Bienvenido!!A través de este medio, esperamos mostrar los aspectos más relevantes del examen físico del niño, desde la perspectiva de enfermería, aunque en muchas ocasiones, como en el caso de los controles de salud que realiza la enfermera en el niño de 0 a 6 años, sus objetivos coincidan con los del médico.

Te invito a observar los ambientes donde puede realizarse un examen físico.

1 camilla o cuna.

Pañales de género. 1 Balanza.(ver)

1 Huincha de medir. 1 Podómetro.(ver)

1 Termómetro axilar y uno rectal. (ver)

Vaselina. Algodón. 1 Estetoscopio con campana. (ver)

1 Oftalnoscopio.(ver)

1 Fonendoscopio.(ver)

1 Otoscopio.(ver)

Manguitos pediátricos.(ver)

1 Esfingomanómetro.(ver)

Bajalengua. 1 linterna.(ver)

Reloj con segundero. Papel o toalla deshechable . Hojas de registro. Cuaderno de indicaciones. Lápiz pasta rojo y azul.

Para preparar el ambiente se debe considerar el uso del color, elementos familiares para el niño, espacio seguro y libre de riesgo, que permita el desplazamiento normal del niño. Reunir la totalidad de los materiales, ha ser usados en el examen físico. Idealmente, usar papel desechable para cubrir la camilla, reemplazándolo cada vez que se termina de atender a un niño.

Antes de iniciar el examen físico del niño, es necesario que consideres la preparación del ambiente, tratando que sea seguro. La preparación del ambiente, favorecerá el logro de los objetivos que se proponene en la valoración. Por lo tanto, es importante el tiempo que se emplea en ello.

Las salas de espera son importantes de considerar, es ideal que los niños permanezcan el menor tiempo aquí y ojalá los niños sanos estén separados de los enfermos. En estas situaciones el niño debe tener objetos propios y cercanos, especialmente en el hospital.

Te recomiendo que todas las acciones de valoración que necesites realizar, en lo posible se efectúen en los brazos de uno de los padres con el fin de dar tranquilidad y confianza al niño.

En cuanto a la temperatura ambiental, recuerda que el niño tiene dificultad para mantener la termorregulación.

Es importante considerar que la privacidad no es una condición indispensable para la valoración del niño. Se han desarrollado ambientes que permiten la atención de varias madres e hijos con el fin de optimizar los recursos y permitir la educación grupal y el apoyo entre las madres.

En cuanto a los ruidos, suelen ser parte del ambiente pediátrico. Si el niño llora debes tratar de calmarlo, evitando subir el tono de la voz, para mantener un ambiente saludable.

MEDICIÓN DE PESO

Pañales de género. 1 Balanza. (ver)

Revisar las condiciones de la balanza y las fijaciones.

Revisar la calibración de la balanza deslizando sus carros hasta observar su oscilación y colocar un pañal sobre la balanza, pesar el pañal, conservando el dato para restarlo después de pesar al niño.

Preguntar por último peso del niño.

Trasladar al niño y colocarlo en posición acostado o sentado, según su estado de dearrollo.

Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de gramos.

Observar la oscilación del brazo de la balanza.

Leer e informar a la mamá el peso del niño.

subir . MEDICIÓN DE TALLA

1 Podómetro. (ver ) Pañales de género. Papel o toalla deshechable.

Revisar las condiciones del podómetro. Cubrir el podómetro con un pañal o papel. Trasladar al niño hacia el podómetro. Acostar al niño sobre la superficie del podómetro. Disponer la cabeza del niño en la línea media del podómetro. Extender las piernas del niño presionando las rodillas hacia abajo, apoyando sus talones contra el tablero móvil.

Constatar la medida.

Leer e informar a la mamá la talla del niño.

Previo inicio de la Valoración de Enfermería, identifica al niño y sus padres, explicando el procedimiento a la madre o al niño según corresponda.

Es importante que antes y durante el desarrollo de la valoración de enfermería, observes en el niño el estado general de salud, estado de conciencia y orientación, deambulación, postura corporal y su grado de autonomía.

