UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADA A VÁLVULAS DE

DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE

SINALOA DEL AÑO 2007 AL AÑO 2012”.

TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO

DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA

PRESENTA: MISAEL VLADIMIR ROMERO GARCÍA.

TUTOR DE TESIS: ÁNGEL RITO LEÓN RAMÍREZ.

JUAN MANUEL CARREÓN GUERRERO.

CULIACÁN, SINALOA; NOVIEMBRE 20 DE 2013

DEDICATORIA

A mis padres, Juan Manuel Romero Gil y Beatriz Judith García Bautista. Gracias por su apoyo, cariño y comprensión.

A mis Hermanos Iván y Pável. Quienes siempre me han apoyado

de manera incondicional.

A Rocío Carmina Valenzuela Castro. Gracias por todo el cariño y apoyo que me has dado durante estos años. A pesar de la

distancia, siempre estuviste a mi lado.

A mis maestros por enseñarme con su ejemplo, por compartir todos sus conocimientos conmigo y por ayudarme a ser mejor

persona y un mejor médico.

ÍNDICE CAPITULO I: Introducción

a) Marco teórico ............................................................................................... …...1 b) Antecedentes Científicos.............................................................................. …...2 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ …...3 d) Justificación .................................................................................................. …...3 e) Objetivo General y específico ...................................................................... …...3 f) Hipótesis ....................................................................................................... …...4

CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................. …...5 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. …...5 c) Criterios de selección: .................................................................................. ……5

Criterios de inclusión ................................................................................ ……5

Criterios de exclusión ............................................................................... ……5

Criterios de eliminación ............................................................................ ……5 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... ……5 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición ……6 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... ……6 g) Consideraciones Éticas ................................................................................ ……7 CAPITULO III.- Resultados………………………………………………....…………..8 CAPITULO IV.- Discusión .............................................................................. ….10 CAPITULO V.- Conclusiones ......................................................................... ….12 CAPITULO VI.- Limitaciones y Sugerencias ................................................ ….13 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………….14 ANEXOS: Gráficas y cuadros………………………………………………………..17

1

CAPITULO I: Introducción

a) Marco teórico

La hidrocefalia es un padecimiento común que se encuentra relacionada con un

amplio número de patologías entre las que se encuentran enfermedades

congénitas, tumores del sistema nervioso central (SNC), hemorragia intracraneana

e infecciones (Kulkarni, Drake, & Lamberti-Pasculli, 2001). La hidrocefalia se

presenta cuando ocurre un desequilibrio entre la producción de líquido

cefalorraquídeo (LCR) y la absorción del mismo (Méndez, Ruíz, Michavila,

Raimondo, & Auad, 2006). La acumulación de LCR va a generar un incremento de

la presión intracraneana, aunque en ocasiones esta puede encontrarse normal

(Méndez et al., 2006).

El tratamiento más eficaz y sencillo es derivar el LCR excedente desde los

ventrículos hacia alguna otra cavidad siendo la peritoneal la más utilizada por su

alta capacidad de absorción y esto se logra a través de la colocación de un

sistema valvular de derivación ventriculoperitoneal (VDVP) (Méndez et al., 2006).

Este tipo de procedimientos han reducido considerablemente la morbilidad y la

mortalidad en los pacientes con hidrocefalia, pero las complicaciones asociadas a

estos pueden requerir múltiples tratamientos y procedimientos quirúrgicos

posteriores durante la vida del paciente (Wu, Green, Wrensch, Zhao, & Gupta,

2007).

Las causas por las que puede fallar una VDVP incluyen obstrucciones,

infecciones, desconexiones o roturas del sistema (Morina, Kelmendi, Morina,

Morina, & Bunjaku, 2013). La infección relacionada con la instalación de una

VDVP es una complicación prevenible y es una causa importante de morbilidad en

los pacientes con hidrocefalia (J. R. Kestle et al., 2011).

