la eliminación de la fenitoína y del ácido valproico cuando se administran al mismo tiempo. No obstante, puede ser aconsejable determinar el nivel plasmático de la droga. Según los estudios farmacocinéticos, las principales transformaciones metabólicas de la oxcarbazepina y su metabolito activo, el derivado 10-monohidroxi, no dependen del sistema enzimático del P450 citocromo.Por lo tanto, la inhibición o inducción de este sistema enzimático por otros agentes tendrá poco efecto en la farmacocinética de la oxcarbazepina y su metabolito activo. A la inversa, es pequeño el riesgo de que la oxcarbazepina influya sobre la farmacocinética de otros preparados. Sin embargo, se tendrá en cuenta la posibilidad de que se produzcan interacciones medicamentosas con la oxcarbazepina hasta que estos hallazgos farmacocinéticos sean confirmados por los datos clínicos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la oxcarbazepina.

ETOSUXIMIDAAcción terapéutica.

Anticonvulsivo.

Propiedades.

Se piensa que los anticonvulsivos del grupo succinimida actúan aumentando el umbral de descarga de la crisis y suprimiendo el patrón paroxístico de espiga-onda de tres ciclos por segundo, que se observa en las crisis de ausencia (pequeño mal). La frecuencia de los ataques se reduce al estar disminuida la transmisión nerviosa en la corteza motora. Pueden estar implicados el transporte de glucosa en el cerebro y una disminución de los metabolitos intermedios del ciclo de Krebs. La absorción es rápida y completa y su unión a las proteínas no es significativa. Se elimina por vía renal entre 10% y 20% en forma inalterada.

Indicaciones.

Tratamiento de las crisis de ausencia (pequeño mal).

Dosificación.

Adultos: 250mg dos veces por día; la dosis se aumenta 250mg adicionales al día cada 4 a 7 días, hasta controlar la crisis convulsiva o hasta una dosis diaria total de 1,5g. Niños: hasta 6 años 250mg una vez al día, aumentando 250mg/día cada 4 a 7 días, hasta el control de la crisis convulsiva o hasta una dosis máxima de 1g/día; mayores de 6 años: dosificación del adulto.


Rash cutáneo o prurito, cambios en el estado de ánimo, hemorragia o hematomas no habituales, cefalea, anorexia, náuseas y vómitos, mareos, somnolencia y cansancio.


Tomar la medicación con comida o leche para evitar la irritación gástrica. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos pueden aumentar la incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones.

Los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, fenotiazinas, pimozida y loxapina pueden disminuir el umbral convulsivo, potenciar la depresión del SNC y disminuir los efectos anticonvulsivos. Disminuyen las concentraciones séricas de la carbamazepina y de la etosuximida. El uso simultáneo con haloperidol puede producir un cambio en la frecuencia de las crisis epileptiformes. En pacientes en tratamiento con ácido fólico pueden aumentar las necesidades de esta droga.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en discrasias sanguíneas, disfunción hepática o renal severas. Embarazo.

CLONAZEPAMAcción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan como depresores del SNC, produciendo todos sus niveles de depresión, desde una leve sedación hasta hipnosis, con dependencia de la dosis. Se piensa que estimula los receptores de GABA (ácido gamma aminobutírico) en el sistema reticular activador ascendente. Dado que el GABA es inhibidor, la estimulación de los receptores aumenta la inhibición y bloquea la excitación cortical y límbica después de estimular la formación reticular del tallo cerebral. Se absorbe en el tracto gastrointestinal. La eliminación del fármaco es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios días e incluso semanas, con efectos persistentes. El clonazepam es de vida media intermedia. Su unión a las proteínas es alta, se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Tratamiento de crisis mioclónicas. Ausencias de tipo epiléptico refractarias a succinimidas o ácido valproico. Crisis convulsivas tonicoclónicas (generalmente asociado con otro anticonvulsivo). Tratamiento del pánico.

Dosificación.

Adultos: al inicio 0,5mg tres veces por día, y aumentar 0,5mg a 1mg cada 3 días hasta lograr el control de las crisis convulsivas; dosis máxima: 20mg al día. Dosis pediátricas: lactantes y niños menores de 10 años: 0,01mg a 0,03mg/kg/día fraccionados en 2 o 3 dosis.


Los pacientes geriátricos y debilitados, niños y pacientes con trastornos hepáticos son más sensibles a las benzodiazepinas en el SNC. Pueden aparecer mareos o sensación de mareos, somnolencia y raramente alteraciones del comportamiento, alucinaciones, rash cutáneo o prurito, cansancio y debilidad no habituales, trastornos de la micción.


Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos si se produce somnolencia, mareos, torpeza e inestabilidad. El clonazepam atraviesa la placenta, por lo que debe evitarse su uso durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. Por excretarse en la leche materna se debe evaluar la relación riesgo-beneficio antes de prescribirlo durante el período de lactancia, ya que puede

provocar sedación en el recién nacido y posiblemente dificultades en la alimentación y pérdida de peso. En el tratamiento a largo plazo en niños debe evaluarse la relación riesgo-beneficio por los posibles efectos adversos sobre el desarrollo físico o mental, que pueden no evidenciarse hasta después de muchos años.

Interacciones.

De utilizarse junto con un analgésico opiáceo, reducir la dosificación de éste. El uso de antidepresivos tricíclicos puede disminuir el umbral convulsivo, por lo tanto deberán modificarse las dosis del clonazepam. La carbamazepina puede aumentar su metabolismo y disminuir por tanto su concentración sérica. La prescripción simultánea de haloperidol puede producir un cambio en el patrón o frecuencia de las convulsiones epileptiformes. Puede disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación alcohólica aguda, antecedentes de dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, depresión mental severa, hipoalbuminemia, miastenia gravis, psicosis, porfiria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

ANTITUSIGENOS

CODEÍNASinónimos.

Metilmorfina.



Propiedades.

Es un alcaloide del opio (0,5g%), hipnoanalgésico y antitusivo con una serie de acciones similares a la morfina. A diferencia de esta última tiene una efectividad por vía oral que llega a 60% de la parenteral, ya fuere como analgésico o depresor respiratorio. Son pocos los opioides que poseen tan alta relación de potencia oral/parenteral. La eficacia oral de este compuesto se debe al menor metabolismo hepático de primer paso o presistémico. Luego

de absorbida la codeína es metabolizada en el hígado y excretada principalmente en orina, en su mayor parte como metabolitos inactivos. Una pequeña fracción (10%) de la codeína administrada es desmetilada produciéndose morfina que, por lo tanto, puede encontrarse libre y conjugada en la orina luego de la administración de dosis terapéuticas de codeína. Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores opioides y gran parte de su efecto analgésico se debe a su conversión a morfina; sin embargo, en sus acciones antitusivas es probable que participen distintos receptores que fijan la codeína. La vida media plasmática es de 2 a 4 horas.

Indicaciones.


Dosificación.





Depresión respiratoria en pacientes susceptibles. Aumento de la presión intracraneana y lesión cerebral, por los efectos depresores respiratorios y su capacidad de elevar la presión

del líquido cefalorraquídeo. El uso de narcóticos puede oscurecer el diagnóstico o el curso clínico de pacientes con dolor abdominal agudo. Tratándose de un analgésico narcótico debe ser usado con suma precaución en pacientes ancianos o debilitados y en aquellos con insuficiencia renal o hepática, enfermedad vesicular, daño respiratorio, arritmias cardíacas, trastornos en el tracto gastrointestinal, hipotiroidismo.

Interacciones.

Los pacientes que reciben otros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos u otros depresores del SNC (incluso alcohol) juntamente con codeína pueden mostrar un efecto aditivo en el nivel de la depresión del SNC. El uso de IMAO y antidepresivos tricíclicos con codeína puede aumentar el efecto antidepresivo de la codeína. El uso concomitante de anticolinérgicos puede producir íleo paralítico.

Contraindicaciones.


CODEÍNASinónimos.

Metilmorfina.



Propiedades.

Es un alcaloide del opio (0,5g%), hipnoanalgésico y antitusivo con una serie de acciones similares a la morfina. A diferencia de esta última tiene una efectividad por vía oral que llega a 60% de la parenteral, ya fuere como analgésico o depresor respiratorio. Son pocos los opioides que poseen tan alta relación de potencia oral/parenteral. La eficacia oral de este compuesto se debe al menor metabolismo hepático de primer paso o presistémico. Luego de absorbida la codeína es metabolizada en el hígado y excretada principalmente en orina, en su mayor parte como metabolitos inactivos. Una pequeña fracción (10%) de la codeína administrada es desmetilada produciéndose morfina que, por lo tanto, puede encontrarse libre y conjugada en la orina luego de la administración de dosis terapéuticas de codeína. Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores opioides y gran parte de su efecto analgésico se debe a su conversión a morfina; sin embargo, en sus acciones antitusivas es probable que participen distintos receptores que fijan la codeína. La vida media plasmática es de 2 a 4 horas.

Indicaciones.


Dosificación.





Depresión respiratoria en pacientes susceptibles. Aumento de la presión intracraneana y lesión cerebral, por los efectos depresores respiratorios y su capacidad de elevar la presión del líquido cefalorraquídeo. El uso de narcóticos puede oscurecer el diagnóstico o el curso clínico de pacientes con dolor abdominal agudo. Tratándose de un analgésico narcótico debe ser usado con suma precaución en pacientes ancianos o debilitados y en aquellos con insuficiencia renal o hepática, enfermedad vesicular, daño respiratorio, arritmias cardíacas, trastornos en el tracto gastrointestinal, hipotiroidismo.

Interacciones.

Los pacientes que reciben otros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos u otros depresores del SNC (incluso alcohol) juntamente con codeína pueden mostrar un efecto aditivo en el nivel de la depresión del SNC. El uso de IMAO y antidepresivos tricíclicos

con codeína puede aumentar el efecto antidepresivo de la codeína. El uso concomitante de anticolinérgicos puede producir íleo paralítico.

Contraindicaciones.


DIFENHIDRAMINAAcción terapéutica.

Antihistamínico bloqueante H 1, antidiscinésico, sedante.

Propiedades.

Es un derivado de la etanolamina. Compite con la histamina por los receptores H 1 presentes en las células efectoras. De esta manera evita pero no revierte las respuestas mediadas únicamente por la histamina. Se piensa que la acción antidiscinésica está relacionada con la inhibición central de las acciones de la acetilcolina mediadas por receptores muscarínicos y con sus efectos sedantes. La difenhidramina se absorbe bien por vía oral y parenteral. Su unión a proteínas plasmáticas es de 98% a 99%. Se metaboliza en hígado y una pequeña cantidad se excreta, sin modificar, por orina. El comienzo de acción por vía oral se da entre los 15 a 60 minutos, su vida media es de 1 a 4 horas y la duración de su acción de 6 a 8 horas. Presenta una gran actividad antimuscarínica.

Indicaciones.

Tratamiento de la rinitis alérgica perenne y estacional, tratamiento de la conjuntivitis alérgica, tratamiento de la urticaria o angioedema; tratamiento del prurito y de las reacciones urticarianas por transfusión; coadyuvante en el tratamiento de las reacciones anafilácticas y anafilactoides; tratamiento del parkinsonismo y reacciones extrapiramidales inducidas por fármacos, en pacientes de edad avanzada que no toleran antidiscinésicos más potentes.

Dosificación.

Como antihistamínico, la dosis usual para adultos por vía oral es de 25mg a 100mg cada 6 a 8 horas y en niños menores de 12 años, 5mg/kg/día divididos en 4 dosis. Como antidiscinésico, en adultos, 50mg a 150mg/kg/día. Por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) la dosis para adultos es de 10mg a 50mg y para niños de 1mg a 1,5mg/kg cada 6 horas, sin sobrepasar 300mg diarios.


Somnolencia, espesamiento de las secreciones bronquiales, sequedad de boca, nariz o garganta; visión borrosa, confusión, mareos. En niños pueden aparecer con más frecuencia signos de estimulación del SNC, como alucinaciones, crisis convulsivas o problemas para dormir.


