Examen fisico soma
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Dr. RAGNAR VEGUERIA MAYO/2013
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Dr. RAGNAR VEGUERIA MAYO/2013
ASPECTO CONSTITUCIONAL
Puede ser de utilidad en el diagnóstico de algunas
afecciones del SOMA; se ha señalado que la artritis
reumatoide es más frecuente en pacientes longilíneos
y la gota, en cambio, en los brevilíneos.
Los gotosos, casi siempre son obesos y pueden ser
portadores de hipertensión arterial y otros trastornos
endocrino-metabólicos, como la diabetes mellitus.
ACTITUD Y FACIE
Un paciente afecto de miastenia gravis
avanzada presenta ptosis palpebral, la cabeza
en hiperextensión debido a que aplica una de
sus manos bajo el mentón, mientras el codo
se apoya en la otra mano, a su vez esta mano
y todo ese miembro superior se aplica al
cuerpo para obtener un soporte.
En pacientes con fractura o luxación del
hombro es común observar la flexión del
brazo junto al cuerpo (adducción) y la otra
mano en el hombro.
MARCHA
Uno de los signos más constantes en las artropatías es la
“cojera”. La exploración de la marcha nos permite detectar
algún tipo de alteración de la cadera y también excluir otros
procesos que evolucionan con claudicaciónde las
extremidades inferiores.
La cojera constante que impide la deambulación es un tipo
de marcha similar a la que observamos en la coxitis; el pie
apoya fugazmente en el suelo; se observa en las sacroilitis
infecciosa y en procesos artríticos importantes de la cadera.
TIPOS DE MARCHA
MARCHA
“SALUDANDO”
MARCHA “DE PATO”
MARCHA
TRENDELEMBURG
MARCHA HACIA
ATRAS
MARCHA DE LESION
GM
ARTROSIS DE LA
CADERA
Luxación congénita bilateral
de
la cadera y en la distrofia
muscular progresiva.
Luxación unilateral de cadera.
Anquilosis de la cadera.
Al apoyar el pie, el tronco se dirige
hacia atrás.
EXAMEN FISICO
En el examen del SOMA debe seguirse la
secuencia siguiente:
– Inspección.
– Palpación.
– Arcos de movilidad articular.
La percusión de las apófisis espinosas de los
cuerpos vertebrales puede poner de manifiesto
alteraciones patológicas.
Examen físico de los huesos
Inspección. Recuerde que la inspección debe
realizarse comparando el lado derecho con el
izquierdo, aunque las alteraciones pueden ser
también bilaterales y simétricas.
Lo que más llama la atención es la presencia o
no de deformidades óseas. Observaremos
también la existencia de tumefacción o edema
de las partes blandas y los cambios de
coloración cutánea.
Examen físico de los huesos
Palpación. La palpación no debe ser
ruda, pero sí firme. Comprobaremos el dolor
provocado, que puede ser difuso o exquisito
en un punto dado. Corroboramos también la
existencia de deformidades, aumento de
volumen difuso o localizado, disminución de
volumen o depresiones óseas. Al mover un
segmento de miembro donde no hay
articulación, podemos hallar movilidad anormal
o crepitación, lo que constituye un signo de
fractura.
Examen físico de los huesos
Medición. Cuando se realiza un examen
minucioso del SOMA es necesario medir
cuidadosamente las líneas axiales de las
extremidades, para detectar diferencias en
la longitud de los miembros
DEFORMIDADES OSEAS
MECANISMOS DE PRODUCCION
1. Ruptura ósea.
2. Déficit de actividad osteoblástica.
3. Déficit de aporte de calcio al hueso:
a) Por déficit de absorción: enfermedad celíaca.
b) Por déficit de vitamina D (necesaria para fijar el
calcio).
c) Por aumento de la excreción urinaria de calcio.
4. Proceso degenerativo.
5. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos
procedentes
de los cuernos anteriores de la médula espinal
(atrofia).
6. Alteración de los centros de crecimiento del hueso.
7. Posible hipoxia.
AUMENTO DE VOLUMEN
El aumento de volumen de los tumores óseos, se
produce a expensas de una hiperplasia del hueso y de
las partes blandas. Las enfermedades óseas no
tumorales también pueden cursar con aumento de
volumen del hueso, lo que es habitual y característico de
la enfermedad de Paget, el hipertiroidismo, y la
osteomielitis crónica.
