UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“EXAMEN FISICO OBSTETRICO/DETECCION Y DX DEL EMBARAZO/RIESGO OBSTETRICO/LIQUIDO

AMNIOTICO/CORDON UMBILICAL”ASIGNATURA: Obstetricia

DOCENTE : Dr. Caytuiro

ALUMNOS : GARCIA CARDENAS, Marilyn HERRADA AGUILAR, Max LAYSECA ORTIZ, Paola

LIMA, ABRIL DEL 2015

EXAMEN FISICO

OBSTETRICO

EXAMEN FISICO PRIMERA VISITA

15 – 20 SEMANAS

24 – 28 SEMANAS

29 – 40 SEMANAS

Completa

Presión arterial

Peso y talla de la madre

Tacto ginecológico/ examen del

cérvix

Altura del fondo uterino

Frecuencia del latido fetal y

posición

EXAMEN DE ABDOMEN

INSPECCION

PALPACION

PERCUSION

ASCULTACION

EXAM

EN D

EL A

BDO

MEN

INSPECCION

PALPACION

PERCUSION

AUSCULTACION

Ovoide fetal (situación fetal)Movimientos fetalesContraccionesCicatrices operatoriasTumoraciones - hernias

Mensuración de la altura uterina

Maniobras de Leopold

Globo vesical

Distensión de asas intestinales

Frecuencia

Regularidad o ritmicidad

Intensidad y foco mx de auscultación

PALPACIÓN:

ALTURA DEL FONDO UTERINO= CFI / EG

Paciente de cubito dorsal y con el abdomen descubierto

Deslizar la cinta desde el BORDE SUPERIOR DE LA SINFISIS PUBICA Y EL BORDE

SUPERIOR DEL FONDO UTERINO.

1

REGLA DE MAC DONALD:

o AU (en cm) x 2/7 = EG en meses lunareso AU (en cm) x 8/7 = EG en semanas

ACTITUD, SITUACION, POSICION Y PRESENTACION FETAL2

Situación longitudinal, presentación cefálica, posición

izquierda anterior.

Presentación cefálica de vértice, posición izquierda posterior.

Situación longitudinal, presentación pelviana completa,

posición izquierda posterior.

Situación longitudinal, presentación cefálica, posición derecha posterior

Situación longitudinal, presentación pelviana, posición derecha anterior

MANIOBRA DE LEOPOLD

1 era: Útil para sospechar la SITUACION Y PRESENTACION FETAL.

2da: Útil para sospechar la SITUACION, POSICIÓN Y ACTITUD FETAL.

3 era: Útil para sospechar la ACTITUD Y LA PRESENTACION FETAL.

4ta: Útil para sospechar la ACTITUD Y LA PRESENTACION FETAL.

PARTE DEL FETO

CARACTERÍSTICAS A LA PALPACIÓN

Polo cefálico Redondo, regular, pequeño e irreductible; pelotea bien si aun no esta encajado. Puede palparse el “surco del cuello”, que separa la cabeza del tronco.

Polo podálico Grande, reductible, menos regular, no pelotea y se continua sin interrupción con el dorso.

Superficie dorsal Plana o ligeramente convexa, es lisa, dura y resistente.

Superficie ventral Blanda e irregular por la presencia de las extremidades del feto.

AUSCULTACION

Latidos: 120 – 160 Un promedio de 140

Foco de máxima

intensidad

AUSCULTACIONPosición derecha o izquierda del feto en situación longitudinal (Presentación pelviana y cefálicas no deflexionadas).

Plano ventral (Presentaciones deflexionadas).

Embarazo avanzado:• Por de bajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo (Presentación cefálicas).• Por encima de la línea horizontal ( Presentaciones pelvianas)

Latidos

TACTO VAGINAL

EXAMEN EXTERNO

Palpación de las glándulas uretrales y Skene y “ordeñar” de la uretra Palpación de la glándula de bartolini

TACTO VAGINAL

EXAMEN CON EL ESPECULO

DURANTE EL EMBARAZO: Dirigido hacia atrás y el orificio cervical en contacto con la pared vaginal posterior.

APROXIMACION DE LA FECHA DEL PARTO: Se centraliza encontrándose al frente de los dedos que tactan .