Debido a sus efectos antimuscarínicos se debe tener precaución en casos de asma aguda (espesamiento de secreciones), en presencia de obstrucción de cuello vesical, hipertrofia prostática o retención urinaria. Por su acción antiemética puede dificultar el diagnóstico de apendicitis y enmascarar los signos de toxicidad producidos por sobredosificación de otros fármacos. Es aconsejable evitar la ingestión de alcohol y otros depresores del SNC juntamente con la difenhidramina, y tener especial precaución si aparece somnolencia. En niños puede producirse una reacción paradójica caracterizada por hiperexcitabilidad. En glaucoma de ángulo abierto el efecto midriásico puede producir un aumento de la presión ocular.

Interacciones.

El uso simultáneo con alcohol o depresores del SNC puede potenciar los efectos depresores de ambos medicamentos; la administración junto con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) puede prolongar e intensificar los efectos antimuscarínicos y depresores del SNC de la difenhidramina. Se debe tener precaución cuando se usa simultáneamente con antimuscarínicos o medicamentos con acción antimuscarínica, ya que pueden potenciarse esos efectos.

Contraindicaciones.

Glaucoma de ángulo cerrado (el aumento de la presión intraocular puede precipitar el ataque).

DIMEMORFANOPropiedades.

Es un antitusígeno no narcótico de acción central.

Indicaciones.

Tos seca no productiva, tos productiva y tos paroxística. Coadyuvante en el tratamiento etiológico de la tos de origen extrarrespiratorio, pleural, cardiovascular.

Dosificación.

Adultos: vía oral, 20mg tres a cuatro veces al día. Niños de 6 meses a 1 año: 2mg cada 6 horas. Niños de 1 a 3 años: 4mg cada 6 horas. Niños de 4 a 6 años: 8mg cada 6 horas. Niños de 7 a 10 años: 10mg cada 6 horas.


Las reacciones adversas incluyen sequedad de boca, cansancio, anorexia, náuseas y vómitos.


Administrar con precaución a pacientes con trastornos nerviosos. No administrar durante el embarazo y la lactancia.

Interacciones.

La administración simultánea con drogas antidiabéticas puede hacer disminuir la eficacia de estas últimas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga.

Sobredosificación.

En caso de sobredosificación, se recomienda realizar un lavado y aspiración de estómago, y administrar un purgante salino. En algunos casos es necesario mantener la circulación e implementar respiración asistida.

CARDIOTÓNICOS

DIGOXINASinónimos.

Beta metildigoxina. Digoxosida.


Cardiotónico.

Propiedades.

Las dos acciones principales producidas en dosis terapéuticas por la digoxina son: aumento de la fuerza y velocidad de la contracción miocárdica (efecto inotrópico positivo) que resulta de la inhibición del movimiento de los iones Na+ y K+ a través de las membranas celulares miocárdicas por la formación de complejos con la adenosina trifosfatasa. Como resultado, se intensifica la entrada de calcio y aumenta la liberación de iones de calcio libre en las células miocárdicas que de manera consecuente potencian la actividad de las fibras musculares contráctiles del corazón. Descenso en la velocidad de conducción y un aumento en el período refractario de nodo auriculoventricular debido a un efecto indirecto producido por un aumento del tono parasimpático y disminución del tono simpático. No se metaboliza en el hígado; la excreción y la vida media dependen de la función renal. La vida media es de 32 a 48 horas, obteniéndose el efecto terapéutico máximo a las 2 o 4h luego de la aplicación IV y dentro de las 6 horas cuando la administración es oral;pero a los 30 minutos y 2 horas, respectivamente, se evidencia el alivio de la sintomatología. Se absorbe de 70 a 80% y en forma rápida, siendo su unión a las proteínas baja (20 a 25%).

Indicaciones.

Insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia cardíaca en pacientes seniles con signos o no de insuficiencia renal, o asociada con taquicardia. Aleteo auricular.

Dosificación.

La dosis, como con todos los glucósidos cardiotónicos, se adaptará a las necesidades de cada paciente, por lo que las que se detallan a continuación sólo son orientadoras. Adultos: dosis de carga: 0,75mg a 1,5mg/día como dosis única (digitalización oral rápida). Dosis de mantenimiento: dosis media diaria: 0,25mg durante 5 días por semana. Niños: dosis de carga (sólo un día): 0,025mg/kg cada 8h hasta obtener la compensación. Dosis de mantenimiento: 0,01 a 0,02mg/kg/día en dosis única o fraccionada. La dosificación más baja de las indicadas se debe aplicar a los recién nacidos y siempre por vía parenteral.


Son muy raras. Puede aparecer ginecomastia, reacciones cutáneas de tipo alérgico o eosinofilia. La mayor parte de las reacciones adversas atribuibles a los digitálicos son por sobredosificación. Estos síntomas incluyen: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, apatía, depresión, alteraciones visuales. Manifestaciones cardíacas como bradicardia y arritmias (contracciones ventriculares prematuras). Estas arritmias de origen nodal o auricular suelen ser el primer síntoma de sobredosificación en niños.


Se debe utilizar con las máximas precauciones en casos de bloqueo completo de conducción, síndrome de Adam-Stokes, síndrome de Wolff-Parkinson-White o glomerulonefritis. Antes de prescribir un digitálico es menester asegurarse de que el paciente no haya tomado un fármaco de este tipo durante las dos semanas anteriores. De ser así, comenzar el tratamiento con dosis menores. Debe tenerse presente que los síntomas por sobredosificación son semejantes a ciertos parámetros clínicos en que los digitálicos están

indicados. La acción de la droga está condicionada a los niveles de potasio; la hipocalcemia potencia la acción y por lo tanto las manifestaciones de toxicidad de los digitálicos. En caso de infarto de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria avanzada o hipercalcemia suele existir sensibilidad aumentada a los digitálicos.Los pacientes hipotiroideos son más sensibles que lo normal a esta droga, por lo que para la dosificación inicial se deberá tener en cuenta el estado de la función tiroidea. La insuficiencia renal puede provocar acumulación del fármaco.

Interacciones.

No debe emplearse junto con preparados de calcio por vía IV. El pancuronio, la succinilcolina, efedrina, adrenalina y otros agentes adrenérgicos, como los alcaloides de rauwolfia que potencian la acción de los digitálicos. La administración conjunta debe realizarse con precaución para evitar el riesgo de arritmias. La acción es aditiva con procainamida o betabloqueantes. Se deberá evitar la administración oral simultánea de digitálicos con resinas de intercambio iónico o con antidiarreicos del tipo de los adsorbentes intestinales. La indicación conjunta con quinidina puede producir un incremento de los niveles plasmáticos de digoxina, por lo que se aconseja reducir (en caso de tratamiento combinado) en 50% la dosis de mantenimiento de digoxina y, de ser posible, controlar los niveles plasmáticos.Los diuréticos tiazídicos, los corticosteroides y la anfotericina B pueden contribuir a la toxicidad digitálica. El uso concomitante de la espironolactona no sólo influye sobre la concentración sérica de la digoxina sino que puede interferir en el método analítico de valoración, por lo que en estos casos se deberá interpretar con precaución el resultado de la determinación de la digoxina. Puede contrarrestar el efecto anticoagulante de la heparina, siendo necesario el ajuste de la dosificación de ésta cuando se administra en forma simultánea.

Contraindicaciones.

Taquicardia o fibrilación ventricular. Hipersensibilidad a la droga, que no excluye el ensayo con otros glucósidos digitálicos, siempre que la sensibilidad no sea cruzada. Bloqueo A-V completo y de 2 grado, parasinusal, bradicardia sinusal excesiva.

METILDIGOXINASinónimos.

Medigoxina.


Cardiotónico.

Propiedades.

La metildigoxina, también llamada medigoxina, es un glucósido cardiotónico con actividad inotrópica positiva. La absorción por tracto gastrointestinal es rápida y su vida media es de 54 a 60 horas. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada, ya sea por vía oral o intravenosa, se excreta por orina como droga intacta.

Indicaciones.

Insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones del ritmo cardíaco como fibrilación auricular, aleteo auricular y taquicardia paroxística auricular.

Dosificación.

Pacientes adultos: digitalización rápida: vía intravenosa, 0,6mg diarios durante 2 a 4 días. Digitalización moderadamente rápida: vía intravenosa, 0,3mg diarios durante 3 días. En caso de ser necesario, aumentar la dosis a 0,4mg diarios durante 3 días. Digitalización lenta: vía intravenosa, 0,5mg diarios. En caso de necesidad de aumentar la dosis (por ejemplo, pacientes con fibrilación auricular, hipertiroidismo): 0,2-0,3mg diarios. Si es necesario reducir la dosis (por ejemplo, insuficiencia renal, bajo peso corporal, hipotiroidismo): 0,05-0,1mg diarios. Pacientes pediátricos: la digitalización debe ser individualizada y adaptada al peso corporal del niño. Pacientes mayores de 65 años: la dosis debe ser reducida según la función renal del paciente. Pacientes con insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ser ajustada según el clearance de creatinina.


Las principales reacciones adversas incluyen arritmias (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, bloqueo AV), pérdida del apetito, náuseas, vómitos, trastornos visuales (alteración de la percepción de colores). Menos frecuentemente se observan diarrea, infarto mesentérico, cefaleas, cansancio, insomnio, alteraciones psíquicas, depresión, alucinaciones, psicosis, ginecomastia, reacciones alérgicas, tales como eritema, síndrome de lupus eritematoso, trombocitopenia.


Se recomienda administrar con precaución en pacientes con bloqueo completo de conducción, síndrome de Adams-Stokes, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, síndrome de Wolff-Parkinson-White, o glomerulonefritis. Debido al aumento de sensibilidad a los glucósidos cardíacos, los pacientes ancianos e hipóxicos, los pacientes con infarto agudo de miocardio o miocarditis y aquellos con trastornos en el equilibrio ácido-base o electrolítico deberán recibir una dosis reducida de metildigoxina y ser cuidadosamente monitorizados. Como las causas más frecuentes de toxicidad digitálica son la insuficiencia renal y la hipopotasemia, se aconseja controlar regularmente estos parámetros. En caso de insuficiencia hepática, se recomienda ajustar la dosis. En pacientes hipotiroideos reducir la dosis. Los pacientes hipertiroideos pueden precisar un aumento de la dosis, dependiendo de los niveles hormonales en suero. Se recomienda controlar la calcemia ya que la hipercalcemia, cualquiera sea su causa, predispone al paciente a la

toxicidad digitálica.La administración de calcio, por vía intravenosa, debe evitarse durante el tratamiento con metildigoxina. Debe tenerse especial precaución en pacientes con bradicardia, cor pulmonale, y antes de la cardioversión. A pesar de que no se han observado efectos teratogénicos, se recomienda no administrar en mujeres durante el embarazo. Puesto que la metildigoxina se excreta por leche materna, se aconseja no administrar a mujeres durante el período de lactancia.

Interacciones.

El calcio produce potenciación de la toxicidad de la metildigoxina por su efecto sinérgico. Los bloqueantes cálcicos (verapamilo, diltiazem), quinidina, amiodarona, propafenona, captopril, espironolactona y la flecainida producen aumento de la concentración plasmática de la metildigoxina. La espironolactona puede provocar un falso aumento del nivel de metildigoxina cuando se la determina por inmunoensayo, y puede reducir el clearance renal de la metildigoxina. El cloruro de suxametonio, antidepresivos tricíclicos, drogas simpaticomiméticas e inhibidores de fosfodiesterasa (teofilina), administrados juntamente con la metildigoxina, aumentan el riesgo de arritmias cardíacas. Las sales de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio producen una disminución del efecto de metildigoxina en el miocardio. Los diuréticos depletores de potasio aumentan el riesgo de toxicidad de la metildigoxina. En caso de ser necesario el tratamiento combinado con quinidina, se aconseja reducir en un 50% la dosis de mantenimiento de digoxina y, si es posible, controlar los niveles plasmáticos.

Contraindicaciones.

Intoxicación digitálica, hipercalcemia, hipopotasemia, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, trastornos de la conducción auriculoventricular (2y 3grado de bloqueo AV), taquicardia, fibrilación ventricular, aneurisma aórtico torácico, síndrome sinusal carotídeo, síndrome de Wolff-Parkinson-White e hipersensibilidad a la droga.

Sobredosificación.