Recuerda iniciar la valoración con la Antropometría, cuyos datos aportan elementos básicos para una orientación del estado de salud del niño.

Uno de los aspectos fundamentales a considerar es la Seguridad del niño. Es recomendable que el traslado del niño entre la camilla y la balanza o podómetro, sea realizado por alguno de los padres o la persona que lo lleva al control.

subir . MEDICIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA CRANEANA

1 Huincha de medir.

Observar las condiciones de la huincha de medir. Apoyar la cabecita del niño sobre la huincha de medir, ubicándola bajo la prominencia occipital. Pasar la huincha por la parte superior de las orejas, sobre las cejas. Fijar la huincha y constatar la medida.

Leer e informar a la mamá la medida obtenida niño.

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TEMPERATURA AXILAR

1 Termómetro axilar.

Inmovilizar al niño.

Colocar el temómetro en forma paralela al brazo en los niños pequeños y en los mayores perpendicular al cuerpo.

Mantener al niño en la misma posición, asegurando su inmovilización durante 3 a 4 minutos.

Leer la temperatura al estabilizar la columna de mercurio.

Registrar los valores normales en la hoja de curva.

Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36º a 37.5 ºC

subir . TEMPERATURA RECTAL

En el control de signos vitales, la temperatura es un antecedente de gran importancia. Debes tener presente, en especial en el recién nacido, que no tiene la madurez requerida para mantener la temperatura y la habilidad frente a las agresiones del medio.Los principios generales para el control de la temperatura son los mismos que en el adulto, con las siguientes consideraciones:

- Elección del sitio de control; la recomendación es tomar la temperatura axilar, aunque en la práctica, está muy difundido el control de temperatura rectal (en los niños pequeños no se recomienda usar la cavidad bucal para controlar la temperatura).

1 Termómetro rectal. (ver) Algodón. Vaselina.

Retirar la muda del niño y limpiar la zona anal.

Inmovilizar al niño con piernas flectadas sobre el abdomen.

Visualizar el ano e introducir suavemente el bulbo del termómetro, sin forzar.

Mantener al niño en la misma posición y esperar 2 minutos.

Leer la temperatura al estabilizar la columna de mercurio.

Registrar los valores normales en la hoja de curva. Los rangos normales de la temperatura rectal según sitio de control son: 36.2º a 38 ºC

subir . RANGOS NORMALES DE TEMPERATURA

Los rangos normales de la temperatura según sitio de control son:

Axilar: 36º a 37.5 ºCBucal: 36º a 37.5 ºCRectal: 36.2º a 38 ºC

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- La forma de colocar el termómetro; para la temperatura axilar en los niños pequeños es en forma paralela al brazo y en los mayores, perpendicular al cuerpo. Debes recordar que por las catacterísticas anatómicas de la axila, en los niños se hace más difícil el contacto pleno de las superficies de la piel.

Para controlar la temperatura rectal, se debe contar con un termómetro rectal. Este posee un bulbo más corto y ancho, además que está hecho de vidrio más resistente que el termómetro axilar. Antes de usarlo, debes preocurar que este limpio y lubricarlo con vaselina.

Durante todo el procedimiento debes mantener inmovilizado al niño para evitar accidentes y lograr un valor fidedigno del control. Además, es recomendable incorporar a los padres en el procedimiento.

Es necesario considerar la temperatura mínima para detectar una hipotermia y la máxima para pesquisar un estado febril. Cabe destacar que los rangos normales de tempeartura varian según el sitio de control (axilar, bucal, rectal).

PULSO PERIFÉRICO

Estetoscopio. (ver) Reloj con segundero. Hoja de registro.

Ubicar el sitio preciso para escuchar el pulso apical.

Realizar el control por un minuto.

Registrar cifras en hoja de enfermería.

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. RANGOS NORMALES DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN EDAD

Los rangos normales de la frecuencia cardiaca en diferentes edades del niño son:

Recién nacido: 140 a 180 pulsaciones por minutoRecién nacido a 3 meses: 140 a 220 pulsaciones por minuto3 meses a 2 años: 120 a 150 pulsaciones por minuto2 años a 10 años: 70 a 110 pulsaciones por minuto

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Para la valoración del pulso periférico debes identificar el tipo de pulso a controlar, según la edad del niño.