CUANDO INICIA EL PARTO : Empieza a incorporarse, ósea a borrarse, acortándose paulatinamente según avanse el trabajo de parto hasta desaparecer.

EXAMEN DE LAS MAMAS

EXAMEN DE LAS MAMAS

RIESGO OBSTETRICO

• Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de la mortalidad perinatal.

• El éxito de la atención prenatal reside en la identificación temprana de las gestantes con factores de riesgo.

• La identificación temprana de los factores de riesgo, seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables.

• Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, más cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto.

El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiológico. Sin embargo, según Zuspan, debe ser considerado como de excepción, ya que es capaz de producir la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al recién nacido.

Un factor de riesgo se define como aquél que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo

normal del feto, el estado materno o ambos.

EMBARAZO DE RIESGO

Se define como un embarazo de riesgo aquél que presenta un riesgo estadísticamente elevado de accidente perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalías que aparecen durante el embarazo

• La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser de 3 tipos:

Relación causal:

• El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas.

Relación favorecedora:

• En ella existe una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situación transversa y el prolapso del cordón umbilical.

Relación predictiva o asociativa:

• Se expresa en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de perder su próximo hijo.NO TODOS LOS FACTORES DE RIESGO SON

CAUSALES.

Los hechos que preceden a otros no necesariamente los causan. En realidad, la mayoría de los factores de riesgo tienen una relación favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (daño) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el daño.

• La detección y la prevención de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo.

• Esta valoración proporciona los datos precisos necesarios para descubrir los problemas potenciales y dirigir con plena eficacia las acciones médicas, así como establecer aquéllas encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas.

FACTOR DE RIESGO DAÑO

IDENTIFICACIÓN DEL ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

El sistema escogido para la selección de las gestantes de alto riesgo debe permitir la identificación fácil y rápida de los factores de riesgo

Debe permitir también una evaluación continua durante todo el embarazo

De manera que no sólo identifique el grupo de riesgo al inicio del embarazo, sino que determine la presencia de cualquier complicación que haga que una gestante de bajo riesgo se convierta en una de alto riesgo.

ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL

El riesgo es variable en relación con su repercusión sobre el embarazo; sin embargo, existen categorías mayores de riesgo ante parto, agrupadas principalmente en: Enfermedades

preexistentes

Historia obstétrica previa desfavorable

Enfermedades condicionadas por la gestación

Evidencias de malnutrición materna.

1. Importancia y repercusión de los factores de riesgo identificados sobre el embarazo.

2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.

3. Incapacidad funcional materna condicionada por dichos factores y duración de ésta.

4. Investigaciones necesarias que se deben realizar para controlar el bienestar materno-fetal.

5. Posible pronóstico de resultados favorables maternos y fetales.

La información recogida en la atención prenatal debe ser discutida con la gestante y sus familiares y debe abarcar los elementos siguientes:

La supervisión del feto en la

gestante de alto riesgo obstétrico estará basada en:

Determinar la presencia y

severidad de la asfixia fetal aguda

y crónica.

Determinar la edad gestacional.

Detectar anomalías del

crecimiento fetal.

Descubrir malformaciones

congénitas

CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR

• 1. Edad: menor de 18 o mayor de 35 años. • 2. Paridad: mayor que 6 hijos. • 3. Intervalo intergenésico de menos de 1 año.• 4. Déficit sociocultural. • 5. Déficit nutricional grado II.• 6. Hábitos tóxicos. • 7. Aborto habitual. • 8. Recién nacido anterior con más de 4 200 g de peso. • 9. Citología vaginal anormal. • 10. Malformación anterior o trastornos genéticos. • 11. Retraso mental. 12. Estatura menor que 150 cm. • 13. Presión arterial de 120/80 mm de Hg en la primera visita. • 14. Retinopatía (corresponde generalmente a diabetes o

hipertensión). • 15. Trastornos circulatorios periféricos. • 16. Infecciones cervicovaginales.

EVALUACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

• Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomalía que pueda originar dificultad para la madre, el producto o ambos, y que constituya un factor de riesgo.

BAJO RIESGO

• 1. Infecciones virales. • 2. Ganancia de peso inadecuada

• 3. Tabaquismo y alcoholismo (se debe vigilar).