Las manifestaciones de toxicidad se tratan suspendiendo su administración y, en caso de ser necesario, añadiendo un suplemento de potasio por vía oral (4 a 6g/día) en varias dosis, para adultos con función renal normal. En caso de intoxicaciones graves se puede requerir la administración de potasio por vía intravenosa (adultos: infusión de 20mEq/hora hasta un total de 40-100mEq; niños: 0,5mEq/kg/hora hasta un máximo de 2mEq/kg). La administración parenteral de potasio debería hacerse bajo control de electrocardiograma, y debe evitarse en casos de bloqueo AV avanzado o total, debido al digitálico y no relacionado con taquicardia. Otros agentes usados en el tratamiento de la intoxicación con metildigoxina incluyen anticuerpos fijadores de digoxina, secuestrantes de ion calcio, lidocaína, uquinidina, procainamida o betabloqueantes. Estos tres últimos deben usarse también con precaución en cuadros avanzados de bloqueo AV.

DOBUTAMINA


Cardiotónico no digitálico.

Propiedades.

La dobutamina es un agente inotrópico de acción directa, cuya actividad primaria es la estimulación de los receptores beta cardíacos, que produce comparativamente menores efectos cronotrópicos, hipertensivos, arritmogénicos y vasodilatadores. La dobutamina no ocasiona la liberación de noradrenalina y dopamina endógena. En pacientes con depresión de la función cardíaca, tanto la dobutamina como el isoproterenol incrementaron el gasto cardíaco en similar magnitud. En el caso de la dobutamina, este incremento no se acompaña de aumento de la frecuencia. Se ha observado, además, en estudios electrofisiológicos de pacientes con fibrilación auricular, una facilitación de la conducción auriculoventricular. El comienzo de la acción de la solución inyectada de dobutamina se verifica al cabo de 1 a 2 minutos; no obstante, pueden requerirse alrededor de 10 minutos para obtener el pico de efecto.La vida plasmática de la dobutamina en seres humanos es de alrededor de 2 minutos. Las principales vías de metilación son la del catecol y la conjugación. En la orina humana, los principales productos de excreción son los conjugados de la dobutamina y la 3-O-metil dobutamina. Este último metabolito es inactivo. Los cambios en las concentraciones de catecolaminas en la sinapsis, producidos por la reserpina y los antidepresivos tricíclicos, no alteran las acciones de la dobutamina en animales, lo que indicaría que estas acciones son independientes de los mecanismos presinápticos.

Indicaciones.

La dobutamina está indicada cuando se necesita terapéutica parenteral para el soporte inotrópico en el tratamiento en el corto plazo de pacientes adultos con descompensación cardíaca debida a la disminución de la contractilidad resultante, tanto de la enfermedad cardíaca orgánica como por procedimientos quirúrgicos cardíacos.

Dosificación.

La dobutamina es compatible con los siguientes diluyentes: cloruro de sodio a 0,9%; dextrosa a 5% o 10%; solución de Ringer-lactato con dextrosa a 5%, y solución de Ringer-lactato con dextrosa a 5% y cloruro de sodio a 0,9%. Se recomienda la infusión de 2,5g a 10g/kg/minuto como dosis usual. En raras ocasiones, las cantidades infundidas deben elevarse hasta 40g/kg/minuto para obtener los efectos deseados. La cantidad y el tiempo durante el cual debe realizarse la administración se ajustarán de acuerdo con la respuesta del paciente. Se evaluarán, con ese fin, la frecuencia cardíaca, la presencia de actividad ectópica, la presión arterial, el flujo urinario y, cuando fuere posible, la presión venosa central.


Se han registrado incrementos de la frecuencia cardíaca (de 5 a 15 latidos por minuto) y de la presión arterial, y actividad ectópica ventricular; estos efectos están relacionados con las dosis. También se han informado hipotensión y reacciones en el lugar de la inyección (inflamación y flebitis).


Durante la administración de dobutamina, como con cualquier agente adrenérgico, se debe monitorear en forma continua el ECG y la presión arterial.

Contraindicaciones.

La dobutamina está contraindicada en pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática y en pacientes con manifestaciones previas de hipersensibilidad a la droga.

DOPAMINAAcción terapéutica.

Estimulante cardíaco, vasopresor.

Propiedades.

Catecolamina endógena precursora inmediata de la noradrenalina. La dopamina estimula los receptores adrenérgicos del sistema nervioso simpático. Actúa sobre los receptores dopaminérgicos en los lechos vasculares renales, mesentéricos, coronarios e intracerebrales y produce vasodilatación. Los efectos son dependientes de la dosis. Con bajas dosis (0,5g a 2g/kg/minuto) actúa sobre los receptores dopaminérgicos (vasodilatación mesentérica y renal). La vasodilatación renal aumenta la tasa de filtración glomerular, de la excreción de sodio y del volumen de orina. Con dosis bajas a moderadas (2g a 10g/kg/minuto) también ejerce un efecto inotrópico positivo en el miocardio, debido a la acción directa sobre los receptores 1, y una acción indirecta mediante la liberación de noradrenalina de los lugares de almacenamiento. Esto produce un aumento de la contracción del miocardio y del volumen de eyección. Pueden aumentar la presión sistólica y la presión del pulso. Con dosis más elevadas (10g/kg por minuto o superiores)estimula los receptores alfaadrenérgicos, con aumento de la resistencia periférica y vasconstricción renal. La presión sistólica y la presión diastólica aumentan como resultado del incremento del gasto cardíaco y de la resistencia periférica. No atraviesa la barrera hematoencefálica y no se sabe si atraviesa la placenta. Se metaboliza en hígado, riñones y plasma a compuestos inactivados por la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Alrededor de 25% de la dosis se metaboliza a noradrenalina en las terminaciones nerviosas adrenérgicas. Su vida media en plasma es de unos 2 minutos y la acción dura menos de 10 minutos. Se elimina por vía renal; cerca de 80% de la dosis se excreta en la orina a las 24 horas.

Indicaciones.

Hipotensión aguda, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva.

Dosificación.

Adultos: en infusión IV, 1g a 5g/kg/minuto, con intervalos de 10 a 30 minutos, hasta lograr la respuesta deseada. Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria: 0,5g a 2g/kg/minuto. Enfermedad vascular oclusiva: 1g/kg/minuto. En niños no se ha establecido la dosificación.


Requieren atención médica y son de incidencia más frecuente: dolor en el pecho, disnea, taquicardia o palpitaciones, hipotensión, arritmias con dosis elevadas. De incidencia menos frecuente: hipertensión y bradicardia. Con el uso prolongado de dosis elevadas: entumecimiento u hormigueo en los dedos de pies y manos, frío y dolor en las manos o pies (vasoconstricción periférica). Signos de sobredosis: hipertensión grave.


Previo a la iniciación de la terapéutica con dopamina se debe corregir en su totalidad la hipovolemia, si es posible con sangre completa o con un expansor de volumen plasmático. Debe administrarse en una vena central para evitar la extravasación, que puede originar necrosis y escarificación de los tejidos circundantes. El cese repentino de la terapéutica puede dar lugar a hipotensión severa y la dosificación debe reducirse en forma gradual.

Interacciones.

Los bloqueantes alfaadrenérgicos pueden antagonizar la vasoconstricción periférica producida por las dosis altas de dopamina. Los anestésicos orgánicos por inhalación aumentan el riesgo de arritmias ventriculares severas. Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos cardiovasculares de la dopamina. El uso simultáneo con glucósidos digitálicos o levodopa puede aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. El uso con ergotamina no se recomienda, porque puede dar lugar a la potenciación de la vasoconstricción. El mazindol puede potenciar el efecto presor de la dopamina. Los IMAO pueden prolongar e intensificar la estimulación cardíaca y los efectos vasopresores de la dopamina. La dopamina puede disminuir los efectos antianginosos de los nitratos. Los alcaloides de la rauwolfia pueden disminuir sus efectos hipotensores y prolongar la acción cuando son administrados con dopamina.

Contraindicaciones.

Feocromocitoma. La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de acidosis, hipoxia, antecedentes de enfermedad vascular oclusiva, embolismo arterial, endarteritis diabética, enfermedad de Raynaud, taquiarritmias o arritmias ventriculares.

ANTIARRITMICO

VERAPAMILOSinónimos.

Iproveratrilo.


Antiarrítmico bloqueante de los canales del calcio. Antihipertensivo.

Propiedades.

Es inhibidor de la entrada de los iones calcio (bloqueante de los canales lentos). Aunque el mecanismo no está completamente claro, se piensa que inhibe la entrada del ion calcio en zonas seleccionadas sensibles al voltaje, denominadas "canales lentos", a través de las membranas celulares del músculo liso cardíaco y vascular. Al reducir la concentración de calcio intracelular se dilatan las arterias coronarias, y arterias y arteriolas periféricas; se reduce la frecuencia y la contractilidad cardíacas; (efecto inotrópico negativo) y se lentifica la conducción auriculoventricular (A-V). Las concentraciones de calcio sérico permanecen inalteradas. Su efecto antianginoso se debe a la mejor oxigenación de los tejidos del miocardio por dilatación directa de las arterias y arteriolas coronarias; su efecto antihipertensivo a la reducción de la resistencia vascular periférica total, y como coadyuvante del tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica al mejorar la eyección del ventrículo izquierdo como resultado de la vasodilatación.Más de 90% de la dosis oral se absorbe en forma rápida, pero la biodisponibilidad se reduce de manera significativa en 20 a 35% debido al gran metabolismo de primer paso. Su unión a las proteínas es muy alta (90%). Se metaboliza en el hígado en forma rápida, y uno de sus metabolitos, el norverapamilo, tiene efectos vasodilatadores. Comienza su acción 1 a 2 horas después de su ingestión por vía oral y en menos de dos minutos por vía intravenosa. Se elimina por vía renal como metabolitos conjugados 50% en 24 horas y 70% en un plazo de 5 días.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de angor pectoris, incluida la forma vasospástica (variante de Prinzmetal) y el angor pectoris inestable. Tratamiento de la hipertensión arterial. Profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística. El verapamilo produce una conversión rápida a un ritmo sinusal, incluyendo la taquicardia asociada con vías de conducción accesorias, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes que no responden a maniobras vagales. No produce efectos antiarrítmicos de clase I, II o III. También se indica en el

tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica para aliviar la obstrucción del tracto de salida ventricular.

Dosificación.

La dosis oral debe ser titulada para cada paciente según necesidades y tolerancia. Dosis usual para adultos: oral, comenzar con 80mg tres o cuatro veces al día, aumentando la dosificación a intervalos diarios o semanales. La dosis diaria total oscila en general de 240 a 480mg. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos de la dosis habitual de adultos. Dosis máxima: hasta 480mg al día en varias dosis; aunque se han empleado dosis de hasta 720mg al día en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica. No se ha establecido la dosificación en niños. En la forma de liberación prolongada, la dosis inicial es de 120 a 240mg una vez al día con la comida, con aumento de 120mg al día en intervalos diarios o semanales. Dosis diaria total: 240 a 480mg. Inyectable: dosis usual en adultos: vía intravenosa: comenzar con 5 a 10mg o 75 a 150g/kg, en forma lenta durante un período de dos minutos. Si la respuesta no es adecuada, puede aumentarse 10mg treinta minutos después de completar la dosis inicial.Dosis pediátricas usuales: lactantes de hasta 1 año: comenzar con 100 a 200g/kg (la dosis única habitual varía de 0,75 a 2mg). Niños de 1 a 15 años: comenzar con 100 a 300g (0,1 a 0,3mg) por kg sin exceder un total de 5mg.


Edema periférico, bradicardia de menos de 50 latidos por minuto, rara vez bloqueo A-V de segundo o tercer grado, palpitaciones, dolor torácico. Puede aparecer: dificultad respiratoria, tos o sibilancia (por posible insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar) como también náuseas, cefaleas, mareos, y cansancio no habitual, constipación. Muy rara vez se observa rash cutáneo (reacción alérgica), agitación o debilidad y hasta desmayos (hipotensión excesiva).


Deberá usarse con precaución en la fase aguda del infarto de miocardio. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular de cualquier grado deberán ser compensados antes de comenzar el tratamiento con verapamilo. No se ha establecido seguridad durante el embarazo, asimismo deberá tenerse en cuenta que se excreta en parte en la leche materna. En insuficiencia hepática o renal se ajustará la dosis en forma individual. En pacientes con disminución de la transmisión neuromuscular deberá utilizarse con cuidado (síndrome de Duchenne). En los ancianos puede aumentar la vida media como resultado de una función renal disminuida.

Interacciones.