El tratamiento de la infección asociada a la VDVP incluye retirar el sistema de

derivación, la colocación de un drenaje externo, aplicar antibioticoterapia sistémica

o reemplazar la válvula posterior a que se haya demostrado la esterilidad del LCR;

prolongándose con ello la estancia intrahospitalaria, incrementándose los gastos

(tanto para el paciente como para las instituciones) y aumentando la probabilidad

2

de que el paciente padezca secuelas relacionadas con la disfunción de la válvula

(Rehman, Rehman, Bashir, & Gupta, 2010).

b) Antecedentes Científicos

El porcentaje reportado en la literatura médica de pacientes con infección

asociada a la inserción de un dispositivo de derivación de LCR se encuentra entre

el 5.3% y el 29.3%, con un promedio de 11.5% (Bokhary & Kamal, 2008; Choux,

Genitori, Lang, & Lena, 1992; Drake et al., 1998; J. Kestle et al., 2000; J. R. Kestle

et al., 2011; Kulkarni et al., 2001; Lee et al., 2012; Mayhall et al., 1984; McGirt et

al., 2003; Odio, McCracken, & Nelson, 1984; Quigley, Reigel, & Kortyna, 1989;

Rotim et al., 1997; Schiff & Oakes, 1989; Simon et al., 2009; Stenager, Gerner-

Smidt, & Kock-Jensen, 1986; Younger, Simmons, & Barrett, 1987).

Los factores de riesgo que se han asociado a infección de la VDVP son el

antecedente de disfunción valvular, la presencia de ventriculitis previo a la

colocación de la válvula, que el neurocirujano no tenga especialización en

pediatría, la presencia de infecciones sistémicas concomitantes al momento de la

instalación de la derivación (Pena et al., 2012), el uso de una solución antiséptica

en lugar de una adecuada técnica de lavado de manos por parte del cirujano (J. R.

Kestle et al., 2011), el antecedente de parto prematuro, infecciones previas del

sistema de derivación de LCR, el uso de un neuroendoscopio (McGirt et al., 2003)

y que se coloque la VDVP antes de que el paciente cumpla el año de edad (Lee et

al., 2012).

Los principales microorganismos que se han identificado como agentes causales

de la infección de la VDVP son Staphylococcus coagulasa negativa,

Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus grupo

viridians, Pseudomonas spp, Enterococcus faecalis, Staphylococcus Epidermidis,

Serratia Marcescens, Haemophilus influenza, Candida Albicans, Propionibacterium

sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp, Streptococcus sp y Cupriavidus pauculus

(Bokhary & Kamal, 2008; Lee et al., 2012; McGirt et al., 2003; Pena et al., 2012).

3

c) Planteamiento del Problema.

Con este trabajo se buscó identificar los factores de riesgo de infección

relacionada con la colocación de una VDVP. Se analizaron los factores que están

relacionados con el paciente y también los que son propios de la atención.

Así mismo se pretendió identificar los principales microorganismos causales y

conocer su susceptibilidad antimicrobiana.

d) Justificación

El interés para realizar este estudio es que se desconoce la proporción de

pacientes con infección relacionada a la colocación de una VDVP que son

intervenidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, además de que se desconoce la

microbiología y su susceptibilidad antimicrobiana. Se busca también identificar los

principales factores de riesgo asociados a la infección de la VDVP para poder

delimitar las acciones preventivas necesarias.

La finalidad es generar protocolos de prevención y tratamiento para esta

complicación y así disminuir las secuelas que provoca en los pacientes y los

costos que genera al hospital.

e) Objetivo General y específico

Objetivo general:

Determinar los factores de riesgo de infección relacionada a la colocación de una

VDVP.

Objetivos específicos:

1. Cuantificar el número de pacientes en los que se instaló una VDVP en el

Hospital Pediátrico de Sinaloa del 01 de enero del 2007 al 31 de diciembre

del 2012.

4

2. Cuantificar el número de pacientes en los que se instaló una VDVP en el

Hospital Pediátrico de Sinaloa del 01 de enero del 2007 al 31 de diciembre

del 2012 que fueron diagnosticados con infección asociada a la válvula.

