CÁNCER DE MAMA

CISNEROS GARCÍA KARINA BETSABÉDURAND BORJAS MIGUEL AUGUSTO

GUERRA VÁZQUEZ ROSA OLIVIA MALDONADO REYES FRANCISCO

JAVIER

CONTENIDO• Anatomía y fisiología de la glándula mamaria

• Lesiones premalignas

• Historia natural del cáncer de mama

• Epidemiología

•Síndromes relacionados con cáncer de mama

• Factores de riesgo

• Estadificación

• Anatomía Patológica

OBJETIVOS• Comprender la anatomía y fisiología de la glándula mamaria

•Conocer la epidemiología y los factores de riesgo

• Aprender la patogenia del cáncer de mama, así como su estadificación

PRINCIPAL OBJETIVO

ANATOMÍA

GLÁNDULA MAMARIA

• Situadas en la cara anterior y superior del tórax

• Se extienden de la 3ra – 7ma costilla

• Formas variables, según el estado fisiológico

• Cubierta por piel fina y móvil

Puede observarse:

• Polimastia – mama supernumeraria

• Politelia – pezón supernumerario

trastorno hereditario 1%

Forma y tamaño

• Se ubica dentro de la aponeurosis superficial de la pared torácica anterior

• Rodeada por tejido conectivo subcutáneo extendiendose en forma de tabiques

Glándula en la Madurez

• Tiene una configuración cónica y saliente

• Variación en el tamaño (cualquier edad)

• Fuera del periodo de lactancia pesa 150 – 225 g

• Lactancia peso mayor de 500 g

Mujer nulípara

• Configuración hemisferica típica con un aplanamiento por encima del pezón

Mujer multípara

• Más grande y más péndula

• Debido a la estimulación hormonal asociada con el embarazo y la lactancia

• La mitad superior de la mama y en particular el cuadrante superoexterno, contiene más tejido glandular que el resto de la glándula

Hombre

• Glándula rudimentaria

• Pequeño disco de tejido glandular

• Pezón y aréola igual al de la mujer

• Puede ser asiento de procesos patológicos, inflamatorios o tumorales

Aréola

• Zona circular de 15 – 25 mm diámetro

• Coloración:

* rosada – mujer joven

* marrón - embarazada

Aréola

• Tubérculos de Morgagni – 15 a 20

Presencia de glándulas sebáceas voluminosas, que se hipertrofian en el embarazo

Tubérculos de Montgomery

Papila mamaria

• Se encuentra en el centro de la aréola

• Cílindrica o cónica y saliente

• 10 – 12 mm

Papila umbilicada

NORMAL PLANO INVERTIDO

Histología de la aréola

• Tapizada por una capa de fibras musculares lisas

• Fibras circulares

• Fibras radiadasTelotismo

Histología de la aréola

• Fibras musculares lisasGlándulas sudoríparas

Glándulas sebáceas

Histología de la aréola

• Las fibras musculares de la papila son atravesadas por los conductos lactíferos

• Se abren en su ápex

• Número de 15 a 20

Arterias

• Proceden de:

1 - arteria axilar y sus ramas

2 - arteria mamaria interna

3 - arterias intercostales

2

3

Arterias

• Ramas de la arteria axilar

Rama torácica de la toracoacromial

Arteria torácica superior

Arteria subescapular

Arteria mamaria externa

Arterias

• Arteria mamaria interna envía varias ramas a la glándula

Se originan en el 2°, 3° Y 4° espacio intercondral

Arteria principal medial es la más desarrollada

Arterias

• Recibe ramas de las arterias intercostales por medio de sus ramas perforantes

Ramos mamarios mediales

Venas

• Vénulas originadas de esta red capilar

Llegan a la superficie de la glándula y forman una red subcutánea

Siguen en la glándula un trayecto similar al de las arterias

Venas

• De esta red emergen venas que se dirigen:

- Vena axilar

- Vena mamaria interna

- Vena yugular externa

- Vena cefálica

- Venas superficiales del abdomen

Venas

• Venas profundas de la mama emergen por la cara posterior,

• Atraviesan los planos musculares de los pectorales

• Y llegan a las venas intercostales y al sistema ácigos

Linfáticos

Vasos linfáticos

• Origen: cutáneo y glandular

• Conductos que drenan la linfa de la piel convergen hacia la cara profunda de la piel de la aréola y forman el plexo subareolar