Los analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE), estrógenos y drogas simpaticomiméticas pueden reducir los efectos antihipertensivos del verapamilo inhibiendo la síntesis renal de prostaglandinas o por retención de líquidos inducida por los estrógenos. El uso simultáneo de betabloqueantes adrenérgicos puede prolongar la conducción

sinoauricular y auriculoventricular lo que puede dar lugar a una hipotensión severa. Junto con nifedipina puede producir hipotensión excesiva y en casos raros puede aumentar la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva. El verapamilo puede inhibir el metabolismo de carbamazepina, ciclosporina, prazosín, quinidina, teofilina o valproato lo que da lugar a elevadas concentraciones y toxicidad. De asociarse con cimetidina puede dar una acumulación de verapamilo como resultado de la inhibición del metabolismo de primer paso. Aumenta las concentraciones séricas de digoxina. La disopiramida no puede suministrarse en un plazo de 48 horas antes a 24 horas después de la administración de verapamilo, ya que ambos fármacos tienen propiedades inotrópicas negativas.

Contraindicaciones.

Insuficiencia cardíaca izquierda, hipotensión (sistólica menor que 90 mmHg) o shock cardiogénico. Enfermedad sinoauricular (excepto si existe marcapaso). Bloqueo auriculoventricular de 2 o 3 grado. Pacientes con aleteo o fibrilación auricular que tengan un tracto auriculoventricular accesorio de conducción.


Iproveratrilo.



Propiedades.

Es inhibidor de la entrada de los iones calcio (bloqueante de los canales lentos). Aunque el mecanismo no está completamente claro, se piensa que inhibe la entrada del ion calcio en zonas seleccionadas sensibles al voltaje, denominadas "canales lentos", a través de las membranas celulares del músculo liso cardíaco y vascular. Al reducir la concentración de calcio intracelular se dilatan las arterias coronarias, y arterias y arteriolas periféricas; se reduce la frecuencia y la contractilidad cardíacas; (efecto inotrópico negativo) y se lentifica la conducción auriculoventricular (A-V). Las concentraciones de calcio sérico permanecen inalteradas. Su efecto antianginoso se debe a la mejor oxigenación de los tejidos del miocardio por dilatación directa de las arterias y arteriolas coronarias; su efecto antihipertensivo a la reducción de la resistencia vascular periférica total, y como coadyuvante del tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica al mejorar la eyección del ventrículo izquierdo como resultado de la vasodilatación.Más de 90% de la dosis oral se absorbe en forma rápida, pero la biodisponibilidad se reduce de manera significativa en 20 a 35% debido al gran metabolismo de primer paso. Su unión a las proteínas es muy alta (90%). Se metaboliza en el hígado en forma rápida, y uno de sus metabolitos, el norverapamilo, tiene efectos vasodilatadores. Comienza su acción 1 a 2 horas después de su

ingestión por vía oral y en menos de dos minutos por vía intravenosa. Se elimina por vía renal como metabolitos conjugados 50% en 24 horas y 70% en un plazo de 5 días.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de angor pectoris, incluida la forma vasospástica (variante de Prinzmetal) y el angor pectoris inestable. Tratamiento de la hipertensión arterial. Profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística. El verapamilo produce una conversión rápida a un ritmo sinusal, incluyendo la taquicardia asociada con vías de conducción accesorias, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes que no responden a maniobras vagales. No produce efectos antiarrítmicos de clase I, II o III. También se indica en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica para aliviar la obstrucción del tracto de salida ventricular.

Dosificación.





Deberá usarse con precaución en la fase aguda del infarto de miocardio. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular de cualquier grado deberán ser compensados antes de comenzar el tratamiento con verapamilo. No se ha establecido seguridad durante el embarazo, asimismo deberá tenerse en cuenta que se excreta en parte en la leche materna.

En insuficiencia hepática o renal se ajustará la dosis en forma individual. En pacientes con disminución de la transmisión neuromuscular deberá utilizarse con cuidado (síndrome de Duchenne). En los ancianos puede aumentar la vida media como resultado de una función renal disminuida.

Interacciones.

Los analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE), estrógenos y drogas simpaticomiméticas pueden reducir los efectos antihipertensivos del verapamilo inhibiendo la síntesis renal de prostaglandinas o por retención de líquidos inducida por los estrógenos. El uso simultáneo de betabloqueantes adrenérgicos puede prolongar la conducción sinoauricular y auriculoventricular lo que puede dar lugar a una hipotensión severa. Junto con nifedipina puede producir hipotensión excesiva y en casos raros puede aumentar la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva. El verapamilo puede inhibir el metabolismo de carbamazepina, ciclosporina, prazosín, quinidina, teofilina o valproato lo que da lugar a elevadas concentraciones y toxicidad. De asociarse con cimetidina puede dar una acumulación de verapamilo como resultado de la inhibición del metabolismo de primer paso. Aumenta las concentraciones séricas de digoxina. La disopiramida no puede suministrarse en un plazo de 48 horas antes a 24 horas después de la administración de verapamilo, ya que ambos fármacos tienen propiedades inotrópicas negativas.

Contraindicaciones.


MEXILETINAAcción terapéutica.

Antiarrítmico.

Propiedades.

Bloquea los canales rápidos del sodio en los tejidos cardíacos, sobre todo en la red de Purkinje, sin afectar el sistema autónomo. Reduce la velocidad de ascenso y la amplitud del potencial de acción y disminuye el automatismo en las fibras de Purkinje; acorta la duración del potencial de acción y, en menor grado, disminuye el período refractario efectivo en las fibras de Purkinje. En general no altera la velocidad de conducción en pacientes con alteraciones preexistentes de ésta. También posee propiedades de anestésico local y anticonvulsivo. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. La velocidad de absorción se reduce con el uso simultáneo de narcóticos, atropina o magnesio. Su unión a las proteínas es moderada (60% a 75%). Se metaboliza en el hígado 85% como metabolitos

activos; comienza su acción en 30 minutos a 2 horas y el tiempo hasta la concentración máxima es de 2 a 3 horas. Se elimina por vía biliar y renal. La excreción se acelera en orina muy ácida y se retrasa en orina muy alcalina. Se excreta en la leche materna en concentraciones similares a las plasmáticas de la madre.

Indicaciones.

Arritmias ventriculares sintomáticas, extrasístoles acopladas y taquicardia ventricular.

Dosificación.

Adultos: 200mg cada 8 horas, con incrementos o decrementos de 50mg a 100mg por dosis cada dos o tres días, según necesidades y tolerancia. Para el control rápido se puede administrar una dosis de carga de 400mg, seguida de otra de 200mg ocho horas después. Dosis máxima: hasta 1.200mg/día cuando se administra con intervalos de ocho horas. No se ha establecido la dosificación en niños.


La incidencia de las reacciones adversas está en general relacionada con las concentraciones plasmáticas de mexiletina y es más elevada con las superiores a 2g/ml. Puede producirse una exarcerbación de las arritmias ventriculares. Pueden aparecer mareos, nerviosismo, temblores, inestabilidad, pirosis, náuseas o vómitos. Son de incidencia más rara dolor en el pecho, fiebre, escalofríos, disnea y hematomas o hemorragias no habituales.


Precaución al conducir o realizar trabajos que requieran gran atención, por la posibilidad de mareos. Se debe ingerir con alimentos, leche o antiácidos para evitar la irritación gastrointestinal. Si se producen leucopenia o trombocitopenia significativas deberá suspenderse el tratamiento. Los pacientes con disfunción hepática o insuficiencia cardíaca congestiva severa pueden necesitar dosis menores o menos frecuentes de mexiletina.

Interacciones.

El uso simultáneo de ácido ascórbico, de fosfato de potasio o de sodio puede acidificar la orina y acelerar la excreción renal de mexiletina. La alcalinización de la orina (por inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos o antiácidos que contengan calcio o magnesio) puede retrasar la excreción renal de la mexiletina. Los inductores de las enzimas hepáticas pueden acelerar el metabolismo y dar lugar a una disminución de las concentraciones plasmáticas de mexiletina. La metoclopramida puede acelerar la absorción de la mexiletina.

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado preexistente sin marcapaso, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, disfunción hepática, hipotensión, trastornos convulsivos y alteraciones de la conducción intraventricular.

AMIODARONAAcción terapéutica.

Antiarrítmico.

Propiedades.

Prolonga la duración del potencial de acción y el período refractario del tejido miocárdico por acción directa sobre él, sin afectar el potencial de membrana. Prolonga el estado refractario y disminuye la conducción de las vías tisulares accesorias en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White. Produce antagonismo no competitivo de los receptores alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos e inhibición de los canales del calcio. Tiene un leve efecto inotrópico negativo, más marcado con la administración intravenosa que con la oral, pero generalmente no deprime la función ventricular izquierda. Produce vasodilatación coronaria y periférica, y disminuye por lo tanto la resistencia vascular periférica, pero sólo causa hipotensión con la administración de dosis orales altas. Su absorción es lenta y variable, ya que se absorbe de 20% a 55% de la dosis oral.Se acumula en el tejido adiposo y en órganos muy perfundidos (hígado, pulmón y bazo) lo que provoca que las concentraciones terapéuticas en plasma se alcancen lentamente y que se prolongue la eliminación. Su unión a las proteínas es alta (96%); se metaboliza en el hígado siendo la desetilamiodarona su metabolito activo. La concentración máxima se obtiene dentro de 3 a 7h y la duración de la acción varía de semanas a meses. La eliminación es por vía biliar; aparece en la leche materna 25% de la dosis.

Indicaciones.

Arritmias ventriculares (profilaxis y tratamiento), supraventriculares, refractarias al tratamiento convencional, en especial cuando se asocian con el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Dosificación.

Arritmia ventricular: dosis de carga: oral: 800mg a 1,6g/día durante 1 a 3 semanas; cuando se obtiene el efecto deseado se disminuye la dosis a 600mg u 800mg/día durante 1 mes y luego disminuir hasta la dosis mínima eficaz de mantenimiento. Dosis de mantenimiento: oral: 400mg/día. Taquicardia supraventricular: dosis de carga: 600mg a 800mg/día durante 1 semana; luego de obtener respuesta terapéutica disminuir a 400mg/día durante 3 semanas; dosis de mantenimiento: 200mg a 400mg/día. Dosis pediátricas: de carga:10mg/kg/día, luego disminuir a 5mg/kg/día; dosis de mantenimiento: 2,5mg/kg/día.


Fibrosis pulmonar, hipotiroidismo o hipertiroidismo. En general aparecen con concentraciones superiores a 2,5g/ml, con tratamiento continuo y durante un período mayor que 6 meses. Bradicardia sinusal asintomática. En 2% a 5% de los casos pueden aparecer arritmias, tos, febrícula, dolor en el pecho, sensación de falta de aire, debilidad en brazos y piernas, temblor de manos. En personas de edad avanzada, ataxia y otros efectos neurotóxicos.


Deberá tenerse precaución al asociar con otros antiarrítmicos y con digitálicos. Si la reducción de la frecuencia cardíaca cae a menos de 55 latidos/min, debe suspenderse la terapéutica hasta el retorno de 60 latidos/min. Deberá tenerse precaución en el período de lactancia, ya que el 25% de la dosis materna se excreta por la leche materna.

Interacciones.

Al asociar con otros antiarrítmicos aumenta el riesgo de taquiarritmias. Con anticoagulantes derivados de la cumarina inhibe el metabolismo y potencia el efecto anticoagulante de éstos. Los bloqueantes betaadrenérgicos o de los canales del calcio potencian bradicardias. La amiodarona aumenta la concentración sérica de digoxina y otros glucósidos cardiotónicos por lo que se debe reducir la dosis de éstos a 50%. La asociación con diuréticos de asa o tiazídicos aumenta el riesgo de arritmias por hipopotasemia. La amiodarona puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fenitoína, dando lugar a un aumento de los efectos o de la toxicidad.

Contraindicaciones.

Bloqueo auriculoventricular preexistente. Neumonitis. Fibrosis pulmonar. Bradicardia por disfunción severa del nódulo sinusal, salvo que esté controlada por un marcapaso. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción hepática (metabolismo reducido); hipopotasemia.

ATENOLOLAcción terapéutica.

Antihipertensivo. Bloqueante betaadrenérgico.

Propiedades.