3. Determinar la mediana de supervivencia y determinar la probabilidad

acumulada de supervivencia.

4. Cuantificar el número de pacientes con infección de la VDVP con cultivo de

LCR positivo.

5. Determinar los microorganismos aislados en los cultivos de LCR de los

pacientes con infección relacionada a la VDVP.

6. Determinar los factores de riesgo de infección relacionada con la colocación

de una VDVP.

f) Hipótesis

El porcentaje de pacientes con infección relacionada con la colocación de una

VDVP y los factores de riesgo de infección de la VDVP en los pacientes del

Hospital pediátrico de Sinaloa son similares a lo reportado en la literatura médica.

5

CAPITULO II.- Material y Métodos

a) Tipo de estudio.

Estudio observacional, descriptivo de casos y controles.

b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal.

Pacientes a los cuales se les colocó una VDVP en el Hospital Pediátrico de

Sinaloa del 01 de enero del 2007 al 31 de diciembre del 2012.

c) Criterios de selección:

Criterios de inclusión

Pacientes a los cuales se les colocó una VDVP en el Hospital Pediátrico de

Sinaloa del 01 de enero del 2007 al 31 de diciembre del 2012 que cuenten con

expediente clínico electrónico o físico completo.

Criterios de exclusión

Pacientes a los que se les colocó la VDVP en una unidad diferente al Hospital

Pediátrico de Sinaloa o en una fecha diferente a la planteada en los criterios

de inclusión.

Criterios de eliminación

Pacientes que no cuenten con expediente clínico electrónico o físico completo.

d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados

Se hizo una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos electrónicos y físicos

de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión

previamente mencionados.

Se utilizó el programa Microsoft Office Excel 2007 ® para la recolección de datos.

6

Se utilizó el programa SPSS Statistics Base 17.0 ® para Windows para el análisis

estadístico.

e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.

Para definir una infección relacionada con una VDVP se debió cumplir con al

menos uno de los siguientes criterios:

1) El aislar algún microorganismo en el cultivo de líquido cefalorraquídeo.

2) La presencia de fiebre (>38°C axilar), síntomas neurológicos o disfunción

de la VDVP en la ausencia de otra causa, más alguno de los siguientes:

Incremento de los leucocitos en más de 30 células por milímetro cúbico en los

menores de 28 días de edad, más de 20 células en los mayores de 1 mes de

edad, o >50% de polimorfonucleares.

Disminución de la glucosa en el citoquímico de líquido cefalorraquídeo (<15

g/dl), o menor al 50% de la glucosa sérica.

Microorganismos visibles en la tinción Gram del líquido cefalorraquídeo.

Los factores de riesgo que se analizaron fueron los siguientes: sexo, edad del

paciente menor a 1 año, la etiología de la hidrocefalia, si el cirujano tiene o no

especialización en neurocirugía pediátrica, si la cirugía se realizó de urgencia o si

fue programada, el tiempo que duró la cirugía, si se requirió de reintervenir

quirúrgicamente al paciente y los días de hospitalización posterior a la colocación

de la VDVP. Cada variable fue analizada individualmente y se le calculó el odds

ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95%. El análisis de las variables

binarias se realizó con Chi cuadrada o con la P-media de la prueba exacta de

Fisher según correspondiera.

El análisis de la supervivencia se llevó a cabo con el método de Kaplan Meier.

f) Recursos: Humanos, materiales

Se utilizaron los expedientes clínicos tanto electrónicos como físicos de los

pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión previamente

7

mencionados. Se utilizaron las computadoras y las impresoras del Hospital

Pediátrico de Sinaloa y las computadoras personales de los investigadores para la

recolección de datos.

g) Consideraciones Éticas

Se tomaron los datos directamente de los expedientes clínicos de los pacientes

por lo que el estudio no representó ningún gasto para ellos.