En el niño menor a 2 años se valora el pulso apical con el estetoscopio apoyado en la punta del corazón.

Recuerda que la frecuencia cardiaca varia de acuerdo a la actividad del niño, por lo cual, al registrar el control se debe consignar la conducta del niño.

Es muy importante, que a lo menos una vez en la infancia, se controlen y comparen entre sí, los puslos radial, pedio y femoral, con el fin de detectar alguna mal formación en el sistema circulatorio.

Frecuencia Respiratoria Rangos Normales de la

Frecuencia Respiratoria según Edad

. FRECUENCIA RESPIRATORIA

Reloj con segundero. Hoja de registro.

Contar y observar los movimientos diafragmáticos.

Realizar el control por un minuto.

Registrar la frecuencia respiratoria.

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. RANGOS NORMALES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA SEGÚN EDAD

Los rangos normales de la frecuencia respiratoria en diferentes edades del niño son:

Recién nacido: 40 a 60 respiraciones por minuto.Lactante (0 a 2 años): 30 a 40 respiraciones por minuto.Pre escolar (2 a 5 años): 20 a 30 respiraciones por minuto.Escolar (6 a 12 años): 15 a 20 respiraciones por minuto.

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Al valorar la frecuencia respiratoria en el niño menor de 2 años, recuerda que, debido a la inmadurez, es muy importante evaluar el color de uñas y labios, para pesquizar signos de hipoxia.

No olvides realizar las preguntas pertinentes a los padres con relación a períodos de apnea. Normalmente son una de las preocupaciones y temores más importantes, sobretodo si se trata del primer hijo.

A modo de recomendación, recuerda que los rangos normales de la frecuencia respiratoria varian según la edad del niño.

PRESIÓN ARTERIAL

Manguitos pediátricos. (ver) 1 Fonendo. (ver) Reloj con segundero.

subir . RANGOS NORMALES DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN EDAD

Los rangos normales de presión arterial en diferentes edades del niño son:

0 a 5 años: P. Sistólica 70 a 90 mmHg P. Diastólica 40 a 50 mmHg6 a 10 años: P. Sistólica 90 a 110 mmHg P. Diastólica 50 a 70 mmHg11 a 14 años: P. Sistólica 100 a 120 mmHg P. Diastólica 60 a 80 mmHg

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La presión arterial en el niño menor de 2 años es dificil de controlar por las características de su estado de desarrollo. Se utilizan instrumentos electrónicos que emplean diferentes técnicas:

- El Dinamap, capta los cambios de presión traducidos en ondas oscilométricas que se transmiten a través de las paredes arteriales hasta el manguito de presión. Este aparato lee la presión sistólica, diastólica, media y el pulso.

- La Ecografía Doppler, traduce los cambios de frecuencia del ultra sonido cauzados por el movimiento de la sangre en la arteria, en un sonido audible, determinando fidedignamente la presión sistólica.

La presión arterial debe ser controlada en la niñez con cierta periodicidad, con el fin de conocer los valores habituales, los cuales pueden ser muy diferentes de un niño a otro. Esto permite pesquizar precozmente alteraciones en los niños.Cabe recordar que los rangos normales de presión arterial varian según la edad del niño.

El procedimiento usado para la toma de presión arterial, es el mismo en el adulto y en el niño. La diferencia fudamental esta en el manguito a usar. Por este motivo, es muy importante la selección de un manguito del tamaño adecuado para la edad del niño.

Orientación Cefálo Caudal

Los datos obtenidos en la entrevista, la observación del comportamiento del niño y la interacción con los padres, además de los valores de los signos vitales y la antropometría, son antecedentes que la enfermera debe tener presente al continuar con el examen físico. Estos datos te servirán de apoyo y guía, y te permitirán una mejor orientación para realizar el examen físico.