Actúa con afinidad preferente sobre los receptores cardíacos 1, aunque también tiene afinidad para los receptores vasculares periféricos o bronquiales 2. Como su cardioselectividad no es absoluta, las dosis elevadas de atenolol pueden bloquear los

receptores 2. Carece de actividad simpaticomimética intrínseca y de efecto estabilizador de la membrana. Reduce la actividad simpática, por lo que se indica en el angor pectoris. Se absorbe 50% por vía oral, su fijación a las proteínas es baja (6% a 16%); se metaboliza mínimamente en el hígado y 85% a 100% se excreta por vía renal, en forma inalterada. Su vida media es de 6 a 7 horas y aumenta de 16 a 27 horas o más en pacientes con disfunción renal.

Indicaciones.

Hipertensión esencial. Angor pectoris. Arritmias cardíacas. Coadyuvante del tratamiento de la estenosis subaórtica hipertrófica.

Dosificación.

Hipertensión: la mayoría de los pacientes responden a una dosis de 100mg/día en una toma única; algunos pueden ser mantenidos con una dosis de 50mg/día. Angor pectoris: la dosis eficaz es de 100mg en dosis única diaria o en 2 tomas de 50mg. Arritmias: luego del tratamiento IV con atenolol puede indicarse una terapéutica de mantenimiento por vía oral con 50mg a 100mg/día. En pacientes con insuficiencia renal deberá ajustarse la posología, dado que la eliminación de esta droga se produce por vía urinaria. En los pacientes ancianos la reducción del metabolismo y de la capacidad de excreción puede aumentar la depresión miocárdica y requerir una disminución de la dosis.


Las más comunes son frialdad en las extremidades, fatiga muscular y, en casos aislados, bradicardia. En ocasiones se han presentado trastornos del sueño, igual que con otros betabloqueantes. Existen posibilidades de bloqueo A-V, insuficiencia cardíaca, crisis asmática o hipoglucemia. En caso de erupciones cutáneas tipo psoriasis deberá suspenderse el tratamiento, por probable hipersensibilidad al fármaco.


Como con todos los betabloqueantes no se deberá interrumpir el tratamiento en forma brusca a los pacientes anginosos, ya que puede provocar trastornos del ritmo, infarto de miocardio o muerte súbita. Se deberá tener precaución en pacientes asmáticos y en los que presentan fenómeno de Raynaud.

Interacciones.

No debe administrarse junto con verapamilo. No se deberá comenzar el tratamiento con uno de estos fármacos sin haber suspendido el otro, por lo menos 7 días antes. Se deberá tener precaución en caso de asociación con antiarrítmicos de clase I, como la disopiramida. La reserpina potencia su acción en asociación con betabloqueantes. En tratamientos conjuntos se deberá controlar al paciente para prevenir la hipotensión o bradicardia excesiva. Puede indicarse con clonidina, pero teniendo presente la potenciación del efecto bradicárdico. El

uso de anestésicos por inhalación (halotano) en forma simultánea con betabloqueantes puede aumentar el riesgo de depresión miocárdica. Al indicarse con atenolol los hipoglucemiantes orales o insulina pueden potenciar su efecto hipoglucémico.

Contraindicaciones.

Bloqueo cardíaco de 2do. o 3er. grado. Shock cardiogénico. Embarazo y lactancia. Se deberá tener presente que el atenolol atraviesa la barrera placentaria. Niños. Insuficiencia cardíaca manifiesta, bradicardia sinusal.

HIPOGLICEMIANTES

TOLBUTAMIDASinónimos.

Toglibutamida. Totalbutamida.


Hipoglucemiante.

Propiedades.

Es un hipoglucemiante oral perteneciente a la familia de las sulfonilureas (clorpropamida, gliclazida, glibenclamida) que se emplea para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente). Produce un aumento de la secreción de insulina y una reducción del umbral de sensibilidad a la glucosa de las células beta y por sus efectos extrapancreáticos reduce la insulino-dependencia de los tejidos periféricos (resistencia a la insulina). Luego de su administración oral se absorbe en forma completa por la mucosa digestiva, iniciando su efecto a las 1-2 horas para llegar al máximo de las 2 a las 5 horas. Posee una larga vida media (5 horas), una elevada ligadura proteica (95%) y una amplia biodisponibilidad (85-100%). Sufre una activa biotransformación metabólica hepática, siendo su eliminación renal (85%) y biliar (9%).

Indicaciones.

Diabetes estable tipo II (no insulinodependiente).

Dosificación.

Inicialmente, 500mg por vía oral con el desayuno, almuerzo y cena. La dosis máxima por toma es de 1g y la dosis máxima diaria no debe ser superior a 2g.


Ocasionalmente, se han señalado náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia; reacciones de hipersensibilidad cutánea y de fotosensibilidad. Alteraciones hematológicas (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica, hepatitis, vasculitis, artralgias, mialgias, hipoglucemia, albuminuria, exantema, fiebre y déficit neurológico pasajero debido a la hipoglucemia.


Como con otros hipoglucemiantes pueden presentarse alteraciones hipoglucémicas debido a una sobredosificación o por interacciones con otros fármacos o por errores dietéticos. El alcohol puede también aumentar o disminuir el efecto hipoglucemiante.

Interacciones.

El efecto hipoglucemiante puede potenciarse por numerosos fármacos como fibratos (bezafibrato, clofibrato), IECA (enalapril), biguanidas (metformina, fenformina), betabloqueantes, antibióticos (cloranfenicol, tetraciclinas), derivados cumarínicos, fluoxetina, clonidina, guanetidina, miconazol. Por su parte, pueden disminuir el efecto hipoglucemiante (corticoides, indometacina, estrógenos, progestágenos, fenitoína, hormonas tiroideas, adrenérgicos, glucagón, diazóxido, acetazolamida). El alcohol puede aumentar o disminuir el efecto hipoglucemiante.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fármaco y a los derivados sulfonamídicos. Insuficiencia renal. Diabetes mellitus tipo 1. Coma y cetoacidosis. Diabetes tipo I. Porfiria aguda. Embarazo y lactancia.

Sobredosificación.

La sintomatología es la de la hipoglucemia: sudoración, temblor, cefalea, somnolencia, irritabilidad, inquietud, trastornos neurológicos transitorios. Se debe administrar glucosa, azúcar y alimentos dulces y en casos graves con pérdida del conocimiento aplicar por vía intravenosa glucagón 0,5mg-1mg o 50ml-100ml de solución dextrosada al 20%.

GLIPIZIDASinónimos.

Glidiazinamida.


Hipoglucemiante.

Propiedades.

Es una sulfonilurea que reduce los valores de glucemia a los normales en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente. Elimina o disminuye la glucosuria y mejora los síntomas de poliuria, polidipsia y prurito. Actúa estimulando la secreción de insulina a partir de las células beta de los islotes del tejido pancreático. El control de la glucemia persiste hasta 24 horas después de la administración de una dosis única de glipizida. Su absorción es uniforme, rápida y prácticamente completa. Los picos de concentraciones plasmáticas aparecen al cabo de 1 a 3 horas después de la administración. Se une a proteínas plasmáticas en 99%. Se metaboliza sobre todo en el hígado y se excreta por la orina. Induce cambios favorables en los perfiles lipoproteicos plasmáticos de pacientes tratados por diabetes mellitus.

Indicaciones.

Coadyuvante de la dieta para disminuir la glucemia en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II). El tratamiento no debe ser sustitutivo de la dieta, sino adicional.

Dosificación.

No existe un régimen fijo de dosificación. La glucemia del paciente debe ser determinada de manera periódica para fijar la dosis mínima eficaz, así como para detectar el fracaso del tratamiento. En general debe administrarse 30 minutos antes de los alimentos, para obtener una mayor reducción de la hiperglucemia posprandial. Como dosis sugerida: dosis inicial: 5mg/día, 30 minutos antes del desayuno o la comida. En pacientes ancianos, con hepatopatías o en diabéticos leves se comenzará con 2,5mg. De acuerdo con la respuesta, los ajustes de dosis se harán de 2,5 a 5mg. La dosis inicial máxima recomendada es de 15mg. Dosis de mantenimiento: a largo plazo pueden administrarse dosis totales diarias superiores a 30mg, fraccionadas en dos tomas. La dosis máxima diaria de mantenimiento es de 40mg. Dosis superiores a 15mg deberán fraccionarse. En pacientes ancianos o debilitados disminuir la dosis.Si el paciente era tratado con insulina, al pasar a glipizida se debe considerar: si el requerimiento diario de insulina era 20UI puede suspenderse y comenzar con glipizida a las dosis recomendadas; en pacientes con dosis de insulina superiores a 20UI se reducirá a 50% y se comienza con glipizida en dosis habituales. Según la respuesta del paciente se continuará reduciendo la dosis de insulina.


La mayoría se relacionan con la dosis. En general son transitorias y responden con la reducción o supresión de la terapéutica. Algunos efectos secundarios graves se asocian con la hipersensibilidad a la droga. Síntomas de hipoglucemia (hambre, palpitaciones,

sudoración). Molestias gastrointestinales (náuseas, diarrea, constipación y gastralgia). Reacciones alérgicas cutáneas (eritema, urticaria, prurito y eccema). Mareos, somnolencia y cefaleas.


Con el fin de evitar episodios hipoglucémicos se deben seleccionar con cuidado los pacientes y la dosificación. La insuficiencia hepática o renal acentúa esta acción. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en los ancianos y en pacientes que estén medicados con bloqueantes betaadrenérgicos. Puede disminuir su efecto hipoglucemiante a lo largo del tiempo por progresión de la enfermedad o disminución de la respuesta al fármaco. Debe advertírsele al paciente la importancia del mantenimiento de la dieta, ejercicio moderado y determinación regular de la glucosa en orina y sangre.

Interacciones.

Potencian su acción los antiinflamatorios no esteroides, salicilatos, sulfonamidas, cloramfenicol, cumarínicos, IMAO y bloqueantes betaadrenérgicos. La interacción de glipizida y miconazol oral puede producir hipoglucemia grave. Fármacos que tienden a producir hiperglucemia: tiazidas, corticoides, fenotiazidas, productos tiroideos, estrógenos, ácido nicotínico, bloqueantes de los canales del calcio e isoniazida.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco, cetoacidosis diabética, con coma o sin él. Diabetes mellitus insulinodependiente. Embarazo y período de lactancia.

CLORPROPAMIDAAcción terapéutica.

Hipoglucemiante oral.

Propiedades.

Pertenece al grupo de las sulfonilureas. Es un derivado de la sulfonamida, pero no tiene actividad antimicrobiana. Promueve el aumento de la secreción de insulina por parte de las células de los islotes del páncreas, mediante un procedimiento que todavía no está específicamente definido. Disminuyen la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática y en apariencia aumentan la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos. De este modo resulta una disminución de la concentración de glucosa en sangre sólo en aquellos pacientes que son capaces de sintetizar insulina. Los hipoglucemiantes orales no influyen en la producción de insulina por las células , pero parecen potenciar su liberación desde estas células pancreáticas. Asimismo parece potenciar el efecto de los mismos niveles de hormona antidiurética presentes en los pacientes con diabetes insípida central parcial.Su

vida media es de 25 a 60 horas; la concentración máxima se obtiene 3 a 6 horas después de su administración. Su acción dura de 24 a 48 horas, con rápida absorción por vía oral. Presenta una elevada unión a las proteínas (90%), se metaboliza en el hígado 80% y se excreta por vía renal. La administración a largo plazo de dosis terapéuticas no produce una acumulación excesiva en la sangre, puesto que los niveles de absorción y de excreción se estabilizan 5 a 7 días después de iniciar el tratamiento.

Indicaciones.

Diabetes mellitus del adulto no dependiente de insulina, no complicada, estable, leve o moderadamente severa, no cetótica y que no puede controlarse sólo con la dieta. Diabetes insípida central parcial. La clorpropamida debe ser un tratamiento complementario de la dieta específica del diabético y no supletorio de ésta. En caso de que la patología no pueda ser controlada con dieta y clorpropamida, puede asociarse una biguanida (metformina, fenformina).

Dosificación.