• 4. Útero grande en relación con la edad gestacional.

• 5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 10 g/L).

ALTO RIESGO

• 1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo.

• 2. Pielonefritis• 3. Isoinmunización• 4. Diabetes gestacional. • 5. Sangramiento uterino (gestorragias).

• 6. Polihidramnios u oligohidramnios

• 7. Enfermedad tromboembólica.

• 8. Embarazo múltiple.• 9. Rotura prematura de las membranas.

• 10. Infección ovular o genital.

• 11. Útero pequeño para la edad gestacional.

• 12. Postérmino (ingresada). • 13. Problemas quirúrgicos agudos

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO

• Ésta se hace según EL manual de diagnóstico y tratamiento (La Habana, 1997).

BAJO RIESGO

• 1. Déficit nutricional grados III y IV.

• 2. Muerte perinatal. • 3. Incompetencia

cervical o uterina. • 4. Parto pretérmino y

de bajo peso o uno de éstos.

• 5. Parto previo con isoinmunización.

• 6. Preeclampsia-eclampsia.

• 7. Desprendimiento prematuro de la placenta.

• 8. Cesárea anterior u otra operación uterina.

ALTO RIESGO

• 1. Tumor de ovario. • 2. Hipertensión

arterial. • 3. Enfermedad renal.• 4. Diabetes mellitus.• 5. Cardiopatía. • 6. Procesos malignos. • 7. Anemia por

hematíes falciformes (sicklemia).

• 8. Enfermedad pulmonar.

• 9. Enfermedad del tiroides.

• 10. Enfermedad hepática.

• 11. Epilepsia.

Guía de Riesgo Obstétrico de la Comunidad Valenciana (España)

RIESGO BAJO Ó 0• Por exclusión de los factores incluidos en lo demás grupos de riesgo

RIESGO MEDIO Ó 1

• Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente.• Baja estatura materna (< 1.5 metros)• Cardiopatía 1: que no limita su actividad física.• Condiciones socioeconómicas desfavorables.• Patología psicosocial.• Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o 1a visita después

de la semana 20.• Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35. Embarazo no deseado.• Esterilidad previa de 2 o más años.• Fumadora habitual.• Fecha de la última menstruación incierta.• Gestante con Rh negativo.• Gran multiparidad: 5 o más fetos de por lo menos 28 semanas.• Hemorragia del primer trimestre de embarazo.• Incompatibilidad Rh.• Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del embarazo• Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo) Obesidad (IMC

>30)• Período intergenésico inferior a 12 meses

RIESGO ALTO Ó 2

• Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%• Cardiopatía 2: limitación ligera de su actividad física.• Cirugía uterina previa.• Diabetes gestacional.• Embarazo gemelar o múltiple.• Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación.

Enfermedades endocrinológicas.• Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.• Hidramnios u oligoamnios.• Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más

prematuros, partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico.

• Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis, rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B.

• Obesidad mórbida (IMC >40).• Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg) Sospecha

de malformación fetal.• Presentación viciosa constatada tras la semana 38 de gestación.

RIESGO MUY ALTO Ó 3

• Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).• Cardiopatías 3 o 4: supone una importante limitación de su actividad física

o ésta provoca su descompensación.• Diabetes mellitus previa a la gestación.• Consumo de tóxicos (alcohol, drogas)• Incompetencia cervical.• Isoinmunización: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.• Malformación uterina.• Muerte perinatal recurrente.• Placenta previa.• Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg)• Patología asociada grave.• Retraso del crecimiento intrauterino.• Rotura prematura de membranas.• Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.

LIQUIDO AMNIOTICO

¿QUE ES EL LIQUIDO

AMNIOTICO (LA)?

ES UN LÍQUIDO TRANSPARENTE Y AMARILLENTO CONTENIDO EN LA CAVIDAD AMNIÓTICA QUE PROTEGE

EL EMBRIÓN O EL FETO DE LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Medio en el que el feto se mueve libremente

Es protección fetal para las agresiones externas

Mantiene una temperatura fetal uniforme

Constituye ambiente optimo para el crecimiento y desarrollo fetal

Es un medio útil para valorar la salud y madurez fetal

Es un medio útil para administrar medicación al feto

ORIGEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

A los 12 días post fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lamina embrionaria, que crece rápidamente.