Linfáticos

Vasos eferentes• Vía principal

- Formada: 2 - 4 troncos superficiales

1 tronco profundo

- Llegan a un grupo de linfonodos situados contra la arteria mamaria externa

Linfáticos

• Vías accesorias

- Fosa axilar los troncos colectores están ampliamente anastomosados con los linfáticos axilares

Ganglios linfáticos de la axila

• Grupo de la vena axilar

• Grupo mamario externo

• Grupo escapular

• Grupo central

• Grupo subclavicular

• Grupo interpectoral o de Rotter

Grupos de linfonodos de la axila

Linfáticos de la mama y tributarios axilares

Arteria axilar

Nervio mediano

Vena axilar

Ganglios torácicos laterales

Ganglios infraclaviculares

Ganglios linfáticos de la pared torácica

• Paraesternales o torácicos

• Intercostales

• Diafragmáticos

Ganglios linfáticos de la cavidad torácica

• Mediastínico anterior

• Mediastínico posterior

• Traqueobronquial

Nervios

• Plexo cervical superficial

• Ramos perforantes de 2° al 6° nervios intercostales

• Aportan a la glándula filetes sensitivos, vasomotores y secretorios

FISIOLOGÍA

GLÁNDULA MAMARIA EN LA MUJER

• Desarrollo - pubertad

• Regulado por hormonas

• 20 años – desarrollo máximo

• 40 años – cambios atróficos

• Ciclo menstrual – cambios estructurales

Bajo influencia de las variaciones de los niveles de

hormonas ováricas

Glándula mamaria tiene tres componenetes:

• Lactogénesis: producción de leche en los acinos o alveolos glandulares

• Lactopoyesis: capacidad de mantener la producción de leche durante la lactancia

• Expulsión láctea: capacidad de succión del bebe, produce contracción de las células mioepiteliales que rodean al acino, lo que cual depende de la oxitocina

Amamantar

• Contribuye a la involución uterina posparto

• Transferencia de inmunidad pasiva

• Cambios hormonales que se producen en la menopausia se asocian con la regresión o involución del componente glandular de la mama, que es reemplazado por tejido adiposo y conectivo

LESIONES PREMALIGNAS

SIN AUMENTO DE RIESGOSIN AUMENTO DE RIESGO

• “Igual riesgo que las mujeres que no han tenido una biopsia de mama”

• ADENOSIS• ECTASIA DUCTAL• FIBROADENOMA• FIBROSIS• MASTITIS • HIPERPLASIA LIGERA SIN ATIPIA• QUISTES• METAPLASIA APOCRINA SIMPLE

ADENOSIS ESCLEROSANTEADENOSIS ESCLEROSANTE

• Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos.

• Se caracteriza por:

– Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas

– Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos

ADENOSIS ESCLEROSANTEADENOSIS ESCLEROSANTE

• Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos, pero sin atipia de éstos

• Se caracteriza por:

– Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas.

– Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos

RIESGO LIGERAMENTE RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADOAUMENTADO

“Para carcinoma infiltrante comparado con el de mujeres que no han tenido una biopsia de mama”

• FIBROADENOMA CON HECHOS COMPLEJOS• HIPERPLASIA MODERADA O INTENSIA SIN ATIPIA• ADENOSIS ESCLEROSANTE• PAPILOMA SOLITARIO SIN HIPERPLASIA ATIPICA

ASOCIADA

FIBROADENOMASFIBROADENOMAS

• Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad.

• Se manifiestan:– Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas

con bordes bien delimitados.

• Pueden ser: solitarios o múltiples.

• En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones

FIBROADENOMASFIBROADENOMAS

• Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad.

• Se manifiestan:– Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas

con bordes bien delimitados.

• Pueden ser: solitarios o múltiples.

• En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones

• Afecta a mujeres con un aumento estrogénico

• Características:

– De 1 a 10 cm. de diámetro

– Nódulo movible.