Si bien no hay un régimen de dosificación fijo para la clorpropamida, ya que deberá determinarse la glucosa en orina y la glucemia para establecer la dosis mínima eficaz, se describen las dosis usuales. Dosis usual para adultos: inicialmente, de 100mg a 250mg una vez por día, con aumentos de 50mg y 125mg en intervalos de una semana hasta obtener el control de la diabetes o hasta que la dosis diaria total sea de 750mg; como antidiurético: 100mg a 250mg en una sola dosis diaria; la dosificación se ajusta cada dos o tres días según necesidad y tolerancia, hasta 500mg por día. Dosis pediátricas usuales: no es eficaz en la diabetes juvenil. En los pacientes gerontes deberá comenzarse con una dosis de 125mg diarios por ser más sensibles a los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas. Si se estuviera administrando insulina, ésta debe suspenderse por completo.


En general dependen de la dosis administrada, son transitorias y responden a la disminución o supresión del tratamiento. Rara vez puede presentarse ictericia colestásica, náuseas, diarreas, vómitos, anorexia y hambre. En menos de 3% de los casos se registró prurito y, con menos incidencia, urticaria y erupciones maculopapulosas. Se ha informado la aparición de porfiria cutánea y reacciones de fotosensibilidad. Con el uso de sulfonilureas se ha comunicado leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y pancitopenia. Se han descripto también: dificultad para respirar, sensación de falta de aire, somnolencia o calambres musculares, crisis convulsivas.


Se deberá tener precaución con la dosificación en pacientes de edad avanzada, debilitados o malnutridos, y en aquellos con insuficiencia suprarrenal o hipofisaria, o con disfunción hepática o renal que son especialmente sensibles a la acción hipoglucemiante de los medicamentos que disminuyen la glucosa. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos de las sulfonilureas pueden dar lugar a mayor incidencia de infecciones microbianas,

retraso en la cicatrización y hemorragia gingival. Si se emplea clorpropamida durante el embarazo, debe ser suspendida un mes antes de la fecha prevista del parto. No se recomienda la utilización del fármaco durante el período de lactancia.

Interacciones.

Los glucocorticoides, anfetaminas, diuréticos, hormonas tiroideas y fenitoína aumentan la concentración de glucosa en sangre, por lo que puede ser necesario ajustar la dosificación cuando se usen en forma simultánea con hipoglucemiantes orales. El alcohol con hipoglucemiantes orales puede producir calambres abdominales, náuseas, vómitos, sofoco, hipoglucemia. El alopurinol puede inhibir la secreción tubular renal de la clorpropamida. Los esteroides anabólicos o andrógenos pueden disminuir la concentración de glucosa en sangre. El uso simultáneo con anticoagulantes derivados de la cumarina puede dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de ambos medicamentos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, cloramfenicol, clofibrato o IMAO pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la clorpropamida. La carbamazepina, desmopresina o vasopresina pueden potenciar el efecto antidiurético de esta droga y disminuir su efecto cuando se administra con estrógenos.Ketoconazol o miconazol en uso simultáneo con clorpropamida da lugar a hipoglucemia severa.

Contraindicaciones.

Acidosis, quemaduras severas, coma diabético, infección severa, cetoacidosis y deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficiencia suprarrenal, fiebre elevada, disfunción hepática o renal, insuficiencia hipofisaria. Hipersensibilidad conocida al fármaco. Diabetes mellitus insulinodependiente (forma juvenil).

GLICLAZIDAAcción terapéutica.

Hipoglucemiante.

Propiedades.

Es un agente hipoglucemiante perteneciente a la familia de las sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida). Se administra por vía oral y su efecto dura 12 horas o más. Promueve el aumento de la secreción de insulina por parte de las células de los islotes del páncreas, mediante un procedimiento que todavía no está aclarado. Disminuye la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática y en apariencia aumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos. De este modo se produce una disminución de la glucosa en sangre sólo en aquellos pacientes que son capaces de sintetizar insulina. Los hipoglucemiantes orales no influyen en la producción de insulina por las células , pero parecen potenciar su

liberación. Asimismo, parece reforzar el efecto de los mismos niveles de hormona antidiurética presentes en los pacientes con diabetes insípida central parcial.Se absorbe en grado variable en el tracto gastrointestinal, se une extensamente a proteínas plasmáticas, lo que se relaciona con su elevada vida media (10 a 12 hs). Se metaboliza extensamente en el hígado para dar origen a metabolitos con escasa o nula actividad hipoglucemiante. Los metabolitos y parte de la droga inalterada se excretan por vía renal.

Indicaciones.

Diabetes mellitus del adulto no insulinodependiente, estable, leve o moderadamente severa, no cetótica y que no puede controlarse sólo con la dieta. Diabetes insípida central parcial.

Dosificación.

Dosis inicial 40 a 80mg/día; incrementar gradualmente hasta 320mg/día si fuere necesario. Las dosis mayores a 160mg se dividen en dos tomas, una con el almuerzo y otra con la cena.


Dependen en general de la dosis administrada, son transitorias y responden a la disminución o supresión del tratamiento. En ocasiones puede presentarse ictericia colestásica, náuseas, diarreas, vómitos, anorexia y sensación de hambre. También prurito, urticaria, erupciones maculopapulosas. Con el uso de sulfonilureas se ha comunicado leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y pancitopenia. Se han descripto también: dificultad para respirar, sensación de falta de aire, somnolencia o calambres musculares, crisis convulsivas.


Administrar con precaución en pacientes de edad avanzada, debilitados o desnutridos y en aquellos con insuficiencia suprarrenal o hipofisaria, o con disfunción hepática o renal que son especialmente sensibles a la acción hipoglucemiante de los medicamentos que disminuyen la glucosa. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos de las sulfonilureas pueden dar lugar a mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto, además, debe suspenderse la administración un mes antes del parto, al igual que el amamantamiento.

Interacciones.

Los glucocorticoides, las anfetaminas, los diuréticos, las hormonas tiroideas y la fenitoína aumentan la concentración de glucosa en sangre, por lo que puede ser necesario ajustar la dosificación cuando se usen en forma simultánea con hipoglucemiantes orales. El alcohol con hipoglucemiantes orales puede producir calambres abdominales, náuseas, vómitos,

sofoco, hipoglucemia. El alopurinol puede inhibir la secreción tubular renal de la gliclazida. Los esteroides anabólicos o andrógenos pueden disminuir la concentración de glucosa en sangre. El uso simultáneo con anticoagulantes derivados de la cumarina puede dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de ambos medicamentos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, cloranfenicol, clofibrato o IMAO pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la gliclazida. La carbamazepina, la desmopresina o la vasopresina pueden potenciar el efecto antidiurético de esta droga y disminuir su efecto cuando se administra con estrógenos. Ketoconazol o miconazol en uso simultáneo con gliclazida dan lugar a hipoglucemia severa.

Contraindicaciones.

Acidosis, quemaduras severas, coma diabético, infección severa, cetoacidosis y deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficiencia suprarrenal, fiebre elevada, disfunción hepática o renal, insuficiencia hipofisaria. Hipersensibilidad conocida al fármaco. Diabetes mellitus insulinodependiente (forma juvenil).

GLIMEPIRIDAAcción terapéutica.


Propiedades.

Es un hipoglucemiante derivado de las sulfonilureas que promueve el aumento de la secreción de insulina por parte de las células beta de los islotes del páncreas. Además se han señalado otros mecanismos como la disminución de la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática, a la vez que aumenta la sensibilidad de los tejidos extrapancreáticos a la insulina. Posee una buena, rápida y completa absorción digestiva luego de su administración por vía oral. Su principal forma de biotransformación metabólica se realiza a nivel del hígado, para excretarse por vía renal y biliar.

Indicaciones.

Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II) del adulto en aquellos sujetos que no pueden estabilizar su glucemia adecuadamente por la dieta, el ejercicio físico y la disminución del peso.

Dosificación.

La dosis inicial aconsejada es de 1mg una sola vez por día. Esta posología puede aumentarse en forma gradual según los siguientes incrementos: 2mg, 3mg, 4mg, 6mg y 8mg. La ingesta de la medicación se hará inmediatamente antes del desayuno o, en caso de no desayunar, antes de la primera comida principal. Es importante no suprimir comidas

después de haber recibido el fármaco cuando la respuesta a éste disminuye. Es necesario recordar que podría ser necesario un ajuste posológico en aquellos pacientes que varíen su peso o estilo de vida.


Son las comunes para otras sulfonilureas: cefalea, rash cutáneo, prurito, urticaria, astenia, somnolencia, depresión, náuseas, vómitos, temblor, confusión, trastornos del sueño o de la visión, mareos, diarrea, colestasis, ictericia. Puede causar hipoglucemia prolongada y severa con signos neurológicos, respiración superficial, bradicardia, colapso vascular y coma similares a un ictus cerebral. En casos aislados puede observarse vasculitis alérgica o hipersensibilidad de la piel a la luz.


Bajo ciertas circunstancias pueden presentarse casos aislados de trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, insuficiencia hepática con colestasis e ictericia, de allí la necesidad de realizar controles humorales periódicos del funcionamiento hemático y hepático. La capacidad de reacción puede estar afectada debido a una hiperglucemia o hipoglucemia especialmente para conducir vehículos o maquinarias riesgosas. Durante el embarazo los pacientes deben reemplazar el tratamiento por insulina.

Interacciones.

La ingestión de alcohol tanto aguda como crónica puede modificar en más o en menos la acción hipoglucemiante del fármaco. Puede potenciarse el efecto hipoglucemiante cuando se asocian IMAO, IECA, fibratos, fluoxetina, miconazol, quinolonas, pirazolonas, tetraciclinas, salicilatos, cloranfenicol, probenecid, sulfonamidas, esteroides anabólicos y hormonas sexuales masculinas. Pueden disminuir el efecto hipoglucemiante y aumentar la glucemia la asociación con diuréticos, barbitúricos, corticosteroides, adrenalina, fenitoína, antihistamínicos H 2, betabloqueantes, clonidina, glucagón, laxantes, estrógenos, progestágenos, ácido nicotínico, fenotiazinas, rifampicina y acetazolamida.

Contraindicaciones.

Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I). Cetoacidosis diabética. Precoma o coma diabético. Antecedentes de hipersensibilidad a la droga o a las sulfonilureas en general. Embarazo y lactancia. Sepsis grave en diabéticos.

GLIBENCLAMIDASinónimos.

Gliburida. Glibenciclamida.



Propiedades.

Derivado de la sulfonilurea. Promueve el aumento de la secreción de insulina por parte de las células beta de los islotes del páncreas mediante un mecanismo aún no definido. Disminuye la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Al parecer aumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos. Se produce una disminución de la glucemia sólo en aquellos pacientes capaces de sintetizar insulina; no influye en la producción de insulina por las células beta, pero parece potenciar su liberación desde estas células pancreáticas. Su vida media es de 10 horas, el tiempo hasta la concentración máxima es de 4 horas; la absorción es rápida y su unión a las proteínas es muy elevada (90%). Se metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se excretan por vía biliar en 50% y el resto por el riñón.

Indicaciones.

Diabetes mellitus del adulto no complicada, estable, leve o moderada, no cetótica, que no puede controlarse sólo con la dieta.

Dosificación.

Adultos; en el inicio 2,5 a 5mg una vez al día; la dosificación se ajusta con incrementos que no superen los 2,5mg en intervalos semanales, hasta el control de la diabetes o hasta que la dosis diaria total sea de 20mg. En pacientes ancianos, debilitados o malnutridos, o con disfunción renal o hepática debe comenzarse con 1,25mg una vez al día. No es eficaz en el tratamiento de la diabetes juvenil (insulinodependiente).


Los signos de sobredosis (hipoglucemia) son ansiedad, escalofríos, confusión, piel pálida y fría, somnolencia, taquicardia, cefaleas, náuseas, agitación, nerviosismo, cansancio o debilidad no habituales.


Es importante seguir la dieta prescripta. En grado menor que con otras sulfonilureas puede producir reacciones semejantes a las del disulfiram cuando se ingiere alcohol. Puede producir fotosensibilidad. Se excreta en la leche materna por lo que debe evaluarse la relación riesgo-beneficio de su prescripción durante el período de lactancia. Los pacientes geriátricos son más sensibles a los efectos de la glibenclamida, dado que se reduce el metabolismo y la excreción. En estos pacientes es preferible evitar los hipoglucemiantes orales de acción prolongada. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos dan lugar a

mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones.