El amnios envolvente se fusiona, primero con el

tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de

liquido incoloro.

Hacia la 8va semana aparece un liquido que

inicialmente tiene composición similar al liquido extracelular.

Desde la anidación hasta que aparece la circulación placentaria (28- 30 días) se

agrega por osmosis a través de la membrana un

liquido con una composición similar al

suero materno

Después de esto se puede distinguir claramente tres orígenes:- Amniótico - Fetal- Materno

1.- PARTICIPACION AMNIOTICALa trasferencia de

sustancias a través de las membranas ovulares, se

realiza por dos mecanismos

FLUJO NO DIFUSIONAL: por los canales intercelulares

FLUJO DIFUSIONAL: mecanismo regulado por

gradientes osmótico e hidrostáticos

20 semanas : las fuerzas osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA; luego este gradiente se invierte

Al termino del ambarazo, las diferencias de fuerzas osmoticas entre la amniotica y la materna, permiten el paso de 4 veces mas agua hacia el compartimento materno, que a las 20 semanas

Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cm2

2.- PARTICIPACION FETAL

A) PARTICIPACION DEL RIÑON FETAL: – El feto orina desde las 20 semanas en adelante– Lo que incrementa progresivamente la urea, creatinina,

acido úrico y disminuye la osmolaridad del LA.– La cantidad de orina emitida es de 20 – 30 ml/hr– El aporte renal al LA:

– El riñón es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como: cambios en el volumen circulatorio, estrés fetal etc.

PRIMERA MITAL DEL EMBARAZO: el volumen del LA de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha

correlación entre el peso fetal y el volumen del LA.

18 SEMANAS 7ml/dia

25 SEMANAS 60ml/dia

AL TERMINO 600ml/dia

B) PARTICIPACION RESPIRATORIA FETAL: se la puede inferir porque:– El polihidramnios se relaciona con atresia

traqueoesofagica– La concentración del surfactante pulmonar

aumenta al termino del embarazo– La contribución respiratoria al LA, no se

equipara a otros órganos

C) PARTICIPACION DIGESTIVA:– No se conocen los mecanismos reguladores de

la deglución fetal– Habría un mecanismo regulador del intestino,

en la depuración del LA y en la reabsorción del Na y del agua

– La depuración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml/ día a las 16 semanas, y de unos 500 ml/día al termino.

3.- PARTICIPACION MATERNA

• A) PARTICIPACION DE LA VASCULARIZACION MATERNA: es diferente, según se trate de:

• CORION CALVO: tiene escaza vascularización, con mínimos intercambios de membranas

• PLACENTA: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulación materna, con importantes intercambios de membrana– Este mecanismo estaría regulado por la

prolactina decidual.

COMPOSICION DEL LA Y CARACTERISTICAS FISICAS

• Al termino de la gestación la composición y características físicas, se resumen así:

AGUA 98 – 99%

SOLUTOS1 – 2 % partes iguales

orgánicos e inorgánicos

TURBIDEZAumenta con tiempo de

gestación

PESO ESPECIFICO En promedio 1,078

PRESION OSMOTICA 6, 072 atm a 0° c

GASESpO2 = 4 – 43 mmHg pCO2= 38 – 50 mmHg

PH7. 13 antes de 32 ss.7.08 desde de 32 ss.

COMPONENTES INORGANICOS

Zn Cu St Mn Fe

COMPONENTES ORGANICOS

PROTEINAS:

• Concentración 20 a 25 veces menor que en el plasma materno, disminuyendo con la EG.

AMINOACIDOS:• Su concentración en el LA es un 50 a 75 %

menor que en el plasma materno, disminuye con la EG

COMPONENTES NITROGENADOS NO PROTEICOS:• Urea, acido úrico creatinina, aumentan con la

EG, especialmente por el aporte urinario fetal

LIPIDOS:• Los fosfolípidos aumentan su concentración con

la EG, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante)

CARBOHIDRATOS:• Estan presentes, en diferente concentraciones,

glucosa ( al termino 20 mg%), sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa

VITAMINAS:

• Las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno

ENZIMAS:

• De significación y aplicación clínica no clara

HORMONAS:• Los corticoides, androgenos, progesterona y sus metabolitos HCG, lactogeno placentario; las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios.