El examen físico debe seguir una orientación céfalo caudal, sin embargo, el criterio de la enfermera determinará las prioridades, de acuerdo a los antecedentes reunidos anteriormente (entrevista, antropometría, valores de signos vitales, etc.) y el motivo de atención de enfermería.

El examen físico de un niño menor de 2 años, por su edad, presenta diferencias importantes con el examen físico que se realiza en el adulto. Sin embargo, a medida que el niño crezca, el examen físico se irá haciendo más semejante al del adulto.

A modo de sugerencia, antes de comenzar el examen, tranquiliza al niño acariciándolo y hablándole suavemente.

CABEZA

Observar la postura de la cabeza.

subir . CRÁNEO

Palpar en el cráneo, con movimientos rotativos y suaves, los diferentes huesos, evaluando su morfología.

Palpar fontanelas: presencia de traumatismos como bolsa serosanguínea y cefalohematoma.

Desplazar suavemente el cabello sobre el cráneo.

Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.

subir . CARA

Observar simetría, color, presencia de lesiones y máculas.

Palpar zona retroauricular buscando adenopatías.

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Al examinar la cabeza del niño, la enfermera tiene la oportunidad de evaluar su expresión y la conexión con el entorno. Esta valoración implica revizar el cráneo, cara, ojos, nariz, cavidad bucal y oído.

Al realizar valoración de cráneo, la evaluación de las fontanelas constituye un indicador del desarrollo normal del niño.

El momento en que se efectua la valoración de cara, es especial, porque te permite interactuar con el niño y apreciar su estado de desarrollo.

OJOS

Argolla roja o cualquier objeto que solo estimule la vista. Linterna. (ver)

Inspeccionar párpados, observando color, forma y edema.

Inspeccionar conjuntivas, observando color, lesiones.

Inspeccionar esclerótica, observando color, pigmentación, vascularización.

Inspeccionar pupilas, observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.

Observar respuesta a estímulos visuales, utilizando algún elemento para llamar la atención del lactante (argolla).

subir NARIZ

Observar el contorno del tabique nasal y simetría.

Inspeccionar presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas nasales y secreciones (color, cantidad y consistencia).

subir . CAVIDAD BUCAL

1 o más bajalenguas.

Inspeccionar labios, lengua, mucosas, paladar y encías, observa color, hidratación, edema, inflamación y lesiones.

No olvides que la participación de los padres en el examen físico te ayudará mucho, en especial cuando necesites inmovilizar al niño, por ejemplo, cuando debas visualizar la cavidad bucal o al hacer otoscopía.

Continuando, con la valoración de la cabeza, recuerda observar en la valoración de ojos, la respuesta del lactante a los estimulos visuales.

Si durante la valoración de nariz, observas secreciones en las fosas nasales, debes limpiarlas y extraerlas para favorecer la respiración y posteriormente lograr una mejor auscultación.

Te recomiendo que aproveches la oportunidad para enseñar a los padres la técnica de aseo de las cavidades del niño.

En la valoración de cavidad bucal,recuerda que debes orientar la cabecita del niño hacia un foco de luz y utilizar un bajalengua apropiado.

Debes tener presente, en la valoración de oídos, que antes de introducir un elemento como el otoscopio, debes visualizar el conducto auditivo para descartar la presencia de un cuerpo extraño, si no tienes esa precaución podrías introducirlo más con la maniobra.

No olvides que debes elegir el cono adecuado, según el diámetro del conducto auditivo del niño.

Observar en la dentadura, número de dientes.

Examinar la parte posterior de la garganta observando características de la úvula y tejido amigdaliano. Intentar deprimir la lengua con un bajalenguas, si no se logra, realiza la inspección cuando el niño llora.

Evalúar la presencia secreciones.

subir . OÍDOS

1 Otoscopio. (ver)

Inspeccionar el pabellón auricular observando forma, tamaño e implantación del lóbulo.

Realizar prueba de audición de acuerdo a la edad.

Mediante el uso del otoscopio, inspeccionar conducto auditivo, observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos. Visualizar y describe el tímpano.

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CUELLO

Inspeccionar el estado de pliegues en el cuello.