– Encapsulado

Riesgo Medianamente Riesgo Medianamente AumentadoAumentado

“Para carcinoma infiltrante comparado con el de las mujeres que no han tenido una

biopsia de mama”

• HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA

• HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA

HIPERPLASIA EPITELIALHIPERPLASIA EPITELIAL

• Lesión proliferante en conductos, conductos terminales y lobulillos

• Es proporcional al número de cambios celulares y a la gravedad de la atipia

• Por lo general dan cambios discretos, indetectables por medios clínicos

Marcado Aumento de Marcado Aumento de RiesgoRiesgo

“Para carcinoma infiltrante comparado con las mujeres que no han tenido una biopsia

de mama”

• CARCINOMA DUCTAL IN SITU

• CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

HISTORIA NATURAL

DEL CA DE MAMA

Oncogenes

Se han encontrado en muchos tumores de mama expresión de diversos oncogenes:

• C-erb-B2, neu ó Her2 - 16%, peor pronóstico

• C-myc - 4%

Patogenia del cáncer de mama

Célula mamaria normal

Carcinoma mamario

Proliferación tumoral

Diseminación metastásica

Inactivación de genes supresores

Activación de oncogenes

Factor de crecimiento y

hormonas

Inactivación Nm23

Genes supresores

• La proliferación celular normal

Acción estimulante del crecimiento; oncogenes

EquilibrioAcción inhibidora de los

genes supresores de tumores

Proliferación celular incontrolada

Inactivacaión

Permite a la célula adquirir un fenotipo neoplásico

• El gen p53 (localizado en el Cromosoma 17p) es el más frecuentemente mutado en

las neoplasias humanas y se encuentra inactivado en un número variable de

casos de cáncer de mama.

Factores de crecimiento y hormonas

• Factores de crecimiento

+

• Hormonas sexuales

Factores promotores del cáncer de mama

Estimulan la proliferación de la célula mamaria alterada

Factores de crecimiento y hormonas

• La proliferación del epitelio mamario esta influenciada por el control de las hormonas sexuales a través de receptores proteicos específicos

• Las células del carcinoma de mama proliferan mucho más que las células mamarias normales debido a una mayor concentración de estos receptores

• La célula mamaria tumoral se comporta clínicamente como hormonodependiente y se utilice como estrategia terapéutica eficaz

Evolución morfológicaHiperplasia epitelial sin atipia

Hiperplasia atípica

Displasia

Cáncer in situ

Cáncer invasor

EPIDEMIOLOGÍA

Definición:

Es el estudio de los patrones de una enfermedad en las poblaciones.

1992La cardiopatía era la principal causa de muerte en Estados Unidos (EU).La 2da. Causa de muerte era cáncer.

1996 La incidencia de Ca de mama en EU fue de 185.700:

Hombres: 1.400 casos.

Mujeres: 184.300 casos.

1996 La mortalidad estimada por Ca de mama en EU fue de 44.560 muertes:

Hombres: 260

mujeres: 44.300

Actualmente:

1 de cada 8 mujeres de EU

Ca. de mama

Antes de los 85 años de edad

50% > 65 años

6.5%

Antes de los 40 años

1997

En México se notificó:

87 547 neoplasias malignas

65% femenino

10.3%

Ca de mama

Fue el más frecuente en mujeres de:

45 a 49 años.

>De 65 años.

D.F

Jalisco

Nuevo León

Términos utilizados:

Es la cantidad de casos que existen en una población en un momento dado.

Prevalencia:

Incidencia

Es la cantidad de casos nuevos en una población que aparecen en un periodo específico de tiempo.

INCIDENCIA

Existe un aumento constante en la incidencia de Ca. de mama a medida que la mujer envejece.

Frecuencia del Ca de mama por década de vida según la ACS:

<20 1 en 76 000

30 1 en 2 000

40 1 en 229

50 1 en 53

60 1 en 28

70 1 en 13

80 1 en 9

90 1 en 7

RIESGO DURANTE EL TRANSCURSO DE LA VIDA

Feuer y col. Publicaron una metodología para calcular estimaciones de riesgo de desarrollar Ca. de mama en la población general.

Mujer-hombre: 100/1

Green LeeGreen Lee

EUA, 2000

1500 casos de Ca de mama en hombres.

400 defunciones.

Pero en una serie particular:Pero en una serie particular:

9 casos de 2000 hombres examinados

Ósea 1 de cada 220 mujeres.

PATRONES GEOGRÁFICOS

La mortalidad por Ca. de mama ha sido Mayor el Noreste que el sur.

EU

Tasas de Mortalidad (TM)

Por edad (1983-1987)

Inglaterra y Gales : 29% Estados Unidos: 23%España: 15%Japón: 6%

Actualmente el INS de los EUA la frecuencia en diferentes países:

Incidencia de Ca de mama.

1.- Inglaterra.

2.- Dinamarca.

3.- Suecia.

4.- Irlanda.

5.- Luxemburgo.

6.- Israel.

7.- EUA.

8.- México.