El personal encargado de la recolección de los datos no recibió pago alguno y el

costo del material empleado para la obtención de los datos (computadora,

cuadernos, copias, etc) y la presentación de los mismos (encuadernado del

trabajo, presentaciones, etc) corrió a cargo de los investigadores.

Se mantendrá la confidencialidad de los datos que se obtuvieron por lo que no hay

implicaciones éticas.

8

CAPITULO III.- Resultados

Del 01 de enero del 2007 al 12 de diciembre del 2012 se instalaron 62 VDVP; a 7

de estos pacientes (11.3%) se les realizó cambio del sistema de la VDVP por

disfunción de la misma; 4 pacientes (6.5%) pasaron a quirófano sólo para revisión

del sistema de la VDVP por sospecha de disfunción y a 1 paciente (1.6%) se le

retiró la VDVP a los 8 meses por encontrarse obstruida.

La etiología de la hidrocefalia fue la siguiente: congénita en 24 pacientes (38.7%);

24 pacientes presentaban una masa tumoral en SNC (38.7%); en 7 pacientes la

hidrocefalia fue secundaria a etiología infecciosa (11.3%); y en 7 pacientes la

hidrocefalia se debió a etiología hemorrágica (11.3%). 35 pacientes fueron del

sexo masculino (56.5%).

El tiempo que duró la cirugía de colocación de la VDVP tuvo una media de 58

minutos. Los días de estancia hospitalaria posteriores a la cirugía de colocación de

la VDVP tuvieron una media de 10 días. 44 cirugías de colocación de VDVP se

realizaron de manera urgente (71%).

Todos los pacientes fueron operados por alguno de los 2 neurocirujanos con los

que cuenta el hospital: el cirujano A (sin especialidad en neurocirugía pediátrica)

operó a 44 pacientes (71%) mientras que el cirujano B (con especialidad en

neurocirugía pediátrica) operó a 18 pacientes (29%).

Se presentaron 4 defunciones (6.5%) las cuales no se relacionaron con la VDVP.

La edad media de los pacientes fue de 3 años 8 meses (las edades se

encontraron entre 14 días y 15 años). El periodo de seguimiento de los pacientes

tuvo una media de 9 meses.

De los 62 pacientes a quienes se les instaló una VDVP, 16 de ellos (25.8%)

presentaron infección relacionada con la válvula.

Los resultados del análisis univariable que se realizó a los que se consideraron

como posibles factores de riesgo se muestran en la Tabla 1. Valores de p menores

a 0.05 e intervalos de confianza (IC) del 95% que no incluyeran el uno se

consideraron como significativos.

9

La mediana de supervivencia fue de 40.618 semanas (IC = 95%, 35.641-45.594),

con una probabilidad acumulada de supervivencia de 75% a las 37 semanas

posteriores a la colocación de la VDVP (Figura 1).

Se pudo identificar el microorganismo en 4 (25%) de los 16 casos. 2 de los casos

(50%) fueron causados por Staphylococcus coagulasa negativa; 1 caso (25%) fue

causado por Enterococcus faecalis (sensible a linezolid, macrólidos, teicoplanina,

vancomicina); y 1 caso (25%) fue causado por Enterobacter cloacae (sensible a

aminoglucósidos, macrólidos y vancomicina).

10

CAPITULO IV.- Discusión

El porcentaje de los pacientes con infección relacionada con la colocación de una

VDVP de nuestro hospital fue del 25.8% por lo que se encuentra entre los rangos

reportados en la literatura, sin embargo se muestra muy por encima de la media

de 11.5%, con lo que se hace evidente la necesidad de implementar medidas

preventivas más estrictas (Bokhary & Kamal, 2008; Choux et al., 1992; Drake et

al., 1998; J. Kestle et al., 2000; J. R. Kestle et al., 2011; Kulkarni et al., 2001; Lee

et al., 2012; Mayhall et al., 1984; McGirt et al., 2003; Odio et al., 1984; Quigley et

al., 1989; Rotim et al., 1997; Schiff & Oakes, 1989; Simon et al., 2009; Stenager et

al., 1986; Younger et al., 1987).