Observar simetría de esternocleidomastoídeo en posición anatómica e hipertensión.

subir . TRÁQUEA

Inspeccionar alineamiento de la traquea en posición anatómica e hipertextensión.

subir . GANGLIOS LINFÁTICOS

Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales, preauriculares, cervicales anteriores y posteriores, y supreacaviculares), valorando tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

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En el examen físico de cuello, considera también la valoración de la tráquea y ganglios linfáticos.

Para realizar un buen examen de cuello, debes mirar al niño de frente, ojalá en los brazos de la mamá, y alejarte para observar mejor su postura.

Recuerda, que en la valoración de ganglios linfáticos, es posible que palpes ganglios que en el niño no siempre constituyen adenopatías. Sin embargo, es recomendable que revises su historia de salud para pesquisar algún cuadro infeccioso que haya tenido.

1 Fonendo. (ver)

Inspeccionar características generales: tamaño, simetría y deformaciones.

Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices y lesiones.

Valorar integridad de la parrilla costal, presencia de rosario costal.

Valorar integridad y continuidad de clavículas.

Inspeccionar las mamas observando tamaño, simetría, forma, color, cicatrices y masas.

Palpar región axilar, busca presencia de adenopatías.

Al efectuar el examen físico de tórax, debes usar al menos 2 técnicas, idealmente en forma simultánea: la observación y la auscultación.

Recuerda que el examen de tórax te resultará mejor si lo haces con el niño en los brazos de alguno de los padres.

No olvides frotar la campana del fonendoscopio con tus manos para entibiarlo y permitir que el niño pueda tocarlo y jugar con él.

Estetoscopio. (ver)

Observar patrón respiratorio: frecuencia, tipo, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria.

Colocar al niño mayor sentado con la espalda descubierta y pedirle que respire por la boca pausadamente, para auscultarle los pulmones.En el lactante, realizar el procedimeinto con el niño acostado.

Auscultar con el diafragma del estetoscopio:

Tórax dorsal: en posición erecta, cabeza inclinada y los brazos cruzados hacia delante.Tórax lateral: erguido con los brazos levantados a la altura de la cabeza.Tórax anterior: erguido con la cabeza hacia atrás.

Auscultar bronquios en la línea media.

Realizar la auscultación con simetría, durante las fases de inspiración y espiración.

Identificar ruidos pulmonares normales.

Examinar zonas mas frecuentes de cianosis.

En valoración de pulmones,es muy importante que a través de la auscultación, te asegures que está llegando aire a todo el pulmón. El sonido que escucharás se denomina "murmullo vesicular normal". Debes constatar que no existen "ruidos agregados".

Mientras auscultas al niño tócalo para sentir la textura de su piel, la temperatura que tiene durante el examen y para relajarlo.

Estetoscopio. (ver)

Palpar pulso radial, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.

Identificar otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (carótida, braquial y femoral).

En el lactante, identificar posición y orientación del corazón.

Auscultar ruidos cardiacos normales y describir los ruidos.

Si corresponde, describir sonido característico de soplo.

Al efectuar la valoración de corazón, es importante que identifiques la zona donde escucharas mejor el corazón. Recuerda que en el niño pequeño, está ubicado más cerca de la línea media.

Podrás distinguir con claridad los dos tonos que corresponden al cierre de las válvulas, asegurándote que no existan otros sonidos que en el niño corresponden generalmente a soplos.

Inspeccionar la piel, identificando color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices y turgor de la piel.

Examinar el ombligo, constatando olor. Si corresponde, describir signos de inflamación. Examinar la zona para descartar hernias.

Identificar los diferentes órganos mediante la palpación.

Examinar zona inguinal para descartar hernias.

Palpar recorrido del colon, identificado movilización de gases.

Al examinar el abdomen,debes fijar tú atención en algunos puntos que son muy relevantes en el examen físico de un niño.

En la piel se pueden apreciar lesiones características de las enfermedades infecto contagiosas de la primera infancia, las que tradicionalmente llamamos "pestes".

El turgor de la piel se evalúa con el "signo del pliegue", que nos aporta valiosa información con relación a la hidratación del niño.