Aumentan la concentración de glucosa en sangre, y por lo tanto obligan a modificar la dosificación de glibenclamida, los corticoides, ACTH, adrenalina, danazol, difenilhidantoína, hormonas tiroideas, triamtereno. El uso simultáneo de alcohol puede producir una reacción semejante a la del disulfiram (calambres abdominales, náuseas, vómitos, cefaleas). El alopurinol puede inhibir la secreción tubular renal. Los AINE, cloramfenicol, clofibrato, insulina, IMAO, probenecid, salicilatos o sulfamidas potencian el efecto hipoglucemiante. Los bloqueantes betaadrenérgicos, incluso los oftálmicos, pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Puede disminuir la eficacia hipoglucemiante cuando se administran anticonceptivos orales que contienen estrógenos. No se recomienda el uso simultáneo de ketoconazol, porque puede producirse hipoglucemia severa. La rifampicina disminuye el efecto hipoglucemiante de la glibenclamida.

Contraindicaciones.

Acidosis importante, quemaduras severas, coma diabético, infección severa, cetoacidosis, traumatismos severos. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficiencia suprarrenal, debilidad general, malnutrición, náuseas, vómitos, insuficiencia hipofisaria, disfunción renal y disfunción tiroidea.

GLIPIZIDASinónimos.

Glidiazinamida.


Hipoglucemiante.

Propiedades.

Es una sulfonilurea que reduce los valores de glucemia a los normales en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente. Elimina o disminuye la glucosuria y mejora los síntomas de poliuria, polidipsia y prurito. Actúa estimulando la secreción de insulina a partir de las células beta de los islotes del tejido pancreático. El control de la glucemia persiste hasta 24 horas después de la administración de una dosis única de glipizida. Su absorción es uniforme, rápida y prácticamente completa. Los picos de concentraciones plasmáticas aparecen al cabo de 1 a 3 horas después de la administración. Se une a proteínas plasmáticas en 99%. Se metaboliza sobre todo en el hígado y se excreta por la

orina. Induce cambios favorables en los perfiles lipoproteicos plasmáticos de pacientes tratados por diabetes mellitus.

Indicaciones.

Coadyuvante de la dieta para disminuir la glucemia en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II). El tratamiento no debe ser sustitutivo de la dieta, sino adicional.

Dosificación.

No existe un régimen fijo de dosificación. La glucemia del paciente debe ser determinada de manera periódica para fijar la dosis mínima eficaz, así como para detectar el fracaso del tratamiento. En general debe administrarse 30 minutos antes de los alimentos, para obtener una mayor reducción de la hiperglucemia posprandial. Como dosis sugerida: dosis inicial: 5mg/día, 30 minutos antes del desayuno o la comida. En pacientes ancianos, con hepatopatías o en diabéticos leves se comenzará con 2,5mg. De acuerdo con la respuesta, los ajustes de dosis se harán de 2,5 a 5mg. La dosis inicial máxima recomendada es de 15mg. Dosis de mantenimiento: a largo plazo pueden administrarse dosis totales diarias superiores a 30mg, fraccionadas en dos tomas. La dosis máxima diaria de mantenimiento es de 40mg. Dosis superiores a 15mg deberán fraccionarse. En pacientes ancianos o debilitados disminuir la dosis.Si el paciente era tratado con insulina, al pasar a glipizida se debe considerar: si el requerimiento diario de insulina era 20UI puede suspenderse y comenzar con glipizida a las dosis recomendadas; en pacientes con dosis de insulina superiores a 20UI se reducirá a 50% y se comienza con glipizida en dosis habituales. Según la respuesta del paciente se continuará reduciendo la dosis de insulina.


La mayoría se relacionan con la dosis. En general son transitorias y responden con la reducción o supresión de la terapéutica. Algunos efectos secundarios graves se asocian con la hipersensibilidad a la droga. Síntomas de hipoglucemia (hambre, palpitaciones, sudoración). Molestias gastrointestinales (náuseas, diarrea, constipación y gastralgia). Reacciones alérgicas cutáneas (eritema, urticaria, prurito y eccema). Mareos, somnolencia y cefaleas.


Con el fin de evitar episodios hipoglucémicos se deben seleccionar con cuidado los pacientes y la dosificación. La insuficiencia hepática o renal acentúa esta acción. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en los ancianos y en pacientes que estén medicados con bloqueantes betaadrenérgicos. Puede disminuir su efecto hipoglucemiante a lo largo del tiempo por progresión de la enfermedad o disminución de la respuesta al fármaco. Debe advertírsele al paciente la importancia del mantenimiento de la dieta, ejercicio moderado y determinación regular de la glucosa en orina y sangre.

Interacciones.

Potencian su acción los antiinflamatorios no esteroides, salicilatos, sulfonamidas, cloramfenicol, cumarínicos, IMAO y bloqueantes betaadrenérgicos. La interacción de glipizida y miconazol oral puede producir hipoglucemia grave. Fármacos que tienden a producir hiperglucemia: tiazidas, corticoides, fenotiazidas, productos tiroideos, estrógenos, ácido nicotínico, bloqueantes de los canales del calcio e isoniazida.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco, cetoacidosis diabética, con coma o sin él. Diabetes mellitus insulinodependiente. Embarazo y período de lactancia.

ANTIHIPERTENSIVOS

AMLODIPINAAcción terapéutica.

Antihipertensivo. Antianginoso.

Propiedades.

La amlodipina es un antagonista de los canales lentos del calcio de desarrollo reciente, derivado del grupo de las 1,4-dihidropiridinas. Se comporta como un vasodilatador arterial periférico que actúa directamente sobre el músculo liso vascular para causar una reducción de la resistencia vascular periférica y una disminución de la presión arterial. En pacientes con angina de esfuerzo, la amlodipina reduce la resistencia periférica total (poscarga), contra la cual el corazón trabaja y reduce la presión así como la demanda de oxígeno miocárdico en cualquier nivel de ejercicio. En la angina vasospástica bloquea la constricción y restablece el flujo en las arterias y arteriolas coronarias, como se ha verificado oportunamente en experiencias en animales. Después de su administración oral tiene una absorción lenta y casi completa. La biodisponibilidad absoluta de la droga fluctúa entre 64 y 90%.Su pico de concentración plasmática aparece entre 6 y 12 horas y tiene un amplio volumen de distribución (Vd=21L/kg). Su ligadura a las proteínas plasmáticas es de 95%. En cuanto a su eliminación, la amlodipina se metaboliza ampliamente pero en forma lenta en el hígado, con 60% de excreción renal y 20 a 25% por las heces. La eliminación del plasma es bifásica con una vida media terminal de eliminación de 30 a 50 horas. La administración oral crónica de 1 toma diaria mantiene el efecto antihipertensivo durante las 24 horas; los niveles de estabilidad plasmática se alcanzan al cabo de 7 u 8 días de tomas diarias consecutivas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial (sola o en combinación con otros antihipertensivos). Angina crónica estable (sola o en combinación con otros agentes antianginosos). Angina vasospástica, de Prinzmetal o variante (sola o en combinación con otros agentes antianginosos).

Dosificación.

Al comenzar el tratamiento, 5mg una vez al día. De ser necesario esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 10mg diarios.


En ocasiones se ha observado cefalea, fatiga, náuseas, rubor, vértigo o edema, todos de leve intensidad y reversibles tras la suspensión de la medicación.


Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática (teniendo en consideración que la amlodipina es metabolizada ampliamente en el hígado y que en los pacientes con deterioro hepático la vida media plasmática de eliminación es de 56 horas), insuficiencia cardíaca o edad avanzada. La seguridad durante el embarazo y la lactancia no fue establecida.

Interacciones.

En los estudios clínicos, la amlodipina fue suministrada sin inconvenientes junto con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, nitritos de acción prolongada, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, antiinflamatorios no esteroides, antibióticos e hipoglucemiantes orales.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a las dihidropiridinas.

DILTIAZEMSinónimos.

Latiazem.


Antianginoso.

Propiedades.

El diltiazem es un antagonista de los canales del calcio que posee, por lo tanto, la capacidad de inhibir el flujo de salida de éste durante la despolarización de la membrana en el músculo liso y el cardíaco. Ejerce un potente efecto vasodilatador de las arterias coronarias, tanto de las epicárdicas como de las endocárdicas. El espasmo coronario espontáneo y el inducido por la ergonovina son inhibidos por el diltiazem. Por otro lado, éste produce un aumento de la tolerancia al ejercicio al reducir la resistencia vascular periférica y la demanda de oxígeno por el miocardio. El fármaco no modifica sustancialmente el potencial de acción; previene el espasmo arterial coronario espontáneo y provocado por ergonovina. Con la administración crónica en dosis de hasta 240mg/día se ha evidenciado un aumento del intervalo PR, sin una prolongación anormal.Se absorbe por vía oral con una biodisponibilidad por esa vía de 40% comparada con la intravenosa. Se metaboliza en el hígado y sólo 2% a 4% se excreta en forma no modificada en orina. In vitro, la unión a proteínas es de 70%. A los 30 a 60 min ya se detecta en sangre. El pico plasmático se alcanza a las 2 a 3 horas de la ingestión. La vida media de eliminación es de tres horas y media aproximadamente.

Indicaciones.

Angina de pecho de diferente tipo (silente, por esfuerzo, por espasmo coronario, de comienzo reciente). Insuficiencia coronaria. Cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial.

Dosificación.

La dosis debe ajustarse a las necesidades de cada paciente. Dosis inicial: 120mg/día, divididos en 4 tomas. Dosis subsiguientes: 180 a 360mg/día.


Son raras, pero graves en pacientes con empeoramiento de la función ventricular izquierda. Los efectos adversos más comunes son edema (2,4%), cefalea (2%), náuseas (1,9%), mareos (1,5%), rash (1,3%) y astenia (1,2%). Más raramente: angor, arritmia, distintos tipos y grados de bloqueo de conducción, enrojecimiento, taquicardia, amnesia, depresión, alucinaciones, somnolencia, insomnio, anorexia, diarrea, disgeusia, fotosensibilidad, petequias, hiperglucemia o congestión nasal.


Conducción cardíaca: el diltiazem prolonga el período refractario del nódulo A-V sin alargar significativamente el tiempo de recuperación del nódulo sinusal, excepto en pacientes con enfermedad del nódulo sinoauricular. Insuficiencia cardíaca congestiva: el diltiazem, solo o asociado con betabloqueantes, debe administrarse con cuidado. Hipotensión: puede agravarse. Daño hepático agudo con aumento transitorio de enzimas, como GOT, GPT, LDH, fosfatasa alcalina. Si se administra durante un tiempo prolongado, debe monitorearse. Tener precaución al administrarlo a pacientes con daño renal y hepático.

Interacciones.

La administración conjunta de diltiazem y propanolol da como resultado un aumento de la concentración de propanolol. El diltiazem aumenta la concentración plasmática de digoxina en 20%. La depresión de la contractilidad del miocardio, la automaticidad y la dilatación vascular que se observan con el uso de anestésicos pueden agravarse al usar simultáneamente diltiazem.

Contraindicaciones.

Enfermedad del nódulo sinoauricular, excepto en presencia de marcapasos, bloqueo A-V de segundo o tercer grado, hipotensión (90 mmHg), infarto agudo de miocardio y edema pulmonar; embarazo y lactancia.

FELODIPINOAcción terapéutica.

Antihipertensivo. Antianginoso.

Propiedades.

Es un calcioantagonista de nueva generación, que como sus similares (nifedipina, nisoldipina, amlodipina y nicardipina), bloquea la entrada del ion calcio a través de los canales lentos, pero sin que se afecte la calcemia. Es otro derivado de las dihidropiridinas, que desarrolla un efecto antihipertensivo y antianginoso, al actuar sobre la musculatura lisa vascular y el músculo cardíaco con descenso de los valores tensionales elevados por reducción de la resistencia vascular y arteriolar periférica. La disminución de la concentración del ion calcio y su pasaje a través de las membranas de las células musculares genera dilatación coronaria y arteriolar periférica, con posible inducción de un efecto cronotrópico negativo y lentificador de la conducción auriculoventricular.Su acción vasodilatadora periférica tiene mayor importancia, en relación con su efecto inotrópico negativo, que la producida por la nifedipina, es decir, tiene mayor selectividad vascular. Esta actividad lo destacaría como de elección para pacientes hipertensos que además presentan insuficiencia cardíaca congestiva. Tiene un perfil farmacocinético similar al de la nifedipina; luego de su administración por vía oral su absorción digestiva es buena, aunque su biodisponibilidad sistémica es baja (20%) debido a un importante efecto de primer paso hepático. Presenta un elevado nivel de unión a proteínas (> 90%). El comienzo de la acción se evidencia en 20 a 30 minutos y el tiempo necesario para llegar a la concentración máxima es de 60 minutos. La eliminación es mayoritariamente por vía renal y un 20% por vía fecal.