La probabilidad acumulada de supervivencia fue de 75% a las 37 semanas

posteriores a la colocación de la VDVP, sin embargo la mayoría de los pacientes

(11 casos) presentaron datos de infección durante el primer mes posterior a la

cirugía, lo que hace evidente la necesidad de mantener una vigilancia estrecha de

los pacientes durante las primeras cuatro semanas posteriores a la cirugía para

poder detectar de manera oportuna aquellos síntomas que sugieran disfunción de

la VDVP (fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, crisis convulsivas, entre otras) y

poder implementar las medidas terapéuticas necesarias.

Aquellas variables que no cambiaron de un paciente a otro fueron: profilaxis

antimicrobiana con ceftriaxona previo a la cirugía de colocación de la VDVP, se

utilizó clorhexidina para la antisepsia del área quirúrgica, el lavado de manos del

cirujano y de los ayudantes también se llevó a cabo con clorhexidina y en todos

los casos se utilizó una válvula de presión media.

Los factores de riesgo que tuvieron un OR mayor a 2 en el análisis univariable

fueron: tiempo de cirugía mayor a 60 minutos (OR = 3.545; IC 95% = 0.885-

14.199), edad menor a 1 año al momento de instalarse la VDVP (OR=2.368; IC

95% = 0.735-7.631) y que el paciente haya permanecido hospitalizado por más de

10 días posterior a la cirugía de colocación de la VDVP (OR=3.273; IC 95% =

0.996-10.759). Sin embargo ninguna de las variables estudiadas demostró ser

11

significativa (p<0.05), motivo por el cual no se realizó un análisis multivariable

además de que la muestra de estudio era insuficiente ya que se considera que se

ocupan al menos 100 pacientes para ello.

A todos los casos se les realizó cultivo de LCR pero solamente en cuatro de ellos

su pudo identificar el agente etiológico. Esto nos indica la necesidad de mejorar

las técnicas de microbiología y de toma de muestra de nuestra unidad ya que es

de gran importancia conocer la susceptibilidad antimicrobiana de cada caso de

manera particular para poder dar un tratamiento más específico y de esta manera

no depender únicamente de los antibióticos de amplío espectro.

Los microorganismos aislados en los cultivos de LCR de los pacientes con

infección relacionada con la VDVP en nuestra unidad (Staphylococcus coagulasa

negativa, Enterococcus faecalis y Enterobacter cloacae) son similares a los que

se reportan en la literatura (Bokhary & Kamal, 2008; Lee et al., 2012; McGirt et al.,

2003; Pena et al., 2012); lo que nos permite implementar con confianza las

normativas internacionales de manejo de las infecciones relacionadas con la

VDVP.

El número de pacientes incluidos en este estudio se vio limitada por la falta de

información, ya que las carpetas de laboratorio y quirófano de años anteriores al

2007 se encontraban incompletas o no se pudieron localizar en el archivo muerto.

Para obtener una muestra de mayor magnitud, se sugiere dar continuidad a este

estudio y comparar los datos que se reportan en otros hospitales de la región.

12

CAPITULO V.- Conclusiones

El alto porcentaje de pacientes con infección asociada a la colocación de una

VDVP en nuestro hospital es elevada, lo que nos indica la necesidad de realizar

medidas preventivas más estrictas tanto preoperatorias, intraoperatorias y

postoperatorias, ya sea implementando protocolos de prevención diseñados en

nuestra unidad o adaptando aquellos que se han llevado a cabo en otros

hospitales.(Epstein, 2011; J. R. Kestle et al., 2011; Rehman et al., 2010).

El conocer cuáles son los principales microorganismos causales de la infección

asociada a VDVP nos permite utilizar de manera adecuada la terapia

antimicrobiana y de esta forma se evita el uso indiscriminado de antibióticos de

amplio espectro, previniéndose así la resistencia bacteriana a estos

medicamentos, por lo que debe hacerse énfasis en la obtención de cultivos de

LCR en los pacientes en los que se sospeche infección.