La incidencia global de todos los casos de cáncer es:

EUA

México

30%

16%

En Latinoamérica

Ca de mama

2° lugar.

Excepto:

-Argentina.

-Uruguay.

Mortalidad de Ca de mama

2002 Se esperaba 340 000 muertes en todo el mundo.

Con 42 000 en EUA.15% de todos los cánceres.2° lugar después del Ca de pulmón

1999

En México se reportaron:3 425

muertes6.3% de todas las muertes por cáncer.

TM de 10.3 x 100 000

2002 La cifra esperada de mortalidad para México era de 5 000.

Edad reproductiva, la mortalidad fue:

2 439 casos,

10.2%,

TM 4.04 x 100 000

Actualmente las TM recientes parecen haberse nivelado o comenzado a declinar en muchos de ellos.

Según Hermon y Beral:

En países

Tasas altas

Tasa bajas

aumentado

Descendido

Frecuencia de cáncer en diferentes países

Europa occidental, EUA 1 de cada 6 a 8

Australia y Nueva Zelanda.

Israel 1 de cada 9.

Europa Occidental 1 de cada 15.

México y Latinoamérica 1 de cada 20.

Asiáticos 1 de cada 30.

*excepto Argentina y Uruguay

En EUA sobre todo en menores de 40 años se encontró una diferencia de frecuencia entre razas de mujeres:

11% en negras.

5% blancas

La ACS reconoce la frecuencia de Ca de mama :

posmenopáusicas

blancas

jóvenes Negras.

ETNICIDAD

Los diagnósticos de carcinoma in situ:

Tempranos

Diferenciados

Rc hormonales +

Mujeres blancas

Avanzados.

Indiferenciados.

Mujeres negras

La sobrevida global a 5 años:

85% en blancas.

65% en las negras

Panorama Nacional

En la República Mexicana las causas de mortalidad son:

1° enf. Cardiovasculares.

2° Neoplasias.

3° Accidentes. Y de las neoplasias:

1° Ca cervicouterino.

2° Ca de mama.

Clase media, medio alta y alta.

Clase medio baja y baja

El registro Nacional de tumores en México:

9 885 nuevos casos de Ca de mama.

2 439 defunciones.

# tasa de 16.1 y 7.9 x 1000, respectivamente.

1999

Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos revelan que el promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 años.

En conclusión acerca de epidemiología:El Ca de mama es una neoplasia en mujeres de elevado nivel socioeconómico, paralelamente a lo que sucede en países con más alto nivel de desarrollo; al igual que se encuentra con más frecuencias en medios urbanos que en espacios rurales.

Los cuales van a estar influenciados por los diferentes factores de Riesgo:

Factores Hormonales……………………………….

Historia Familiar.

Enfermedades mamaria benignas previas.

Estilo de vida.

Medio ambiente.

Misceláneas.

Menarca temprana.

Menopausia tardía.

Menstruaciones.

Historia reproductiva.

Edad al primer embarazo a termino.

Lactación.

Anticonceptivos orales.

Abortos.

Terapia Hormonal de reemplazo.

Senectud

SINDROMES RELACIONADOS CON

CA DE MAMA

a- Síndrome de Li-Fraumeni

• Se hereda de forma autosómica dominante con alta penetrancia.

• La alteación genética por mutación en el gen p53, localizado en el cromosoma 17p13.1

• Incluye la asociación de:– tumores de mama,– sarcomas de partes blandas, – tumores cerebrales, – leucemia y– carcinomas suprarrenales.

– El 77% de los casos se diagnostican entre los 22 y 45 años y el 25% tienen tumores bilaterales.

b- Enfermedad de Cowden • Llamado síndrome de múltiples

hamartomas.

• Incluye:– lesiones mucocutáneas,– tumores benignos de tiroides,– pólipos de cólon, – leiomiomas uterinos y– cáncer de mama.

b- Enfermedad de Cowden– El cáncer de mama afecta al 90% de las

mujeres con una edad media al diagnóstico de 40 años.

– Con frecuencia es de presentación bilateral.

– Tiene herencia autosómica dominante con baja expresión

– Hasta el momento no se ha hallado el gen responsable de este síndrome hereditario.

c- Síndrome mama-ovario o síndrome de Lynch

• La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch.

• El riesgo acumulado de cáncer de mama o de ovario en hijas de madres afectas con este síndrome es del 46%, con una herencia autosómica dominante de alta penetrancia.