Indicaciones.

Hipertensión arterial de diferente tipo y grado. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Insuficiencia coronaria. Enfermedad hipertensiva asociada con insuficiencia cardíaca congestiva.

Dosificación.

La dosis habitual es de 5 a 10mg diarios en una sola toma. En casos necesarios se puede llegar a 20mg/día repartidos cada 12 horas. La adaptación posológica tiene que ser gradual y se ajusta en forma individual.


Se han referido en algunos casos cefalea, rubor cefálico, mareos, edema periférico, astenia, rash cutáneo, trastornos digestivos como dispepsia, náuseas, constipación, diarrea, tos, sibilancias y taquicardia refleja como efecto compensador a la respuesta hipotensora.


En pacientes de edad avanzada que presentan insuficiencia cardíaca con falla ventricular y son tratados con agentes betabloqueantes deberá realizarse un estricto control cardiovascular. Se advertirá a los pacientes en tratamiento, en particular los gerontes, que es factible que se produzcan mareos al levantarse en forma brusca.

Interacciones.

El uso simultáneo de AINE, estrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos. La cimetidina puede producir una acumulación del bloqueante de los canales del calcio como resultado de la inhibición del metabolismo de primer paso. Puede aumentar la concentración sérica de digoxina. Pueden potenciarse los efectos antihipertensivos con el uso de fármacos hipotensores. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, quinidina, salicilatos y anticoagulantes derivados de la cumarina pueden producir cambios en las concentraciones séricas de los fármacos libres no ligados.

Contraindicaciones.

Shock cardiogénico. Colapso hemodinámico. Estados hipotensivos. En sujetos con disfunción hepática severa, estenosis aórtica grave y falla renal deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio. Hipersensibilidad a los derivados dihidropiridínicos. Embarazo y lactancia.

ISRADIPINOSinónimos.

Isrodipina.


Antihipertensivo. Bloqueante de los canales de calcio.

Propiedades.

Es un moderno antagonista del calcio derivado de las dihidropiridinas, que inhibe la entrada en las células de los iones calcio a través de sus canales lentos. Este bloqueo iónico se realiza en las membranas celulares de la musculatura lisa cardíaca y vascular. La isradipina disminuye el tono vascular y la resistencia periférica, ya que modifica la concentración intracelular de Ca++ que es el regulador común de la vasoconstricción; en consecuencia reduce la hipertensión arterial sin generar caída del débito cardíaco. Luego de su administración por vía oral se absorbe casi totalmente (90 a 95%) y alcanza su máxima concentración plasmática en 60 a 90 minutos. Como otros antagonistas de calcio, es objeto de un fenómeno de primer paso metabólico importante; su biodisponibilidad es del 15 al 25%. Es biotransformado en el hígado en gran medida y se elimina más del 70% por vía urinaria. Gran parte (95%) se une a las proteínas plasmáticas y su vida media de eliminación se estima en horas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial de diferente grado. Las dosis deben ser ajustadas en forma individual y gradual.

Dosificación.

Se aconsejan 2,5mg cada 12 horas al iniciar el tratamiento. Si a las 2 a 4 semanas no se regularizaron los valores tensionales, se pueden emplear dosis mayores hasta alcanzar un máximo de 20mg/día.


Suelen ser leves y aparecen con preferencia en los primeros días del tratamiento; consisten en edemas periféricos, palpitaciones, mareos, fatiga, rubor, cefalea, taquicardia, hiperpnea, prurito y erupciones cutáneas.


En pacientes de edad avanzada o con insuficiencias hepática o renal severas la dosis deberá adecuarse en forma individual. Emplear con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Interacciones.

La actividad antihipertensiva puede potenciarse con el empleo concomitante de diuréticos, betabloqueantes u otros antagonistas del calcio (nisoldipina, nitrendipina, amlodipina, nifedipina). El empleo de cimetidina puede incrementar los niveles séricos de isradipina, en tanto que con la rifampicina se desarrollaría una interacción opuesta.

Contraindicaciones.

Embarazo y lactación. Hipersensibilidad conocida al fármaco.

NICARDIPINAAcción terapéutica.

Antihipertensivo.

Propiedades.

La nicardipina es un antagonista de los canales lentos del calcio. Es rápidamente absorbida en el tracto gastrointestinal, pero está sometida a un saturable metabolismo de primer paso hepático. Al cabo de 3 días de tratamiento se consiguen niveles plasmáticos estables. La nicardipina se une en un 97% a las proteínas plasmáticas y tiene una vida media entre 7 y 12 horas; es intensamente metabolizada en el hígado y se excreta por la orina y las heces, principalmente como metabolitos inactivos.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento del angor pectoris. Hipertensión leve a moderada.

Dosificación.

La dosis usual es de 20mg, 3 veces por día.


Cefalea, sensación de calor, sofocos, hipotensión, debilidad, edema de miembros inferiores, vértigo, palpitaciones. Molestias gastrointestinales: anorexia, ardor epigástrico, constipación, diarrea, náuseas. Excepcionalmente, elevación de las transaminasas, fosfatasa alcalina y creatinina sérica.


La nicardipina debe usarse con cuidado en los pacientes con deterioro de la función hepática o con flujo sanguíneo hepático reducido. Debe suspenderse la administración si se verificare dolor isquémico en el pecho luego de la administración.

Interacciones.

La asociación con digoxina puede ocasionar un aumento de los niveles séricos de esta última. En cambio, la asociación con cimetidina puede aumentar los niveles plasmáticos de nicardipina.

Contraindicaciones.

Hipertensión endocraneana. Apoplejía aguda o hemorragia cerebral persistente. Estenosis aórtica avanzada. Embarazo y lactancia.

NIFEDIPINAAcción terapéutica.

Antianginoso, antihipertensivo.

Propiedades.

Inhibidor de la entrada de los iones de calcio (bloqueante de los canales lentos). Se piensa que bloquea la entrada del ion calcio a lo largo de zonas seleccionadas sensibles al voltaje, llamadas "canales lentos", a través de las membranas celulares del músculo liso, cardíaco y vascular. Al reducir la concentración de calcio intracelular dilata las arterias coronarias, arterias y arteriolas periféricas, y puede reducir la frecuencia cardíaca, disminuir la contractilidad miocárdica y lentificar la conducción nodal auriculoventricular. Las concentraciones de calcio sérico permanecen inalteradas. Es un potente vasodilatador periférico, provoca un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca en respuesta a su acción vasodilatadora. Se absorbe con rapidez pero la biodisponibilidad se reduce en forma significativa (40%) debido al gran metabolismo de primer paso. Su unión a las proteínas es muy alta (92% a 98%). No se conoce ningún metabolito activo. El comienzo de la acción se evidencia a los 20 minutos de su administración oral y el tiempo hasta la concentración máxima es de 30 a 60 minutos.Se elimina 80% por vía renal como metabolitos y 20% por vía fecal.

Indicaciones.

Angor pectoris crónico, angina vasospástica (de Prinzmetal), hipertensión.

Dosificación.

Dosis de 10mg tres veces al día, con aumento gradual durante un período de 7 a 14 días, según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: hasta 180mg por día y como dosis única hasta 30mg.


Tienden a estar relacionadas con las dosis. Se ha descripto un posible efecto hiperglucemiante cuando la dosis diaria supera los 60mg. Pueden aparecer edema periférico, mareos o sensación de mareos, cefaleas, náuseas, constipación, disnea, tos, sibilancias y taquicardia refleja por su efecto hipotensor.


Precaución si aparecen mareos o sensación de mareos sobre todo al levantarse en forma brusca. No tomar otros fármacos simpaticomiméticos si no están prescriptos por el médico.

Interacciones.

El uso simultáneo de AINE, estrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos. La cimetidina puede producir una acumulación del bloqueante de los canales del calcio como resultado de la inhibición del metabolismo de primer paso. Puede aumentar la concentración sérica de digoxina. Pueden potenciarse los efectos antihipertensivos con el uso de fármacos hipotensores. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, quinidina, salicilatos y anticoagulantes derivados de la cumarina pueden producir cambios en las concentraciones séricas de los fármacos libres no ligados.

Contraindicaciones.

Hipotensión severa. La relación riesgo-beneficio se evaluará en presencia de estenosis aórtica severa, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, disfunción hepática o renal e hipotensión leve a moderada.


Iproveratrilo.



Propiedades.

Es inhibidor de la entrada de los iones calcio (bloqueante de los canales lentos). Aunque el mecanismo no está completamente claro, se piensa que inhibe la entrada del ion calcio en zonas seleccionadas sensibles al voltaje, denominadas "canales lentos", a través de las membranas celulares del músculo liso cardíaco y vascular. Al reducir la concentración de calcio intracelular se dilatan las arterias coronarias, y arterias y arteriolas periféricas; se reduce la frecuencia y la contractilidad cardíacas; (efecto inotrópico negativo) y se lentifica la conducción auriculoventricular (A-V). Las concentraciones de calcio sérico permanecen inalteradas. Su efecto antianginoso se debe a la mejor oxigenación de los tejidos del miocardio por dilatación directa de las arterias y arteriolas coronarias; su efecto antihipertensivo a la reducción de la resistencia vascular periférica total, y como coadyuvante del tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica al mejorar la eyección del ventrículo izquierdo como resultado de la vasodilatación.Más de 90% de la dosis oral se absorbe en forma rápida, pero la biodisponibilidad se reduce de manera significativa en 20 a 35% debido al gran metabolismo de primer paso. Su unión a las proteínas es muy alta

(90%). Se metaboliza en el hígado en forma rápida, y uno de sus metabolitos, el norverapamilo, tiene efectos vasodilatadores. Comienza su acción 1 a 2 horas después de su ingestión por vía oral y en menos de dos minutos por vía intravenosa. Se elimina por vía renal como metabolitos conjugados 50% en 24 horas y 70% en un plazo de 5 días.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de angor pectoris, incluida la forma vasospástica (variante de Prinzmetal) y el angor pectoris inestable. Tratamiento de la hipertensión arterial. Profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística. El verapamilo produce una conversión rápida a un ritmo sinusal, incluyendo la taquicardia asociada con vías de conducción accesorias, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes que no responden a maniobras vagales. No produce efectos antiarrítmicos de clase I, II o III. También se indica en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica para aliviar la obstrucción del tracto de salida ventricular.

Dosificación.





Deberá usarse con precaución en la fase aguda del infarto de miocardio. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular de cualquier grado deberán ser compensados

antes de comenzar el tratamiento con verapamilo. No se ha establecido seguridad durante el embarazo, asimismo deberá tenerse en cuenta que se excreta en parte en la leche materna. En insuficiencia hepática o renal se ajustará la dosis en forma individual. En pacientes con disminución de la transmisión neuromuscular deberá utilizarse con cuidado (síndrome de Duchenne). En los ancianos puede aumentar la vida media como resultado de una función renal disminuida.

Interacciones.

Los analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE), estrógenos y drogas simpaticomiméticas pueden reducir los efectos antihipertensivos del verapamilo inhibiendo la síntesis renal de prostaglandinas o por retención de líquidos inducida por los estrógenos. El uso simultáneo de betabloqueantes adrenérgicos puede prolongar la conducción sinoauricular y auriculoventricular lo que puede dar lugar a una hipotensión severa. Junto con nifedipina puede producir hipotensión excesiva y en casos raros puede aumentar la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva. El verapamilo puede inhibir el metabolismo de carbamazepina, ciclosporina, prazosín, quinidina, teofilina o valproato lo que da lugar a elevadas concentraciones y toxicidad. De asociarse con cimetidina puede dar una acumulación de verapamilo como resultado de la inhibición del metabolismo de primer paso. Aumenta las concentraciones séricas de digoxina. La disopiramida no puede suministrarse en un plazo de 48 horas antes a 24 horas después de la administración de verapamilo, ya que ambos fármacos tienen propiedades inotrópicas negativas.

Contraindicaciones.


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