El aumento de volumen se presenta en:
1. Tumores benignos (osteomas).
2. Tumores malignos (osteosarcomas).
3. Osteítis deformante o enfermedad de Paget.
4. Osteoartropatía néumica hipertrofiante
ALARGAMIENTO
El alargamiento de un
miembro se produce por:
1. Diferencia de
desarrollo óseo de
porciones simétricas
(congénito).
2. Irritación o
estimulación de los
cartílagos de crecimiento
(de origen hormonal).
ACORTAMIENTO
El acortamiento de un
miembro se produce por:
1. Diferencia de
desarrollo óseo de
porciones simétricas de
origen congénito.
2. Alteración del cartílago
de crecimiento.
3. Inhibición o
interrupción de los
estímulos tróficos.
MOVIMIENTOS ANORMALES
En las fracturas mal afrontadas se crea
una falsa articulación que permite
movimientos anormales de ambos
segmentos óseos (pseudoartrosis).
Crepitación
El roce de ambos fragmentos óseos en
una fractura produce crepitación.
Examen físico de los músculos
Las enfermedades musculares se estudian en el sistema
nervioso, pero en reumatología se necesita conocer
elementos de la semiología muscular, por la relación de las
alteraciones musculares con el proceso del aparato
locomotor, principalmente las articulaciones.
Inspección. Debe recordarse que se realiza con el paciente
desnudo, comparando ambos lados. Observaremos el
volumen muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones
localizadas, secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteración muscular es localizada o
generalizada, simétrica o no.
Palpación. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a
la palpación, la consistencia del músculo
procederemos después a la exploración de la
movilidad pasiva, advirtiendo si hay flacidez o
espasticidad. Luego se explorará la fuerza
muscular contra resistencia y, por último, si se
estima necesario, deben realizarse mediciones del
contorno muscular.
Medición. La medida se realiza para corroborar el
aumento o la disminución de volumen observado
en la inspección.
Examen físico de los músculos
SEMIOLOGIA MUSCULAR
Se destacan:
– Aumento de volumen.
– Ausencia congénita de músculo.
– Atrofia muscular.
– Dolor provocado.
Exploración
de la fuerza
muscular.
AUMENTO DE VOLUMEN
El aumento de volumen muscular ocurre por cinco mecanismos principales:
1. Aumento de la nutrición del músculo.
2. Aumento del tejido intersticial.
3. Inflamación del tejido muscular y de sostén.
4. Tumores.
5. Traumatismos.
DISMINUCION DE VOLUMEN
Se observa disminución de volumen de los músculos por dos mecanismos principales:
1. Inhibición o interrupción del estímulo procedente de los cuernos anteriores, produciendo degeneración fibrosa (atrofia).
2. Agenesia muscular (alteración congénita).
SEMIOLOGIA MUSCULAR
DOLOR
PROVOCA
DO
El dolor de origen muscular se pone
de manifiesto con maniobras o
movimientos contra resistencia.
Por ejemplo, para comprobar si el
dolor en el hombro proviene del
supraespinoso se inmoviliza el codo
y se ordena al paciente ejecutar el
movimiento de abducción; si
aparece dolor en el hombro
podemos afirmar que proviene del
supraespinoso o sus inserciones.
Maniobras semejantes son válidas
para explorar otros grupos
musculares.
Examen físico general de las
articulaciones
Los signos físicos más importantes del paciente con
enfermedad articular son:
1. Alteraciones en la temperatura, consistencia y color
articular.
2. Aumento de volumen, como consecuencia de edema
periarticular o engrosamiento sinovial (sinovitis). También
por derrame articular o neoformación ósea (osteofitos).
3. Dolor difuso o localizado.
4. Limitación de los movimientos.
5. Deformidad.
6. Crepitación.
7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia).