Recuerda, al valorar la zona del ombligo de un recién nacido, que es muy importante mirar y acércate a olerla, despegando el muñón si aún está presente. No olvides hacer participar a los padres en el examen y de cerciorarte que saben cuidar la zona del ombligo, para prevenir infecciones.

Ten presente la posibilidad que el niño tenga hernias. Las identificarás a través de la palpación y/o de la observación. No olvides explicar a la mamá la conducta frente a la visualización de una hernia inguinal.

FUNCIÓN RENAL

Indagar el patrón de eliminación urinaria.

Observar en lo posible, los pañales usados.

Observar condiciones de hidratación, realizando signo del pliegue.

subir . CADERAS

Observar al niño de frente y de espalda, de pie, con los pies juntos, caminando y encorvándose para coger un objeto del suelo.

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En el examen de la función renal, se pone énfasis en el patrón de eliminación urinaria y en las condiciones de hidratación.

Antes de realizar el examen de caderas, asegúrate que se le ha descartado, a través de radiografía o ecografía, una displasia de caderas. Si es así, "no debes" insistir en hacerlo.

GENITALES

Valorar, en ambos sexos, el estado higiénico de los genitales.

Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, además de la presencia de nódulos y su sensibilidad.

En la Niña:

Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal, valorando morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor.

En el Niño:

Inspeccionar el pene y traccionan el prepucio.

Durante el examen físico de los genitales, el diálogo con los padres, para conocer la calidad de cuidado de esta zona, es muy importante para la mantención de la salud del niño, especialmente en las niñitas. En ese mismo momento puedes corregir errores que afecten la piel del niño, muy expuesta en esta zona, y prevenir infecciones urinarias.

Para visualizar en su totalidad la zona, debes observar al niño en posición decúbito ventral.En esta posición observa la postura de la cabeza y el tono muscular.

No olvides, que al terminar el examen genital de un niño, volver el prepucio retraído a su lugar.

Durante el examen físico de recto, fija tú atención en

Visualizar meato urinario y glande, valorando color, morfología, olor, exudado, lesiones y dolor. Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando presencia, tamaño y forma testicular.

subir . RECTO

En la misma posición en la que examinó genitales o en posición de Sims, inspección del recto, observando indemnidad de esfínter anal y valorando, tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, erupciones, masa, dolor.

Valorar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, dolor, consistencia, olor y constituyentes de la deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños).

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. ESPALDA

Inspeccionar la piel registrando color, turgencia, erupciones, lesiones.

Inspeccionar postura adoptada por el niño.

Inspeccionar lineamiento de columna vertebral.

la fosita pilomidal. Debes asegurarte que exista un fondo de saco.

Otro examen físico a realizar, es el de la espalda, sin embargo, no olvides que es relevante a partir del inicio de la marcha.

MEDICIÓN DE PESO

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones e inflamación.

Evalúar amplitud de movimiento.

En las articulaciones, evalúar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez, deformidad, masas, edema y dolor.

En los músculos, evalúar simetría, tamaño, forma y tono muscular.

Evalúar irrigación sanguínea, observando llene capilar, palpación del pulso y edema.

Observar la alineación de las extremidades.

Observar posición natural de los pies.

Describir como mide la fuerza de las piernas, brazos y manos

En el examen físico de las extremidades, es importante considerar la edad del niño y su estado de desarrollo, para determinar los énfasis particulares de dicho examen.

Haz finalizado el examen físico del lactante. Los datos recopilados en la entrevista y en este examen, te permitirán determinar la situación de salud, precisar y priorizar los problemas, además de enunciar diagnósticos de enfermería presentes en un niño.

La comprensión de los dos componentes fundamentales de la valoración, facilitarán tu aprendizaje, pero recuerda, que la práctica es lo que más te ayudará. Te invitó a que practiques, primero con un maniquí o modelo y posteriormente a que realices la entrevista y el examen físico con personas, ojalá cercanas, que te faciliten la ejecucción.

No olvides que las sugerencias te facilitarán la tarea. Ya cuentas con más herramientas para tu trabajo profesional.

¡Que tengas éxito!