2. examen fisico

1 H. LILLO N. 2008

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Recordamos que si siempre se sigue este orden

OBSERVAR – TOCAR –

PERCUTIR – AUSCULTAR –

evitaremos muchos errores

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Los errores más frecuentes en el examen físico, son los siguientes:-Omitir partes importantes del examen, incluidos aparatos completos: peso – talla - tensión arterial de miembros inferiores en un hipertenso - examen de las axilas y regiones inguinocrurales - tacto rectal – vaginal - fondo de ojo, - frecuencia respiratoria - campos pulmonares anteriores y laterales.-Posición inadecuada del médico o del enfermero para realizar la exploración.-

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Posición inadecuada del enfermo para realizar la técnica exploratoria.-Examinar por encima de las ropas.-Deficiente ejecución de muchas maniobras.

-Exploración en un momento inoportuno.-No definir la semiografía de los soplos, hepatomegalias, edemas.-No auscultar los vasos del cuello o los globos oculares.-Omitir partes de la reflectividad, sensibilidad, ataxia, praxia, pares craneales.-Anotar como normales aspectos que no se exploran, lo cual resulta un fraude.

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NUNCA “ INVENTAR” UN RESULTADO DE UNA MANIOBRA DE EXAMEN QUE NO SE HA REALIZADO.

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SEMIOLOGÍA OSTEOMIOARTICULAR.-

Realizar examen físico completo. Paciente desvestido en lo necesario. Buenas condiciones de luz. Adecuada temperatura ambiente.

Consideramos los principales aspectos del Examen Físico General, que muchas veces en la práctica diaria no es tan completo como nos enseñan, como enseñamos o como los textos lo exponen. Trataremos de insistir en aquellos aspectos del examen general que se relacionan con el examen de estas patologías.-

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EXAMEN CLÍNICO (FÍSICO)General:Inspección (observar): biotipo - apariencia – actitud – postura -- deambulación: apoyo talón – apoyo total - despegue – péndulo.

Regional – Local : paciente suficientemente desvestido. Si una extremidad es la afectada, exponer ambas para comparar (niños).Primero se examina la normal. Después la afectada.

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EXAMEN FÍSICO GENERAL COMÚN.-

Posición – Decúbito – Deambulación – Asimetría de extremidades --- Atrofias – Aumento de volumen – Deformidades -- Alteraciones de la piel – Circulación venosa : Circulación arterial.

Conciencia – Estado psíquico- Lenguaje -- Facies –

Pulso radial – Pr. Arterial – Respiración – Temperatura axilar – Constitución – Estado nutritivo – Hidratación

Peso – Talla – I.M.C.

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Secuencia Examen Evaluación Secundaria

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EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.-Inspección – Palpación – OtrosCabeza: Cráneo: forma Cara: ojos: párpados

cabellos deformidades conjuntivas escleras

nariz: obstrucción Ojos: secreción pupilas

reflejos pupilares campo visual

fondo de ojos

oídos: secreción - cerumen - obstrucción boca: estado dentadura

encías lengua - amígdalas - secreciones

deformidades maxilares ganglios:

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CUELLO : ganglios linfáticos - rigidez – signo de flexión pasiva –pulsos - tiroides

TÓRAX: tamaño – forma – senos -- expansión respitaria –

Pulmones : inspección – palpación - percusión – auscultación

Corazón : inspección – palpación – percusión -- auscultación

ABDOMEN : tamaño – forma – cicatrices – palpación – percusión – auscultación – vísceras y masas

GENITALES:

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SEGMENTO CORPORAL EXAMEN/OBSERVACIONES

Cabeza -Cara

•Observar color de la piel, laceraciones, contusiones, inflamación, simetría facial Evaluar nivel de conciencia

Palpar cuidadosamente por deformidades, depresiones en el cráneo

Cotejar oídos y nariz por escapes de líquido o sangre Cotejar boca por objetos extraños, olores, dientes rotos, y hemorragia.

Cotejar pupilas y ojos por la presencia de ojos de mapache Cotejar detrás de la oreja por signo de batalla.

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CuelloObservar y palpar por áreas sensibles al tacto y deformidades (espina cervical). Notar cicatrices y ostomías

Cotejar por la equidad o ausencia de pulsos (carótida) Observar por la presencia de venas distendidas y tráquea desviada

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TóraxPalpar clavículas y hombros Observar por heridas, uso de músculos accesorios, retracciones, o movimiento asimétrico (respiración paradójica) Presione cuidadosamente sobre las costillas laterales,. Cotejando por área sensibles al tacto o falta de integridad

AbdomenObserve por distensión o heridas Palpe los cuatro cuadrantes en busca de regiones sensibles al dolor Palpe la cintura pélvica y región púbica por dolor y posibles fracturas Observe por incontinencia y rigidez Palpar por áreas sensibles a dolor, heridas, y deformidad desde los hombros hasta los glúteos (nalgas) Palpe los flancos/costados para detectar sensibilidad en los riñones