CITOLOGIA: las células del LA, proceden del amnios, mucosas y piel fetal, las cuales aparecen en la segunda mitad gestacional.

14 SEMANAS PRACTICAMENTE ACELULAR

14 – 32 SEMANASESCASA

CELULARIDAD

37 A MASAUMENTA

BRUSCAMETE

REABSORCION Y REMOLICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

INGRESOS (ml/24 hrs) EGRESOS(ml/24 hrs)

LIQUIDO TRAQUEAL

200 DEGLUCION 500

ORINA 600ABSORCION CORIOAMNI

OTICA300

TOTAL 800 TOTAL 800

VALORACION CLINICA DEL LA

Estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal

En el diagnostico prenatal de alteraciones cromosómicas

Enfermedades genéticas y metabólicas

Diagnostico de invasión microbiana en la cavidad amniótica

Estimación de volumen de LA

El estudio del LA tiene una gran importancia en la medicina perinatal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución de problemas clínicos siendo especialmente relevante en :

Estos exámenes fundamentalmente a través de

tres procesos:

amniocentesis,

amnioscopia y

ecografía

AMNIOCENTESIS

Punción de la cavidad amniótica para obtener de LA

No esta exenta de riesgo Debe ser realizada con

técnica quirúrgica De preferencia,

realizarla bajo control ecográfico

Para decidir el sitio de punción se debe conocer la localización de la placenta.

INDICACIONES DE LA AMNIOCENTESIS

INDICACIONESSEMANAS DE GESTACION

Sospecha de anomalía

cromosómica, alteración

metabólica, DTN

16

Isoinmunizacion 20-28

Sospecha de corioamnionitis

26- 34

Sospecha de inmadurez fetal o

pulmonar34-42

En cuanto al aspecto físico del LA obtenido, puede ser :

CRISTALINO

CON VERMIX Y LANUDO

AMARILLO

MECONIAL

SANGUINOLENTO

INMADUREZ FETAL

BILIRRUBINA AUMENTADA

HIPOXIA FETAL

MUERTE FETAL

MADUREZ FETAL

AMNIOSCOPIA

• Es la observación del LA a través del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo cefálico.

• Actualmente reemplazada por otros exámenes , sin embargo aun utilizado en algunos centros

• Útil en las ultimas semanas gestacionales.

• La presentación no debe ser muy alta.

• Se observa las características del LA.

INDICACIONES DE AMNIOSCOPIA

Indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se mencionan:

Embarazo postérmino Diabetes HTA Colestásis intrahepática Ruptura prematura de membranas.

ULTRASONIDO

• La prueba mas directa y adecuada para valorar la cantidad de LA es el ultrasonido desde la 12 semanas.

POLIHIDRAMNIOS

• Definido como el volumen de LA mayor o igual a 2000ml en total a las 32 semanas.

• Acumulo patológico de LA secundario a un aumento en la producción o deficiencia en la eliminación.

La etiología depende de ciertas causas:

• Fetales 13 %• Maternas 7%• Placentarias 12%• Idiopaticas 68%

CLASIFICACION POR SU EVOLUCION

AGUDA 2%Malformaciones

incompatibles con la vida

CRONICA 98%Asociado a factores

maternos

SEGÚN LA SEVERIDADLEVE

25 – 30 cms

MODERADO30.1 – 35 cms

SEVEROMayor a 35 cms

OLIGOHIDRAMNIOS

• Reducción de la cantidad de LA• Volumen aproximado bajo 300 mil a

las 32 semanas• Se describen 2 tipos:• TIPO I : entre las 13 a 27 semanas

asociado a malformaciones.• TIPO II : asociado a Restricción del

crecimiento intrauterino y síndrome de inmadurez fetal

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS

ASOCIADOS:• Ruptura prematura de membranas• Insuficiencia placentaria• Malformaciones de la vía urinaria– Riñones poliquísticos– Agenesia renal– Obstrucción uretral o ureteral

COMPLICACIONES DEL OLIGOHIDRANIOS

• ANTEPARTO:–Hipoplasia pulmonar–Deformidades–Ortopedias

• INTRAPARTO–SFA (compresión del cordón)