13

CAPITULO VI.- Limitaciones y sugerencias

El tamaño de la muestra de nuestro estudio fue pequeña comparada con la de

otros trabajos similares; esto nos impidió realizar un análisis más preciso de los

probables factores de riesgo de infección asociada a VDVP.

La principal dificultad que se nos presentó fue la de encontrar información de

procedimientos quirúrgicos previos al año 2007 ya que muchas carpetas del

control de quirófano no se pudieron localizar, además de que no se aclara en ellas

si se colocó o no una VDVP (solo se menciona el tipo de cirugía realizada de una

manera muy inespecífica).

Otra limitante importante fue la falta de información acerca de distintas variables

que no pudieron ser analizadas ya que dicha información no se encontraba

plasmada en las notas médicas.

Se sugiere que se continúe con el protocolo para incluir más pacientes y así lograr

un análisis más completo o que se realice un estudio prospectivo para tener un

control más estricto de las variables.

14

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17

ANEXOS: Gráficas y cuadros

Ninguna de las variables estudiadas tuvo una p menor a 0.05 por lo que se les

considero como no significativas.

SEXO (FEMENINO)* 7 1.011 .321 - 3.183 p= 0.985 NS

CIRUJANO B† 5 1.154 .335 - 3.974 p= 0.760 NS

CIRUGIA PROGRAMADA† 5 1.154 .335 - 3.974 p= 0.760 NS

TIEMPO DE CIRUGIA MAYOR A 60 MINUTOS* 12 3.545 .885 - 14.199 p= 0.068 NS

CIRUGIA DE REVISIÓN DE LA VDVP† 3 1.286 .289 - 5.711 p= 0.721 NS

ETIOLOGÍA CONGÉNITA * 6 0.933 .289 - 3.015 p= 0.908 NS

ETIOLOGÍA TUMOR EN SNC* 7 1.327 .418 - 4.211 p= 0.631 NS

ETIOLOGÍA INFECCIOSA† 1 0.444 .049 - 4.005 p= 0.522 NS

ETIOLOGÍA HEMORRÁGICA† 2 1.171 .204 - 6.731 p= 0.665 NS

EDAD < 1 AÑO* 10 2.368 .735 - 7.631 P=0.143 NS

MAS DE 10 DIAS HOSPITALIZADO PO VDVP† 8 3.273 .996 - 10.759 p= 0.059 NS

Tabla 1. Factores de riesgo de infección de VDVP.

PO: Postoperado. VDVP: Valvula de derivación ventriculoperitoneal. NS: No significativo.

*Prueba de Chi cuadrada. †P-media de la prueba exacta de Fisher.

FACTOR DE RIESGO NUMERO DE CASOS OR IC DEL 95% VALORES DE P

18

Curva de Kaplan Meier. La mediana de supervivencia libre de infección fue de

40.6 semanas (IC = 95%, 35.6-45.5), con una probabilidad acumulada de

supervivencia de 75% a las 37 semanas posteriores a la colocación de la VDVP.

1

***CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTIVIDAD NOV

2011

DIC

2011

ENE

2012

FEB

2012

MAR

2012

ABR

2012

MAY

2012

JUN

2012

JUL

2012

AGO

2012

SEP

2012

OCT

2012

NOV

2012

DIC

2012

ENE

2013

FEB

2013

JUL

2013

NOV

2013

DELIMITACIÓN

DEL TEMA

****

****

OBTENCIÓN,

REVISIÓN Y

SELECCIÓN DE

BIBLIOGRAFÍA

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****

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ELABORACIÓN

DE PROTOCOLO

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RECOLECCIÓN

DE

INFORMACIÓN

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ANÁLISIS DE

INFORMACIÓN

**** ****

ESCRITURA

FINAL DEL

INFORME DE

TESIS

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ENTREGA ****