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• DEFORMIDAD.-• Columna• Extremidades: superior – inferior local:

sobre articulación lejos de ella

• AUMENTO DE VOLUMEN.-• Tejidos blandos – • Articulación – Segmento extremidad

comienzo brusco – paulatino sin – con dolor ( constante – ocasional )

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• IMPOTENCIA FUNCIONAL• Pérdida de capacidad normal:

parcial – total: apoyar posiciones

prolongadas uso habitual ( extremidades )

• MOVILIDAD ANORMAL.• En caso de fractura, entre • fragmentos a nivel de la diáfisis • del hueso, con dolor

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• LIMITACIÓN MOVILIDAD ARTICULAR.-

• Activa – Pasiva - Mecánica – Por dolor

• INESTABILIDAD ARTICULAR – ÓSEA

• EQUIMOSIS :expresión hemorragia int.

• ALTERACIONES• SENSIBILDAD – POTENCIA

( COMPROMISO NERVIOS )

• •

CIRCULACIÓN-

( COMPROMISO DE VASOS )

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EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR.-

EXTREMIDADES.-

Examinar por separado las superiores de las inferiores.

En ellas es importante piel – cicatrices – heridas -fístulas --– mediciones de diámetros - atrofia – aumento de volumen – edema – masas – deformidades – hematomas – equimosis – pulsos – movilidad activa y pasiva – movilidad anormal – areas de sensibilidad dolorosa a la palpación -- potencia muscular – reflejos

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En las inferiores agregar:

Posición Simetría de longitudesDeambulación

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EXAMEN DE ARTICULACIONES.- Se practica mediante inspección – palpaaciòn y movilidad Examinamos: articulaciones homólogas - aspecto de la piel -forma – volumen – atrofias -- aspecto masas musculares – signos inflamatorios – dolor a la palpación --deformidades -- relaciones anatómicas -- estabilidad – crepitación – chasquidos – movimientos activos y pasivos ( goniómetro ) – con/sin dolor - potencia muscular --impotencia funcional -

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REGIONES EN EXTREMIDADES.SUPERIOR.-HOMBRO.-

Inspección – Palpación -- Movilidad activa – Pasiva: - Potencia muscular - Maniobras especiales .-

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BrazosPalpe toda la extremidad por dolor, deformidad, heridas, y sensación Pregunte por dolor, hormigueo y adormecimiento Coteje el arco de movimiento

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CODO.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular .-

MUÑECA.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular -

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Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular .-

Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular .- MANO.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular .- Examen de cada dedo

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CADERA.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular - En infantes maniobras especiales:

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Piernas y piePalpe todo el largo de la extremidad, busque por deformidades, heridas, y sensación Pregunte por dolor, hormigueo, adormecimiento, y movimiento Coteje el arco de movimiento

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RODILLA.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular - Movilidad anormal -- Maniobras especiales para patología meniscal y/o de ligamentos. Otros.

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TOBILLO.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular - Maniobras especiales para patología

dde ligamentos

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PIE.- Inspección – Palpación – Movilidad activa – pasiva – Potencia muscular - Maniobras especiales para patología infantil o postural.

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EXAMEN DE COLUMNA.-

Postura general: frontal – lateral

En frontal - lateral:

ejes - desviaciones

En frontal : forma de tórax

nivel hombros – pelvis

triángulo del talle

EXAMEN REGIONAL COLUMNA.-Es más conveniente examinar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, pero también puede estar sentado

Nivel pliegues glúteos

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Inspección Contornos y alineación de los huesosContornos de las partes blandasColor y aspecto de la pielCicatrices o fístulasPalpaciónTemperatura de la pielRelieves óseosRelieve de las partes blandasPuntos dolorososContractura muscularMovimientos

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Examen del cuello, exploración neurológica y vascular de las extremidades superiores

MovimientosRangos de flexión-extensiónFlexión o inclinación lateralRotacionesDolor objetivo al movimientoCrepitación al movimientoExamen neurológico de la extremidad superiorSistema muscularSistema sensitivoReflejosExamen vascular de la extremidad superiorColorTemperaturaPulso

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EXAMEN COLUMNA DORSO LUMBAR

Movimientos Articulaciones vertebrales

Flexión -- Extensión -- Inclinación lateral Rotación¿Dolor al movimiento?¿Tensión muscular?

Articulaciones costovertebrales

Amplitud indicada por la expansión torácica La diferencia normal entre el perímetro

torácico con inspiración completa y el de la expiración completa, es de alrededor de tres pulgadas.

Examen del dorso y exploración neurológica y vascular delasas extremidades inferiores (Paciente de pie)

Movimientos de la columna vertebral y sus articulacionesLas articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como formando un todo

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EXAMEN DE COLUMNA.-

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Extensión: se indica al paciente que mire al techo, arqueando hacia atrás la columna vertebral.

Flexión lateral: deslizar nativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada.