8. Nódulos subcutáneos.
Determinación de la fuerza muscular
Grado 5 (normal) ... 100 % de fuerza = arco de movilidad
completo contra gravedad y resistencia
Grado 4 (bueno) ... 75 % de fuerza = arco de movilidad completo
contra gravedad y con resistencia moderada
Grado 3 (regular) ... 50 % de fuerza = arco de movilidad
completo, pero únicamente contra la gravedad
Grado 2 (pobre) ... 25 % de fuerza = arco de movilidad completo
contra la gravedad eliminada
Grado 1 (malo) ... 10 % de fuerza = solo existe contracción
muscular visible o palpable
Grado 0 ... No existe fuerza ni contracción muscular
Nódulos Subcutaneos
Se observan en la artritis reumatoide, en la
superficie de extensión de los antebrazos y región
occipital, fundamentalmente. Los tofos de la gota
se localizan en el hélix de la
oreja, codos, manos, talón de Aquiles y primer
artejo (dedo grueso) del pie.
Tienen color blanco amarillento y excretan un
material blanquecino; al microscopio se observan
cristales de urato monosódico. En la fiebre
reumática y algunas vasculitis se pueden encontrar
formaciones nodulares.
Nódulos subcutáneos de la poliartritis crónica en la
cara posterior del codo.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Inspección. Recuerde que se realizará con el enfermo en posición de
“firmes”: de pie, con los brazos adosados al cuerpo, pies ligeramente
separados, de espalda a nosotros y a la luz; observando la posición de
la pelvis, altura de las cinturas escapular y pelviana , en busca de
asimetría.
Si la pelvis es oblicua, habrá que investigar si una extremidad inferior es
más corta que la otra (acortamiento) o si existe una posición viciosa de
las caderas o rodillas, lo cual produce un falso acortamiento
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Con el enfermo de perfil observaremos las curvaturas patológicas. Ya se explicó en la Sección I que el aumento de la convexidad posterior o la presencia de una convexidad donde no la hay normalmente, produce una deformidad llamada cifosis. También puede
existir aumento de la concavidad hacia atrás o aparecer donde normalmente no existe; esto se
denomina hiperlordosis o lordosis patológica, respectivamente.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Columna cervical(Semiotecnia)
Inspección. Se practica con el enfermo sentado para detectar
rectificación, hiperlordosis, cifosis y otras deformaciones. El espasmo de
los músculos con desplazamiento de la cabeza hacia un lado (tortícolis)
puede apreciarse a la simple inspección.
La palpación y la movilización del cuello pueden causar dolor. La
compresión del cuello (vértice del cráneo en sentido vertical), si es
dolorosa, expresa organicidad; la maniobra contraria de tracción
vertical, debe producir alivio. Este signo se corrobora si existe dolor
espontáneo que desaparece a la tracción vertical.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Columna dorsal
Inspección. Debe precisarse cifosis, lordosis y rectificaciónen el plano sagital y escoliosis en el plano lateral. Siexiste escoliosis, dorsal unas veces y dorsolumbarotras, se deberá determinar la altura de ambas espinasiliacas, ya que la escoliosis se puede deber alacortamiento de un miembro, lo que origina protrusión dela cadera opuesta, con cierto grado de flexión (deacuerdo con el acortamiento) y formación de unaincurvación lateral de la columna; en este caso, laescoliosis desaparece si se examina al paciente enposición sentada, así como por la corrección delacortamiento al colocar un suplemento debajo del pie.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Cuando el paciente realiza la flexión anterior del tronco puede acentuarse o ponerse de manifiesto una elevación de la escápula (escápula alada), secundaria a la rotación de los cuerpos vertebrales por la escoliosis
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
En la palpación y la percusión, igual que en
la columna cervical, se debe practicar la
movilización de las apófisis espinosas y
determinar la existencia de espasmos
paraespinales. La palpación, percusión y
movilización se combinan para realizar la
maniobra de Finck.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Columna lumbosacra
Inspección. En los pacientes con
manifestaciones lumbares, hay que precisar
el peso, ya que el segmento lumbar es el
más dañado con el sobrepeso y la obesidad.