• En estas familias suele coexistir la asociación de cáncer de ovario con cáncer de mama de diagnóstico a una edad joven.

d- Cáncer de mama hereditario sin asociación a otras neoplasias

• Existen algunas familias con patrón hereditario para el cáncer de mama de inicio tardío, en postmenopaúsicas.

• Se trata de familias en las que la media se encuentra por debajo de los 45 años (heterogeneidad en la distribución por edades).

e- Cáncer de mama y asociación a otras neoplasias con agregación familiar

• Las neoplasias del tracto gastrointestinal son los tumores que con más frecuencia se presentan entre las familias con cáncer de mama.

• No se ha confirmado un patrón hereditario claro, pudiendo deberse la asociación a la alta incidencia de estos tumores entre la población general.

Síndrome de Muir

• H.A.D. Se caracteriza por la presencia de:

– pólipos y adenocarcinomas gastrointestinales,

– la frecuente asociación a tumores cutáneos y

– el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas.

FACTORES DE

RIESGO

Pueden agruparse:

• Genéticos y familiares.

• Hormonales.

• Dietéticas.

• Enf. Benigna de la mama.

• Ambientales

Historia familiar* IMPORTANTE:

Familiar de 1er. Grado:• Estado menstrual (premenopáusica).

• CA. Mama (bilateral).

• Otros CA (ovario).

* Mas de tres es sospechoso.

Mutación*:

• BRCA-1

• BRCA-2 Riesgo elevadísimo.

• P-53

* autosómica dominante

BRCA-1

• 50% (45 años)

• 85% (toda la vida)

• 65% (2º ca mama primario – 70 años).

• Varones CA. Próstata.

• Judíos Ashkenazi (185delAG).

BRCA-2

• CA mama precoz.

• NO ovario (relación)

• CA mama masculino mayor riesgo.

• Menarquia.

• Paridad.

• Aborto.

• Menopausia.

• Hormonas Exógenos.

Menarquia.

• Temprana.

• < 12 años

• Aumenta 1.5 veces

* Tardia efecto protector (20% por c/año).

Paridad

• Primiparas > 30 años* (2).

• Primipara > 35 años (3).

*2-5 veces vs

18-19 años

Aborto.

Embarazo incompleto.

Mama

Niveles elevadosde estrogenos.

Mayor riesgo.

Menopausia.

• Tardía (+54 vs 45* años ) duplica.

* Menor riesgo (natural o no)

¿ PROFILAXIS OVARIECTOMIA?

Exogenas.

• No pruebas convincentes (anticonceptivos).

• Estrógenos posmenopáusicos (10-20 años admón..)

• Exposición intrauterina (> riesgo)

• Obesidad (2-3)

• Consumo de grasas*.

• Consumo de alcohol (24gr -1.4-).

* Mujeres japonesas que emigran a EAU.

Radiación ionizante*:

• Aumento mínimo después 40 años.

• Mayor riesgo edad temprana.

• * Latencia de 10 a 15 años

• Exposición a campos electromagnéticos.

• Exposición a pesticidas organoclorados

“Alrededor del 50% de las mujeres que desarrollan Ca de mama no tienen factores de riesgo

identificables, aparte del hecho de SER MUJER y de ENVEJECER*”

*Vicent T. De Vita, Jr. Samuel H., A. Rosemberg “Cáncer principios y practica de la oncológica” Vol. 2, 5ta Edición, ED. Panamericana, 2000, Capitulo 36, Pág. 1557

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Tipos histológicos de cáncer de mama• Ductales - Intraductal - Medular 5-7% - Papilar 1% - Tubular 1% - Infiltrante 70-80% - Mucinoso 3% • Lobulillares 5-10%

• Especiales - Enfermedad de Paget 1-4% - Carcinoma inflamatorio 1%

• Mixtos

DUCTAL INFILTRANTE

CARCINOMA MAMARIO INFILTRANTE CON CÉLULAS GIGANTES OSTEOCLÁSTICAS.

MEDULAR

LOBULILLAR

LOBULILLAR INFILTRANTE

ESTADIFICACIÒN

Objetivo

Determinar:

• Extensión anatómica de la enf*.

• Su tendencia a la progresión*.

* Instituir terapia adecuada.

ESTADIFICACIÒN

Evolución:

• Steinthal.

• Lee.

• Stubendoart.

• Manchester.

• Portmann.

• Haagensen.

• Stout.

• Denoix.

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN

ESTADIFICACIÒN