Rotación: manteniendo los pies fijos

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TOPOGRAFÍA COLUMNA – ÓRGANOS - CORPORAL

- Línea bimastoidea ——————————> C2- Ángulo maxilar ———————————> C3- Cartílago cricoides ——————————> C5 C6- Apófisis espinosa prominente —————————————> C7 - Horquilla esternal ——————————> D2- Línea de ambas espinas escapulares ——> D3- Ángulo de Lewis del esternón ———> D4 y D5- Ángulos inferiores de ambas escápulas —> D7 - Proyección de últimas costillas ————> L4 - Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————>

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Articulaciones sacroilíacas.- No tienen movilidad

Moverlas pasivamente para observar si provoca dolor: fractura pelvis -- artritis

Un método es comprimir las crestas iliacas y la pelvis. Con presión entre ambas manos. Apretarlas o separarlas provoca dolor

Palpación de la fosa ilÍacaPercusión de los talones y las rodillas sobre los ilíacos (miembros en extensión y flexión)

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EXAMEN NERVIOS CRANEANOS.-1er par : sentido olfato2º: sentido de la visión - fondo de ojo – campo visual .-2º par – 4º - 6: motilidad ocular intrínseca (reflejos pupilares)

y extrínseca3er. par: párpados – pupilas y reflejos ( acomodación )4º par: movimientos oculares5º par : sensibilidad facial – reflejo corneano – masticación (maseteros )6º par: 7º par: fácial:8º par: rama coclear - sordera y tinitus.---rama vestibular: equilibrio – nistagmus – pruebas especiales9º - 10º deglución – emisión de la voz – reflejo y motilidad de la faringe11º rotación de la cabeza – elevación del hombro12º par : motilidad y trofismo de la lengua

EXAMEN NEUROLÓGICO.-GENERAL. Psiquis – estado de conciencia – comprensión -.- facies -- nervios craneanos – sistema motor ( potencia muscualr ) - -- reflejos – sensibilidad --- estereognosis -- coordinación --- ataxia ---

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abducción

Rotación interna

Signo del piramidal

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EXAMEN DE LAS EXTREMIDADESINSPECCIÓN: piel – ( heridas ) deformidades – asimetrías desarrollo muscular – mediciones – aumento de volumen – ejes --

PALPACIÓN : piel – temperatura – dolor – pulsos -- sensibilidad – ruidos articulares – derrames articulares – edema --MOVILIDAD : articulaciones : activa y pasiva ( potencia muscular ) – arco de movimiento – c/s dolor – movilidad anormal -- crépitos – inestabilidad articular.

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SEMIOLOGÍA DEL PIE.-

EXAMEN FÍSICO.-Nos concentramos en el pie.-En algunas circunstancias deberemos incluir la evaluación de los signos vitales y de otros sistemas.-En general hay cuatros elementos que se deben aplicar en un examen clínico. En este caso : INSPECCIÓN ( observación ) -- PALPACIÓN – FUNCIÓN --

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EXAMEN DE PIE.- INSPECCIÓN: aspectos y condiciones de la piel: – erosiones (1) – callosidades (1)– color (1) – posición (2) – tendón de Aquiles (3) - arco longitudinal medial (4)–

apoyo del talón (5) – planta - antepie (6) deformidades-(7)

PALPACIÓNPALPACIÓN

PALPACIÓN.-

PALPACIÓN.- Temperatura --- Dolor --- Edema – Pulsos – Fibrosis - Sensibilidad -- MOVILIDAD.- Tibiotarsiana- Ortejos: pasiva-activa

Uso del podoscopio - fotopodograma

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1

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4 44

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INSPECCIÓN : fundamental la condición de la piel -- callosidades -- erosiones -- grietas -- condición de apoyo -- arcos :londitudinal -- anterior --- ejes -- deambulación -- de extremidades inferiores -- ( ejes ) -- revisión calzado --

PALPACIÓN : aéreas sensibles - temperatura de la piel -- sensibilidad -- edema -- signos inflamatorios -- aumento de volumen .- Examen debe ser comparativo bilateral.

FUNCIÓN: forma y volumen articular -- posición --deformidadessignos inflamatorios -- movilidad pasiva//activa -- potencia muscular -- deambulación

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DEAMBULACIÓN

M .Inferior der.: en fase de apoyo: impacto con talón - apoyo total - impulso – rechazo M. Inferior izq.: rechazo – impulso – péndulo – apoyo talón.

Músculos que actúan en la deambulación

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PRUEBAS ESPECIALES : Adson - otras ( hombro ) -- Signo de la tecla (clavícula ) Phalen – Tinley : (muñeca )Finkelstein ( pulgar )

Signo de Ortolani -- Telescopaje ( cadera ) Choque rotuliano –Bostezo articular --- Signo del cajón -- Signo del cuadríceps –

Signo de Thomas ( Gemelos )Peloteo astragalino – Signo del cajón ( Tobillo )

Signos meniscales ( rodilla )

Signo del cajón --Prueba del cajón

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