También debemos observar si existe
escoliosis, lordosis lumbar
acentuada, abdomen
prominente, rectificación de la columna.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Columna lumbosacra
La prueba de Schober puede ser de utilidad en casosde dudas sobre la limitación lumbar. Se marca lapunta de la apófisis espinosa de la quinta vértebralumbar, con un lápiz dermográfico, con el sujeto depie; al mismo tiempo hacemos otra marca 10 cm másarriba, en forma horizontal. Ordenamos realizar unaflexión al paciente. Las marcas aumentarán ladistancia entre sí, en varios centímetros; si laseparación no alcanza los 3 cm, podemos afirmarque existe limitación a la flexión.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
MANIOBRAS ESPECIALES
Neri I: flexión de la
cabeza con el
paciente
sentado, para
detectar dolor
lumbar provocado
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
MANIOBRAS ESPECIALES
Neri II: si no se
presenta dolor con
la maniobra
anterior, se
levantan ambas
piernas
alternativamente, m
anteniendo la
cabeza flexionada
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
MANIOBRAS ESPECIALES
Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito supino, se levanta la pierna extendida (flexión del muslo sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcanzar
los 45 grados
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
MANIOBRAS ESPECIALES
Maniobra de Bragard: después de
elevada la pierna hasta el lugar de
aparición del dolor, se hace descender
un poco más abajo y se practica la
dorsiflexión del pie, con la pierna extendida. La
maniobra es positiva, si se reproduce el
dolor inicial
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Maniobra de Bragard: después de
elevada la pierna hasta el lugar de
aparición del dolor, se hace
descender un poco más abajo y se
practica la dorsiflexión del
pie, con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se
reproduce el dolor inicial
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ARTICULACIÓN SACROILIACA
Maniobra de Volkmann:
enfermo en decúbito
supino; apoyado con
ambas
manos, efectuamos una
separación forzada de
ambas espinas iliacas
anteriores; de esta forma
se realiza una tracción
sobre el ligamento
sacroiliaco anterior. Si se
produce dolor central hay
que descartar procesos
lumbosacros
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ARTICULACIÓN SACROILIACA
Maniobra de
Erichsen: enfermo en
decúbito supino, se
realiza aproximación
forzada de ambas
espinas iliacas
anterosuperiores; de
esta forma se
traccionan los
ligamentos
sacroiliacos
posteriores
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ARTICULACIÓN SACROILIACA
Maniobra de
Erichsen: enfermo en
decúbito supino, se
realiza aproximación
forzada de ambas
espinas iliacas
anterosuperiores; de
esta forma se
traccionan los
ligamentos
sacroiliacos
posteriores
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL
HOMBRO
Semiotecnia
Inspección. La posición del hombro depende de la
estática de la columna vertebral. Los cifóticos
proyectan los hombros hacia delante; en los
escolióticos hay una diferencia de altura entre
ambos hombros. En las artritis y periartritis
agudas o muy dolorosas, el paciente mantiene
el brazo y el antebrazo flexionados e inmóviles
junto al tórax. Hay que buscar las posibles
atrofias del deltoides, del supraespinoso y del
infraespinoso, comparando con el lado sano.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL
HOMBRO
Palpación. Lo importante de la palpación es la
determinación de puntos dolorosos precisos que
orientan hacia la presencia de alteraciones en
diferentes estructuras.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DEL CODO
inspección. Recuerde que el codo normalmente
presenta cierto grado de abducción, formando
un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°, en
reposo. Cuando el ángulo es
menor, observamos un codo valgo y si es
mayor, se trata de un codo varo.
La cara posterior del codo tiene interés
semiológico, pues en ella se localizan
alteraciones que pueden constituir diagnósticos
de certeza. Por ejemplo, los nódulos
reumatoideos, los tofos gotosos
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DEL CODO
El dolor a la palpación en el epicóndilo y la
epitróclea es también de gran interés. En la
epicondilitis (codo del tenista) el punto doloroso
característico se encuentra en la interlínea
humerorradial.
EXPLORAR LA MOVILIDAD
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DE LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.
Alteraciones propias de la piel: en la
mano se observan trastornos de la piel
relacionados con el aparato locomotor.
Inspeccionando la piel también podemos
detectar los nódulos de Osler, los tofos
uráticos, los nódulos de Heberden . Por
último, la enfermedad de Dupuytren y la
enfermedad de Raynaud se diagnostican a
la sola inspección. Tumefacción: se
observa solamente por el dorso,
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DE LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DE LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
DE LA CADERA
Inspección. La
cadera es pobre
en signos
locales, por esta
situada
profundamente.
Por la inspección
es difícil
diagnosticar
tumefacción
sinovial, derrames,
bursitis.
